Acoustic emission parameters of hydraulic fracturing, hydraulic

No Brasil, Almeida & Vilela (2010) buscaram desenvolver ferramentas de abordagem da integralidade dos aspectos associados aos acidentes, com ênfase em antecedentes e consequências tardias, e não apenas imediatos, propuseram o Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes (MAPA). Esse modelo apóia-se em conceitos segundo Almeida et al. (2014).

O MAPA teve seu desenvolvimento inspirado na idéia de que grande parte dos conceitos que vêm sendo usados nas últimas décadas em análises de desastres e acidentes ampliados pode ser usada em análises de acidentes de trabalho do tipo que habitualmente é enfrentada na VISAT. Não se tratava de reinventar a roda, mas facilitar aos integrantes dessas equipes a apropriação de concepção e ferramentas já testadas com sucesso em outras situações de análises de acidentes e em diálogo com a forma como se dava no SUS a implantação de ações de vigilância de acidentes do trabalho. (p. 4681).

O MAPA permite a utilização deste referencial teórico que guia a coleta e interpretação de dados visando à reconstrução dos acontecimentos de modo a identificar contribuições da dimensão organizacional do sistema, em seus aspectos da produção propriamente dita, de manutenção, de gestão de segurança etc. nas origens dessas ocorrências. A análise visa compreender os eventos para poder intervir sobre seus determinantes, em sentido amplo (ALMEIDA & VILELA, 2010).

O MAPA parte do pressuposto de que análises de acidentes estão associadas a escolhas socialmente construídas das equipes que as conduzem. O MAPA rompe com práticas mais comuns no Brasil de não explicitação dos pressupostos assumidos nas escolhas da equipe de análise e critica abordagens que considerem o trabalho como algo conhecido a priori e sem variabilidades, que concebam o acidente como evento simples explicado pelos acontecimentos que antecedem imediatamente à lesão ou desfecho não pretendido do evento,

ou ainda que abordem comportamentos humanos no trabalho como produtos de escolhas racionais, conscientes, livres de constrangimentos em situação em que o operador poderia ter escolhido agir do jeito certo (ALMEIDA, et al., 2014).

A primeira narrativa que o método propõe é a descrição do trabalho habitual ou das práticas estabelecidas (RASMUSSEN; SVEDUNG; 2000) esta análise engloba a compreensão da tarefa a ser realizada, os recursos humanos e materiais escolhidos para isso, as estratégias e modos operatórios empregados em condições normais, as metas habituais de produção, os constrangimentos, considera as variabilidades mais frequentes e, em especial aquelas relacionadas ao acidente, em consonância com mudanças habitualmente estabelecidas nas estratégias e modos operatórios adotadas pelos trabalhadores para correção ou ajustes dessas variabilidades.

A segunda estrutura-se em torno da noção de Análise de Mudanças (AM) e parte do pressuposto de que o acidente exige a ocorrência de mudança no funcionamento do Sistema ou em tentativa de sua adaptação a essas mudanças ou a outras ocorridas no ambiente em que está inserido. Analisar o acidente seria então identificar tais mudanças e as condições do sistema associadas às suas origens (LEPLAT, et al. 1984).

Segundo os autores do MAPA, na análise da descrição do trabalho habitual, bem como AM tem o suporte e a utilização dos conceitos da Ergonomia da Atividade são fundamentais (GUÉRIN, et al., 2001; ASSUNÇÃO & LIMA, 2003;). Esse método permite enxergar as variabilidades mais comuns nesse sistema, as margens de manobra existentes para lidar com tais situações, os ajustes ou regulações ensejados com as respectivas mudanças que introduzem em estratégias e modos operatórios. Essa narrativa tende a ajudar a enxergar em que se baseia a segurança real no sistema com ênfase em indicações de como, historicamente, são enfrentadas as variabilidades mais frequentes (ALMEIDA, et al 2014).

A terceira narrativa se apóia na Análise de Barreiras (AB). Considerando que o sistema de segurança da empresa teria a obrigação de identificar suas nocividades potenciais, aí incluídas energias potenciais, e de instalar série de barreiras de prevenção e proteção visando sua eliminação e ou controle. Esse princípio introduz explicação de acidentes como resultado de falta de e ou de falha de barreira presente no Sistema (HOLLNAGEL, 2004; 2008). Consequentemente, o uso das perguntas sugeridas na AB permite narrativa específica de ocorrência conduzida de modo a explorar razões que expliquem origens de tal falta ou falha na organização. Esse processo tende a ser concluído com a indicação de falhas no sub- Sistema de Gestão de Segurança e Saúde no Trabalho e Meio Ambiente (SGSSTA).

O uso da AB permite agilizar a identificação, seja de situações extremas, como aquelas de acidentes em sistemas que descumpriam abertamente a legislação de segurança não implantando nenhuma das barreiras cabíveis, de prevenção ou de proteção; seja de casos em que gestão de segurança baseada na antecipação de riscos e recomendação de medidas de prevenção se depara com seus limites dada a larga variabilidade de desempenhos presentes no Sistema. Esse enfoque não explicita como lidar com a contribuição da dimensão humana em acidentes, mas possibilita identificar a evolução e possível degradação do sistema no tocante à segurança (ALMEIDA et al, 2014).

Por fim, o MAPA destaca a possibilidade de narrativas adicionais do ocorrido apoiadas em conceitos já usados em análises de acidentes. Esse processo, denominado de ampliação conceitual, apoia em releitura de fatos ou aspectos descritos em cada caso, sempre com o apoio de conceitos (ALMEIDA, et al, 2014).

A última etapa, sempre que considerada necessária, deve implicar, segundo os autores, na mobilização de cooperação de profissionais melhor familiarizados com esses conceitos. Dentre; os da teoria de acidente normal ou sistêmico, com destaque para a noção de complexidade interativa de Perrow (1999); as noções de compreensão e compromisso cognitivo conforme desenvolvidas por Amalberti (1996); os modelos de acidente organizacional de Reason (1997) e Llory (1999); de migração de sistemas para acidentes de Jens Rasmussen (1997), surpresa automática (DEKKER, 2002); segurança ecológica, perda de compreensão e ruptura do compromisso cognitivo (AMABERTI, 1996); invasão ou intrusão do habitual (REASON & HOBBS, 2003); erros de modo (WOODS, et all, 2010). Enfoque especial é dado à noção de armadilhas cognitivas (REASON & HOBBS, 2003; ALMEIDA, 2004) não apenas em casos que envolvam omissões em passos de tarefas como em situações já descritas como de surpresas automáticas, erros de modo, by-passes previsíveis, feedbacks que obstaculizam ou impedem a compreensão dos operadores sobre modo ou estado do sistema, etc.

O Modelo proposto é uma ferramenta de apoio ao desenvolvimento de práticas de Vigilância em Saúde do Trabalhador (VISAT) em casos de acidentes. Isso visa contribuir para o desenvolvimento de atuação que integre abordagem de: (i) macro determinantes, como escolhas de modelos de desenvolvimento e decisões políticas e econômicas sobre a regulação de processos criadores de perigos e riscos com; (ii) situações de exposição na instalação e ou funcionamento de processos que embutem perigos e riscos e também, (iii) consequências imediatas e tardias das exposições aos tais perigos e riscos.

Segundo Almeida, Vilela & Takahashi (2013), as equipes são estimuladas a apresentar suas conclusões em formato de explicação sistêmica e não mais em termos de falhas de componentes isolados. Um dos caminhos para alcançar esse objetivo é explicar o acidente como produto de rede de fatores em interação de modo que se associe elementos das várias partes apresentadas do roteiro de análise. São estimuladas a desconstruir abordagens reducionistas (VILELA; IGUTI & ALMEIDA, 2004; ALMEIDAa_{, 2006) desses eventos e a}

adotar descrição que apresente o acidente como fenômeno complexo ocorrido em sistema sócio-técnico aberto (VILELA, et al., 2014; ALMEIDA, et al., 2014).

Para os autores, as intervenções baseadas no MAPA buscam romper com compreensões de acidentes como eventos exclusivamente técnicos ou decorrentes de falha humana de operador da ponta da linha do sistema. Elas estimulam a utilização das análises como ferramentas reveladoras de mediações sociais, de tomadas de decisão, de exercício de poder autocrático em espaços de trabalho, de imposição de precárias condições de trabalho e segurança, assim como de constrangimentos que limitam margens de manobras de trabalhadores no exercício de suas atividades. Estimula-se a compreensão de que comportamentos que contribuem para acidentes são consequências e não causas; faz-se necessário compreendê-los e não julgá-los. Os “erros” devem, portanto, ser tomados como pontos de partida e não de chegada das análises.

CAPÍTULO 2: Caracterização da pesquisa