Åstedet

OU ESPERA DO INCENTIVO (16) Anísio de Abreu (1) Cajazeiras do Piauí (1) Corrente (1) Elesbão Veloso (1) Esperantina (1) Francisco Santos (1) Joaquim Pires (1)* Pimenteiras (1) Porto (1)* Regeneração (1)* Rio Grande do Piauí (1) Santa Cruz dos Milagres (1)

Simões (1)*

Castelo do Piauí (1)

Teresina (1)* Parnaíba (1)*

Fonte dos dados: Gerência Estadual de Saúde Mental/SESAPI em dezembro 2010

6.1 A estrutura da rede de atenção psicossocial implantada em todo o Estado e na capital.

Conforme visualizado nos mapas do Piauí e de Teresina que abriram esse capítulo, atualmente contamos com uma rede de atenção psicossocial considerada boa frente a muitos Estados brasileiros. Somos o 8º Estado em termos de maior população coberta em serviços de saúde mental, alcançando o patamar de 82% de cobertura CAPS57 (Brasil, 2011).Quadro que surpreende, considerando que em 2002 estávamos entre os Estados de pior cobertura CAPS do país, atingindo apenas 3% da população; ou seja, índice maior do que somente aquele registrado pelos Estados da região norte que não contavam com cobertura CAPS (Brasil, 2003).

O fato de termos nos encontrado dentre os Estados que detinham a pior cobertura CAPS do país em 2002, foi fruto da força e do poder psiquiátrico que operava (e ainda se faz presente de certa forma) na condução da Política de Saúde Mental no Piauí. Na verdade, qualquer ação, estratégia ou plano de saúde mental que se tentava implantar em nosso Estado até bem pouco tempo, era capturado força psiquiátrica local.

Nesse aspecto, o resultado não poderia ser outro senão a inexistência de serviços extra- hospitalares no Piauí até o início dos anos 2000 e o pouco interesse dos setores envolvidos na estruturação de uma rede psicossocial e de base territorial até o ano de 2004. A principal prova de tudo isso é o fato de que na contramão dos outros Estados que avançaram no processo de estruturação de sua rede de atenção psicossocial58 o Piauí manteve a valorização do seu parque manicomial com a oferta de 832 leitos sem qualquer ação territorial até 2003. O

57

O indicador do MS é 01CAPS para cada 100.000 Habitantes.

58 _{Em 2004, o Brasil contava com 605 CAPS implantados em todo o país, e os gastos com ações extra-}

hospitalares alcançavam o patamar de 36,16%, enquanto que em 1997 era somente de 6,86%; além disso, houve a redução do parque manicomial de 71.041 leitos em 1997 para 45.814 em 2004, consequentemente a diminuição na taxa de permanência de internação e de reinternação (Brasil, 2005).

que impressiona é que este fato ocorreu mesmo sob a forte pressão do Ministério da Saúde (MS) para a diminuição de leitos e a reversão de recursos para as ações de cunho extra- hospitalar em território piauiense. Contudo, apesar dos inúmeros obstáculos e desafios, logo foram estruturados os primeiros serviços. Em seguida, caminhou-se a passos rápidos para a ampliação da cobertura CAPS no Piauí, conforme indica a tabela 5.

Esses esforços resultaram no funcionamento de 43 serviços na rede de atenção psicossocial de todo o Estado, sendo: 27 CAPS I, 9 CAPS II, 1 CAPS III, 4 CAPS ad, e 1 CAPS i. Teresina, por sua vez, concentra 16,27% dos CAPS anteriormente referidos, e conta com a rede psicossocial de maior complexidade: 4 CAPS II, 1 CAPS III, 1 CAPS ad, e 1 CAPS i, conforme pode ser visualidade na tabela 5 e na figura 5. Ademais, registramos o trabalho da Gerência Estadual de Saúde Mental em conjunto com alguns municípios na elaboração de novos projetos para a criação de outros 14 CAPS (13 CAPSI e 1 CAPSIII ad), que estão ou em fase de preparação ou em fase do envio de seus projetos para o MS (Piauí, 2010).

Assim, em termos de cobertura CAPS, temos um cenário bastante promissor com a perspectiva futura de contarmos com o total de 59 serviços e a consolidação da rede psicossocial no interior do Estado. Isso aponta para um importante movimento de reversão da rede de serviços que imperava no Piauí até o ano de 2004, em que quase 100% dos serviços de Saúde Mental do Estado concentravam-se na capital.

