The Access and Benefit negotiations

Apesar de tantas pesquisas realizadas sobre o assunto estabilidade, ainda são raros os trabalhos sobre a relação da finalização do tratamento ortodôntico, provendo uma oclusão detalhada, e a estabilidade do tratamento ortodôntico em longo prazo. Apesar disto, é unanimidade a recomendação, por parte dos pesquisadores e da literatura, da obtenção de uma oclusão satisfatória, com os melhores resultados oclusais e estéticos possíveis, almejando uma oclusão normal (Andrews, 1972; Roth, 1981). A escassez de pesquisas neste aspecto citado deve estar relacionada ao fato de que ainda não foi estabelecido um método de avaliação oclusal facilmente reprodutível e amplamente aceito (Woods; Lee; Crawford, 2000). Entretanto, há diversos métodos para avaliação oclusal (Casko et al., 1998; Grainger, 1967; Haeger; Schneider; BeGole, 1992; Richmond et al., 1992a;

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Richmond et al., 1992b; Salzmann, 1968; Summers, 1971), e alguns deles têm sido utilizados com maior freqüência recentemente (Casko et al., 1998; Grainger, 1967; Richmond et al., 1992a).

Otuyemi; Jones (Otuyemi; Jones, 1995), em 1995, utilizaram o índice PAR para avaliar o tratamento e os resultados pós-contenção em longo prazo de 50 casos de má oclusão de Classe II, divisão 1. Utilizaram os modelos de estudo para registro da oclusão pré, pós-tratamento, 1 ano pós-tratamento e 10 anos pós- tratamento, esta última avaliação estando sem contenções. Os resultados sugeriram um tratamento ortodôntico de alto padrão, indicado pela porcentagem média de redução do índice PAR. Entretanto, a manutenção dos resultados pós-tratamento após 1 e 10 anos pós-contenção apenas foi alcançada em 60 e 38% dos casos, respectivamente. O principal fator envolvido nesta deterioração foi relatado como sendo o apinhamento anteroinferior.

Al Yami; Kuijpers-Jagtman; Van't Hof (Al Yami; Kuijpers-Jagtman; van 't Hof, 1999), em 1999, analisaram modelos de 1016 pacientes durante um longo tempo de tratamento utilizando o índice PAR. As medidas foram realizadas em várias fases: pré-tratamento (n=1016), logo após o término do tratamento (n= 783), logo após a remoção das contenções (n=942), 2 anos pós-contenção (n=781), 5 anos pós- contenção (n=821) e finalmente 10 anos pós-contenção (n=564). Calcularam-se as alterações significantes e a porcentagem destas alterações nos períodos pós- contenção. Aplicou-se a análise de variância com o intuito de comparar a quantidade de alteração no índice PAR entre os estágios pós-tratamento e 10 anos pós- contenção entre os casos com e sem utilização de contenção fixa. Os resultados indicaram que 67% da correção do tratamento ortodôntico se manteve 10 anos pós- contenção. Cerca de metade da amostra apresentou recidiva (observada pelo índice PAR) no período de 2 anos pós-contenção. Toda a oclusão apresentou uma recidiva gradual com o tempo, porém manteve-se uma relativa estabilidade durante 5 anos pós-contenção, com exceção do deslocamento dos incisivos inferiores, que demonstraram um rápido e contínuo aumento excedendo, desta maneira, o valor inicial. A utilização da contenção fixa tem um efeito positivo no valor do índice PAR. Nos casos com contenção fixa, a recidiva foi 3,6 pontos do índice PAR a menos 5 anos pós-contenção e 4,6 pontos a menos 10 anos pós-contenção. Os resultados

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deste estudo permitem que os clínicos informem seus pacientes sobre as limitações do tratamento ortodôntico.

