Spørreskjema
Din brukerkode for spørreundersøkelsen er: ______________________________
Vi garanterer at svarene fra spørreundersøkelsen behandles med forsiktighet og respekt, og at besvarelsen din ikke vil bli tilgjengelig for uvedkommende.
Vennligst fyll ut spørreskjemaet og returner det i utfylt stand i den vedlagte
konvolutten.
Side 2 Vennligst skriv inn din brukerkode og dato:
Brukerkode______________________________________________Dato____________________
Vennligst fyll ut tabellen nedenfor med de sykdommene eller plagene du er til behandling for, og marker hvordan tilstanden er nå ved å sette et kryss i en av rutene ut for hver sykdom eller plage.
Best mulige tilstand,
ikke noe problem i det hele tatt
Verst tenkelige tilstand, et veldig stort problem
Tilstand nå:
Sykdom/plage: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Vennligst marker i tabellen nedenfor hvor sterke smerter du har følt i løpet av de siste fire ukene ved å sette et kryss i en av rutene.
Ingen smerter Verst tenkelige smerter
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Smerter de siste 4 uker:
Vennligst marker i tabellen nedenfor hvor mye du har opplevd mangel på energi i løpet av de siste fire ukene ved å sette et kryss i en av rutene.
Ingen mangel på energi Verst tenkelige mangel på energi
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mangel på energi de siste 4 uker:
RAND 36-ELEMENT HELSEUNDERSØKELSE 1.0
De følgende spørsmålene handler om hvordan du ser på din egen helse.
Hvert spørsmål skal besvares ved å sette en ring rundt det tallet som passer best for deg. Hvis du er usikker på hva du skal svare, vennligst svar så godt du kan.
1. Stort sett, hvordan vil du si din helse er:
(sett ring rundt ett tall)
Utmerket 1
Meget god 2
God 3
Nokså god 4
Dårlig 5
2. Sammenliknet med for ett år siden, hvordan vil du si at din helse stort sett er nå?
(sett ring rundt ett tall)
Mye bedre nå enn for ett år siden 1
Litt bedre nå enn for ett år siden 2
Omtrent den samme som for ett år siden 3
Litt dårligere nå enn for ett år siden 4
Mye dårligere nå enn for ett år siden 5
RAND 36-ELEMENT HELSEUNDERSØKELSE 1.0 Side 4 3. De neste spørsmålene handler om aktiviteter som du kanskje utfører i løpet av en vanlig dag. Er
din helse slik at den begrenser deg i utførelsen av disse aktivitetene nå? Hvis ja, hvor mye?
(sett ring rundt ett tall på hver linje) AKTIVITETER
Ja, begrenser
meg mye
Ja, begrenser
meg litt
Nei,
begrenser meg ikke i det hele
tatt a. Anstrengende aktiviteter som å løpe, løfte tunge
gjenstander, delta i anstrengende idrett
1 2 3
b. Moderate aktiviteter som å flytte et bord, støvsuge, gå en tur eller drive med hagearbeid
1 2 3
c. Løfte eller bære en handlekurv 1 2 3
d. Gå opp trappen flere etasjer 1 2 3
e. Gå opp trappen en etasje 1 2 3
f. Bøye deg eller sitte på huk 1 2 3
g. Gå mer enn to kilometer 1 2 3
h. Gå noen hundre meter 1 2 3
i. Gå hundre meter 1 2 3
j. Vaske deg eller kle på deg 1 2 3
4. I løpet av de siste 4 ukene, har du hatt noen av de følgende problemer i ditt arbeid eller i andre av dine daglige gjøremål på grunn av din fysiske helse?
(sett ring rundt ett tall på hver linje)
JA NEI
a. Du har måttet redusere tiden du har brukt på arbeid eller på andre gjøremål
1 2
b. Du har utrettet mindre enn du hadde ønsket 1 2
c. Du har vært hindret i å utføre visse typer arbeid eller gjøremål 1 2 d. Du har hatt problemer med å gjennomføre arbeidet eller andre
gjøremål (for eksempel fordi det krevde ekstra anstrengelser) 1 2
RAND 36-ELEMENT HELSEUNDERSØKELSE 1.0 Side 5 5. I løpet av de siste 4 ukene, har du hatt noen av de følgende problemer i ditt arbeid eller i andre av
dine daglige gjøremål på grunn av følelsesmessige problemer (som for eksempel å være deprimert eller engstelig)?
