A partir da análise dos estudos, conclui-se que intervenções educacionais, independente da abordagem utilizada, são eficazes na melhora da adesão e no nível de qualidade da higienização das mãos. O método multimodal foi o mais utilizado e com melhores resultados nos estudos analisados. A análise reforça a indicação da ANVISA e da OMS quanto àaplicação da intervenção multimodal no controle de infecção.
Conclui-se que as atividades de enfermagem da intervenção Controle de Infeção da NIC, “Ensinar a adequada lavagem das mãos aos profissionais de saúde”e “Orientar o paciente sobre técnicas adequadas de lavagem das mãos”, possuem o maior nível de evidência, ou seja, possuem estudos que sustentam de maneira confiável a implementação destas atividades na prática clínica do enfermeiro para se obter resultados positivos na adesão àlavagem das mãos, para o controle da infecção. A atividade “Orientar as visitas a lavarem as mãos ao entrar no quarto do paciente e ao sair dele”, possui o nível 2 de evidência, o que indica que ainda não existem estudos de revisão sistemática (maior nível de evidência) que sustentam com confiabilidade a eficácia de estratégias de ensino para a população de familiar/visitante/acompanhante na adesão àprática da lavagem das mãos.
Recomenda-se o desenvolvimento de novos estudos seguindo esta metodologia, viabilizando que sejam atribuídos níveis de evidência às atividades de enfermagem apresentadas na NIC, apoiando a prática de enfermagem baseada em evidências.
8. REFERÊNCIAS
1 Fulcout M. O nascimento do hospital. In: Fulcout M. A microfísica do poder. Rio de Janeiro: Edições Graal; 1979. Cap. 6, p. 57-64.
2 Oliveira AC, Andrade FS, Diaz MEP, Iquiapazza RA. Colonização por micro- organismo resistente e infecção relacionada ao cuidar em saúde. Acta Paul Enferm [Internet]. 2012 [acesso 18 Ago 2014]; 25(2):183-9. Disponível em:
http://www.scielo.br/pdf/ape/v25n2/a05v25n2.pdf.
3 Fernandes AT. Infecção hospitalar e suas interfaces na área da Saúde. São Paulo: Atheneu; 2000. 2 v.
4 Carraro TE. Os postulados de Nightingale e Semmelweis: poder/vital e prevenção/contágio como estratégias para a evitabilidade das infecções. Rev Latino-am Enferm [Internet]. 2004 [acesso 15 Jun 2014]; 12(4):650-7. Disponível
em: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v12n4/v12n4a11.pdf
5 Oliveira MB, Fernandez BPM. Hempel, Semmelweis e a verdadeira tragédia da febre puerperal. Sci Stud [Internet]. 2007 [acesso 06 Maio 2014]; 5(1):49-79. Disponivel em: http://www.scielo.br/pdf/ss/v5n1/a03v5n1.pdf.
6 Fontana RT. As infecções hospitalares e a evolução histórica das infecções. Rev Bras Enferm [Internet]. 2006 [acesso 02 Set 2014]; 59(5):703-6. Disponível em:
http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672006000500021
7 Ministério da Saúde. Portaria nº 196 de 24 de julho de 1983. Dispõe sobre as instruções para o controle e prevenção das infecções hospitalares. Brasília; 1983.
8 Lei Federal nº 9431 de 6 de janeiro de 1997. Dispõe sobre a obrigatoriedade da manutenção de programas de controle de infecção hospitalar em todos os hospitais do país. Brasília; 1997.
9 Ministério da Saúde. Portaria MS 2.616/98. Infecção hospitalar [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 1998 [acesso 20 Out 2014]. Disponível em:
http://www.ccih.med.br/portaria2616.html.
10 Pereira MS, Souza ACS, Tipple AFV, Prado MA. A infecção hospitalar e suas implicações para o cuidar da enfermagem. Texto Contexto Enferm [Internet]. 2005 [acesso 15 Jun 2013]; 14(2):250-7. Disponível em:
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-07072005000200013.
