Tidsskrift for anestesi- og intensivsykepleiere
i nspir a
02 14
I S S N 0809 – 9707
Pårørendes deltagelse på intensiven
Anestesi til nyfødte
Hjertetransplanterte
pasienter
Leder
«Sykepleieren som samfunnsaktør»
Dette var tema da faggruppelederne hadde samling sist. Et spennende og ikke minst viktig tema. Nå tenker du kanskje at «dette med pressen får andre håndtere!», men det handler om mye mer enn det.
For hvor vil vi bli hørt? Hvordan skal vi kommunisere for å bli hørt?
Hvem skal vi snakke med – hvor mye kan vi si - hvor? Hvem snakker du på vegne av? Her var det mye å hente, om politiske og administrative systemer lokalt og nasjonalt, ytringsfrihet vs lojalitet, kommunikasjon og gjennomslagsmuligheter.
På lokalgruppeledersamlingen tok vi opp igjen temaet – og flere ble engasjert. Det ble en interessant diskusjon og et bidrag inn i samfunnsdebatten. Det handler om å stå fram, bringe fram synspunkter og kunnskap, engasjere seg – vise at vi er der og har kompetanse på feltet.
ALNSF, i samarbeid med NSF og faggruppene innenfor ABIO, har i disse dager sendt ut en spørreundersøkelse for å kartlegge framtidig status hva gjelder behov for utdanning/utdanningskapasitet, og ber om spesialsykepleiernes innspill ihht dette. Dere gir oss kunnskap som igjen kan benyttes i diskusjon og argumentasjon rundt tema.
Vi har mottatt oppfordring om tydelig informasjon ved bruk av utenlandske anestesisykepleiere. Vi er usikker på hva åpne EU grenser betyr for vårt spesialfelt. Det Betty Horton fra utdanningskomiteen i IFNA beskriver i sin artikkel i ICN bulletin (2014) er interessant:
om arbeidet gjort med å lage et godkjenningsprogram. Anesthesia Program Approval Process (APAP) er et resultat av samordnet innsats fra ulike nasjoner for å etablere et frivillig kvalitetssystem for utdanning. Utdanningsprogrammer måles mot standarder på fagfeltet. Det gir en trygghet for at de har en standard av kvalitet, og at studentene oppnår et definert nivå.
Sigbjørn skrev om mastersyken i sist InspirA. Siden da har vi deltatt på workshop om ”Framtidens spesialsykepleiere”, der kollegaer fra både utdanning og avdeling delte sine synspunkter på masterutdanning.
Uavhengig av vei - det var bred enighet om å utdanne gode klinikere innenfor våre spesialfelt. Et viktig budskap å få ut! På vår vei mot master må vi være aktører som viser kunnskap, fremmer meninger og har pasientene i sentrum.
Gledelig er det også at aktørene rundt økonomiske forhold for sykepleiere under videreutdanning er belønnet med en avtale.
Den gjør det mulig at sykepleiere med avtale om permisjon til videreutdanning også vil få minimum 80 % lønn. Faget vårt er satt på dagsorden - de som ønsker mer kunnskap har fått nye muligheter.
Se på ditt felt og dine omgivelser – hvilke saker er viktig for anestesisykepleierne der du befinner deg? Hvordan kan du eller dere være samfunnsaktører, og på en nyttig og konstruktiv måte bringe kunnskapen /synspunktene ut?
Med ønske om en god og meningsfylt sommer - vi snakkes på fagkongressen i september!
Hilsen Marit
Vårens vakreste eventyr?
I fagforeninger og blant tillitsvalgte blir ofte tariffoppgjøret omtalt som ”vårens vakreste eventyr”. Årets forhandlinger mellom Norsk Sykepleierforbund og Spekter gikk raskt og relativt smertefritt. Resultatene forelå allerede før mange fikk med seg at de hadde startet.
Om resultatet ble som vi ønsket? Vel, nøyaktig
som man ønsker blir det nok aldri. Men vi har fått minimum 3,5 % lønnsvekst, heving av minstelønn, og i tillegg skal det gjennomføres lokale forhandlinger. Årets største seier var likevel at vi har fått gjennom et viktig prinsipp: Sykepleiere under videreutdanning skal tilbys utdanningsstillinger.
Minstelønnssatsene ble i år hevet med 16.000,- for spesialsykepleiere med under 10 års ansiennitet, og med 25.000,- ved mer enn 10 års ansiennitet. Vi vet at over 90 % av våre intensivsykepleiere har over 10 års ansiennitet, så slik sett får våre medlemmer godt igjen i årets oppgjør. De som tjener over minstelønn skal sikres et tillegg på minimum 3,5 %. Hva de lokale forhandlingene ender opp med er ennå ikke avklart, men høy ansiennitet er et førende prinsipp også her. NSF hadde inne et krav om heving av helgetilleggene, og man ønsket å gjøre om tillegget til en prosentsats. Dette ville dessverre ikke arbeidsgiverforeningen Spekter møte oss på.
NSFLIS har jobbet for innføring av utdanningsstillinger i lengre tid.
Vi har samarbeidet med NSF og hovedtillitsvalgte, og fremsnakket dette i mange fora. Vi sendte tidligere i vår en oppfordring til alle helsefaglige sjefer i sykehusene, og fortalte om viktigheten av rekruttering til vår videreutdanning. Flere sykehus har allerede innført utdanningsstillinger. Fra høsten av må alle sykehus som har inngått avtale med sykepleiere om permisjon til videreutdanning innen intensiv tilby utdanningsstillinger. Sykepleiere skal sikres minimum 80 % av minstelønn som sykepleier ut fra godskrevet ansiennitet.
Stipendordningene blir dermed historie, og vi kan håpe på bedre rekruttering til videreutdanning i intensiv. Selvsagt er det et mål om at det skal lønnes tilsvarende 100 % under videreutdanning, men årets løsning er et viktig første skritt.
I årets tariffoppgjør ble det derfor som det ofte bruker å være i forhandlinger. Man får gjennom noen viktige seirer, og andre krav blir ikke innvilget. For intensivsykepleiere fikk de fleste et greit oppgjør, men det viktigste gjennombruddet vil våre fremtidige kollegaer dra mest nytte av. Innføringen av utdanningsstillinger vil kunne gi flere sykepleiere muligheten til å kunne ta videreutdanning, det vil sikre disse sykepleierne rettigheter under utdanningstiden, og det vil bety en betydelig økonomisk trygghet sammenlignet med dagens situasjon med stipender. For oss som allerede jobber på intensiv, vil det kunne gi bedre rekruttering, og vi vil få mange dyktige medarbeidere i fremtiden. Kan vi da si at årets tariffoppgjør var vårens vakreste eventyr? La oss i alle fall si at årets endringer var en viktig seier i forhold til utdanningsstillinger.
Med ønske om en fin vår og sommer Sigbjørn
inspira
Tidsskrift for anestesi- og intensivsykepleiere Innhold i artikler står for forfatterens egen mening. Dette samsvarer ikke nødvendigvis med synet til styrene i ALNSF og NSFLIS eller redaksjonen.
All redaksjonell korrespondanse til ALNSF og NSFLIS sendes til:
Ansvarlig redaktør
Ann-Chatrin Linqvist Leonardsen Tørkopp 4, 1679 Kråkerøy Mobil: 41668797
Mail: [email protected] /[email protected]
ALNSFs redaksjonsutvalg
Redaksjonsmedlem Ellen Marie Lunde Mobil: 99699748 Jobb: 69860541 Mail: [email protected]
NSFLISs redaksjonsutvalg
Redaksjonsmedlem Anne Mette Nygaard Mobil: 99552152 Jobb: 69860560
Mail: [email protected] Redaksjonsmedlem
Gerd Bjørknes Mobil: 97562341 Jobb: 69860560 Mail: [email protected]
Abonnement
Gratis distribuert til medlemmene av NSFLIS og ALNSF.
Andre abonnenter i Norge: 200,- Abonnenter i andre nordiske land: 250,- Bestilling av abonnement:
Annonser
Kjell O. Hauge [email protected] M: +47 932 41 621
Design
Centrum Trykkeri AS Cecilie Rott
Materiellfrister
Nr 2 1. mai Nr 3 1. september Nr 4 1. november
Utgivelsesdato
Nr 2 6. juni Nr 3 7. oktober Nr 4 8. desember
Forsidefoto
Birthe Havnes
ALNSF på internett
www.alnsf.no
NSFLIS på internett
www.nsflis.no
02 14
Leder Marit Vassbotten Olsen, Leder ALNSF, Sigbjørn Flatland, Leder NSFLIS
2
Hemodynamisk overvåkning etter hjertetransplantasjon Erik Granberg og Gro Anne Lunde
5
AANA Annual meeting, Las Vegas 10.-13. aug. 2013 “reisebrev” Kjersti Viken
13
Pårørendes tilstedeværelse og deltakelse Nabila Sabab
18
Anestesi til nyfødte Line Bolgvåg
23
Barneanestesikurs i Tromsø Trine Karlsen
28
ALNSF – nytt
30
NSFLIS – nytt
31
NSFLIS-styret
Leder Sigbjørn Flatland [email protected]
Nestleder Ellen Granerud [email protected]
Kasserer Nina Myrland [email protected]
Sekretær Tone Engstad Dagsvold [email protected]
Utdanningsansvarlig Åge Wiborg Bøyum [email protected]
InspirA og EfCCNa Elin Steffenak [email protected]
Vara Stein Teppen [email protected]
Vara Heidi Berg [email protected]
ALNSF-styret
Leder Marit Vassbotten Olsen [email protected]
1. nestleder Stine Thorvaldsen Smith [email protected]
2. nestleder Lise Husby Høvik [email protected]
Kasserer Therese Jenssen Finjarn [email protected]
Sekretær Beate Stock [email protected]
Styremedlem Hilde Busch Opsahl [email protected]
Leder utdanningsutvalget Bjørg Ingunn Fjogstad [email protected]
INNHOLd
5
Inspira 2-2014
4
Inspira 2-2014Operasjonen og det tidlige post- operative forløpet foregår ved syke- husets thoraxkirurgiske avdeling.
I Norge gjennomføres ca. 30 – 35 hjertetransplantasjoner årlig, og dette er nå en god og etablert behandling (3).
Halvparten av pasientene er i live etter 12 år, noe som er meget tilfredsstillende i forhold til internasjonalt publiserte tall (4,5).
Seleksjonen av kandidater for hjerte- transplantasjon følger internasjonale
retningslinjer og tilbys pasienter med terminal, irreversibel hjertesvikt, der all annen kirurgisk og medisinsk behandling er forsøkt eller vurdert uegnet (3). På grunn av stor mangel på organer, samtidig som forekomsten av hjertesviktpasienter er økende, er det strenge kriterier i seleksjonen av aksepterte kandidater for transplantasjon (3,4).
Transplantasjonsstidspunktet kan ikke planlegges, siden man er avhengig av en erklært hjernedød donor med intakt og
EU direktivet fra mai 2013 ”Forebyggelse av stikkskader” sier ”Ved bruk av utstyr som kan føre til stikkskader, skal det brukes utstyr med nålbeskyttelse der dette er tilgjengelig”.
Alere tilbyr et totalsortiment av Gripper veneportnåler med nålbeskyttelse.
Nålbeskyttelsen er enkel å aktivere og minimerer faren for stikkskader og blodsmitte.
GRIPPER PLUS
®Grippernål med forlengelsesslange og nålfri Y-konnektor. Nålen kommer med nålbeskyttelse som minimerer faren for stikkskader og blodsmitte.
Hørbar og visuell bekreftelse når sikkerhetsenheten er aktivert.
Latex og DEHP fri.
Engangs.
Fåes i str: 19, 20 og 22G.
Lengde: 16, 19, 25 og 32 mm
GRIPPER
®MICRO
Gripper Micro med forlengelsesslange og nålfri Y-konnektor.
Etter at nålen er satt inn i veneporten fjernes denne. Lavprofil infusjonshus med en butt kanyle blir igjen i veneporten.
Når nålen fjernes trekkes denne inn i en sikkerhetsenhet for å unngå stikkskader.
Det høres et klikk når nålen er helt trukket inn i sikkerhetsenheten.
Grippernålen har skumpadding for ekstra pasientkomfort.
Latex og DEHP fri.
Engangs.
Fåes i str: 19 og 20G.
Lengde: 16, 19, 25 og 32 mm
GRIPPER PLUS
®POWER P.A.C.
GRIPPER PLUS® POWER P.A.C.
veneportnål har samme egenskaper som de andre Grippernålene. I tillegg til dette tåler den et høyere trykk slik at den kan brukes til høyere volum som f.eks ved kontrastinjeksjoner. Slangen på GRIPPER PLUS® POWER P.A.C. er fargekodet blå, slik at den skiller seg fra standard GRIPPER PLUS®.
Maksimum flow rate - 5ml/sekund.
Kommer med nålefri Y-stykke Latex og DEHP fri.
Engangs.
Fåes i str: 19 og 20G.
Lengde: 16, 19, 25 og 32 mm
GRIPPER ® Sikkerhetskanyler
Kontakt oss for mer informasjon: Alere AS, Pb 93 Kjelsås, 0411 Oslo
Telefon: 24 05 68 00 l Fax: 24 05 67 80 l e-post: [email protected] alere.no
© 2014 Alere. Med enerett. Alere logoen og Alere er varemerker for Alere gruppen med selskaper.
Annonse 2013 NO 1/1-side.indd 41 20.05.14 08:28
Hemodynamisk overvåkning etter hjertetransplantasjon
Av Erik Granberg og Gro Anne Lunde. Alle foto: Anne Alvestad Bergland
D en første hjertetransplantasjonen i Norge ble utført i 1983 på Rikshospitalet i Oslo (1).
Siden den gang har pr.1.2. 2014 799 pasienter blitt hjertetransplanterte i Norge (2).
All transplantasjonsvirksomhet er sentrert til Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet, som dermed innehar landsfunksjon.
Gro Anne Lunde
• Sykepleier 1997
• Videreutdanning i Intensivsykepleie 2002
• Thoraxkirurgisk Intensivavdeling, RH, OUS fra 2004.
• I løp klinisk stige
erik Granberg
• Thoraxkirurgisk Intensivavdeling, RH, OUS fra 2002
• Videreutdanning i intensivsykepleie, La trobe University, Melbourne, Australia, 2004
• I løp klinisk stige.
Transkutane pacemakertråder blir per- operativt alltid lagt epikardielt på høyre atrium og ventrikkel, og pasienten kob- les til ekstern temporær pacemaker.
Ved pacemakerbehandling er det viktig å observere innstilt pacemakermodus, pacemakerfrekvens opp mot hjertets egenfrekvens og pacemakerens batteri- kapasitet.
Det er ved ankomst alltid tilkoblet et varierende antall pågående infusjoner, og dette er som regel inotrope- eller andre vasoaktive medikamenter. Ved spesielle behov avdekket pre- eller peroperativt kan det være aktuelt med intrapulmonalt arterietrykkmåling (oftest ved bruk av Swan-Ganz kateter), NO-gass behandling eller mekanisk sirkulasjonsstøtte post operativt.
Hemodynamisk monitorering Målet for den umiddelbare postoperative fasen vil være å holde pasienten hemodynamisk stabil for å opprettholde optimal oksygenforsyning til kroppens organer, sikre adekvat organperfusjon og organtilheling (10). Enhver betydelig endring i pasientens intravasale volumstatus (preload), hjertefrekvens, karseng (afterload) eller hjertets pumpeevne (kontraktilitet) vil påvirke pasientens slagvolum og dermed hjerteminuttvolum. Også ved særskilte situasjoner som ved hjertetamponade, og ved avstøtningsreaksjoner kan hjerteminuttvolumet bli nedsatt.
Endringene eller hendelsene kan medføre store negative konsekvenser som kan være vanskelig å behandle senere i forløpet (11). Tiltakene som iverksettes kan variere ut i fra den bakenforliggende årsaken, og intensivsykepleieren må kontinuerlig vurdere pasientens sirkulasjonsstatus og evaluere effekten av de iverksatte tiltakene (12).
For å danne seg et totalt bilde av pasientens sirkulasjonsstatus må klin- iske observasjoner settes sammen med målte parametere. Viktige kliniske observasjoner for å vurdere pasientens sirkulasjonsstatus er farge og temperatur på huden, diurese og bevissthetsnivå.
Indikasjoner på nedsatt sirkulasjon kan være kjølig hud perifert, med redusert kapillærfyllning, lav diurese og påvirkning av bevissthetsnivå (13). Dette vurderes opp mot endringer i arterielt blodtrykk, hjerterytme, sentralt venetrykk, sentral temperatur og oksygenmetning som overvåkes kontinuerlig.
Selv om flere av disse målte parameterne har begrensninger i forhold til å gi ett bilde av oksygenforsyningen til kroppens organer og lokal sirkulasjonsstatus, er fordelen at de er lett å måle og gir en god indirekte indikasjon på hjertets pumpeevne (13).
Kliniske observasjoner og de kontin- uerlig målte parameterne kan ikke alltid identifisere årsaken til endringene.
Aktuelle supplerende tiltak er arterielle og sentralvenøse blodgasser. Her er det spesielt laktatverdiene og den sentralvenøse oksygenmetningen som kan gi et bilde av sirkulasjonsstatusen.
Høye laktatverdier korrelerer med organenes oksygenmangel på grunn av hypoperfusjon. Forhøyede laktatverdier er forventet etter en hjertetransplantasjon, men trenden er viktig. Trenden kan også gi en indikasjon på effekten av tiltakene som iverksettes mot eventuelt lavt hjerteminuttvolum (14).
Sentralvenøs oksygenmetning (SvO2)
kan være en bra indikator på pasientens hjerteminuttvolum (12). Prøven tas fra sentralt venekateter (CVK), og SvO2 bør være over 65 % (10). Lav SvO2 kan indikere for lavt hjerteminuttvolum, men målingen har sine begrensninger i at hemoglobinnivå, arteriell oksygen- metning og oksygenforbruk må være relativt konstante for å gi et bilde av hjerteminuttvolumet (13).
Hvis det er nødvendig med ytterligere undersøkelser kan røntgen thorax og ultralyd av hjertet være diagnostiske veiledere(10).
endringer i preload
En av årsakene til endringer i preload kan være intravasal hypovolemi, som kan være relatert til bruken av hjerte- lunge-maskin under transplantasjonen.
Dette gir økt kapillærpermeabilitet, som medfører at væske og proteiner siver ut i interstitielle rom. Dette medfører redistribusjon av minuttvolum, pasientene blir ødematøse og utvikler ofte intravaskulært volumunderskudd (15). Symptomer på dette kan være nedsatt eller synkende sentralt venetrykk, lavt og eventuelt labilt systemisk arterielt blodtrykk, avtagende timediurese og respirasjonsavhengig svingning av arterietrykkurven (16).
Postoperativ blødning kan også bidra velfungerende hjertefunksjon. I tillegg
er det utarbeidet omfattende kriterier for selektering av organer til den spesifikke resipient (mottaker). Ventetiden kan derfor være fra dager til måneder, og innebærer at pasienten må forberede seg best mulig fysisk, mentalt og sosialt.
30-40 % av hjertesviktpasientene kan være døde ett år etter at diagnosen er bekreftet (6). Pasientene har forut for transplantasjonen som oftest et langvarig og komplekst sykdomsbilde med utvikling av terminal hjertesvikt og de senkomplikasjoner dette kan medfølge.
Et stadig økende antall transplantasjons- kandidater har behov for intensiv- behandling, med behov for inotropi og/
eller mekanisk sirkulasjonsassistanse før en eventuell transplantasjon. Dette kan komplisere det postoperative forløpet ytterligere (7).
Hensikt med artikkelen
Vi vil i denne artikkelen presentere intensivsykepleierens behov for spes- ialkompetanse for å kunne ivareta hjertetransplanterte optimalt i den umiddelbare postoperative fasen.
Hovedfokuset er på de hemodynamiske forholdene som opptrer etter en transplantasjon. I artikkelen vil fokuset være på voksne pasienter og omfatte de første 24 timene etter ankomst intensivavdelingen.
Ivaretakelsen av pasientene krever en bred tverrfaglig tilnærmelse der intensivsykepleieren, som har det kon-
tinuerlige tilsynet med pasienten, spiller en sentral rolle. Vi ønsker å belyse nød- vendigheten av spesialkompetanse og erfaring hos intensivsykepleieren for å kunne observere, vurdere og iverksette hensiktsmessig tiltak, med bakgrunn i de spesielle hemodynamiske og fysio- logiske endringene som foreligger etter en hjertetransplantasjon.
Metode
Vårt utgangspunkt for artikkelen er vår egen kliniske erfaring som intensivsykepleiere i ivaretakelsen av hjertetransplanterte pasienter, kom-binert med avdelingens egne manualer og protokoller. I tillegg har vi gjort litteratursøk om emnet og funnet aktuelle og nye artikler, samt oppdaterte retningslinjer og medisinske fagbøker nasjonalt og internasjonalt.
Søkene er gjort i databasene Cinahl, Pubmed, Uptodate, Medline og Cochrane der følgende søkeord er anvendt alene og i kombinasjon: ”transplantation”,
”cardiac”, ”heart”, ”Post operative”og
”surgery”. Det ble også gjort håndsøk ut ifra de enkelte studienes referanselister for å sikre at sentrale publikasjoner ble inkludert.
Det publiseres jevnlig internasjonale retningslinjer om hjertetransplantasjon, blant annet gjennom den verdensomspennende organisasjonen International Society Of Heart and Lung Tranpslantation (ISHLT). Anbefalingene har vært lite konkluderende, og er i hovedsak basert på ekspertkonsensus, og lite på kontrollerte, randomiserte,
kliniske studier (8). Opparbeidet klinisk erfaring vil derfor være av stor betydning for å kunne ivareta denne pasientgruppen på en faglig forsvarlig måte.
Ankomst intensiv
Hjertetransplantasjoner utføres via sternotomi, med pasienten tilkoblet hjerte-lunge-maskin, og pasienten kommer direkte fra operasjonsstuen til intensivavdelingen. Anestesien rev- erseres ikke på operasjonsstuen, og pasienten er derfor alltid intubert og kobles umiddelbart til respirator. Det tilstrebes kortest mulig tid på respirator postoperativt, fortrinnsvis under 12 timer, da overtrykksventilering kan ha en negativ hemodynamisk effekt (9,10).
Alle pasienter overvåkes kontinuerlig og er tilkoblet 3-avlednings EKG, invasiv arteriell blodtrykksmåling, kontinuerlig sentralt venetrykk, oksygenmetning og sentral temperatur. I tillegg har pasienten utstyr som retrosternale/mediastinale dren, som legges inn rutinemessig for drenasje av blod og sårvæske fra mediastinum. Urinkateter innlegges for måling av timediurese, et viktig parameter for å vurdere hjerteminuttvolum og perfusjon av nyrene.
Ved pasientmottak er det en prioritert oppgave å få koblet drenene til sug, for å skape undertrykk i drenssystemet, og dermed optimalisere drenasjen av blod og sårvæske fra mediastinum.