(sett ring rundt ett tall på hver linje)
JA NEI
a. Du har måttet redusere tiden du har brukt på arbeid eller på andre gjøremål
1 2
b. Du har utrettet mindre enn du hadde ønsket 1 2
c. Du har utført arbeidet eller andre gjøremål mindre grundig enn vanlig 1 2
6. I løpet av de siste 4 ukene, i hvilken grad har din fysiske helse eller følelsesmessige problemer hatt innvirkning på din vanlige sosiale omgang med familie, venner, naboer eller foreninger?
(sett ring rundt ett tall)
Ikke i det hele tatt 1
Litt 2
En del 3
Mye 4
Svært mye 5
7. Hvor sterke kroppslige smerter har du hatt i løpet av de siste 4 ukene?
(sett ring rundt ett tall)
Ingen 1
Meget svake 2
Svake 3
Moderate 4
Sterke 5
Meget sterke 6
RAND 36-ELEMENT HELSEUNDERSØKELSE 1.0 Side 6 8. I løpet av de siste 4 ukene, hvor mye har smerter påvirket ditt vanlige arbeid (gjelder både arbeid
utenfor hjemmet og husarbeid)?
(sett ring rundt ett tall)
Ikke i det hele tatt 1
Litt 2
En del 3
Mye 4
Svært mye 5
9. De neste spørsmålene handler om hvordan du har følt deg og hvordan du har hatt det de siste 4 ukene. For hvert spørsmål, vennligst velg det svaralternativet som best beskriver hvordan du har hatt det. Hvor ofte i løpet av de siste 4 ukene har du:
(sett ring rundt ett tall på hver linje) Hele
tiden
Nesten hele tiden
Mye av tiden
En del av tiden
Litt av tiden
Ikke i det hele tatt
a. Følt deg full av tiltakslyst 1 2 3 4 5 6
b. Følt deg veldig nervøs? 1 2 3 4 5 6
c. Vært så langt nede at ingenting har kunnet muntre deg opp?
1 2 3 4 5 6
d. Følt deg rolig og harmonisk? 1 2 3 4 5 6
e. Hatt mye overskudd? 1 2 3 4 5 6
f. Følt deg nedfor og trist? 1 2 3 4 5 6
g. Følt deg sliten? 1 2 3 4 5 6
h. Følt deg glad? 1 2 3 4 5 6
i. Følt deg trett? 1 2 3 4 5 6
RAND 36-ELEMENT HELSEUNDERSØKELSE 1.0 Side 7 10. I løpet av de siste 4 ukene, hvor mye av tiden har din fysiske helse eller følelsesmessige problemer
påvirket din sosiale omgang (som det å besøke venner, slektninger osv.)?
(sett ring rundt ett tall)
Hele tiden 1
Nesten hele tiden 2
En del av tiden 3
Litt av tiden 4
Ikke i det hele tatt 5
11. Hvor RIKTIG eller GAL er hver av de følgende påstander for deg?
(sett ring rundt ett tall på hver linje) Helt
riktig
Delvis riktig
Vet ikke
Delvis gal
Helt gal a. Det virker som jeg blir syk litt lettere enn andre 1 2 3 4 5
b. Jeg er like frisk som de fleste jeg kjenner 1 2 3 4 5
c. Jeg tror at helsen min vil forverres 1 2 3 4 5
d. Jeg har utmerket helse 1 2 3 4 5
Side 8 12. Har du hatt noen skader eller andre viktige helsemessige endringer
siden du fullførte den forrige spørreundersøkelsen?
NEI ...
○
JA ...
○
---> Hvis JA, vennligst liste opp hvilke skader eller helsemessige endringer du har hatt:___________________________________________________
___________________________________________________
13. Har du hatt noen operasjoner eller sykehusinnleggelser siden du fullførte den forrige spørreundersøkelsen?
NEI ...
○
JA ...
○
---> Hvis JA, vennligst nevn operasjoner eller sykehusinnleggelser du har hatt:___________________________________________________
___________________________________________________
14. Har du endret medisinering
siden du fullførte den forrige spørreundersøkelsen?
NEI ...
○
JA ...
○
---> Hvis JA, vennligst nevn endringene du har gjort på medisineringen din:___________________________________________________
___________________________________________________
Takk for at du tok deg tid til å fylle ut skjemaet!
