Os trabalhos de Lacerda (1999), Souza; Varela; Barrosos (1999), Estima e Silva (2000), Paganini (2000), Leopardi; Glebcke; Ramos (2001), discutem o cuidar em enfermagem. Nesses artigos, o cuidar envolve o ambiente social, físico e psicológico, baseado num contexto cultural, buscando a transformação da pessoa no processo saúde-doença.
De acordo com Capella (1998) apud Leopardi; Glebcke; Ramos (2001, p. 40) A enfermagem organiza a assistência em si, atua nos corpos e consciências individuais, ao mesmo tempo organiza o local de trabalho em que a pessoa está hospitalizada além de preparar corpos e consciências individuais para a intervenção de outras categorias profissionais.
Para a apresentação dos dados, a atuação das enfermeiras no presente estudo foi agrupada em duas categorias: as atividades assistenciais e as atividades burocrático-administrativas.
5.1.2.1 - Atividades assistenciais
A maioria das atividades realizadas pelas enfermeiras pesquisadas no atual estudo eram atividades assistenciais. Essas foram subdivididas para uma melhor compreensão e visualização dos dados coletados, conforme mostrado a seguir.
5.1.2.1.1 - Atendimentos individuais
Os atendimentos individuais consistiam em consultas de enfermagem (intercorrências clínicas), triagem, acolhimento, observação e contato com os pacientes, atendimento individual com o paciente, administração e entrega de medicações, verificação de sinais vitais e dados antropométricos, orientação e supervisão (quanto ao uso correto de medicamentos, orientações dietéticas e sobre higienização) e sistematização da assistência de enfermagem (evolução do paciente, projeto terapêutico individual); conforme os discursos abaixo.
Faço a realização de consulta de enfermagem... A gente participa e orienta com relação aos dados antropométricos (sinais vitais e pesagem)... é uma vez no mês... sinais vitais... todos: P.A, pulso, pressão e temperatura e a pesagem... então, a gente tem um controle... (Enf.4)
orientação quanto a medicação... tem alguns pacientes que eles não tem suporte familiar e não tem como tomar a medicação sozinho... então a gente é... dá medicação pra esses pacientes tudo separadinho... tudo direitinho... administra de manhã aqui, a tarde aqui e dá o saquinho da noite... para eles levarem para casa... eu faço triagem de casos novos também... o acolhimento... né? Acolhimento de pacientes... . (Enf.5)
Toda triagem que você faz o paciente passa a ser sua referência... Então assim... pra discutir o plano terapêutico do paciente... é você que vai colocar através da triagem... o que você acredita o que pode ser feito para aquele paciente... quais são os recursos que o serviço tem para que você possa usar para aquele caso... Avalia o paciente diariamente... aí é um paciente assim... muitos deles têm problemas tanto psíquicos quanto clínicos... então a gente faz a sistematização da assistência. (Enf.6)
Você tem um contato com ele diariamente... atendendo as suas necessidades... fazer a evolução dele... dentro da multidisciplinar... fazer a sistematização da enfermagem... e se você faz sendo referência dele... você vai fazer diariamente a evolução dele... atendendo nas necessidades básicas aí... acompanhar... se for necessário acompanhá-lo para o atendimento clínico... até em busca... em transferência, sabe? A parte de medicação... orientá-lo (Enf.8)
De acordo com os relatos acima, percebe-se que as enfermeiras atuam de modo individualizado, com a sistematização da assistência personalizada, bem como a realização de um projeto terapêutico elaborado por elas e pela equipe, de acordo com as necessidades e capacidades de cada paciente.
A atuação da enfermeira sugeria que havia a promoção da comunicação terapêutica e o relacionamento enfermeiro-paciente, conforme as seguintes falas.
Eu faço atendimento individual... porque aí o paciente pode querer conversar comigo... então eu vou atender...ouvir ele... suas queixas... atender ele no individual... vou... converso com ele... vejo tudo que ele precisa... o que eu posso ajudar... (Enf. 3)
Você tem um contato com ele diariamente... atendendo as suas necessidades... eu dou atendimento individual... a gente tem aquela área... normalmente aparece... senta ali... tem uma atividade livre... e ele aproxima de você e começa a conversar... e quando você vê que a conversa tem que ser individual, aí com jeito você conversa... ouve... (Enf.8)
É importante ouvir o paciente... conversar com ele... quando ele quer... estar disponível para ajudá-lo (Enf.9)
A disponibilidade do enfermeiro é fundamental para o desenvolvimento do relacionamento terapêutico, estar disponível não significa apenas estar presente, mas estar disposto a estar presente.