11 Oliveira AC, Paula AO. Infecções relacionadas ao cuidar em saúde no contexto da segurança do paciente: passado, presente e futuro. Rev Min Enferm [Internet]. 2012 [acesso 17 Nov 2013]; 17(1). Disponível em:
http://www.reme.org.br/artigo/detalhes/592
12 Agência Nacional de Vigilância Sanitária (BR). Série: segurança do paciente e qualidade em serviços de saúde. Medidas de prevenção relacionada à Assistência à saúde [Internet]. 2013 [acesso 25 Abr 2014]. Disponível em:
http://www.anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopaciente/documentos/junho/Modulo %204%20Medidas%20de%20Prevencao%20de%20IRA%20a%20Saude.pdf
13 Organização Mundial da Saude. Programa de Segurança do Paciente [Internet]. 2005 [acesso 25 Abr 2014]. Disponível em: http://www.who.int/eportuguese/ onlinelibraries/pt/
14 Agência Nacional de Vigilância Sanitária (BR). Série: segurança do paciente e qualidade em serviços de saúde. Medidas de prevenção relacionada à Assistência à saúde [Internet]. 2013 [acesso 25 Abr 2014]. Disponível em:
http://www.anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopaciente/documentos/junho/Modulo %204%20Medidas%20de%20Prevencao%20de%20IRA%20a%20Saude.pdf
15 Cardo D, Dennehy PH, Halverson P, Fishman N, Kohn M, Murphy CL, et al. Moving toward elimination of healthcare-associated infections: a call to action. Am J Infect Control [Internet]. 2010; 31(11):1101-5 [acesso 07 Jun 2014]. Disponível em: http://www.idsociety.org/uploadedFiles/IDSA/Policy_and_
Advocacy/Current_Topics_and_Issues/Fair_and_Adequate_Payment/Statement s/AJIC_Elimin.pdf
16 Agência Nacional de Vigilância Sanitária (BR). Série: segurança do paciente e qualidade em serviços de saúde. Medidas de prevenção relacionada à Assistência à saúde [Internet]. 2013 [acesso 25 Abr 2014]. Disponível em:
http://www.anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopaciente/documentos/junho/Modulo %204%20Medidas%20de%20Prevencao%20de%20IRA%20a%20Saude.pdf
17 Pereira MS, Souza ACS, Tipple AFV, Prado MA. A infecção hospitalar e suas implicações para o cuidar da enfermagem. Texto Contexto Enferm [Internet]. 2005 [acesso 15 Jun 2013]; 14(2):250-7. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-07072005000200013.
18 Ministério da Saúde (BR). Gabinete do Ministro. Portaria MS 2.616/98. Infecção hospitalar [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 1998 [acesso 20 Out 2014]. Disponível em: http://www.ccih.med.br/portaria2616.html
19 The Joint Commission. Preventing central line–associated bloodstream infections: a global challenge, a global perspective. Oak Brook, IL: Joint Commission Resources; 2012 [acesso 10 Mar 2014]. Disponível em:
http://www.PreventingCLABSIs.pdf.
20 Institute for Healthcare Improvimente. 5 million lives campaign. Getting started kit: prevent central line infections how-to guide [Internet]. Cambridge; 2008 [acesso 25 Set 2014]. Disponível em: repositorio.proqualis.net/fileserver.php?fileid=2877.
21 Silva EFF, Chrizostimo MM, Azevedo SL, Ferreira DS, Braga ALS, Lima JL. Um desafio para o controlador de infecção: falta de adesão da enfermagem às medidas de prevenção e controle. Rev Electr Trim Enferm [Internet]. 2013 [acesso 21 Dez 2013]; (31):330-43. Disponível em:
http://revistas.um.es/eglobal/article/viewFile/149491/150071.
22 Agência Nacional de Vigilância Sanitária (BR). Programa Nacional de Prevenção e controle de infecções relacionadas a assistência a saúde [Internet]. 2013
[acesso 07 Mai0 2014]. Disponível em:
http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/cee7130041ab2617a746bfde61db7
23 World Health Organization. Practical guidelines for infection control in health care facilities. Geneva: World Health Organization; 2004.
24 Ministério da Saúde. Anvisa. Fiocruz. Protocolo para a pratica de higiene das mãos em serviços de saúde. Protocolo integrante do Programa Nacional de Segurança do Paciente [Internet]. Brasília; 2013 [acesso 15 Jan 2015]. Disponível em http://www.sbpc.org.br/upload/conteudo/protocolo_higiene_ maos_09jul2013.pdf
25 Jacobson A. Gel alcoólico provoca alterações no novo Guia do CDC sobre higiene das mãos [Internet]. 2000 [acesso 3 Jan 2015]. Disponível em:
http://ccih.med.br/bibl-abr-2001-7.html
26 Lacerda RA. Produção científica nacional sobre infecção hospitalar e contribuição da enfermagem: ontem, hoje e perspectivas. Rev Latino-Am Enferm [Internet]. 2002 [acesso 10 Jan 2015]; 10(1). Disponível em: http://www.revistas.usp.br/rlae/article/viewFile/1630/1675
27 Pittet MSD, Allegranzi B, Boyce J. WHO guideline. The World Health Organization Guidelines on Hand Hygiene in Health Care an Their Consensus Recommendations. Infect Control Hosp Epidemiol [Internet]. 2009 [acesso 22
Jan 2015]; 30(7). Disponível em:
http://www.sgh.org.sa/sf/files/ICHE_WHO_HH_guidelines_July_09.pdf
28 Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN-272/2002 Revogada pela Resolução n 358/2009. Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE – nas Instituições de Saúde Brasileiras [Internet]. 2002 [acesso 11 Nov 2014]. Disponível em: http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-
2722002-revogada-pela-resoluao-cofen-n-3582009_4309.html
29 Bulechek GM, Butcher HK, Docheterman JM. Classificação das intervenções de Enfermagem. Porto Alegre: Artmed; 2008. p. 4.
31 Farias MC, Maia AL, Aguiar IP, Araujo JLA. Sistematização da assistência de enfermagem: ferramenta importante na prática do profissional enfermeiro. Perspect Amazôn (Santarém) [Internet]. 2011 [acesso 17 Nov 2014]; 1(1):73-81. Disponível em: http://www.fit.br/revista/doc/1_22.pdf
32 Atallah AN, Castro AA. Revisão sistemática e metanálises. In: Evidências para melhores decisões clínicas. São Paulo: Lemos Editorial; 1998 [acesso 20 Dez
2014]. Disponível em
http://www.centrocochranedobrasil.org/artigos/bestevidence.htm
33 DeCS. Descritores em ciências da saúde [Internet]. 2014 [acesso 04 Jan 2015]. Acesso em: http://decs.bvs.br/P/decs2014p.htm
34 Higgins JPT, Green S. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [Internet]. The Cochrane Collaboration; 2011 [acesso 15 Abr 2014]. Disponível em: http://handbook.cochrane.org
35 The Joanna Briggs Institute. Joanna Briggs Institute reviewers` manual: 2011 edition [Internet]. 2011 [acesso 14 Abr 2014]. Disponível em:
http://joannabriggs.org/assets/docs/sumari/ReviewersManual-2011.pdf
36 Cook DJ, Guyatt GH, Laupacis A, Sackett DL, Goldberg RJ. Clinical recommendations using levels of evidence for antithrombotic agents. Chest J [Internet]. 1995 [acesso 13 Jan 2015]; 108(4). Disponível em:
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1069150
37 Galvão CM. Níveis de evidência. Acta Paul Enferm [Internet]. 2006 [acesso 10 Jan 2015]; 19(2). Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/ape/v19n2/ a01v19n2.pdf
38 Stetler CB, Brunell M, Giuliano KK, Morsi B, Prince L. Newell-Stokes V. Evidence- based practice and the role of nursing leadership. J Nurs Adm [Internet]. 1998 [acesso 12 Jan 2015]; 28(7/8):45-53.
