Em geral, até o século XVIII, o desenvolvimento da medicina era incipiente e o acesso a médicos era viabilizado por dois mecanismos básicos: os pobres eram atendidos em hospitais (sendo a Inglaterra a expoente nesse processo, por meio das Leis dos Pobres) e hospícios e os mais ricos eram atendidos em casa pelos médicos, mediante pagamento (VIGARELLO, 1993; CASTEL, 2005).
A Revolução Industrial, que se iniciou na Inglaterra no século XVII, modificou completamente as condições de trabalho, ao levar o trabalhador do campo para a cidade e impor regimes de trabalho de mais de 16 horas por dia, em um processo de urbanização acelerado. Nesse país, estas transformações representaram, do ponto de vista da saúde, o surgimento de novos problemas, associados às condições de higiene das cidades e das fábricas110. Assim, é nesse período que se inicia a implementaração das primeiras políticas sanitárias, focadas na vigilância para doenças transmissíveis (principalmente surtos de cólera e febre tifóide) e na condição de higiene das moradias e locais de trabalho (LEATHARD, 2000; SHEARD, 2011).
O aprofundamento da industrialização gerou maiores mudanças no século XIX. Ao longo deste século, o desenvolvimento da proteção à saúde ocorreu de duas formas paralelas. De um lado, os trabalhadores (principalmente a partir da formação dos primeiros sindicatos) iniciaram organizações próprias para financiar os custos envolvidos com os riscos associados à industrialização (risco de acidente de trabalho, à saúde e, posteriormente, à velhice), no formato de sociedades de seguros mútuos, conhecidas como Friendly Societies111. De outro lado, diante da rápida disseminação de doenças na cidade, o Estado ampliou suas políticas sanitárias, institucionalizando a estrutura pública ao longo do século e a regulamentação da profissão médica (WEBSTER, 1998; KEEN et al, 2001; SHEARD, 2011).
110 A fim de conhecer mais sobre a transformação representada pela Revolução Industrial, em termos de
condições de vida dos operários na Inglaterra, ver Engels (2010).
111 Inicialmente, a criação se concentrou em setores como da produção em minas de carvão e de construção
de estradas de ferro, setores essenciais no início da industrialização e com condições de trabalho particularmente duras (ANDRÉ, 2002).
Na Alemanha112 e na França, a ajuda social no século XVIII era fundada na assistência aos indigentes, em uma visão paternalista e caritativa de proteção, frente à estrutura social essencial do período, formada pelas famílias, paróquias, corporações e mestres. A assistência era mais forte na Alemanha e no Reino Unido, com disseminação mais lenta na França, frente a uma visão bem crítica à “[...] ‘caridade legal’ inglesa, acusada simultaneamente de ter um custo financeiro exorbitante e de manter entre os pobres uma mentalidade de assistidos” (CASTEL, 2010, p. 282). Nesse sentido, a transformação política que a França passou com a Revolução de 1789 (e com a série de revoluções e contrarrevoluções que se seguiram) não ampliou imediatamente os mecanismos de proteção social (KOTT, 1995; HATZFELD, 2004; CASTEL, 2010).
Apenas com a Revolução Industrial, que se principia na Alemanha e na França na primeira metade do século XIX, os mecanismos sociais começaram a se alterar. Isso significa que as políticas inglesas higiene-sanitaristas do século XVIII iniciaram-se, nos casos alemão e francês, no século XIX. À política pública higienista, voltada à melhoria das condições sanitárias e objetivando diminuir as epidemias, com disseminação da vacinação compulsória113, somaram-se, assim como no caso inglês, sociedades de seguros mútuos (na França, as Sociétés de Secours Mutuels e, na Prússia, as Hilfkassen114) (KOTT, 1995; BRAS e TABUTEAU, 2012; TABUTEAU, 2013).