O profissional enfermeiro irá desenvolver situação terapêutica com o cliente se ele estiver disponível para isso e, também, for capaz de proporcionar experiências novas e mais positivas na convivência com outras pessoas. Para alcançar esse objetivo, o enfermeiro deve se esforçar para compreender o comportamento do doente mental e as necessidades emocionais expressas por esse comportamento. Assim, visto o fato de o relacionamento entre o enfermeiro e o cliente apresentar potencial para se tornar experiência terapêutica para o cliente, o enfermeiro deverá também não só compreender o mesmo, mas também desenvolver a
autoconscientização. Então, o enfermeiro precisa adaptar e readaptar constantemente o modo de se dirigir aos pacientes, ou seja, fazer uso mais de sua própria personalidade (TAYLOR, 1992).
É por meio da comunicação enfermeiro-paciente que o profissional pode compreendê-lo em sua totalidade, ou seja, seu modo de pensar, sentir e agir. Apenas assim, identificar-se-á problemas por ele sentidos com base no significado que ele atribui aos fatos que lhe ocorrem, e tentar-se-á ajudá-lo a encontrar formas para recuperar a sua saúde.
Stefanelli (1993) comenta que a interação enfermeiro-paciente deverá ser planejada pelo enfermeiro, e conter a definição de metas e objetivos a serem alcançados pelo paciente, realizados pelo próprio profissional ou mesmo em conjunto com o cliente, visando assisti-lo de modo que se sinta como um ser humano digno e capaz de solucionar seus problemas, de ser útil ao próximo e de contribuir para a sociedade. Nesse processo de interação com o paciente, é muito importante a comunicação enfática do profissional com o paciente, isto é, quando aquele transmite a esse que o compreende tal como ele vivencia seu medo.
Entretanto, o profissional pode entender esse relacionamento terapêutico como sobrecarga, conforme mostra a fala:
É muita loucura o dia inteiro... entendeu? E lidar com a loucura não é fácil... O enfermeiro é muito solicitado... pelos pacientes... principalmente... é você pra cá... é você pra lá... A enfermagem é muito solicitada mesmo... (Enf.4)
O enfermeiro precisa conscientizar-se de que não irá resolver todos os problemas do cliente. Dessa forma, ele não se sentirá sobrecarregado. A enfermagem utilizará a relação terapêutica com vistas à busca de soluções adequadas para a melhoria da qualidade de vida do paciente (VILELA, 2002).
Para que a interação seja terapêutica, é fundamental que o profissional enfermeiro reconheça o paciente como ser humano singular, que tem esperanças, medos, alegrias e tristezas. É necessário que a enfermeira interaja com o paciente “de modo a desenvolver e refletir um entendimento sobre suas respostas emocionais e provável significado de seu comportamento”. O enfermeiro poderá assim, implementar procedimentos que serão úteis a ele (TAYLOR, 1992, p. 70).
Segundo Lacerda (1999), o cuidado é realizado não pelo outro, mas com o outro. O cliente participa de seu processo terapêutico, porque o cuidado oportuniza o desenvolvimento de potencialidades e estimula o crescimento dos envolvidos nesse processo, ser cuidado e cuidador. O cuidado terapêutico objetiva o conforto, a reabilitação, a recuperação do paciente, que será compreendido, aceito.
As demais atividades realizadas pelas enfermeiras de forma individual são as consultas de enfermagem, o que está de acordo com as indicações do estudo de Barros e Rolim (1996), que referem ser essa uma atividade possível de ser desenvolvida por enfermeiro sem especialização na área de enfermagem psiquiátrica.
5.1.2.1.2 - Atendimentos grupais
As atividades grupais englobam atividades de grupos (operativo, psicoeducação, orientação à saúde, orientação quanto à medicação, relaxamento) e de oficinas (bijuteria, culinária, literatura e gesso). A participação das pesquisadas em atividades grupais demonstra um novo fazer na área da enfermagem em saúde mental.