39 Burns PB, Rohrich RJ, Chung KC. The levels of evidence and their role in Evidence-Based Medicine. Plast Reconstructive Surg [Internet]. 2011 [acesso 16 Jan 2015]; 128(1):305-10. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC3124652/
40 Whittemore R, Knafl K. The integratice review: updated methodology. J Adv Nurs [Internet]. 2005 [acesso 26 Jul 2014]; 52(5):546-53. Disponível em: http://users.phhp.ufl.edu/rbauer/ebpp/whittemore_knafl_05.pdf
41 Zomer TP, Erasmus V, Looman CW, Tjon-a-Tsein A, Beeck EFV, Graaf JMD, et al. A hand hygiene intervention to reduce infections in child daycare: a randomized controlled trial. Epidemiol Infect. 2015:1-9.
42 Mahfouz AA, Al-Zaydani IA, Abdelaziz AO, El-Gamal MN, Assiti AM. Changes in hand hygiene compliance aftar a multimodal intervention among health-care workers from intensive care units in Southwestern Saudi Arabia. J Epidemiol Global Health. 2014; 4:315-21.
43 Johnson LMSN, Grueber SBHS, Scholotzhauer CBSN, Phillips EMSN, Bullock PMED, Basnett JMSN, et al. A multifactorial action plan improves hand hygiene adherence and significantly reduces central line-associated bloodstream infections. Am J Infect Control. 2014; 42:1146-51.
44 Chakravarthy M, Myatra SN, Rosenthal VD, Udwadia FE, Gokul BN, Divatia JV, et al. The impacto f the International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) multicenter, multidimensional hand hyguene approach in two cities of India. J Infect Public Health. 2014; S1876-0341(14)00142-7. doi: 10.1016/j.jiph.2014.08.004
45 Guzmán NB, Calderón MER, Rosenthal VD, Olarte N, Gómez WV, Rojas C, et al. Impact of the International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) multidimensional hand hygiene approach in three cities of Colombia. Int J Infect Dis. 2014; 19:67-73.
46 Uneke CJ, Ndukwe CD, Oyibo PG, Nwakpu KO, Nnabu RC, Plaizier NP. Promotion of hand hygiene strengthening iniative in a Nigerian teaching hospital: implication for improved patient safety in low-income health facilities. Braz J Infect Dis. 2014; 18(1):21-7.
47 Huis A, Holleman G, Achterberg TV, Grol R, Schoonhoven L, Hulscher M. Explaining the effects of two different strategies for promoting hand hygiene in hospital nurses: a process evaluation alongside a cluster randomised controlled trial. Implement Sci. 2013;8:41.
48 Kirkland KB, Homa KA, Lasky RA, Ptak JA, Taylor EA, Splaine ME. Impact of a hospital-wide hand hygiene initiative on healthcare-associated infections: results of an interrupted time series. BMJ Qual Saf. 2012; 21(12):1019-26.
49 Ho ML, Seto WH, Wong LC, Wog TY. Effectivennes of multifaceted hand hygiene interventions in long-term care facilities in hong kong: a cluster-randomized controlled trial. Infect Control Hosp Epidemiol. 2012; 33(8):761-7.
50 Madrazo CM, Díaz SS, Dorado AC, Fort MAS, Fernández MMF, Pau ECS, et al. Cluster randomized trial to evaluate the effect of a multimodal hand hygiene improvement strategy in primary care. Infect Control Hosp Epidemiol. 2012; 33(7)681-8.
51 Ma MT, Huis A, Guchteneire I, Meer JV, Achterberg TV, Hulscher M, et al. The short-term and long-term effectivennes of a multidisciplinar hand hygiene improvement program. Am J Infect Control. 2012; 40:732-6.
52 Aboumatar H, Rastaino P, Davis RO, Thompson CB, Maragakis L, Cosgrove S, et al. Infection Prevention Program based on the PRECEDE Model: improving hand hygiene behaviors among healthcare personnel. Infect Control Hosp Epidemiol. 2012; 33(2):144-51.
53 Mathai AS, George SE, Abraham J. Efficacy of a multimodal intervention strategy in improving hand hygiene compliance in a tertiary level intensive care unit. Indian J Crit Care Med. 2011; 15:6-15.