Ainda em 1999, Kashner (Kashner, 1999) realizou um estudo que tinha por finalidade avaliar a qualidade longitudinal de casos que possuíam um excelente alinhamento (índice de Little menor que 1,0 mm) ao final do tratamento. Para representar esse grupo “mais bem tratado”, 27 casos com extrações dos primeiros pré-molares inferiores foram obtidos do Board Americano de Ortodontia (índice de Little médio de 0,49 mm). Vinte e sete pacientes, correspondentes ao grupo experimental no início do tratamento, que possuíam um alinhamento final de tratamento aceitável (irregularidade de 1,0 a 3,5 mm, com média de 2,02 mm), foram escolhidos como grupo controle. Ambos os modelos do índice PAR com pesos britânico e americano foram utilizados na avaliação dos casos. Não houve uma diferença significante no índice de irregularidade de Little ou nos índices PAR dos dois grupos na fase inicial. Na fase pós-contenção, não houve diferenças para o índice de Little. Ambos os grupos exibiram um alinhamento mandibular aceitável após o período de contenção (experimental: 2,02 mm; controle: 2,89 mm). Depois de avaliar individualmente a variabilidade do grupo experimental, o autor(Kashner, 1999) afirma que a revelação das inconsistências e dos resultados imprevisíveis deveria fazer parte da discussão do consentimento informado do paciente. Além disso, sem um protocolo de contenção continuada, resultados em longo prazo não podem ser garantidos.

Em 2000, Woods; Lee; Crawford (Woods; Lee; Crawford, 2000), avaliaram os modelos de estudo de 65 pacientes nos estágios pré, pós-tratamento e pelo menos 6,5 anos após a remoção de todos os aparelhos de contenção. Os pacientes estudados foram tratados em consultório particular por apenas um ortodontista que possuía filosofia e objetivos de tratamento consistentes. O método de avaliação da oclusão foi o índice PAR, calculado nos modelos de cada paciente, nos três estágios avaliados. Calculou-se a média do índice PAR da amostra total e posteriormente para cada subgrupo, além da porcentagem média de alteração do índice PAR entre as fases estudadas (T1 e T2; e T2 e T3). Os valores médios do índice PAR foram de 25,5 na fase pré-tratamento, 3,0 na fase pós-tratamento e 7,0 na fase pós- contenção. O índice PAR sofreu uma redução de 85,6% com o tratamento e teve um aumento de 15,2% no período pós-contenção. Os autores(Woods; Lee; Crawford,

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2000) afirmaram que nem todas as alterações oclusais são negativas e, em alguns casos, é mesmo possível que ocorra uma considerável melhora oclusal durante ou após o tratamento. Concluíram que nem o índice PAR ao final do tratamento, nem a quantidade de alterações oclusais ocorridas durante ou após o tratamento possibilitaram a previsão da quantidade ou do tipo de alteração oclusal em longo prazo.

Nett; Huang (Nett; Huang, 2005), em 2005, avaliaram as alterações pós- tratamento em longo prazo por meio do índice de avaliação oclusal utilizado pelo Board Americano de Ortodontia, o OGS (Objective Grading System). Foram avaliados apenas 6 dos 8 critérios mensurados por este índice, com ênfase na relação dos resultados pós-tratamento e uma subseqüente melhora ou piora oclusal. Para tanto, utilizaram uma amostra de 100 indivíduos selecionados dos arquivos do Departamento de Ortodontia da Universidade de Washington. Foram medidos nos modelos de estudo o índice PAR pré-tratamento e os índices OGS pós-tratamento e pós-contenção. Os critérios utilizados do OGS foram: o alinhamento, as cristas marginais, as inclinações vestibulolinguais, os contatos oclusais, as relações oclusais e o overjet. Os contatos interproximais e as angulações das raízes não foram acessados. Como resultados, obteve-se que a media geral do OGS pós- tratamento foi 21,5. Na fase pós-contenção, este índice aumentou significantemente, em aproximadamente 4 pontos. Quando os valores do pós-tratamento e as alterações em longo prazo foram comparados, os autores(Nett; Huang, 2005) encontraram padrões similares para todos os critérios, exceto para o alinhamento; valores aumentados na fase pós-tratamento se associaram a um aumento da melhora na fase pós-contenção. Os casos bem tratados apresentaram uma tendência a piorar, e os pobremente finalizados apresentaram uma tendência de melhorar. O alinhamento foi o único critério associado significante à deterioração em longo prazo, e com um padrão de alteração menos previsível. Os autores(Nett; Huang, 2005) concluíram pelos resultados do estudo que um certo ajuste sempre ocorre após o tratamento ortodôntico, e a obtenção de perfeitos resultados oclusais não assegura estabilidade.