O Quadro 3 sumariza as principais características dos mecanismos de proteção à saúde no século XIX. Trata-se de um período marcado pela gestão de sistemas de saúde duais. De um lado, políticas públicas, implementadas pelos Estados, por meio de hospitais municipais voltados ao atendimento aos pobres e de políticas higienistas. De outro lado,
112 A referência à Alemanha, até 1871, diz respeito a alguma das regiões (Prússia, Bavária, Baden, entre
outras) que vieram a conformar o país após a sua unificação. Até o final do século XVIII, as regiões desenvolveram mecanismos de “polícia médica” (medizinische Polizey), dentro de uma lógica de “[...] disciplinarização da medicina pelo Estado e em uma correspondente função de controle atribuída à medicina sobre a vida social” (DONNANGELO e PEREIRA, 1976, p. 51).
113 A vacinação compulsória iniciou-se com a vacina contra a varíola, obrigatória na Bavária em 1807, na
Inglaterra em 1865 e, de forma tardia, na França em 1902. O desenvolvimento da política sanitária francesa foi marcadamente mais lento do que nos outros dois países: “a ausência da administração de saúde, o imperativo de defesa da liberdade individual e do direito de propriedade, o desengajamento do corpo médico com relação à higiene pública e a recusa de qualquer confronto com os médicos liberais explica a impotência sanitária francesa” (TABUTEAU, 2013, p. 69). Além da vacina, a lentidão da saúde pública francesa explicita-se pela adoção tardia da notificação compulsória de casos de tuberculose, assim como na pasteurização do leite (BERGERON e NATHANSON, 2012).
114 Na França, as primeiras sociedades de seguros mútuos surgiram em 1791, logo após a Revolução
Francesa; as primeiras mutuelles, no formato que permaneceu, foram legalizadas em 1850. Na Prússia, as Caixas atreladas às corporações de oficio se difundiram já na segunda metade do século XIX. Nesta região, a tendência foi impulsionada por legislações que foram tornando as Caixas obrigatórias, como ocorreu em 1854. Este processo impulsionou a ampliação das Caixas; entre 1853 e 1868, houve um aumento de quase 45% na quantidade de Caixas e de mais de 146% na quantidade de trabalhadores associados (KOTT, 1995; ELBAUM, 2011; BRAS e TABUTEAU, 2012).
políticas de seguro saúde, organizadas pelos trabalhadores e empresas, na forma de seguros mútuos, voltados ao atendimento dos trabalhadores assalariados industriais. Quadro 3: Evolução dos mecanismos de proteção à saúde, Alemanha, França e Reino Unido, Século XIX.
Saúde Pública – Assistência Sistema de Seguros – Previdência Alemanha * Atendimento hospitalar aos pobres -
vistos como asilos (todo século XIX) * Polícia médica
* Prússia torna seguro saúde compulsório para mineiros (1849) * Baden: obrigação das empresas garantirem saúde dos operários (1862) * Sistema de Seguro Social de Saúde para Operários (1883), nacional e com possibilidade de inclusão dos trabalhadores agrícolas - decisão regional (1886)
França * Atendimento aos pobres por meio de hospitais e casas de cuidado, assim como visitas de agentes sanitários (officiers de santé) (1792-1892) *Lei de assistência médica gratuita (1893) - apenas para pobres
* Mutuelles: legalizadas em 1835, com status jurídico e financeiro com legislação de 1850 e liberdade de atuação com aprovação da Charte de la Mutualité (1898)
* Sistema de seguros no século XIX focado na previdência, e não em saúde Reino
Unido * Poor Law Amendement Act (1834): continuidade do acesso à saúde dos
pobres de forma gratuita nos hospitais * Institucionalização: legislações de
saúde pública (Health Social Acts) - 1848-1875
* Regulamentação: criação do sindicato médico, British Medical Association (1832), e do Ato Médico, que implementou o registro profissional (1858)
* Friendly Societies: série de legislações (1875-1895) de regulamentação e expansão
Fonte: Kott (1995); Leathard (2000); Domin (2002); Bras e Tabuteau (2012); Tabuteau (2013); Busse e Blümel (2014). Elaboração própria.
Assim, o acesso aos cuidados à saúde no século XIX era segmentado: mecanismos assistenciais para os pobres e instrumentos de seguro para os operários. Essa diferenciação aumentou ao longo das primeiras décadas do século XX, à medida que os mecanismos de seguro se tornaram mais recorrentes e foram institucionalizados enquanto política pública.