...realizo um grupo operativo junto com uma assistente social às quintas-feiras.. Eu realizo dois grupos de relaxamento... Um às segundas - feiras... o outro às sextas-feiras... E realizo um grupo operativo junto com uma assistente social às quintas-feiras... O grupo de relaxamento eu realizo sozinha... e esse grupo operativo às quintas-feiras com uma assistente social que trabalha há muitos anos na unidade... (Enf.2)
Então eu tenho oficinas de literatura... que eu faço às segundas- feiras às 10 horas da manhã... né? Eu e uma auxiliar de enfermagem... e a gente faz uma atividade de literatura... desenhos... poesias... leitura... colagens... tudo que possa envolver essa parte de literatura... a gente faz... né? E eles gostam bastante, né? Aí eu tenho um grupo de orientação... e atenção à saúde... que eu faço às segundas-feiras às 15 horas... eu e uma outra auxiliar de enfermagem que não é a mesma que faz o grupo de literatura... e a gente orienta sobre medicação... sobre o uso da medicação correta... a gente tem uma orientação sobre saúde corporal e higiene bucal e higiene corporal, né? E tira algumas dúvidas que eles têm em relação à patologia... em relação à medicação... esse tipo de coisa... Eu tenho uma oficina de gesso que eu faço às quartas-feira às 14 horas... faço eu e uma terapeuta ocupacional estagiária... a gente faz uma oficina de gesso com eles....(Enf.3) Faço um Grupo de Psicoeducação toda quarta-feira com eles... são quatro grupos... em torno de oito pessoas cada grupo... e a gente faz o grupo de psicoeducação... São quatro grupos... um por semana.... (Enf.4)
Eu fiquei com uma oficina de bijuteria... muito legal... eles gostam bastante! Eu também chamo a família... né? Pra ta orientando... pra ta conversando... orientação quanto a medicação... quanto ao paciente... familiar... ajudar no tratamento.... (Enf.5)
Grupo em português, de acordo com Ferreira (2000, p. 356),
É uma reunião de pessoas, coisas ou objetos que se abrangem no mesmo lance de olhos ou formam um todo. São pequenas associações de pessoas reunidas por um fim comum.
Grupo não é a soma de pessoas, mas uma entidade com mecanismos específicos e com leis em que todos os participantes estão unidos para alcançar o objetivo comum (ZIMERMAN, 1997).
O grupo, de acordo com Contel (1997), favorece a diminuição do distanciamento entre o profissional e o usuário. Com isso, a proximidade entre
ambos contribui para maior e melhor aderência do cliente ao seu tratamento, bem como para a sua reinserção social.
A importância dos grupos, segundo enfatizam Kantorski; Machado; Oliveira (2000), ocorre devido à possibilidade de promover a reabilitação psicossocial dos doentes mentais e de possibilitar o encontro dos mesmos e seus familiares.
Há também, no grupo, o atendimento de demanda maior, viabilizando intervenções mais freqüentes ao usuário, visto que, na grande maioria dos serviços de saúde mental, há extensa fila de espera que faz com que o tempo da consulta varie de 30 a 90 dias (VILELA, 2002).
Para a clientela mais grave, psicótica, as atividades grupais têm funcionado de modo terapêutico. De acordo com Corbisier (1992), a experiência de ouvir vozes, de ver coisas, dilui-se no contato com outras pessoas ao compartilharem experiências semelhantes. Assim, traz como conseqüência a diminuição do medo, da resistência ao contato com as pessoas.
Os grupos se diferenciam e são classificados a partir da sua finalidade. Zimerman e Osório (1997) referem que a classificação dos grupos pode ser dividida em dois blocos: um deles é o grupo operativo e o outro é o psicoterápico. Esse é basicamente clínico, pois utiliza a aquisição de elaborações psíquicas do inconsciente ou não (insightis).
Conforme Dieguez (s.d., p. 4), “o grupo operativo é uma técnica de trabalho, cujo objeto é promover um processo de aprendizagem”. O autor refere que dois elementos são fundamentais para o surgimento do grupo operativo: o vínculo e a tarefa. Aquele é a representação subjetiva que os participantes têm sobre si e sobre os outros integrantes, que é construída num determinado tempo e local comum. Já a tarefa é a trajetória que o grupo percorre para alcançar a meta planejada.
Zimerman (1997) relata que o grupo operativo abrange quatro campos:
• ensino-aprendizagem - cuja tarefa essencial é o espaço para refletir sobre temas e discutir questões;
• institucionais - grupos formados em escolas, igrejas, sindicatos, promovendo reuniões com vistas ao debate sobre questões de seus interesses;
• comunitários - utilizados em programas voltados para a Promoção da Saúde, onde profissionais não-médicos são treinados para a tarefa de integração e incentivo a capacidades positivas;
• terapêuticos - objetiva a melhoria da situação patológica dos indivíduos, tanto no nível físico quanto psicológico, são os grupos de auto-ajuda, Alcoólicos Anônimos etc. (Zimerman, 1997, p. 76).
Quanto às oficinas, Vilela (2002) salienta que a participação em oficinas terapêuticas e a coordenação delas possibilitam ao enfermeiro, também no processo de reabilitação psicossocial do doente mental, a escuta a essa pessoa. Portanto, elas devem constituir em um espaço de atuação do enfermeiro psiquiátrico.
O Ministério da Saúde (BRASIL, 2004) define que os serviços substitutivos tipo CAPS devem, necessariamente, oferecer oficinas terapêuticas. Essas podem ser: expressivas (espaços de expansão corporal, verbal, musical e artística), geradoras de renda (possibilitando o aprendizado de atividades que podem servir como fonte de renda) ou alfabetização (destinada aos que não foram inseridos no mundo letrado).
Há vários tipos de oficinas que, segundo Delgado; Leal; Venâncio (1997), identificam três caminhos possíveis para a realização da mesma:
• espaço de criação - são aquelas oficinas que possuem como principal característica a utilização da criação artística como atividade e como espaço que propicia a experimentação constante;
• espaço de atividades manuais - seria uma oficina que utiliza o espaço para a realização de atividades manuais, onde seria necessário determinado grau de habilidade e onde são construídos produtos úteis à sociedade. O produto dessas oficinas é utilizado como objeto de troca material;
• espaço de promoção de interação - é a oficina que tem como objetivo a promoção de interação de convivência entre os clientes, os técnicos, os familiares e a sociedade como um todo.
De acordo com Valladares et al. (2003), as oficinas terapêuticas são atividades que vão ao encontro de vida entre os portadores de doença mental, as quais promovem o exercício da cidadania e a expressão de liberdade e convivência dos diferentes por meio da inclusão pela arte.
Rauter (2000) pontua que
as oficinas, o trabalho e a arte possam funcionar como catalisadores da construção de territórios existenciais (inserir ou reinserir socialmente os ”usuários”, torná-los cidadãos...), ou de “mundos” nos quais os usuários possam reconquistar ou conquistar seu cotidiano ... fazer com que trabalho e arte se reconectem com o primado da criação, ou com o desejo ou com o plano de produção da vida (p. 271).
Valladares et al. (2003) argumenta, porém, que a experiência do trabalho nas oficinas tornar-se-á positiva quando uma de suas funções for de intervir no campo da cidadania. Dessa forma, atuando no âmbito social, contribui para a transformação da realidade atual no que diz respeito ao tratamento psiquiátrico.
O estudo de Oliveira; Pereira; Silva (1999) mostra alguns aspectos importantes das atividades grupais para o enfermeiro:
Delimita a atividade da enfermeira na instituição; possibilita uma nova concepção do trabalho da enfermeira pelo paciente. Representa uma conquista do seu espaço diante dos outros profissionais, passando a ter um maior reconhecimento; ajuda as enfermeiras a crescer profissionalmente; viabiliza mudanças no profissional especificamente em relação às pessoas; proporciona estudos para a compreensão do simbólico; representa uma ferramenta de trabalho que transforma a profissional em relação a outras pessoas; propicia um caminho a mais a ser percorrido pela enfermeira, oportunizando demonstração de competência profissional e crescimento pessoal e permite a troca de experiência tanto do profissional x paciente como profissional x profissional (p. 40-1).
De acordo com Munari (1997), a atividade grupal é importante instrumento para o trabalho do enfermeiro, pois enfatiza as situações comuns aos pacientes, possibilitando trocas de experiências, e também otimiza o tempo do próprio profissional que pode assistir mais pacientes e melhorar a qualidade da assistência, pois o grupo pode ter benefícios terapêuticos.
Conforme Zimerman (2000) apud Vilela (2002), a enfermagem psiquiátrica deve aprender, aperfeiçoar-se e investir no trabalho grupal. Uma das características associadas ao doente mental é o desarranjo comportamental que interfere nas suas relações interpessoais do dia-a-dia. Assim, a atividade de grupo é vista como fator benéfico ao portador de transtorno mental, ajudando-o no seu processo de ressocialização, que acaba por assisti-lo na comunicação humana e no processo de troca por meio das necessidades de inclusão, controle e afeição (CORBISIER, 1992).
Nos serviços pesquisados, observou-se que quase todas as enfermeiras entrevistadas realizam suas atividades assistenciais preferencialmente em grupos (nove; 81,8%), ou seja, quer seja na co–coordenação junto a outro profissional, quer seja como coordenadora.
Munari (1997) salienta a necessidade de formação adequada em enfermagem para o desenvolvimento de atividades grupais por meio de cursos específicos, que devem ser estendidos a outros profissionais da equipe, visto que, ao longo da
graduação, as diferentes categorias profissionais não recebem treinamento específico para o trabalho em grupo.
Desse modo, o enfermeiro que trabalha na saúde mental, deve capacitar-se para utilizar como instrumento terapêutico o dispositivo grupal, na assistência aos pacientes (SPADINI, 2007).