Freitas (Freitas, 2005), em 2005, objetivou analisar retrospectivamente os resultados dos tratamentos ortodônticos estáveis e não estáveis na fase pós- contenção, visando estabelecer a influência da finalização ortodôntica na

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estabilidade em longo prazo e buscar por características oclusais ao início, ao final do tratamento e em longo prazo que possampredizer a manutenção dos resultados obtidos. A amostra consistiu-se de 94 pacientes de ambos os gêneros, apresentando má oclusão de Classe I, tratados com extrações dos quatro primeiros pré-molares e mecânica Edgewise. Foram medidos o índice PAR e o índice de irregularidade de Little nos modelos de estudo das fases pré (T1), pós-tratamento (T2) e pós-contenção (T3). Após a realização da estatística descritiva da amostra total, a mesma foi dividida em dois grupos, apresentando as seguintes características: Grupo 1- estável, constituído por 52 pacientes, com idade média inicial de 13,34 ± 1,44 anos, apresentando uma alteração do índice PAR entre as fases T2 e T3 menor que 5; e Grupo 2- não estável, composto por 42 pacientes, com idade média inicial de 13,59 ± 2,17 anos, com alteração do índice PAR no período pós-contenção maior ou igual a 5. Realizou-se a comparação intergrupos pelo teste t independente, e o coeficiente de correlação de Pearson foi aplicado entre os índices estudados na amostra total, entre os tempos avaliados. A média de redução do índice PAR da amostra total com o tratamento foi de 78,54%, e na fase pós- contenção, de 66,6%. O grupo estável e o não estável não apresentaram diferença quanto à finalização ortodôntica, pelo índice PAR. Houve correlação para o índice PAR nos tempos estudados, exceto entre T1 e T2 e entre T1-2 e T3. Ou seja, quanto maior a correção do tratamento, menor será o índice PAR final, e maior a alteração no período pós-contenção. Concluiu-se que a finalização ortodôntica não foi um fator de influência na estabilidade em longo prazo.

Ormiston et al. (Ormiston et al., 2005), em 2005, compararam grupos de pacientes com os resultados de tratamento mais e menos estáveis avaliados pelo índice PAR para identificar fatores associados à estabilidade. A amostra se compôs de 86 pacientes dos arquivos pós-contenção da Universidade de Washington, sem critérios de seleção para tipo de má oclusão, apenas indivíduos Classe III foram excluídos. A amostra foi dividida em 2 grupos: estáveis (n=45) e não estáveis (n=41), baseados no índice PAR sem peso pós-contenção e nas alterações do índice PAR entre as fases pós-tratamento e pós-contenção. Os modelos e as radiografias foram obtidos antes e após o tratamento e pós-contenção (em média 14,4 anos). Os resultados mostraram que o sexo masculino e um período grande de crescimento foram relacionados e associados com o aumento da instabilidade. A severidade

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inicial da má oclusão, medida pelo índice PAR e pelo índice de irregularidade, foram negativamente correlacionadas com a estabilidade pós-contenção, ou seja, pacientes com índices mais severos antes do tratamento tenderam a ser menos estáveis. Os fatores associados com a previsão da estabilidade foram o comprimento do arco pré-tratamento, índice PAR pré-tratamento, relação molar e sexo, sendo que a Classe II apresentou-se mais instável. Além disso, casos com alta qualidade de resultados, medida pelo índice ABO, tenderam a deteriorar, enquanto que casos com baixa qualidade de resultados tenderam a melhorar. Desta forma, as diferenças entre os grupos nos índices ABO em T2 foram diminuídas em T3.

Freitas et al. (Freitas et al., 2007), em 2007, avaliaram a influência da qualidade da oclusão no final da estabilidade pós-contenção oclusal. A amostra foi composta por 87 pacientes com má oclusão de Classe I, tratados com extração dos quatro primeiros pré-molares, divididos em dois grupos, de acordo com a qualidade final das oclusões. Os índices PAR e de irregularidade de Little foram medidos nos modelos de gesso pré-tratamento, pós-tratamento pós-contenção. Os pacientes bem finalizados apresentaram menor PAR pós-tratamento e pós-contenção e maiores alterações durante o tratamento e pós-tratamento do que os pacientes mal finalizados. Para o índice de irregularidade de Little, a única diferença entre os grupos foi na fase pós-tratamento; o grupo bem finalizado teve menor irregularidade que o grupo mal finalizado. As correlações mostraram que quanto maior as alterações com o tratamento, menor o índice PAR pós-tratamento e maior a recidiva. Porém, quanto maior o índice PAR pós-tratamento, maior o índice PAR pós- contenção. Concluíram que quanto melhor for a qualidade da finalização da oclusão ortodôntica, maiores são as alterações com o tratamento e a recidiva e melhor é a oclusão na fase pós-contenção.

2.5 ESTABILIDADE E COMPARAÇÃO COM AS ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS