I tillegg til hemmere av renin-angiotensin-aldosteronsystem (RAAS), har SGLT2-hemmere vist lovende som en behandling for å bremse utviklingen av nyresvikt og forsinke tiden til dialyse og eventuell transplantasjon. Kunnskapsgrunnlag: Effekten av SGLT2-hemmere ved CKD er dokumentert i to kliniske studier på pasienter med diabetisk nefropati og to kliniske studier på pasienter med CKD av enhver etiologi. Alle disse studiene viste en gunstig effekt av SGLT2-hemmere på renale endepunkter, noe som ble ytterligere bekreftet i metaanalyser av disse fire studiene.
Kvalitetstiltak og indikatorer: Vi har valgt å fokusere på tiltak rettet mot å øke kompetansen om legemidlet samt utvikle og vedta en prosedyre slik at alle nefrologer i avdelingen gjør en systematisk vurdering før oppstart av legemidlet. I tillegg vil det være morgen-/innkjøringstimer og kursdager hvor leger vil få ytterligere informasjon om stoffet. Ledelse og organisering: Vi ønsker å etablere en fagutviklingsgruppe innen avdelingen bestående av overlege, LIS2/3, avdelingssykepleier og sykepleiere.
I gjennomføringsfasen vil det avholdes ukentlige morgenmøter med vekt på gjennomgang av aktuelle pasientsaker og løpende evaluering av prosjektet.
TEMA/PROBLEMSTILLING
T EMA OG BAKGRUNN
Nyere studier har vist at SGLT2-hemmere er et godt supplement til dagens behandling med angiotensinkonverterende enzymhemmere (ACE-hemmere) og angiotensin 2-reseptor 1-antagonist (ARB) hos CKD-pasienter. Ved å hemme SGLT2 reduseres reabsorpsjonen av glukose og natrium fra det tubulære systemet til blodet, mens utskillelsen i urinen økes. Kliniske studier har senere vist at SGLT2-hemmere også er gunstige for pasienter med etablert nyresvikt; stoffet reduserer risikoen for kardiovaskulære hendelser, i tillegg til å redusere utviklingen av nyresvikt.
Dette gjør stoffet til et nyttig verktøy i behandlingen av CKD, og et godt alternativ for de som ikke tåler andre medisiner eller har komorbiditeter som gjør annen behandling mindre hensiktsmessig. Det er en økende konsensus om bruk av SGLT2-hemmere mot CKD, som sannsynligvis vil bli en viktigere del av behandlingen av CKD-pasienter i årene som kommer.
M IKROSYSTEM OG FORBEDRINGSPOTENSIALER
Disse fordelene skyldes en kombinasjon av flere faktorer, som forbedret blodsukkerkontroll, reduksjon i blodtrykk og sist, men ikke minst, direkte beskyttende effekter på nyrene. Ifølge seksjonsveileder i vårt mikrosystem oppfyller flertallet av polikliniske pasienter ikke kravene for oppstart av SGLT2-hemmere. I tillegg pågår studier for å utvide inklusjonskriteriene, slik at det på sikt kan forventes at en større andel polikliniske pasienter vil være egnet for SGLT2-hemmere.
En utfordring og svakhet ved vårt kvalitetsforbedringsprosjekt var å få nøyaktige tall for antall pasienter som var kvalifisert for SGLT2-hemmere. Kostnadene ved å behandle dialysekrevende CKD er høye og utgjør ikke mindre en stor belastning for pasienten. Derfor vil tidlig diagnose og forsinket behandlingsstart, representert ved SGLT2-hemmere, være praktisk for alle involverte parter.
I klinisk praksis observeres derfor heterogenitet i bruken av legemidlet, sannsynligvis på grunn av mangel på (nasjonale) retningslinjer for bruken.
KUNNSKAPSGRUNNLAG
- S ØKESTRATEGI
- M ETAANALYSER
- R ETNINGSLINJER
- B IVIRKNINGER
- P RAKTISK VED OPPSTART SGLT2- HEMMER
- O PPSUMMERING
SGLT2-hemmere for CKD har blitt testet i totalt fire studier: to studier på pasienter med T2D og to studier på pasienter med CKD av uavhengig etiologi. Den siste metaanalysen av SGLT2-hemmere for bruk ved CKD ble publisert i november 2022 i The Lancet (9). Resultatene av metaanalysen viser at SGLT2-hemmere reduserer den relative risikoen for CKD-progresjon med 37 % og den relative risikoen for akutt nyresvikt med 23 %.
Analyse av studiene der CKD var eneste indikasjon viste at SGLT2-hemmere reduserte risikoen for det totale endepunktet med 38 % (95 % konfidensintervall 31–44 %). Det smale konfidensintervallet gjør at vi er relativt sikre på effekten av SGLT2-hemmere ved CKD. Dette indikerer at SGLT2-hemmere har effekt på utviklingen av CKD, selv når det brukes hos pasienter der dette ikke er eneste indikasjon.
Formålet med gjennomgangen er klart definert: De ønsker å måle effekten av SGLT2-hemmere hos pasienter med kronisk nyresykdom. Oppsummert tyder resultatene av metaanalysen på at SGLT2-hemmere reduserer risikoen for CKD-progresjon uavhengig av stadium ved inkludering. En annen metaanalyse undersøkte om SGLT2-hemmere er passende for alle CKD-pasienter og besluttet derfor å stratifisere pasienter i eksisterende studier i henhold til eGFR (10).
SGLT2-hemmere anbefales av UK Kidney Association (UKKA) for nyresvikt av enhver etiologi dersom albumin-kreatininforholdet (AKR) er ≥25 (11). SGLT2-hemmere anbefales også av Kidney Disease: Improving Global Outcome (KDIGO) for pasienter med T2D og nyresvikt (13). Anbefalingen i de to retningslinjene er sammenfallende, og de anbefaler begge SGLT2-hemmere for å bremse utviklingen av CKD i tilfeller av beskjeden proteinuri.
Selv om SGLT2-hemmere tolereres godt av folk flest, som alle medisiner, er det bivirkninger. SGLT2-hemmere kan kombineres med andre blodsukkersenkende legemidler, statiner, antihypertensiva og hjertesviktbehandling, men risiko for. SGLT2-hemmere undersøkes for tiden hos pasienter med eGFR <25 (NCT05374291) og denne anbefalingen anbefales.
SGLT2-hemmere kan brukes hos pasienter med CKD opp til eGFR 25 og/eller AKR ≥22,6, som tilleggsmedisin til ACE-hemmere eller ARB.
DAGENS PRAKSIS, TILTAK OG INDIKATOR
- D AGENS PRAKSIS
- T ILTAK
- Aktuelle tiltak
- Vurdering av tiltakene
- I NDIKATORER
- Kvalitetsindikatorer for prosjektet
- Vurdering av valgte kvalitetsindikatorer
- M A ̊ L FOR PROSJEKTET
Prosedyre: Siden det ikke finnes klare prosedyrer for oppstart av SGLT2-hemmere hos pasienter med CKD, vil det primært være nyttig å utarbeide en skriftlig prosedyre i samråd med nasjonale helsemyndigheter, institusjoner, fagmiljøer og faggrupper. Morgenmøte: Vi anser morgenmøter med informasjon og kort opplæring om SGLT2-hemmere som en god måte å spre kunnskap om prosedyren. Undervisningen vil informere om ny prosedyre for systematisk vurdering av SGLT2-hemmere og en kort gjennomgang av prosedyrens innhold.
Disse skal ha ansvar for å holde oversikt over hvor mange pasienter med kronisk nyresykdom som tilbys SGLT2-hemmere. En slik hake kan bidra til å skape oversikt, og legene blir påminnet om å vurdere om SGLT2-hemmere er relevante for pasienten. Standardmal: Vi ønsker å innføre en standardtekst i en ny epikrisemal som brukes dersom pasienter settes på SGLT2-hemmere.
Tiltaket anses likevel som effektivt og nødvendig ut fra de langsiktige helsegevinstene ved bruk av SGLT2-hemmere. Dette kan hjelpe klinikere til å føle seg mer trygge på SGLT2-hemmerbehandling. På denne måten kan vi fange opp hvor mange som får SGLT2-hemmere og sammenligne disse tallene med tallene fra tidligere år.
Når pasienter får diagnosen kronisk nyresykdom, vil ansvarlig lege bli påminnet om behandling med SGLT2-hemmere i journalsystemet. Dette vil bidra til å sikre at leger alltid er informert om at behandling med SGLT2-hemmere er en aktuell behandling for pasienter med kronisk nyresykdom. Etter en lengre periode kan man også finne tall for hvor mange ganger «epikrisemal for oppfølging hos fastlege etter oppstart av SGLT2-hemmere» ble brukt.
Samme tolkning kan gjelde dersom flere leger indikerer at de har utført en systematisk evaluering før oppstart av SGLT2-hemmere. Målet med prosjektet er at leger ved avdelingen systematisk skal vurdere om en pasient med kronisk nyresykdom er egnet for behandling med SGLT2-hemmere eller ikke, uavhengig av diagnosen T2D.
PROSESS, LEDELSE OG ORGANISERING
L EDELSE OG ORGANISERING
I tillegg mener vi at teamet bør bestå av en til to leger i spesialisering (LIS 2/3) som skal sørge for at alle er oppdatert og har tilgang til nødvendig informasjon for at prosjektet skal gå etter planen. Prosjektet er dermed forankret på et høyere nivå innenfor avdelingen, men inkluderer samtidig avdelingens mangfold (allmennleger, LIS, sykepleiere). Inkludering av ansatte mellom profesjoner vil medføre at innholdet i prosjektet blir godt kjent blant alle ansatte.
Videre vil det kunne føre til at alle ansatte i avdelingen tar eierskap til prosjektet.
G JENNOMFØRING
Dette møtet er også en mulighet for innspill, forslag og spørsmål om prosjektet som helhet og dets gjennomføring. Koordinator tar seg av planleggingen og informerer legene på avdelingen om når og hvor møtene skal finne sted. Det første målet er å sikre at prosjektet gjennomføres etter hensikten og at eventuelle spørsmål og usikkerheter blir identifisert.
Dette er nyttig for å vurdere om det må gjøres justeringer for å forbedre prosjektet og gjennomføringen av det. Felles gjennomgang kan bidra til økt læring og bedre forståelse av prosjektet – både hos ledere og gjennomførere. Etter avholdt evalueringsmøte bør fagutviklingsgruppen gå gjennom prosedyren på nytt og vurdere om det er behov for endringer, før eventuell videre bruk i klinisk praksis på avdelingen.
M OTSTAND MOT ENDRINGER
Manglende tillit til tiltakets og prosjektets effektivitet kan derfor oppstå hos den enkelte lege, men også hos overlegene som har ansvar for avdelingens rutiner, prosedyrer og retningslinjer. Slik mistillit ser man kanskje oftere dersom kunnskapsgrunnlaget er basert på enkeltstudier enn når det foreligger internasjonale retningslinjer. Denne typen resistens kan adresseres ved å peke på utfallsindikatorer for bruk av stoffet sammenlignet med å ikke gjøre det.
Å holde seg oppdatert på medisinsk forskning og utvikling er viktig for å sikre at du til enhver tid gir den beste helsehjelpen til pasientene du behandler.
DISKUSJON OG KONKLUSJON
F ORDELER
U LEMPER
K ONKLUSJON
Prevalence, outcomes, and cost of chronic kidney disease in a contemporary population of 2.4 million patients from 11 countries: the CaReMe CKD Study. Effects of SGLT2 inhibitors on renal outcomes in patients with chronic kidney disease: A meta-analysis. UK Kidney Association clinical practice guideline: sodium-glucose cotransporter-2 (SGLT-2) inhibition in adults with kidney disease.
Vi anbefaler introduksjon av SGLT2-hemmere hos pasienter med kronisk nyresykdom opp til eGFR 25 og/eller AKR ≥22,6 som tilleggsmedisin til ACE-hemmere eller angiotensinreseptorblokkere (ARB) (nivå 1a ved diabetes og 1b ved kronisk nyresykdom hos andre etiologi, UKKA retningslinjer). I tillegg anbefaler vi en blodprøve med måling av kreatinin/eGFR, fosfat og kalium hos fastlege 1-2 uker etter oppstart av medikamentet, da det i utgangspunktet kan gi nedsatt nyrefunksjon. Vi anbefaler også å overvåke pasienten med en personlig lege med regelmessige kontroller og en urinprøve for å sjekke albumin-kreatinin-forholdet.
Oppfølging hos fastlegen anbefales etter 1-2 uker med måling av kreatinin/eGFR, kalium og fosfat.