Det observeres også for eventuell luftlekkasje.
8
Inspira 2-2014 Inspira 2-20149
til hypovolemi. Bruken av hjerte-lunge- maskin gir økt blødningstendens på grunn av en trombocyttdysfunksjon, og forandringer i koagulasjonssystemet med forbruk av koagulasjonsfaktorer og økt fibrinolyse. I tillegg er mange behandlet med antikoagulerende medikamenter før operasjonen, samt at hjertesvikten kan ha medført leversvikt på grunn av dårlig organperfusjon (15). Hensiktsmessige tiltak vil være å gi voluminfusjon for å opprettholde det sirkulerende intravasale volumet til pasienten, forsøke å oppheve medikamentelle antikoagulerende ef- fekter og tilføre koagulasjonsfaktorer (10,16).
Valg av type volumterapi ved hypovolemi er situasjonsbetinget.
Volumerstatningens effekt på syre/
base balansen, koagulasjonssystemet og nyre/lever funksjonen, må vurderes i tillegg til effekten på den hypovolemiske tilstanden(10). Internasjonale retnings- linjer bifaller bruk av kolloider de første 24 timene postoperativt. SAG er førstevalg hvis det er indikasjon for dette (8). Det praktiseres ulike grenser for blodtransfusjon i intensivbehandlingen generelt, og nyere data antyder at man bør ligge lavere i hemoglobingrenser enn det som tidligere har blitt praktisert (17). Det er midlertidig ikke forsket spesifikt på transfusjonsstrategier for hjertetransplanterte.
Intensivsykepleieren må samtidig ha kunnskap om at det transplanterte hjertet ikke alltid nyttiggjør seg optimalt av intravasal volumterapi. Volum må derfor administreres forsiktig, med nøye observasjon av høyre sides fyllingstrykk (sentralt venetrykk, CVP). Man tilstreber å holde venetrykk under 10 mm Hg (18).
Dette forklares ved at iskemi i hjertet etter uttak fra donor gir reperfusjonsskade i form av reperfusjonsødem. Dette oppstår når vev etter en periode med alvorlig oksygenmangel på ny blir perfundert når sirkulasjonen starter opp igjen etter implantasjon hos mottager. Dette kan medføre en dysfunksjon som gjør at man får restriktive ventrikler som fyller seg dårlig, og den normale effekten av økte endediastoliske volum ved økt preload (Frank-Starling mekanismen) er begrenset (10,13).
Frekvensregulering
Hjerteminuttvolum kan forenklet forklares som slagvolum multiplisert med hjertefrekvensen. For å sikre adekvat hjerteminuttvolum uten å overbelaste ventriklene anbefales de første dagene en puls på 110 – 120 slag pr minutt, for derved å kunne redusere slagvolumet (18).
En økt hjertefrekvens kan oppnås ved hjelp av intravenøse medikamentinfusjoner. Ved vår avdeling benyttes hyppigst isoprenalin som kronotrop stimulator. Isoprenalin gir
også en effekt på pulmonalkarene, i form av redusert vaskulær resistens, i tillegg til den ønskede frekvensøkningen (17). Hos de pasientene som har utviklet pulmonal hypertensjon som følge av hjertesvikten preoperativt er denne effekten svært ønskelig. Alternativt opprettholdes en ønsket hjertefrekvens ved hjelp av den eksterne pacemakeren. Det bør alltid være pacemaker tilgjengelig ved sengen, selv om pacemakeren ikke er aktivert (16).
Selvreguleringen av hjertefrekvensen hos transplanterte er endret, da nervebanene som innerverer hjertet er avkuttet (denervasjon). Dette medfører at medikamenter som virker på hjertet via nervebanene, ikke vil ha noen effekt (19). For eksempel vil atropin, et antikolinergikum, ikke ha hemmende effekt på nervus vagus-stimulering av hjertet, og derved har atropin ingen plass i akuttbehandling av en hjertetransplantert ved oppstått bradykardi. Pasientene vil heller ikke ha økt hjertefrekvens som en respons på blodtrykksfall (20).
Ny forskning viser en sammenheng mellom tap av sinusrytme postoperativt og grad av funksjonssvikt i transplantatet (21). Tidlig identifisering og behandling av arytmier er derfor svært viktig.
Pasienten vil derfor alltid ha kontinuerlig rytmeovervåkning så lenge de er på intensivavdelingen, og sykepleieren må være ekstra observant på forandringer i rytmen. Mulige årsaker som hypovolemi og elektrolyttforstyrrelser, spesielt hypokalemi og hypomagnesemi, må alltid vurderes og eventuelt korrigeres (16).
Intensivsykepleieren bør også være oppmerksom på eventuelle EKG- forandringer, ettersom denerveringen medfører at pasienten ikke vil føle anginasmerter. 12-avlednings-EKG bør tas regelmessig, fortrinnsvis daglig (9).
endringer i pumpefunksjon
Akutt svikt i det transplanterte hjertet, ofte omtalt som pumpesvikt eller graftsvikt, er en av de hyppigste komplikasjonene i den tidlige postoperative fasen.
Transplantatet kan svikte i høyre, venstre
eller begge ventrikler, med medfølgende endringer i pumpefunksjon og derav hjerteminuttvolum. Intensivsykepleieren må ha kunnskaper om at pumpesvikten kan ha en rekke årsaker, relatert til faktorer hos donor, faktorer hos resipient og faktorer direkte relatert til operasjonen (22).
Høyresidig pumpesvikt
Årsaken til høyresidig hjertesvikt er ofte relatert til resipientens lungekarmotstand (afterload). Et donorhjerte som er vant til normal pulmonal sirkulasjon vil ha problemer med å overvinne høy lungekarmotstand hos resipienten, som er vanlig hos hjertesviktpasienter som ender med transplantasjon. Det nytransplanterte hjertets høyre ventrikkel er ikke tilpasset å pumpe mot forhøyet lungekarmotstand, og høyresidig hjerte- svikt kan oppstå akutt (3).
Kliniske symptomer på høyre-sidig hjertesvikt er viktige sykepleier- observasjoner i den postoperative fasen.
Forhøyet sentralt venetrykk, med stasede halsvener kan være symptomer på lavt hjerteminuttvolum, og at høyre ventrikkel ikke klarer å pumpe tilfredsstillende (23).
Behandling av høyresidig pumpesvikt omfatter optimalisering av preload, sikre adekvat perfusjonstrykk, bedre kontraktiliten og redusere høyre ventrikkels afterload (18). Enkle tiltak for å avlaste høyre ventrikkel som hevet sengeleie, holde negativ væskebalanse, oksygenterapi og moderat hyperventilering kan bedre situasjonen (23). Volumbehandling må gjennomføres med stor forsiktighet ved forhøyet sentralt venetrykk over 10 mm Hg, fordi ytterligere volumtilførsel bare vil forverre situasjonen. Pasientene er da hypervolemiske kontra hypovolemiske, og behandling med diuretika, og eventuelt dialyse, kan bli aktuelle strakstiltak for å avlaste høyre ventrikkel (8,18).
Medikamentelle tiltak vil også omfatte bruk av inotropi for å bedre kontraktiliteten og vasodilatatorer for å redusere høyre ventrikkels afterload. Selektiv vasodilatasjon av lungekretsløpet kan
oppnås med kontinuerlig inhalert NO-gass, uten å indusere systemisk hypotensjon Andre spesifikke medikamentelle alternativer er fosfodiesterase-5 hemmere, pros-taglandiner eller endotelinreseptor anta-gonister. Også intravenøse infusjoner av nitro preparater og andre ikke spesifikt perifere vasodilatorer kan være aktuelle, men kan gi større komplikasjoner med systemisk vasodilatasjon (24).
Intensivsykepleieren må kjenne til indikasjon, effekt og bivirkninger for å administrere medikamenter på en faglig forsvarlig måte. Effekten av behandlingsterapien må derfor alltid vurderes opp mot eventuelle uønskede endringer i pasientens hemodynamiske tilstand.