Entretanto, não avançamos apenas na cobertura CAPS, mas também na implantação de outros tipos de serviços, como por exemplo, dois importantes dispositivos da rede de atenção substitutiva em saúde mental: as Residenciais Terapêuticas, que estão voltadas para a desinstitucionalização de pacientes psiquiátricos de longa permanência; e, mais recentemente, os Consultórios de Rua, que são ações de promoção, prevenção e cuidados primários em

saúde e demais necessidades de pessoas que vivem em situação de rua (crianças, adolescentes e moradores de rua em geral).

Sobre os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT), estes são uma realidade no Piauí, pois contamos com 04 residências, sendo 03 localizadas em Teresina, e outra na cidade de União (Piauí, 2010). A Gerência Estadual de Saúde Mental/SESAPI tem como proposta futura abrir outros dois SRTs, pois no último levantamento realizado no HAA foram contabilizados 18 pacientes na condição de moradores do hospital (Piauí, 2009).

Sobre o funcionamento dos SRTs no Estado, cada serviço conta atualmente com 06 moradores, totalizando 24. Entre eles, 21 foram contemplados com o Programa de Volta para Casa (PVC) e os outros são beneficiários do Programa de Benefício de Prestação Continuada (BPC), garantia da Lei Orgânica da Assistência Social (LOAS) (Piauí, 2009). Em termos de recursos humanos, os SRTs contam com o coordenador do serviço e os cuidadores. Entre os coordenadores, dois são psicólogos e dois são assistentes sociais. É função dos coordenadores a supervisão da casa, a orientação técnica dos cuidadores e a realização de ações de suporte psicossocial ao usuário-morador quando necessário. Sobre os cuidadores, estes são técnicos de nível médio, sendo cinco profissionais para cada casa que se revezam em duas equipes com plantões de 12h. Diferente dos perfis dos psicólogos selecionados para atuar nos CAPS da capital, conforme discutimos no capítulo 4, o critério de seleção desses cuidadores foi pela sua experiência de vida e disponibilidade no cuidado domiciliar com pessoas vulneráveis. Na função de cuidadores, esses técnicos têm que diariamente: acompanhar os moradores nos cuidados pessoais e da casa; atuar na promoção do retorno desses ao convívio social; e investir no resgate da autonomia e cidadania dos mesmos (Costa, 2008).

Quanto aos Consultórios de Rua, contamos com apenas um serviço implantado na capital do Estado, voltado para ação afirmativa de cuidado de pessoas em situação de rua,

especialmente quanto ao uso abusivo de álcool e outras drogas. Participam da equipe: assistente social, enfermeiro e redutores de danos (Piauí, 2010).

Sobre a rede hospitalar e/ou de “atenção” à crise em saúde mental do Estado, identificamos dois hospitais psiquiátricos de grande porte na época da realização desse estudo, que eram referência para todo o Piauí, e também para algumas cidades do Tocantins, Maranhão e Pará. Ambos estavam localizados em Teresina, sendo um público – Hospital Areolino de Abreu (HAA), e outro privado – Sanatório Meduna (SM), que atualmente está fechado. Entretanto, em 2009, os dois hospitais ofereciam à população 360 leitos psiquiátricos, sendo 200 pelo SM e 160 pelo HAA (Brasil, 2010).

Sobre o complexo psiquiátrico do HAA, é importante ressaltar que dentro dos muros desse manicômio ainda funciona um hospital-dia e um ambulatório em psiquiatria. Sendo que no final de 2010 havia um entendimento de que Hospital-dia “Wilson Freitas” seria fechado, passando a funcionar naquele local o CAPSIII ad. Mas em função das indefinições quanto à nova equipe que irá coordenar a Gerência Estadual de Saúde Mental59 este projeto não está claro, ou perdeu força, sendo que o hospital-dia está sendo revitalizado, pela nova diretoria do HAA, coordenada pelo presidente da APP, para o pleno funcionamento.

