5. FINANSIELL ANALYSE OG VERDSETTELSE AV SAS AB
5.1 V ALG AV VERDSETTELSESMETODE
5 #$
gestantes apresentam maior grau de dependência nicotínica.(12)
O aconselhamento intensivo (mais de quatro visitas por período de acompanhamento mínimo de três meses e consultas com duração de no mí- nimo 15 minutos) a gestantes por profissionais especialmente treinados e fora da consulta pré- natal é efetivo na promoção da cessação tabágica e na redução de baixo peso ao nascer e parto pre- maturo, quando oferecido em qualquer período
da gestação.(8)
O aconselhamento deve ser o mesmo preconi- zado pelos consensos para a população geral. En- tretanto, a orientação deve ser individualizada para os problemas relacionados com a gestação: a saúde da mãe e do bebê. Material escrito deve ser en- tregue à gestante; entretanto, é pouco efetivo se
for utilizado como intervenção única.(13)
Uma vez identificada a gestante fumante, seu estágio no que se refere à motivação em parar de fumar deve ser avaliado, mediante a classificação
de Prochaska e DiClemente.(14,15) Todos os fuman-
tes, assim como as gestantes, atravessam por es- tágios característicos de motivação.
É necessário, portanto, inicialmente identifi- car todas as gestantes fumantes que continuam fumando mesmo após saber que estão grávidas; após, orientá-las a pararem de fumar e, se neces- sário, encaminhá-las ao tratamento específico com profissionais treinados.
Terapia de reposição de nicotina (TRN) A eficácia da TRN, combinada com terapia cog- nitivo-comportamental, está bem estabelecida em populações de não-gestantes. O uso desta medi- cação em gestantes permanece em dúvida, pois estudos em modelos animais têm demonstrado que injeções endovenosas de nicotina podem causar hipóxia fetal e morte neonatal, além de ter efeito teratogênico.(17)
Além disso, existem poucos estudos controla- dos com a TRN em gestantes, o que limita a indi-
cação deste tratamento. Wisborg et al.(18) demons-
traram a eficácia da TRN em gestante num ensaio clínico randomizado e placebo-controlado. A taxa de abstinência no grupo da TRN foi de 26%, po- rém sem diferença significativa comparada com o grupo placebo. Mas, ao se avaliar o peso médio ao nascer, os recém-nascidos do grupo da TRN tiveram peso significativamente maior (186g) do que os do grupo placebo.
Portanto, devido à falta de evidências que su- portem o uso seguro da TRN na gestação, este tratamento deve ser apenas considerado em mu- lheres fumantes de mais de 20 cigarros/dia que recentemente tentaram parar de fumar sem su- cesso e que estejam motivadas a abandonar o fumo. O uso nestes casos é justificável em relação
ao risco de se permanecer fumando.(19) As gestan-
tes que optarem por usar a TRN devem ser acon- selhadas a usar produtos de ação curta (como a goma de mascar), com o objetivo de minimizar a
exposição fetal à nicotina.(20)
Bupropiona
O uso de antidepressivos, incluída a bupropio- na, não é recomendado durante a gestação. Não existem estudos publicados sobre a eficácia ou risco-benefício da bupropiona na gestação; por isso, está classificada como droga com segurança
não estabelecida.(21)
Recomendações
Promover a cessação tabágica entre mulhe- res em idade gestacional.
QUADRO 1
Recomendações a gestantes
fumantes e grau de evidência(22)
Recomendações Grau de evidência
Gestantes fumantes devem A
ser encorajadas a parar de fumar e deve-se oferecer aconselhamento intensivo
Intervenção breve C
(aconselhamento pelo profissional de saúde) deve ser usada caso aconselhamento intensivo não esteja disponível
Mensagens motivacionais sobre C
o impacto do fumo sobre a mãe e o feto devem ser dadas
TRN deve ser usada durante a C
gestação somente se os benefícios (aumento na probabilidade de parar de fumar) superem os riscos (dose extra de nicotina: TRN + cigarro)
A = muitos ensaios clínicos randomizados, controlados. C = recomendação baseada em consenso de especialistas, na
5 #% Identificar precocemente gestantes que fu-
mam.