Conforme explicitado no Quadro 3, a institucionalização do sistema de seguros teve como precursor o caso alemão. O país possuía um contexto bastante específico nas décadas de 1870 e 1880 (apresentado no item 1.3.2, detalhado na nota 51), tendo sido o primeiro a desenvolver um efetivo sistema de Seguro Social no mundo. Entre 1883 e
1889, o Parlamento alemão aprovou legislações de seguro saúde (Lei do Seguro-Saúde dos Operários115), acidente de trabalho e invalidez e velhice.
A Lei do Seguro Saúde objetivou financiar o acesso a cuidados à saúde, incluindo o “auxílio-doença”, que garantia o recebimento do salário (inicialmente, de até ½ salário, depois ampliado para até sua integralidade) durante o período de afastamento por doença. Inicialmente, o financiamento era baseado em contribuições sociais, equivalentes a 3% do salário, pagas pelos trabalhadores (2/3) e empregadores (1/3), com gestão mediante Caixas estatutárias116. A adesão era obrigatória a todos os operários que obtivessem uma renda anual de até 2.000 marcos alemães, com vinculação às Caixas condicionada à profissão (Berufsgenossenschaftliches Prinzip) e localidade de trabalho (GIOVANELLA, 2001; ALTENSTETTER e BUSSE, 2005; BÖCKMANN, 2009).
Conforme sumarizado no Quadro 4, a partir da experiência alemã, a França e o Reino Unido adotaram sistema de seguros sociais de saúde semelhantes, nas primeiras décadas do século XX. No Reino Unido, o processo ocorreu mediante a implementação do National Health Insurance (NHI), em 1911, voltado ao financiamento dos cuidados básicos à saúde (não incluía tratamentos hospitalares) e garantia de renda em casos de afastamento por doença (KLEIN, 2001; DAIN e JANOWITZER, 2006). Na França, embora a influência já fosse sentida em 1898, com a aprovação da liberdade de atuação das seguradoras mútuas, o mecanismo para a saúde117 só se tornou uma política nacional em 1928-1930, após longo processo de debate no Parlamento118 (RENARD, 1995).
115 Gesetz betreffend der Krankenversicherung der Arbeiter, promulgada em junho de 1883, entrou em
vigor em dezembro de 1884 (GIOVANELLA, 2001).
116 As Caixas de Saúde que fazem parte do sistema público são instituições de direito privado, mas com
obrigações públicas. Por isso, na Alemanha, não são denominadas de Caixas públicas, mas tratadas enquanto Caixas estatutárias (gesetzlich), porque fazem parte do sistema geral obrigatório de saúde (BUSSE e WÖRZ, 2004; BUSSE e BLÜMEL, 2014).
117 Em 1919, aprovou-se a primeira legislação para operários, mas incluía apenas mecanismos de
financiamento da aposentadoria (RENARD, 1995; HATZFELD, 2004; CASTEL, 2010).
118 A pressão se intensificou a partir do final da Primeira Guerra Mundial, quando as regiões da Alsácia e
da Lorena foram reintegradas à França, após permaneceram como territorio alemão entre 1871 e 1914, com as regiões tendo mantido os sistemas de seguro de saúde criados na Alemanha. Os debates no Parlamento prolongaram-se por sete anos, entre 1921 e 1928, e levaram ainda mais dois anos para a versão final aprovada, em 1930. A lentidão foi decorrente das reticências com relação à adoção de um “sistema alemão” (ainda mais no contexto do pós Primeira Guerra Mundial), da preocupação das empresas com os custos das contribuições sociais e das fortes pressões por parte dos médicos para definição do formato do regime (HATZFELD, 2004; DOMIN, 2009; TABUTEAU, 2013).
Quadro 4: Evolução dos mecanismos de proteção à saúde, Alemanha, França e Reino Unido, 1900-1940.