Além disso, contamos com o Hospital-dia da cidade de Picos, com capacidade para 30 leitos; e em Parnaíba (segunda cidade mais importante do Estado), a rede de saúde mental conta com serviços no setor privado que são financiados pelo SUS, são eles: a) Santa Casa de Misericórdia de Parnaíba, com 14 leitos de psiquiatria reservados numa ala psiquiátrica que mais parece com uma enfermaria psiquiátrica em condições muito degradantes; b) Clínica de Repouso de Parnaíba, com 35 leitos-dia (trata-se de uma clínica estruturada sob os moldes de um hospital-dia) (Rosa, 2006, 2008).

59

Tivemos conhecimento que no dia 28/04/2011 foi nomeada a nova Gerente de Saúde Mental/SESAPI. Trata- se da psicóloga Alba Valeria Barbosa Leal.

No tocante aos leitos psiquiátricos em hospital geral, de acordo com informações da própria Gerência Estadual de Saúde Mental, dispomos atualmente de 30 leitos na capital, localizados nas Unidades Mistas da Primavera (10), do Buenos Aires (10) e da Santa Maria da Codipi (10); além de outros 21 leitos distribuídos no interior do Estado: Paulistana (01), Altos (02), Guadalupe (01), Barras (02), Miguel Alves (04), Angical do Piauí (01), São Pedro do Piauí (04) e Campo Maior (06). A Gerência Estadual ainda está negociando a implantação de mais 05 leitos em Batalha (02), Valença (02) e Guadalupe (1) (Piauí, 2010).

Quanto aos ambulatórios de saúde mental, a informação que obtivemos da Gerência Estadual é que foram mantidos aqueles 14 serviços, referidos anteriormente no capítulo 4, além de contarmos com uma estrutura para a realização de ações de saúde mental na atenção básica, que nas cidades do interior pretende-se que sejam incrementadas pelas 59 equipes NASF60 que atuam em todo o Estado juntamente com os CAPS dessas regiões. Quanto à capital, as ações da Saúde Mental na atenção básica, que deveriam ser realizadas pelos centros/unidades de saúde, implantados na década de 1990, com a estruturação de equipes em saúde mental, estas não acontecem pela forma como esses serviços e suas equipes estão organizadas; e também por que não contam com qualquer cobertura em termos de ações de matriciamento dos CAPS de Teresina. Talvez se tivéssemos as equipes NASF implantadas na capital, poderíamos ter algum reforço quanto à tentativa de se efetivar as ações da saúde mental na atenção básica.

Na descrição da estrutura da rede de Saúde Mental do Estado, chama atenção dois aspectos em relação à dimensão assistencial do processo reformista local. Primeiro, trata-se sobre o processo tardio de implantação da rede de atenção psicossocial do Piauí, consequentemente de Teresina. A abertura dos primeiros serviços extra-hospitalares e de base territorial ocorreu somente a partir de 2004. Ou seja, 17 anos depois de implantado o primeiro

Centro de Atenção Psicossocial do Brasil, o CAPS Luís da Rocha Cerqueira (1987) (Rosa, 2006). Além disso, enquanto não avançávamos em nosso processo reformista, o Nordeste despontava no cenário nacional como a 2ª região do país em número de CAPS implantados. Logo, entendemos que houve um descompasso entre o processo reformista piauiense e os avanços da Reforma no âmbito nacional e regional. Pois, apesar da luta antimanicomial ter despontado na região nordeste na década de 1990, com a realização de eventos, encontros, congressos, fóruns, e demais atividades de mobilização frente à causa, o Piauí pouco se movimentou nesse sentido no mesmo período (Rosa, 2006).

Segundo que, logo após a abertura dos primeiros serviços em 2004 mesmo contando com o significativo atraso na implantação de sua rede de serviços extra-hospitalares, o Piauí presenciou uma rápida expansão de CAPS nos anos de 2005 e 2006; em contrapartida, houve um refreamento na implantação de novos serviços nos anos de 2007 e 2008; e não por menos, a retomada da abertura de novos serviços nos anos de 2009 e 2010, consolidando a rede psicossocial atual do Estado.

Essa situação instigou-nos a perscrutar sobre os fatores e as forças que estiveram em jogo para que tivéssemos, até certo período, um processo reformista cheio de protelações e obstáculos; e noutro, tenhamos avançado de maneira tão dinâmica em termos de abertura de novos serviços. Aliás, interessa-nos evidenciar os novos percalços, problemas e desafios surgidos de um processo reformista recente, dinâmico e pouco maduro, mesmo considerando “certa” solidez de uma rede psicossocial que conta com 82% da população coberta.