Aconselhar, de maneira forte e personaliza- da, sobre os malefícios do fumo durante a gesta- ção e os benefícios ao parar de fumar.
Dar assistência, identificando o estágio de motivação da gestante em relação a parar de fu- mar e agir de acordo com o estágio encontrado.
Acompanhar de perto o processo de mudan- ça ou parada.
Encaminhar a gestante para profissional trei- nado e especializado em caso de falha e/ou recaí- da.
Conclusões
A gestação representa uma oportunidade espe- cial para a cessação tabágica, a qual não podemos deixar escapar. A eficácia da terapia cognitivo- comportamental está bem estabelecida. Entretan- to, os profissionais de saúde não estão totalmen- te preparados para ajudar suas pacientes gestantes a abandonarem o tabaco. Programas específicos para gestantes são muito necessários, uma vez que o tabagismo durante a gravidez é a principal cau- sa evitável de desfechos adversos da gestação.
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Introdução
Devido à maior expectativa de vida do ser hu- mano, podem ocorrer mudanças demográficas im- portantes que provoquem sérias conseqüências so-
ciais e econômicas.(1) No Brasil, o processo de
envelhecimento da população acontece em um contexto econômico distinto do dos países ricos, o que dificulta a planificação da previdência so- cial e da saúde.
A OMS descreve como idoso qualquer pessoa acima de 60 anos, embora nos países desenvolvi- dos esse termo seja utilizado para pessoas de 65 ou mais anos. Conforme Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio (Pnad 2002) divulgada pelo IBGE, de 1992 a 2002, no Brasil, o número de pessoas com 60 ou mais anos de idade cresceu de 7,9% para 9,3%. No Censo Demográfico 2000 do IBGE, a população brasileira era de 169.799.170, sendo a população com idade ≥ 65 anos de 8.405.513 (4,95%) e com ≥ 85 anos de 796.071 (0,47%).
Em números absolutos e proporcionais os ido- sos estão aumentando no Brasil, assim como os idosos ditos mais velhos, com 85 ou mais anos. Esse crescimento da população idosa nos obriga a dar cada vez maior atenção à necessidade de cuidar da qualidade de vida, de prevenir doenças, reduzir incapacidades e manejar o aumento da expectativa de vida desses idosos.
O enfoque deste capítulo deve ser centrado em duas perguntas:
O tabagismo e suas conseqüências, assim como a abordagem da dependência nicotínica e seu tratamento, são diferentes no grupo etário acima dos 60 anos?
Se assim for, que diferenças devem ser assi- naladas?
Epidemiologia
Quando nos referimos a prevalência de fuman- tes nos idosos, temos que ter em conta que, na realidade, eles provavelmente representam um sub- grupo saudável da coorte original de fumantes,
já que aí não estarão incluídos os que morreram prematuramente ou pararam de fumar motivados, principalmente, por sua situação econômica ou saúde.
Estudo epidemiológico sobre tabagismo na re- gião sul do país(2) revelou que a prevalência de
fumantes regulares em indivíduos com idade ≥ 60 anos foi de 10,6% e esta diminuiu progressi- vamente com o aumento da faixa etária na amos- tra estudada.
Em 1999,(3,4) nos EUA, achou-se que 10,5% dos
homens e 10,7% das mulheres com mais de 64 anos eram fumantes. No Estudo Nacional de Saú- de de 1997,(5) na Espanha, a prevalência de fu-
mantes em maiores de 15 anos foi de 33,1% e encontraram-se 12% de fumantes no grupo etá- rio de 65-74 anos e 8% nos maiores de 74 anos. Acreditamos que seja realista calcular a exis- tência de pelo menos um milhão a um milhão e meio de idosos fumantes no Brasil. Na medida em que aumente a procura destes por apoio para dei- xar de fumar, deverá existir número suficiente de profissionais dedicados e com conhecimentos, ha- bilidades e atitudes para atender esta população.