Venstresidig pumpesvikt
Venstresidig pumpesvikt kan skyldes lang iskemitid, mismatching mellom donor og resipient eller problematikk knyttet til selve kirurgien (16). Anbefalt iskemitid bør ikke overgå 4 timer. Ved lengre iskemitid kan det oppstå varig iskemisk skade med redusert pumpefunksjon (8). Optimal sammenkobling av donor og resipient er viktig for det postoperative utfallet.
I tillegg til avgjørende faktorer som blodtype og immunrespons mellom donor og resipient, er også donors størrelse, kjønn og alder og dødsårsak viktige faktorer. Når det gjelder størrelse viser ny forskning at spesielt høyde er viktig, noe som skyldes
at størrelsen på hjertet er mer relatert til høyde enn vekt (25).
Venstresidig pumpesvikt vil også medføre symptomer på redusert hjerteminuttvolum. I de aller fleste tilfeller er medikamentell behandling med effekt på hjertets kontraksjon, frekvens eller ledningshastighet for å øke hjerteminuttvolumet nødvendig.
Det er ikke entydige anbefalinger internasjonalt om valg av medikament (8). Ultralydundersøkelse av hjertet vil ofte kunne gi spesifikke svar på hva svikten skyldes, og kan være en veileder i valg av medikamentelt regime. Opparbeidet erfaring og klinisk praksis på ulike transplantasjonssentre er også en medvirkende årsak til hvilke medikamentelle tiltak som velges. Hvis symptomene på lavt hjerteminuttvolum vedvarer på tross av optimal volumstatus, frekvensregulering og bruk av multiple inotrope medikamenter, må man vurdere andre tiltak og intervensjoner. Anbefalt algoritme er å forsøke å bedre situasjonen medikamentelt, så bruk av intra-aortisk ballong pumpe (IABP) og til slutt assistert mekanisk sirkulasjon (exctracorporeal membran oxygenation, ECMO eller ventricle assist device, VAD) (8).
Andre årsaker til nedsatt hjerteminuttvolum
Redusert hjerteminuttvolum kan også
Hjertetransplantasjonen kan medføre en rekke hemodynamiske endringer, med påfølgende nedsatt hjerteminuttvolum, og mulig påvirkning av ulike organer og funksjonsområder. Pasientene er avhengig av at intensivsykepleieren har kunnskap om seleksjon, forløp, medisinering og potensielle komplikasjoner.
Målet for den umiddelbare postoperative fasen vil derfor være å holde pasienten hemodynamisk stabil for å opprettholde optimal oksygenforsyning til kroppens organer. Dette krever spesialkompetanse og erfaring hos intensivsykepleieren som ivaretar pasienten. Det er viktig å kunne identifisere årsakene til nedsatt hjerteminuttvolum, og iverksette hensiktsmessige tiltak. Tiltak gjøres basert på opparbeidet erfaring, kunnskap og behandlingstradisjon, og intensivsykepleierens årvåkenhet. Raske fokusskift og evne til handling er svært viktig for pasientutfallet.
Vi vil rette en stor takk til våre veiledere;
intensivsykepleier og stipendiat Brith Andresen, og intensivsykepleier Bernt Gulla for god hjelp og støtte.
ha en rekke andre årsaker. Vi velger to situasjoner; hjertetamponade og rejeksjon, fordi de er betydningsfulle i intensivfasen.
Redusert hjertemin-uttvolum kan på bakgrunn av disse årsakene oppstå akutt, eller komme mer gradvis.
Intensivsykepleierens år-våkenhet, raske fokusskift og evne til handling er derfor svært viktig for å observere forandringer, og iverksette adekvate tiltak (26).
Hjertetamponade
Tamponade oppstår når blod og koagler samler seg i mediastinum og ikke evakueres via retrosternale dren. Hjertet får derved mindre plass til å fylles i diastolen, slagvolumet blir mindre, og medfører derved redusert hjerteminuttvolum (27).
Intensivsykepleieren må sikre fri drenasje på drenene, unngå knekk og jevnlig sørge for å tømme drensslangen for blod/væske slik at undertrykket i dreneringssytemet opprettholdes. Observasjon av drensvolum og drens-væskens konsistens med utvikling over tid er viktig. Drensslangene kan holdes åpne ved å ”melke drenene”, dvs å vri og klemme drensslangene for å drive koagler ned i drenskammeret, enten med hendene eller melketang (27).
Avveiningen om å ”melke” dren eller ikke er en kontinuerlig vurdering de første timene post-operativt. Ved
”melking” kan det dannes et svært lavt negativt trykk i drensslangene
og dermed brysthulen (thorax). Flere studier beskriver at et betydelig negativt intrathoracalt trykk kan føre til ugunstige komplikasjoner som vevsskade, blødning og hemodynamiske forandringer (27).
Når drenasjen av blod via drenene avtar raskt, samtidig som pasienten blir hemodynamisk ustabil med synkende systemisk blodtrykk, økende CVP, tachycardi og avtagende timediurese må sykepleier mistenke hjertetamponade og lege underrettes umiddelbart. Diagnostisk veileder som ultralyd og/eller røntgen thorax kan være aktuelle (9).
Ved sterk mistanke om eller bekreftet tamponde er kirurgisk sårrevisjon med evakuering av blod og koagler fra thorax eneste behandlingsmulighet (16).
rejeksjon
Alle transplanterte står i fare for at kroppen forsøker å avstøte det transplanterte organet, noe som kalles rejeksjon.
Denne immunologiske reaksjonen kan medføre stor hemodynamisk påvirkning.
Rejeksjon kan oppstå når som helst etter transplantasjonen, da kroppen til enhver tid vil anse det nye organet som fremmed (9).
I den umiddelbare postoperative fasen, de første 24 timene, omtales oppståtte rejeksjoner som hyperakutte. Grunnet omfattende undersøkelser av donor og resipients immunologiske ”kartverk”,
er dette svært sjelden i dag. Hyperakutt rejeksjon oppstår ved at mottakeren har sirkulerende antistoffer som er rettet mot fremmede HLA-molekyler eller ABO-blodtypeantigener i transplantatets blodkarceller (28). Dette vil medføre global myokardiell iskemi og fatal hjertesvikt av det innsatte hjertet (29).
Behandlingen for dette omfatter ytterligere immunsupprimerende medikamenter, plasmaferese, eller eventuelt mekanisk sirkulasjonsassistanse. Trass i de behandlingsstrategiene som finnes i dag, er det svært dårlig prognose ved en hyperakutt rejeksjon, og ofte må pasienten retransplanteres (16, 28).
Senere i forløpet kan rejeksjonstegn være temperaturstigning, nyoppståtte arytmier og blodtrykksfall. Kliniske symptomer omfatter uspesifikke tegn som ubehag, muskelsmerter, følelse av illebefinnende/
rastløshet. Rejeksjon kan derfor være vanskelig å diagnostisere, men bør alltid være med i vurderingen av årsaken til nedsatt hjerteminuttvolum (9). Rejeksjon stadfestes ved hjelp av myokard biopsi, som er eneste validerte diagnostiske markør (8).
Riktig dosering, administrering og oppfølging av gitt immunsuppresjon er eneste måte å unngå rejeksjoner, og vil være en livslang behandling. Svært mange av de komplikasjonene man ser hos hjertetransplanterte på lengre sikt er knyttet til den medikamentelle behandlingen.
Utvikling av koronarsykdom, hypertensjon, diabetes, nyresvikt og infeksjoner er utbredte langtidskomplikasjoner (8). I den umiddelbare postoperative fasen vil håndteringen av immunsupresjonen være intensivsykepleierens ansvar, og krever derfor et bredt kunnskapsgrunnlag om spesifikke medikamentgrupper og administreringen av disse.