Depois de conhecido de que forma a dimensão assistencial do nosso processo de reforma local está configurada, desdobraremos na seção seguinte na análise das principais movimentações político-profissionais que integraram as arenas de luta e constituíram a Política de Saúde Mental no Piauí.

6.2 As ações e movimentações político-profissionais que caracterizaram o processo reformista local e efetivação da Política de Saúde Mental no Piauí.

O salto que teve o movimento reformista no Piauí em curto espaço de tempo, ou seja, de 2004 para 2011, não foi um processo simples. Pelo contrário, sua efetivação ocorreu meio a intensas (e tensas) negociações entre a Gerência Estadual de Saúde Mental/SESAPI e os gestores municipais. Sendo que esse foi um processo, quase que completamente intermediado pelo Ministério Público Estadual (MPE-PI), através de sucessivos Termos de Ajustes de Conduta (TAC) entre o município e o Estado, incluindo responsáveis pelos serviços de Saúde Mental na capital. Deste processo também participou demais interessados da sociedade civil organizada (trabalhadores, associações de classe), inclusive usuários, por meio das associações que os representam.

Nesse aspecto, semelhante ao ocorrido em outras realidades, o movimento de reforma psiquiátrica no Piauí foi entremeado por posições, embates, conflitos, obstáculos e ações, que ora facilitou e ora (muito mais) dificultou a mudança do modelo assistencial em saúde mental no Estado. Apesar de todas as discussões em âmbito nacional e os avanços em relação ao processo reformista em curso no país, encontramos no Piauí inúmeras limitações que só começaram a serem transpostas quando o poder psiquiátrico passou a ser confrontado pelo poder jurídico, representado pelo MPE-PI, a partir de 2004. Se no passado a psiquiatria e o direito foram cúmplices para garantir o enclausuramento da loucura (Castel, 1979, Foucault, 2002), no presente assistimos, pelo menos em algumas localidades do Brasil, certos tensionamentos entre essas duas instâncias agregadoras de relações de poder sobre a forma como o Estado e a sociedade podem conduzir ações de cuidado e garantia de direitos nesse campo.

em termos de abertura de serviços, só foi possível com o questionamento frontal, apesar de muito político, entre os poderes psiquiátrico e jurídico61. A partir daí as ações do MS em direção ao processo de implantação da rede psicossocial do Estado tiveram maior força, consequentemente a Gerência Estadual de Saúde Mental mais legitimidade para efetivar as negociações junto aos municípios para abertura de novos serviços.

A questão é que as primeiras investidas da Gerência Estadual de Saúde Mental, mesmo respaldada pelo MPE-PI, foram pouco exitosas na capital e bem mais produtivas nos municípios do interior. Como resultados em Teresina, tivemos apenas a abertura do CAPS ad em 2004 pelo município, e o credenciamento do CAPS i no SUS em 2005, de responsabilidade do Estado; enquanto que no interior, tivemos a abertura de sete serviços nos mesmo período. Tal fato justifica-se por a cultura manicomial62 ter mais força nos locais em que grandes hospitais psiquiátricos imperaram na região (Dias, Ferigato & Biegas, 2010b).

Por esse aspecto, entendemos o porquê da pouca obstacularização do poder psiquiátrico na implantação de CAPS no interior do Estado a partir de 2004. Em contrapartida, foi notório o fortalecimento do poder psiquiátrico na capital, especialmente em torno da manutenção da centralidade do poder do HAA, que é histórica quanto à tomada de decisão sobre os rumos da Política de Saúde Mental local e a aplicação dos recursos do setor.

Sobre o avanço da implantação da rede de atenção psicossocial no interior do Estado, é importante ponderar, rapidamente, alguns fatores que possibilitaram tal empreitada. Primeiro,

61 _{Nota-se que o questionamento não foi técnico, mas em relação a estruturação da mecânica institucional, que é}

organizada pelo poder psiquiátrico e que não reconhece os pacientes como sujeitos de direito. Desse modo, a ação do MPE-PI preservou o ato médico dos psiquiatras para não polemizar o processo.