54 Eveillard M, Raymind F, Guilloteau V, Pradelle MT, Kempf M, Dewaele MZ, et al. Impacto f a multi-faceted training intervention on the improvement of hand hygiene and gloving practices in four healthcare settings including nursing homes, acute-care geriatric wards and physical rehabilitation units. J Clin Nurs. 2011; 20:2744-51.
55 Huang TT, WU SC. Evaluation of a training programme on knowledge and compliance of nurse assistants` hand hygiene in nursing homes. J Hosp Infect. 2008; 64:164-70.
56 Trick WE, Vernon MO, Welbel SF, DeMarais P, Hayden MK, Weinstein RA. Multicenter intervention program to increase adherence to hand hygiene recommendations and glove use and to reduce the incidence of antimicrobial resistance. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007; 28(1):42-9.
57 Creedon SA. Healthcare workers` hand decontamination practices: compliance with recommended guidelines. J Adv Nurs. 2005; 51(3):208-16.
58 Lam BCC, Lee J, Lau YL. Hand hygiene practices in a neonatal intensive care unit: a multimodal intervention and impact on nosomocial infection. Pediatrics. 2004;11(5):e565-71.
59 Won SP, Chou HC, Hsieh WS, Chen CY, Huang SM, Tsou KI, et al. Handwashing program for the prevention of nosocomial intections in a neonatal intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol. 2004; 25(9):742-6.
60 Gould DJ, Moralejo D, Drey N, Chudleigh JH. Interventions to imporve hand hygiene compliance in patient care (review). The Cochrane Library. 2010;9.
61 Kim KM, Park HR. Effects of hand hygiene education and individual feedback on hand hygiene behaviour, MRSA acquisition rate and MRSA colonization pressure among intensive care unit nurses. Int J Nurs Pract. 2014. doi: 10.1111/ijn.12288
62 Santos LX, Dias MBS, Borrasca VL, Cavassin LT, Lobo RDD, Schwenck RCB, et al. Improving hand hygiene adherence in an endoscopy unit. Endoscopy. 2013; 45:421-5.
63 Chavali S, Menon V, Shukla U. Hand hygiene compliance among healthcare workers in an accredited tertiary care hospital. Indian J Crit Car Med. 2014; 18(10):689-93.
64 Lee SS, Park SJ, Chung MJ, Lee JH, Kang HJ, Lee JA, et al. Improved hand hygiene compliance is associated with the change of perception toward hand hygiene among medical personnel. Infect Chemother. 2014; 46(3):165-71.
65 Szilágyi L, Haidegger T, Lehotsky A, Nagy M, Csonka EA, Sun K, et al. A large- scale assessment of hand hygiene quality and the effectiveness of the “Who 6- steps”. Infect Dis. 2013; 13:249. doi: 10.1186/1471-2334-13-249.
66 Mazi W, Senok AC, Al-Kahldy S, Abdullah D. Implementation of the world health organization hand hygiene improvement strategy in critical care units. Antimicrob Resist Infect Control. 2013; 2(1):15. doi: 10.1186/2047-2994-2-15.
67 Salamati P, Poursharifi H, Rahbarimanesh AA, Koochak HE, Najafi Z. Effectiveness of Motivational Interviewing in Promoting Hand Hygiene of Nursing Personnel. Int J Prev Med. 2913; 4(4):441-7.
68 Rosenthal VD, Pawar M, Leblebicioglu H, Navoa-Ng JA, Gómez VW, Ruiz AA, et al. Impact of the International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) Multidimensional Hand Hygiene Approach over 13 years in 51 Cities of 19 Limited-Resoucer Contries from Latin America, Asia, the Middle East, and Europe. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013; 34(4):414-23.
69 Salama MF, Jamal WY, Mousa HA, Al-AbdulGhani, Rotimi VO. The effect of hand hygiene compliance on hospital-acquired infections in an ICU setting in a Kuwaiti teaching hospital. J Infect Public Health. 2013; 6(1):27-34.
70 Nevo I, Fitzpatrick M, Thomas RE, Gluck PA, Lenchus JD, Arheart KL, et al. The efficacy of visual cues to improve hand hygiene compliance. Simul Healthc. 2010; 5(6):325-31.