Godoy (2004) enfatiza a importância de formação específica do enfermeiro, para oferecer-lhe base para atuação mais assertiva e eficiente, ou seja, melhor desempenho profissional.
Munari (1997) refere que o trabalho em grupo não é uma tarefa fácil e reforça a importância que o tema deve ser dado na formação do enfermeiro para que possa realizar essa atividade de modo consciente, reflexivo e efetivo. Conforme relatam duas pesquisadas.
Eu gostaria de ter mais assim... como eu cai aqui e eu não tinha feito a parte de especialização, grupo operativo... então eu gostaria de estar podendo estar estudando... podendo estar... assim... atuando mais nessa parte de grupos... de... pra estar mais ligado na parte emocional do paciente... e fazer o discernimento quando ele está... ah ... saber mais... atuar mais quando ele tá psicótico... em crise, né? (Enf.1)
Sei lá... eu tenho dificuldades... assim... pra fazer atividades... entendeu? Eu acho difícil assim... um grupo de atividades... eu tenho essa dificuldade... e o que pode dificultar isso? Não sei... Um preparo... alguma coisa... algum curso... sabe? Uma oficina... eu não consigo fazer uma oficina... essa é uma dificuldade minha... uma oficina a gente faz nessa área da enfermagem, entendeu? De orientação pra paciente... porque eu sempre me volto... eu vou fazer... mas se tiver um paciente passando mal... alguma intercorrência... naquele dia... entendeu? Eu vou ficar na intercorrência... eu não consigo... acho que é uma dificuldade que eu tenho.... (Enf.9)
Esse dado pode estar relacionado ao fato de as enfermeiras não terem preparo suficiente para o desenvolvimento de atividades grupais, tendo em vista que esse não é o objetivo dos cursos de graduação. A assistência por meio do trabalho
grupal possui grande importância no cuidado de enfermagem. Contudo, não pode ser considerada como a única maneira de assistir. Vilela (2002, p. 99) explica que
Novos instrumentos de trocas devem ser criados na perspectiva da mudança de paradigma epistemológico dessa profissão, visto que, no contexto da enfermagem contemporânea, há necessidade de diálogo interdisciplinar, de forma a não fragmentar o corpo/mente/ambiente do sujeito.
Para o enfermeiro conseguir novas formas de atuar na psiquiatria deve adquirir habilidades para suprir as necessidades da população por ele atendida. Dessa forma, ele não pode assumir apenas ações de delegar, entretanto, deve acolher, escutar e interagir de modo terapêutico. Para isso, deve envolver a análise do ser humano sob várias dimensões: biológicas, culturais, sociais, psicológicas e ambientais. Assim, o enfermeiro poderá atuar num contexto amplo, visando o restabelecimento da saúde do indivíduo e a promoção da qualidade de vida do mesmo, por meio de um plano terapêutico (VILELA, 2002).
O enfermeiro precisa conhecer o indivíduo o qual ele irá assistir, entender como ele compreende o seu sofrimento, bem como o sentido único dado a esse sofrimento, para oferecer cuidado de qualidade, convergindo para a ética e para a prática social libertadora que a Reforma Psiquiátrica preconiza (MIRANDA; ROCHA; SOBRAL, 1999).
5.1.2.1.3 - Atendimento familiar
Sabe-se que uma doença grave e de longa duração, como a doença mental, ativa muitas respostas nos indivíduos que compõem o seu grupo social, principalmente, entre aqueles do convívio familiar (COLVERO; IDE; ROLIM, 2004). Evidencia-se, assim, a necessidade de intervenções que acolham os familiares.
Ademais, as ações direcionadas à família dos portadores de transtorno mental devem favorecer e potencializar a relação familiar / profissional / serviço (COLVERO; IDE; ROLIM, 2004).
Pereira (2003b) menciona que o paradigma de atendimento da Reforma Psiquiátrica Brasileira busca a reintegração do doente mental, por meio de serviços abertos de saúde mental, como o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), nos quais se estabelecem a interação com a família do portador de transtorno mental. Essa interação tem como objetivo
Estabelecer um processo comunicativo, que permita ao profissional da área psiquiátrica compreender o contexto no qual se insere a história de vida do paciente e, a partir daí, desenvolver esforços educativos junto a esse grupo, facilitando a reintegração do paciente na rede de relações sociais onde foi estigmatizado ou excluído (p. 71).
A família, na modalidade de assistência – CAPS, terá que vivenciar junto a seu familiar com doença psíquica, o seu ir e vir a esse serviço. Essa interação,