Saúde Pública Sistema Social de Seguros
Alemanha * Constituição do "Estado Social do Povo" (sozialer Volksstaat), com ampliação das funções sociais do Estado (1919)
* Expansão do sistema social de seguros para todos trabalhadores urbanos e rurais, dependentes e desempregados com problemas de saúde (alcoolismo e sífilis) (1903 e 1911)
* Subordinação do sistema de seguros à Secretaria do Interior (até 1918) e ao Ministério do Trabalho (1918-1949) França * Assistência médica para velhos
doentes e incuráveis (1905)
* Criação do Ministério da Higiene, Assistência e Previdência Social (1920)
* Aprovação das legislações de Seguridade Social, incluindo a Saúde (1928 e 1930)
Reino Unido * Criação de clínicas para cuidado materno e infantil (1906 e 1911) * Criação do Ministério da Saúde
(1919) * Expansão dos hospitais
municipais frente aos caritativos- religiosos (1937: cerca de 1.000 hospitais caritativos e 3.000 hospitais públicos municipais)
* National Insurance Act (1911): sistema de proteção à doença, renda para desempregado e afastamento por doença
Fonte: Kott (1995); Renard (1995); Webster (1998); Hatzfeld (2004); Altenstetter e Busse (2005); Pollock (2005); Sheard (2011); Vincent (2011); Tabuteau (2012). Elaboração própria.
Sendo assim, entre 1883 e 1930, os três países desenvolveram seus primeiros sistemas de saúde. Em todos os casos, a implementação das políticas foi precedida de pressão por parte dos operários, divisão nos partidos de esquerda119 e reticências entre os médicos120. Dada a acumulação de capital no setor industrial, os sistemas eram focados nos operários, com sistema de financiamento via contribuição social sobre o salário, pago pelos trabalhadores e empregadores. A implementação desses sistemas representou, nas primeiras décadas do século XX, a substituição de um sistema caritativo para um de
119 Na Alemanha e na França, as primeiras legislações sociais foram criticadas por parte dos partidos de
esquerda. Na França, a oposição veio menos do partido socialista e de parte do movimento sindical (considerados “reformistas”), e mais do partido comunista. Em ambos os países, a crítica concentrou-se no caráter restrito da legislação, sem debate sobre a transformação da relação de fundo capital-trabalho. Na Alemanha, além desta crítica (sustentada principalmente pelo partido socialista), havia também forte questionamento sobre o alcance da legislação, em um contexto de leis regressivas anti-socialistas, ao só incluir os trabalhadores industriais, e também à instrumentalização da política social por Bismarck, a fim de fortalecer seu poder e reduzir a força do partido socialdemocrata (critica advinda do próprio partido socialdemocrata) (KOTT, 1995; HATZFELD, 2004).
120 Os médicos argumentavam que a institucionalização de políticas públicas de saúde poderia afetar sua
liberdade de atuação e seu rendimento. Essa postura foi mais forte na criação do sistema inglês (1911) e no francês (1930) (DOMIN, 2002; SHEARD, 2011; TABUTEAU, 2013). Este tema é aprofundado no capítulo 4, item 4.2.2.
seguros sociais. Embora as marcas do sistema de seguros já estivessem presentes no século XIX, eles só foram plenamente institucionalizados pelos Estados no século XX.
Por outro lado, as políticas públicas de caráter geral criaram, no mesmo período, uma burocracia (como a criação dos Ministérios da Saúde) e ampliaram os hospitais, em paralelo a estrutura religiosa-caritativa tradicional (principalmente no Reino Unido). Essa caracterização significa que, até a década de 1940, a estrutura de proteção à saúde manteve-se dual entre os cuidados aos pobres e aos trabalhadores, assim como entre a atenção primária ambulatorial (expandida pelo sistema de seguros) e a secundária hospitalar (ainda dependente da estrutura caritativa e da lenta expansão pública). No caso da Alemanha, a precedência na implementação do sistema de seguros sociais fez com que, já em 1925, durante a República de Weimar, mais de metade da população estivesse coberta pelo sistema.
2.2 INSTITUCIONALIZAÇÃO E GENERALIZAÇÃO DOS SISTEMAS DE