62 _{Franco Basaglia em seus escritos, bem lembra-nos que mais do que humanizar hospitais, abrir novos serviços}

de saúde mental investiam em ações extra-hospital, portanto, com foco comunitário, é preciso desconstruir a lógica manicomial encarnada na cultura, na sociedade e nos profissionais inclusive, onde se naturaliza o estigma, a discriminação, a segregação e a violência contra os diferentes (Basaglia, 1979, 1985, 2005). No Brasil, mesmo depois da aprovação da Lei 10.216/2001 e dos avanços do nosso processo de reforma psiquiátrica, ainda se ver o desrespeito do Estado e de determinados gestores, ou mesmo de certos trabalhadores e até da sociedade, algumas vezes, no desprezo das políticas de saúde mental até então estruturadas, fazendo com que portarias e resoluções ministeriais, leis e pactuações de ações em saúde mental nos Estados e municípios retrocedem, ou desvirtuem-se daquilo que objetivam.

tivemos o próprio contexto histórico de desassistência que os municípios enfrentaram em relação à necessidade de cuidados e apoio em saúde mental. A única política que foi implantada no Piauí no campo da Saúde Mental visando à estruturação de uma rede de cobertura com abrangência por todo o Estado, inclusive de forma regionalizada e hierarquizada, foi o então PSMC-PI criado em 1983, conforme referimos em capítulos anteriores. É importante relembrar que a base do trabalho proposto pelas equipes implantadas do PSMC-PI era muito mais de caráter ambulatorial do que, de fato, de atenção às situações de crise e urgência psiquiatras, ou mesmo de atendimento aos casos mais graves ou crônicos. Nestes casos, a saída dos municípios não era outra senão recorrer às tradicionais viagens de ambulância para a internação dos pacientes nos hospitais psiquiátricos da capital. Evidente que tal situação ficou ainda mais precária com a desativação do PSMC-PI. Em 1990, as iniciativas que surgiram foram a implantação de dois hospitais-dia (Picos e Parnaíba), que deram respostas localizadas a área de abrangência daqueles municípios, ficando os demais desassistidos.

Em função desse histórico de desassistência regional que imperou no Estado, causado pela centralização das ações em Saúde Mental na capital, os municípios do interior estiveram mais abertos ao diálogo com a Gerência Estadual de Saúde Mental para a estruturação da rede psicossocial.

Como segundo fator havia o próprio fato de que a implantação de CAPS para os municípios era algo bastante convidativo em termos financeiros, bem como em termos da visibilidade política que isto poderia suscitar para os gestores municipais. Isso por que residia aí a possibilidade de entrada de recursos para as prefeituras quando do incentivo para a abertura e o funcionamento dos serviços pelo MS. Esse foi um argumento bastante utilizado pela equipe da Gerência Estadual de Saúde Mental da época, como forma de persuasão do gestor municipal para a implantação dos serviços.

O terceiro fator refere-se sobre a consolidação da implantação dos CAPS no interior do Estado, ocorrido com a pactuação realizada em 2005 entre o MPE-PI (juntamente com a Gerência Estadual de Saúde Mental) e 12 municípios (Teresina, Piripiri, União, Floriano, Oeiras, Parnaíba, São Raimundo Nonato, Batalha, Altos, Miguel Alves, Uruçuí e Bom Jesus) para que fosse expandida a rede extra-hospitalar de cuidados em saúde mental. O pacto também visava o desafio da resolutividade dos serviços que já se encontravam em funcionamento para que os municípios evitassem o envio de pacientes por ambulâncias para as longas internações na capital. Realidade que não é vivida só no Piauí, mas em outros Estados brasileiros, conforme indicam diversos estudos (Fagundes, 2010, Guerra et. al. 2010, Mondini & Costa-Rosa, 2010; Alvarenga & Garcia, 2009; Luzio & L'Abbate, 2009).

Por fim, é importante ressaltar que aquele trabalho de investida da Gerência Estadual junto aos municípios foi contemporâneo à saída dos primeiros egressos dos cursos de psicologia localizados na capital para o mercado profissional. Logo esses profissionais visualizaram a abertura dos CAPS no interior do Estado como uma oportunidade de emprego. E, conforme informações da Gerência Estadual de Saúde Mental, muitos psicólogos foram autores dos projetos dos CAPS do interior do Piauí submetidos à avaliação do MS para sua