Oppsummering
Hjertetransplanterte pasienter kommer direkte til intensivavdelingen fra operasjonstuen, og har et komplekst og omfattende overvåknings- og behandlingsbehov. Intensivsykepleierens oppgaver er å overvåke, gjennomføre og vurdere ordinert medisinsk behandling.
Legeforen 2010; 130: 618 – 22
16. Wade CR, Reith KK, Sikora JH, Augustine SM.
Postoperative Nursing Care of the Cardiac Transplant Recipient. Critical Care Nursing Quarterly 2004; 27: 17-30
17. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 2013
18. Wagner F. Monitoring and management of right ventricular function following cardiac transplantation. Applied Cardiopulmonary Pathophysiology 2011; 15: 220-229
19. Eisen H J, Kusmierk LS, Hunt SA et al. Arrhythmias following cardiac transplantation. UpToDate.
2012
20. Shanewise J. Cardiac transplantation. Anes- thesiology Clinics of North America 2004; 22:
753-765
21. Baretti R, Debus B, Lin B-s et al. Arrythmia post heart transplantation. Applied Cardiopulmonary Pathophysiology 2011; 15: 256-271
22. Iyer A, Kumarasinghe G, Hicks M et al. Primary Graft Failure after Heart Tranplantion. Journal of Transplantion 2011; (Artikkel ID 175768): 1-9 23. Sahlgrenska Universitettssjukhuset. Vårdprogram
hjärttransplantation. Nettsiden besøkt 10.01.14 kl 09.45; http://www.transplantationscentrum.
se/sv/ S U /Omraden/5/ Verksamheter/
Transplantationscentrum/For-vardgivare/PM- och-vardprogram/
24. Guglin M, Khan H. Pulmonary hypertension in heart failure. Journal of cardiac failure 2010; 16:
461- 474
25. Reed RM, Netzer G, Hunsicker L et al. Cardiac Size and Sex-Matching in Heart Transplantion.
JCHF 2014; 2: 73- 83
26. NSFLIS, Funksjonsbeskrivelsen for intensivsykepleierne, Vedtatt av NSFLIS generalforsamling 5. juni 2002
27. Wallen MA, Morrison AL, Gillies D et al.
Mediastinal chest drain cleareance for cardiac surgery (Review). The Cochrane Collaboration 2010, Issue 7.
28. Kaczorowski DJ, Datta J, Kamoun M et al.
Profound hyperacute cardiac allograft rejection rescue with biventricular mechanical circulatory support and plasmapheresis, intravenous immunoglobulin, and rituximab therapy. Journal of Cardiothoracic Surgery 2013; 8: 48 http://
www.cardiothoracicsurgery.org/content/8/1/48 29. Pham MX. Left ventricular dysfunction after
orthotopic cardiac transplantation. UpToDate 2013
Referanser
1. Simonsen S, Geiran OR. Hjerte-trans-plantasjon, Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 1116 – 18 2. Intern avdelingsprotokoll. Hjertetrans-
plantasjoner. Thoraxkirurgisk intensiv, OUS. 2014 3. Gude E. Hjertetransplantasjoner i Norge.
Hjerteforum 2012; 25: 20-27
4. Simonsen S, Andreassen AK, Gullestad L et al.
Overlevelse etter hjertetransplantasjon i Norge.
Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 865 – 68 5. Lund LH, Edwards LB, Kucheryavaya AY et al.
The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Thirtieth Official Adult Heart Transplant Repor. The Journal of Heart and Lung Transplantation 2013 ; 32: 951-964 6. Fålun N, Instenes I, Norekvål TM. Hjertesvikt
krever spesialkompetanse. Sykepleien 2013;
101: 68-70
7. International Society Of Heart and Lung Transplantation, Heart/Lung registries, nettsiden besøkt 12.12.13 kl 10.30; http://ishlt.org/
registries/slides.asp?slides=heartLungRegistry 8. Costanzo MR, Dipchand A, Starling R et al.
The International Society of Heart and Lung Transplantation guidelines for the care of heart transplant recipients. The Journal of Heart and Lung Transplantation 2010 ; 29: 914-956 9. Løfquist A, Sørensen G. Håndbok hjerte-/
lungetransplantasjon. Thoraxkirurgisk avdeling og Akuttklinikken, Oslo Universitetssykehus Rikshospitalet. November 2006.
10. Simsch O, Gromann T, Knosalle C et al. The intensive care management of patients following heart transplantation at the Deutsches Herzzentrum Berlin, Applied Cardiopulmonary Pathophysiology 2011; 15: 230-240
11. Svennevik J L, Skulberg A. Overvåkning av kretsløpet. Universitetsforlaget AS. 1988 12. Lundin PK. Hemodynamisk overvåkning er
mer enn tall og parametre. Masteroppgave ved avdeling for sykepleievitenskap, institutt for helse og samfunn, Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo. 2012
13. Opdahl H. Oksygentransport og
Oksygeneringssvikt AGA Linde Healthcare.
2001
14. Gunnerson KJ. Lactic Acidosis. Medscape;
nettsiden besøkt 28.01.2014 kl 18.45 h t t p : / / e m e d i c i n e . m e d s c a p e . c o m /
article/167027-overview
15. Veel T, Bugge J F, Kirkebøen K A et al. Anestesi ved åpen hjertekirurgi hos voksne. Tidsskr Nor
13
Inspira 2-2014 Krav til anestesisykepleieutdanningen i USA har hatt en stor utvikling over de siste 75 år. Fra 1933, da man utviklet en standard for anestesiutdanning, til 1998 da anestesisykepleieutdannelsen ble gjort om til et mastergradstudie. Innen 2025 har AANA som målsetning at videreutdanning i anestesisykepleie skal være på doktorgradsnivå.
Årets “Annual meeting” ble avholdt i Las Vegas fra 9.-13.august 2013. I tillegg ble det arrangert 2 workshops i forkant av kongressen, i henholdsvis vanskelige luftveier og ultralyd. Jeg hadde meldt meg på workshop i vanskelige luftveier.
Dette ble innledet med 2 timers foredrag av Dr.William H.Rosenblatt, professor i anestesi ved Yale University. Rosenblatt ga et meget interessant foredrag med spesielt fokus på preoperativ vurdering av pasientens luftvei.
Jeg har prøvd å oversette denne, med
AANA Annual meeting, Las Vegas 10.-13.aug 2013
“Reisebrev”
Av Kjersti Viken, Ledende spesialsykepleier – Fag Avd for anestesisykepleie – Radiumhospitalet, OUS
H vert år arrangerer Association of Nurse Anesthetists(AANA) sitt ”Annual meeting”, som er AANA’s årlige kongress. Kongressen består av en faglig konferanse med workshops og foredrag, i tillegg til lokale- og sentrale faggruppemøter inkludert generalforsamling. Ikke helt ulik vår egen årlige fagkongress. Hit kommer anestesisykepleiere fra hele USA, og det er et stort arrangement med mange påmeldte.
VELKOMMEN TIL STAVANGER 24 – 26 SEPTEMBER 2014
Vi kommer, kommer du?
Meld dere på! www.intensivkongress.no
TEMA – FAGLIG FORSVARLIGHET
Vi byr på:
• Leder-, fagutviklings-, og pedagogisk seminar
• Spennende foredragsholdere
• Parallell forelesninger
• Simulering på safer
• Besøk hos utstillere og samarbeidspartnere
• Sosialt program
nøkkelpunktene som jeg tror vi alle kan lære noe av:
1) Må luftveiene kontrolleres?
• Kan inngrepet gjøres med regional?
• Hva om man må konvertere underveis?
• Gjør alltid en full evaluering av pasientens luftveier, uansett!
2) Vil direkte laryngoskopi av pasienten være vanskelig?