71 Erasmus V, Kuperus MN, Ricardus JH, Vos MC, Oenema A, Beeck EFV. Improving hand hygiene behaviour of nurses using action planning: a pilot study in the intensive care unit and surgical ward. J Hosp Infect. 2010; 76:161-4.
72 Sjoberg M, Eriksson M. Hand disinfectant practice: the impacto of an education intervention. Open Nurs J. 2010; 4:20-4.
73 Bataillon SB, Leray E, Poisson M, Michelet C, Mallet MB, Cormier M. Influence of job seniority, hand hygiene education, and patient-to-nurse ratio on hand disinfection compliance. J Hosp Infect. 2010; 76:32-5.
74 Helder K, Brug J, Looman CWN, Goudoever JBV, Kornelisse RF. The impact of and education program on hand hygiene compliance and nosocomial infection incidence in an urban Neonatal Intensive Care Unit: an intervention study with before and after comparison. Int J Nurs Stud. 2010; 47:1245-52.
75 Wisniewski MF, Kim S, Trick WE, Welbel SF, Weinstein RA. Effect of education on hand hygiene beliefs and practices: a 5-year program. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007; 28(1):88-91.
76 Rupp ME, Fitzgerald T, Puumala S, Anderson JR, Marion N, Peterson D, et al. Prospective, controlledm cross-over trial of alcohol-basedhand gel in critical care units. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008; 29(1):8-15.
77 Sopirala MM, Dunbar LY, Smyer J, Wellington L, Dickman J, Zikri N, et al. Infection control link nurse program: an interdisciplinar approach in targeting health care-acquired infection. Am J Infect Control. 2014; 42:353-9.
78 Caniza MA, Maron G, Moore EJ, Quintana Y, Liu T. Effective hand hygiene education with the use flipcharts in a hospital in El Salvador. J Hosp Infect. 2007; 56:58-64.
79 Sax H, Uçkay I, Richet H, Allegranzi B, Pittet D. Determinants of good adhrence to hand hygiene among healthcare workers who have extensive exposure to hand hygiene campaigns. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007; 28(11):1267-74.
80 McGuckin M, Govednik J. Patient empowerment and hand hygiene, 1997-2012. J Hosp Infect. 2013; 84:191-9.
81 Landers T, Abusalem S, Coty MB, Bingham J. Patient-centered hand hygiene: the nest step in infection prevention. Am J Infect Control. 2012; 40 (4 Suppl 1):S11- 7.
82 McGuckin M, Taylor A, Martin V, Porten L, Salcido R. Evaluation of a patient education model for increasing hand hygiene compliance in an inpatient rehabilitation unit. Am J Infect Control. 2004; 32(4):235-8.
83 Ardizzone LL, Smolowitz J, Kline N, Thom Bridgette, Larson EL. Patient hand hygiene practices in surgical patients. Am J Infect Control. 2013; 41:487-91.
84 Contzen N, Meili IH, Mosler HJ. Changing handwashing behaviour in Southern Ethiopia: a longitudinal study on infrastructural and commitment interventions. Soc Sci Med. 2015; 124:103-14.
85 Zomer TP, Erasmus V, Vlaar N, Beeck EFV, Tsien ATA, Richardus JH, et al. A hand hygiene intervention to decrease infections among children attending day care centers: design of a cluster randomized controlled trial. Infect Dis. 2013; 13:259.
86 Chen YC. Effectiveness of hand-washing teaching programs for families of children in paediatric intensive care units. J Clin Nurs. 2007; 16:1173-9.
87 Fishbein AB, Tellez I, Lin H, Sullivan C, Groll ME. Glow gel hand washing in the waiting room: a novel approach to improving hand hygiene education. Infect Control Hosp Epidemiol. 2011; 32(7):661-6.
88 Kaewchana S, Simmerman M, Somrongthong R, Suntarattiwong P, Lertmaharit S, Chotipitayasunondh T. Effect of intensive hand washing education on hand washing behaviors in thai households with an influenza-positive child in urban thailand. Asia Pac J Public Health. 2012; 24(4):577-85.