O fato dos coordenadores relatarem que o protocolo vigente não está sendo utilizado pela equipe médica reforça o propósito deste trabalho. Se a atualização não for bem planejada é muito provável que o novo protocolo não seja seguido.
Uma queixa recorrente é que os médicos não realizam corretamente a classificação de risco dos seus pacientes, ou porque não sabem, não querem ou pretendem mudar o tempo do retorno às consultas. O que falta é monitoramento, aproximação e diálogo. Merhy69 fala do micro processo de trabalho médico e as dificuldades na abordagem deste processo. Segundo o autor as expectativas do usuário, do trabalhador e do gestor podem não serem as mesmas. O usuário pode estar esperando “responsabilização”, “confiança na intervenção” como possível “solução” enquanto o trabalhador pode não estar preparado ou disposto a atender estas necessidades, inclusive, o próprio trabalhador tem outras necessidades que espera atender nesta relação (exemplo: acabar logo o atendimento para “descansar”). Ele ainda diz que “o trabalhador de saúde opera em um espaço de autogoverno que lhe dá inclusive a possibilidade de privatizar o uso deste espaço, conforme modelo tecno-assistencial, sem ter de prestar conta em que e como está atuando”.
Ainda sobre o processo de trabalho, o tempo médio disponível para consultas médicas na Prefeitura de Sorocaba é de 11 minutos e 15 segundos (os médicos devem atender dezesseis pacientes em três horas). Se considerar que entre chamar o paciente, aguardar a entrada dele e a saída após a consulta ele vai perder pelo menos um minuto, sobram menos de dez minutos para o atendimento. O médico deve localizar no prontuário (quase nunca está organizado) os últimos atendimentos, entender o que está acontecendo, ouvir as queixas, anotar, fazer exame físico, solicitar exames (processo burocrático que exige localização e registro de código do exame, justificativa do pedido, etc.), prescrever e orientar o paciente – tudo em dez minutos! É difícil criar vínculo em tão pouco tempo, porém, esse vínculo é importante para aumentar a credibilidade no tratamento e aumentar a adesão. A maior parte dos médicos negociou com a coordenação para atender doze pacientes em três horas o que aumentaria o tempo da consulta em três minutos e meio. Ainda assim o tempo médio é curto. É uma média, pois nem todas as consultas são do PSA, mas se o profissional for desenvolver um trabalho bom o tempo ainda é curto! Por outro lado a unidade precisa “garantir o acesso da população” num sistema onde "faltam médicos". Fica evidente que o papel da equipe multidisciplinar é um fator fundamental neste caso. Ela precisa estar bem capacitada assim como o médico. Os processos de trabalho da unidade poderiam ser revistos como a organização prévia do prontuário e dos impressos permitindo rápida visualização do histórico do paciente. Parte do preenchimento dos impressos como código de exames e identificação do paciente poderia ser preenchido pelos funcionários administrativos da unidade. O processo de informatização com prontuário eletrônico que está previsto para 2014 poderá ajudar. Também seria importante ter a equipe ampliada, integrada, capacitada e trabalhando junto para orientar de forma segura a clientela. A introdução das orientações médicas coletivas (OMC) existe para minimizar esse problema e os coordenadores afirmam que quando a OMC é bem conduzida dá bons resultados. Ainda em relação à OMC, concordamos que é importante abordar temas como a organização do sistema sempre tirando dúvidas de forma interativa para não ficar cansativo. É interessante o que foi colocado quando um colega passou a abordar nas OMC não apenas os temas ligados diretamente à hipertensão e diabetes e introduziu questões como troca de receitas, uso da farmácia popular, funcionamento da atenção primária, etc. Isso poderia ser desenvolvido em todas as unidades.
O melhor caminho para adotar o protocolo é o convencimento. A gestão não tem capacidade de vigiar constantemente todos profissionais sob sua responsabilidade. Os espaços informais podem ser utilizados para troca de experiência com a equipe, mas também servem para reforçar vícios de conduta e por esse motivo é preciso tomar cuidado. No setor público, é difícil utilizar de mecanismos de coerção e de premiação para motivar os funcionários. O primeiro, pelo fato da lentidão do processo burocrático para julgar e aplicar penas ao funcionário que chega a demorar dois anos. O segundo porque legalmente o coordenador não pode oferecer vantagens a nenhum funcionário. É preciso criar uma legislação própria com critérios bem objetivos, garantindo a impessoalidade para poder premiar alguém, logo, sobra o convencimento por referência ou por competência, conforme o quadro a seguir retirado da apostila do Programa de Desenvolvimento Gerencial - núcleo básico Gestão de Pessoas. EGAP Fundap, São Paulo, 2008:
Quadro 3 - As bases e a legitimação da liderança e do poder.
PODER BASE LEGITIMAÇÃO ATITUDES MAIS
USUAIS DO LÍDER DE COERÇÃO Baseado na força, ameaça de aplicação de sanções ou restrições de qualquer tipo.
Consentido por temor ou receio de punições ou represálias ou perda de vantagens e regalias. Manda, determina, fiscaliza, mantém distância social, espera submissão e
conformismo;
centraliza nele o poder de forma excessiva.
DE RECOMPENSA
Baseado no controle de recursos materiais e recompensas ou na manipulação, por meio da troca por qualquer vantagem ou benefício. Consentido pelo reconhecimento da capacidade do líder de oferecer qualquer contrapartida vantajosa. Orienta, controla, reforça a possibilidade de recompensa; integra-se apenas parcialmente; não compartilha o poder. DE REFERÊNCIA Baseado na capacidade de relacionar-se, respeitar, exercer a empatia, valorizar os outros, ser justo.
Consentido pelo afeto, admiração, respeito, confiança, valorização.
Estimula; troca ideias; envolve-se, espera compreensão e consentimento, estimula sugestões e as leva em conta. DE COMPETÊNCIA Baseado na capacidade de desempenhar o seu papel com eficiência, eficácia, criatividade, segurança e
autonomia.
Consentido pela crença na superioridade (real ou imaginada) do ponto de vista teórico, técnico ou relacional do líder. Dá condições para a capacitação, desenvolvimento e autonomia crescentes; busca consenso, comprometimento e alianças; delega poder.
Algumas perguntas permearam as entrevistas dos gestores e do colegiado como: o que motiva o médico e outros membros da equipe a trabalharem dentro do esperado pelas equipes gestoras? Surgiu, inclusive, a proposta de aplicar um motivograma para buscar esta informação. Qual a forma de capacitação é mais motivadora? Para entrar nesta discussão, sem a pretensão de esgotar o assunto, vamos fazer algumas colocações. Abraham Maslow, psicólogo americano, foi o pioneiro a quem se deve as pesquisas mais profundas que se conhece sobre a natureza humana.46 De acordo com ele podemos apontar as necessidades que motivam as pessoas como: Fisiológicas (ligadas a sobrevivência e subsistência: alimentação, sono, saúde, sexo, abrigo); de Segurança (de proteção contra ameaças ou privações "reais ou imaginárias", habitação, agasalho, emprego estável, etc.); Sociais (de associação, amizade, amor, afeto, aceitação pelos outros, pertencer a grupos, etc.); de Estima (de autoconfiança, respeito, aprovação social, reconhecimento e valorização pessoal, prestígio, poder, status, consideração, etc.); e de Autorrealização (de realização pessoal, na direção de alcançar ponto máximo do seu autodesenvolvimento; realização potencial: ser cada vez melhor, mais pleno, etc.). As duas primeiras necessidades (fisiológica e segurança) motivam praticamente 100% das pessoas e as demais são variáveis em cada indivíduo.46 Cabem aos envolvidos buscarem os fatores motivadores e utilizar para o aprimoramento humano. A iniciativa privada, algumas vezes, se utiliza do fator motivador "segurança" (ameaça demitir o funcionário que não atende às necessidades da empresa) para garantir os processos de trabalho, sem necessariamente ter a preocupação em desenvolver as competências dos trabalhadores, exceto quando isto representa aumento na lucratividade. Na área pública o uso deste fator é mais difícil, logo, é preciso buscar alternativas adequadas à realidade do setor público. Também é preciso destacar que algumas pessoas tem como fonte de motivação "o ser" (buscam autorrealização, verdade interior, o sentido da vida, ser cada vez melhores pessoas e profissionais), outras "o poder" (buscam a conquista, a ascendência sobre os outros por meio do controle ou dominação do comportamento), outras "o saber" (fazem do conhecimento científico ou filosófico a razão de sua existência; são impulsionadas pela razão), e outras ainda pelo "ter" (São orientadas para a aquisição e a acumulação de bens materiais).
É preciso falar sobre o ciclo motivacional. As pessoas para serem motivadas a fazer algo precisam de um estímulo (que pode ser interno ou externo, mas, deve "tocar num fator que a motiva") que vai gerar uma necessidade, um desejo, uma aspiração ou desafio. Esta necessidade gera tensão, desconforto, ansiedade que levam o sujeito a tomar uma ação. Esta ação pode satisfazer aquela necessidade e a pessoa volta ao equilíbrio, ou o indivíduo pode buscar uma compensação para aliviar a tensão, ou ainda, pode não conseguir satisfazer a necessidade e ficar frustrado, em desequilíbrio.46 Dai se conclui que para manter o indivíduo motivado é importante trazer "novos estímulos" que o motivem. Em minha opinião, de forma geral e inocente, alguns gestores (e professores, nos quais eu me incluía) acreditavam que capacitar as equipes era suficiente para motivar. Outros acreditam que ameaçar (mesmo sem ter "de fato" o poder de coerção) funciona. Alguns gestores se esmeram em "convencer" apelando à ética e ao senso comum. Como mostramos, tudo é bem mais complexo, logo, as estratégias escolhidas para motivar devem dar resultado apenas para uma parte da equipe. Várias estratégias seriam necessárias para abarcar um número maior de pessoas, e talvez sejam necessárias abordagens pontuais aos profissionais que apresentam maiores dificuldades.