• Metoder for å evaluere luftveiene for å identifisere pasienter med vanskelig luftveier er mange – og disse metodene har vist seg å ha lav og variabel sensitivitet og marginal spesifisitet til å kunne forutse vanskelige luftveier (2,3).
Per i dag har vi ingen bedre måter til å forutsi en vanskelig luftvei.
Metoder for å evaluere luftveiene:
- Gapeevne - Mallampati
- Thyromental avstand - Utstående hake - Nakke-ekstensjon - Nakkeomkrets
3) Kan supralaryngeale hjelpemidler brukes (om nødvendig…)? Kan maskeventilasjon bli vanskelig?
Kliniske faktorer som kan forutsi vanskeligheter med maskeventilasjon:
• Alder: over 55 år
• BMI: over 26
• Snorker
• Tannløs
• Bart/skjegg
Ved 2 eller flere av disse 5 kliniske faktorer har studier vist en økt vanskelighetsgrad av maskeventilasjon(4).
Faktorer som kan gjøre det utfordrende å bruke supralaryngeale hjelpemidler (Larynxsmaske/ LMA):
• Liten gape-evne
• Oropharyngeal, pharyngeal eller hypopharyngeal tumor obstruksjon
• Aspirasjonsrisiko
LMA har blitt et akseptert hjelpemiddel i akuttsituasjoner etter at man innførte den i vanskelig luftveis-algoritme(5). Siden det blir mer og mer brukt ved elektive inngrep er det også et redskap som vi alle har erfaring med å bruke. En studie gjort av Parmet et al, som så på bruk av LMA i ”cannot intubate/cannot ventilate”- situasjoner ble 16 av 17 pasienter reddet ved bruk av LMA(6).
“ The airway approach algorithm”(1).
SV = spontan ventilasjon SLA=supralaryngeal airway
4) Er det risiko for aspirasjon?
Den som gjør evalueringen må gjøre seg opp en mening basert på kunnskap om aspirasjonsrisiko i tilfelle intubasjonsforsøket mislykkes. Da må vi sannsynligvis maskeventilere, og også kanskje legge ned en LMA for å få ventilert pasienten. Maskeventilasjon gir som kjent ingen beskyttelse mot aspirasjon, men forskning har vist et lavt antall komplikasjoner som følge av aspirasjon hos moderate og høy-risiko pasienter ved bruk av LMA(7). Flere typer LMA kommer nå med et eget løp for tømming av ventrikkel(I-gel, Proseal).
5)Tåler pasienten en apnoe-periode?
Desaturasjonstid varierer! (8):
• Frisk pasient: 5-8 min ved god preoksygenering
• Overvektige: 2-4 min
• Uten preoksygenering: 1,5 min
Oppsummering:
Luftveisevaluering bør ha som målsetning
å utvikle en plan for å kunne håndtere alle aspekter av pasientens luftvei, ikke bare gjennom direkte laryngoscopi.
Hver gang vi skal håndtere en luftvei, bruke medikamenter eller utføre prose- dyrer som kan kompromittere pasientens evne til å holde frie luftveier så må vi vurdere alle alternativer. Ved å stille de riktige spørsmålene, og samle all nødvendig informasjon så er vi bedre forberedt til å håndtere det som måtte oppstå underveis.
Foredragene på kongressen var av høy kvalitet, og de fleste av foreleserne var anestesisykepleiere, enten med mastergrad eller PhD. Det inntrykket jeg satt igjen med i etterkant var at anestesisykepleiere i USA sliter med de samme problemstillingene, og interesserer seg for de samme temaene som vi anestesisykepleiere i Norge gjør.
Jeg fikk med meg interessante foredrag om blant annet simulatortrening og væskebehandling som er veldig aktuelle
tema her hjemme også.
Jeg ønsker spesielt å trekke fram en av foreleserne, Suzanna M.Wright, som ga et veldig inspirerende foredrag om nesten-ulykker og hva vi lærer av dem:
”Near misses and lessons learned”. Hun mente at nesten-ulykker er vår mulighet til å avdekke svakheter i sykehussystemet.
Wright ønsket en større åpenhet og diskusjon rundt slike hendelser og ulykker slik at vi blir mer bevisste på situasjoner som kan gå galt. Dette kan bidra til å unngå at andre gjør den samme feilen.
Hun stilte spørsmål ved hvorfor man ikke lærer av ”nesten-ulykker” og mente at det var flere årsaker til det:
Man anså ikke situasjonen som truende…
(det gikk jo bra, heldigvis…) I slike tilfeller mente Wright at man hadde feil fokus – at man i mange tilfeller opplever
”nesten-ulykken” som en suksess fordi det gikk bra med pasienten, i stedet for å se det som en potensiell trussel.
Retrograd intubasjon
Workshop: Demonstrasjon og trening på fleksible fiberoptiske bronkoscop
16
Inspira 2-2014 Inspira 2-201417
Man feier ting ”under teppet”. Vi sier ingenting om ”nesten-ulykken” fordi vi er redd for å tape ansikt/anseelse blant kollegaer.Man må ha kunnskap om hva som kan gå galt.
Men hvordan får man større åpenhet omkring nesten-ulykker? Wright mente at det var viktig å ha en aksepterende og støttende holdning i avdelingen som oppmuntrer kollegaer til åpenhet.
I USA jobber de nå med å åpne et felles forum som heter Anesthesia e-Nonymous (http://www.anesthesiaenonymous.com/
), der anestesipersonell kan legge inn kliniske hendelser anonymt under ”Real- life stories”. Denne web-siden lanseres i januar 2014, men jeg er usikker på om den er tilgjengelig for andre som jobber utenfor USA. Det kan være verdt å sjekke den ut for de av dere som kan være interessert i å lære av andres erfaringer.
En annet foredrag som inspirerte meg kom fra samme foreleser og omhandlet temaet
”sikker overføring av pasientinformasjon på anestesiavdelingen”. Hun presenterte der en protokoll eller ”sjekk-liste” for å kvalitetssikre overføring av kritisk pasientinformasjon ved pauseavvikling og vaktskifte(8). Uten en standardisert retningslinje for å sikre overføring av kritisk pasientinformasjon, vil det være ulik praksis og individuelle forskjeller på hva den enkelte anestesisykepleier har med i sin rapport ved pauseavvikling og vaktskifte. I tillegg kan det være lett å glemme viktige ting, spesielt om man er sliten etter en lang og hektisk arbeidsdag. Sjekk-listen kan bidra som et kommunikasjonsverktøy og huskeliste, slik at individuell praksis ikke påvirker overføringen av kritisk pasientinformasjon. Slik opprettholdes også pasientsikkerheten. Denne sjekk- listen har jeg forsøkt oversatt til norsk. Men for at man skal kunne ha noe nytte av den så bør den skrives ut og lamineres, og være tilgjengelig på hver operasjonsstue slik at man kan ta den fram og bruke den aktivt.
AANA’s årlige møte (som fra neste år skifter navn til Nurse Anesthesia Annual Congress) avholdes neste år i Orlando, Florida 13.-16.september. Jeg vil på det varmeste anbefale denne kongressen til de som har mulighet til å delta.
http://www.aana.com/meetings/
annualmeeting/Pages/default.aspx
Avslutningsvis vil jeg også takke Radiumhospitalets legatmidler for økonomisk støtte til denne turen.
referanser
1. Rosenblatt THE. Airway Approach Algorithm. JCA 2004; 16: 312-316 2. Cormach RS, Lehane J. Difficult
tracheal intubation in obstetrics.
Anaesthesia 1984; 39: 1105-11 3. Savva D. Prediction of difficult tracheal
intubation. Br J Anesthesia 1994; 73:
149-53
4. Langeron O, Masso E, Huraux C, Guggiari M, Bianchi A, Coriat P, Riou B.
Prediction of difficult mask ventilation.
