S AMMENFATNING AV DISKUSJON

Este trabalho abordou aspectos relacionados à sífilis durante a gestação e as estratégias para sua prevenção e controle, com conseqüente impacto positivo na redução da morbimortalidade associada à sífilis congênita, através de três artigos. O primeiro artigo analisou os serviços de saúde que faziam parte da amostra, realizavam acompanhamento pré-natal e prestavam atendimento ao parto e aborto, quanto aos aspectos relacionados à infra-estrutura, recursos humanos, realização de exames, tratamento e notificação de casos de sífilis congênita, bem como com relação a algumas características da amostra de gestantes estudada. O segundo artigo analisou as oportunidades perdidas, pelos serviços de saúde, de prevenção da sífilis congênita e da transmissão vertical da infecção pelo HIV, traduzida pela não-realização de exames de VDRL e anti-HIV durante o acompanhamento pré-natal das gestantes. O terceiro artigo analisou os fatores associados à persistência de sorologia positiva (VDRL e FTA-Abs) para sífilis durante o puerpério.

Merecem destaque os seguintes aspectos observados:

1) As variáveis sócio-demográficas analisadas traduzem uma maior vulnerabilidade social da população estudada, i.e., mulheres solteiras, com baixa escolaridade e baixa renda. Os resultados também reforçam a necessidade de se investigar a história pregressa de doenças sexualmente transmissíveis, outro importante marcador de vulnerabilidade.

2) Os resultados chamam a atenção para a idade precoce na primeira relação sexual e na primeira gravidez. Apontam mulheres que estão iniciando a atividade sexual antes dos 18

anos de idade e ficando grávidas na adolescência. Apontam a necessidade de ampliação das ações de orientação sexual e planejamento familiar para a população adolescente no país.

3) Foi inquietante o percentual encontrado de gestantes sem relato de realização de pré- natal. Associa-se ainda um alto percentual de grávidas que iniciaram o pré-natal após o 1º trimestre de gestação, grávidas que realizaram a última consulta antes do 3º trimestre e grávidas que realizaram menos de quatro consultas de pré-natal reafirmando que o acesso aos serviços de saúde por si só não traduz um adequado acompanhamento com vinculação das gestantes a esses serviços. Os resultados encontrados apontam um grande desafio para a consolidação do Sistema Único de Saúde no Brasil, que é o da superação das iniqüidades em saúde e no acesso e utilização de serviços, dentro dos limites postos à área da saúde..

4) O baixo percentual encontrado de realização de exames VDRL e anti-HIV, durante o acompanhamento pré-natal, descortinou a perda de oportunidades de prevenção da sífilis congênita e da transmissão vertical do HIV, sendo menor ainda o percentual de realização de dois exames de VDRL como preconizado, um na primeira consulta e outro próximo a 30ª semana de gestação. A alta prevalência de OPP traduz falhas na implantação e no desenvolvimento da política do Ministério da Saúde para a atenção pré-natal pelos serviços de saúde, com sérias repercussões para a mulher grávida e seu concepto. Traz ainda reflexos na elevação dos gastos do setor saúde, que necessitará de uma maior sofisticação propedêutica e terapêutica para o diagnóstico da sífilis em fases mais tardias e para acompanhamento da criança com AIDS. E ainda, e o mais importante, o inestimável custo social dessas doenças, traduzido pela perda de vidas ou da qualidade dessas.

5) A associação observada entre a realização de exame para sífilis no parceiro e a positividade do VDRL reafirma a importância da abordagem do parceiro sexual, com a realização de sorologia e tratamento desse, quando positiva. Esta abordagem, sabidamente de mais difícil realização pelo profissional de saúde, precisa ser repensada e concretizada prontamente, sempre que necessária.

6) A associação encontrada entre ter realizado tratamento para sífilis durante a gravidez e a maior positividade para sífilis no puerpério, que pode representar um marcador da adequação do acompanhamento pré-natal pelos serviços de saúde. O Ministério da Saúde recomenda que as gestantes tratadas para sífilis devem repetir o VDRL quantitativo mensalmente, devendo ser novamente tratadas se não houver declínio dos títulos de anticorpos ou se houver aumento de pelo menos duas diluições na titulação.

7) Finalmente, os resultados encontrados neste estudo são inquietantes, e revelam falhas relacionadas às ações de prevenção e controle da sífilis, da sífilis congênita e da transmissão vertical do HIV no Brasil. As gestantes continuam iniciando o pré-natal após o primeiro trimestre e interrompendo esse acompanhamento precocemente, antes do terceiro trimestre, reduzindo assim a possibilidade de realização de testes laboratoriais para sífilis e HIV. Observou-se durante todo o processo de acompanhamento pré-natal e ao parto/curetagem, perda de oportunidades de realização de exames e tratamento adequado às pacientes, mesmo em centros especialmente cadastrados e capacitados para esse fim. Os esforços desenvolvidos pelas três esferas de governo para a redução da transmissão vertical

do HIV e para o controle da sífilis, especialmente da sífilis congênita, não têm sido aparentemente bem sucedidos.É preciso avançar na organização dos serviços de saúde, ampliando o acesso a essa população feminina, já socialmente mais vulnerável e excluída. É preciso aumentar a captação precoce de gestantes, a sua vinculação aos serviços de acompanhamento pré-natal e ofertar a rotina mínima de exames preconizada pelo MS. É preciso ainda garantir o tratamento oportuno e adequado das gestantes positivas e a abordagem de seu parceiro na presença de sorologia positiva para sífilis. Estas ações conhecidas por levar a um impacto positivo na redução da sífilis congênita e da prevalência da infecção pelo HIV precisam ser rapidamente implementadas e avaliadas em todos os níveis de atenção.