Anaesthesiology 2000; 92: 1229-36 5. American Society of Anesthesiologists
Task Force on Management of the Difficult Airway. Practice guidelines for management of the difficult airway:
an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98:
1269-77
6. Parmet JL, Colonna-Romano P, Horrow JC, Miller F, Gonzales J, Rosenberg H.
The laryngeal mask airway reliably provides rescue ventilation in cases of unanticipated difficult tracheal intubation along with difficult mask ventilation. Anesth Analg 1998; 87:
661-5
7. Brimacombe J, Keller C, Fullekrug B, Agro F, Rosenblatt W, Dierdorf SF, Garcia De Lucas E, Capdevilla X, Brimacombe N. A multicenter study comparing the proseal and the Classic laryngeal mask airway in anesthetized, nonparalyzed patients. Anesthesiology 2002; 96: 289-95
8. Wright, SM. Examining Transfer of care processes in Nurse Anesthesia Care.
AANA Journal.
“Vi tar pusten fra deg”
ALNSF BUSKERUD
INVITERER TIL GF OG FAGKONGRESS 7. – 9. SEPTEMBER 2014
Arrangementet avholdes på idylliske Sundvolden Hotel. Alt ligger til rette for innholdsrike dager med sosialt samvær og inspirerende forelesninger. Vi skal også få oppleve den fine naturen som nærmiljøet byr på.
Temaet for fagdagene er «Vi tar pusten fra deg». GF arrangeres søndag den 7. september og fagkongressen fra 8. til 9. september. I tillegg til det ordinære fagprogrammet vil det også bli arrangert parallellsesjoner med leder og
pedagogisk seminar.
Hvor: Sundvolden Hotel er sentralt beliggende på Østlandet og Buskerud, mellom Steinsfjorden og Tyrifjorden. Det er korte avstander fra Oslo og Gardermoen.
Posters: Har noen relevant forskningsmateriale som de gjerne vil presentere på fagkongressen? Vi ønsker å vise frem gode posters fra anestesisykepleiere. Beste bidrag honoreres.
Følg med på www.alnsf.no/fagkongress. Her er det mer utfyllende informasjon
om fagprogrammer, veibeskrivelse, hotell osv. Påmeldingsfrist 15. juni.
skjønnet. Det vil si at det er språket og skjønnet som i stor grad avgjør klinisk praksis. Martinsens sykepleiefilosofi representerer et kollektivistisk menneske- syn som bygger på en verdioppfatning der relasjoner mellom mennesker er det fundamentale (9,10).
Skjønn og evidens
Å innse, kjenne og vite er det evidente. Det er det mennesket vil vise med kroppens kunnen, standpunkt eller livsfenomen.
Martinsen(10) hevder at mennesket gjennom språket synliggjør det evidente.
Språket er med på å gi rom for skjønnet, hvor det utfolder seg i undring og åpne spørsmål. Slik gir språket grunnlag for vurdering av det som skal forstås.
Møtet med andre er personlig, hvor den ene kan regne med den andre og omvendt.
Det vil si et gjensidig tillitsforhold hvor det eksisterer en felles forståelse for normene. Normen er et uttrykk for kulturelle formidlinger som mennesket lever i. Hvis språk ikke blir anvendt i personlige forhold, poengterer Martinsen (10) at konflikt kan oppstå rundt normene.
Men samtidig må ikke mennesket besettes av normen og la den, for enhver pris, være styrende. Det skal eksistere en distanse til normen, for i distansen ligger rommet for skjønnet. I det rommet skapes tenkning og refleksjon på den ene siden, og plass til å uttrykke seg på den andre siden. Det finnes ingen direkte eller enkel vei, mennesket må bruke distansens refleksjonsarbeid. Mennesket må da gå omveien om interaksjon med et annet menneske for ikke å låse den andre fast i normen. For skjer det, har skjønnet ingen plass, og dermed mistes også språkets bevegelighet. Omveien gir mennesket innsyn i, og oversikt over hva det holder på med, og det gir tenkning og språk et frirom. Det er viktig ikke å forhaste seg for å gjøre noe ferdig, men derimot gi tid og plass til mellomøyeblikkene. Blir noe vanskelig, eller oppstår det en følelse av å være fastlåst, skal man la det ligge for igjen å vende tilbake til det på et senere tidspunkt. I ettertenksomheten oppstår da refleksjon. Både i mellomøyeblikkene og ettertenksomheten kommer innfall som
en opplysende tanke som hjelper en å se noe i sammenheng eller perspektiv (10).
Omsorg i sykepleien
I omsorg inngår vi i relasjoner hvor tillit er førende. Det knyttes bånd som skaper en gjensidig avhengighet, og her ligger fordringen om å ta vare på den andre. Tillit er, med andre ord, å utlevere seg selv for å bli imøtekommet. Å knytte bånd henviser til en kompetanse som har med den enkeltes ervervede menneskekunnskap, erfaring og for-ståelse å gjøre. I følge Martinsen (10) kan ikke denne kompetansen formuleres i et regelspråk eller fastsatte normer. Å være henvist til hverandre er en livsytring. Den er ikke en ytelse, men spontan og umiddelbar, og den er ulikt til stede i situasjoner, og i det ligger fordringen. I holdningen kan den andres liv være trygt eller truet. Når den ene part har våget å betro seg til den andre og trenger den andres omsorg, er det viktig at omsorgen verken er paternalistisk eller sentimental. Ved å være paternalistisk blir den omsorgstrengende styrt av den andre, og selv fratatt muligheten for å delta.
Hvis det sentimentale tar styringen, kan omsorgen drukne i følelser. Sykepleieren har i følge Martinsen (10) en kunnskap som er nødvendig i situasjonen, og denne må sykepleieren bruke på en måte som er til gagn for pasienten. Sykepleieren må handle svakt paternalistisk og bruke sitt faglige skjønn. Dette krever at sykepleieren setter seg inn i den andres situasjon. Her under nevner Martinsen innlevelse og engasjement som viktige elementer for god omsorg. For ikke å havne i formynderi og forsømmelse kan sykepleieren gjennom skjønnet holde seg i rett spor (10).
Forskning på temaet
Pårørendes situasjon
Forskning viser at pårørende er i en vanskelig situasjon, hvor de sliter med å føle sig usikre, maktesløse, sårbare, sorgfulle og hjelpeløse (11,12,13,14).
Studier viser at pårørende ønsker å være tilstede og delta i pleien. Det representerer en kilde til trygghet, nærhet, håp og motivasjon. Det virker terapeutisk og gir dem en følelse av kontroll (11,12,13,15).
Å kreve tilstedeværelse og deltakelse er ikke lett for pårørende, da pårørende er utrygge på egen rolle og ikke klarer å utrykke egne behov og følelser, samt er de redde for å ta opp tiden fra pasienten (11,12,13,14,15). Høghaug, Fagermoen og Lerdal (16) fant at yngre pårørende og de med lav utdannelse har behov for mer støtte og komfort.
Intensivsykepleierens situasjon Intensivsykepleierens holdning til tilstedeværelse og deltakelse blir omtalt i alle studiene(11,12,13,14,15,16, 17,18,19,20, 21). Hvordan intensiv- sykepleieren imøtekommer pårørende har avgjørende betydning. Det er viktig, at intensivsykepleieren viser at hun bryr sig, og gir rom og plass til pårørende(13,15).
Å ha pårørende tilstede anses av størstedelen av intensivsykepleierne som viktig, nødvendig og lærerikt (17,18). De er en ressurs, som kan gi viktig informasjon og et helhetsbilde av pasienten(19,20). Ved pårørendes tilstedeværelse og deltakelse må intensivsykepleieren bruke sig selv og sin personlige styrke for at pårørende skal kunne vinne på situasjonen (18,20).
I studiene som omhandler intensiv- sykepleierens handling og holdning fremkommer det at pårørendes tilstede- værelse og deltakelse er krevende (17,18,19,20, 21) Spesielt er tiden en faktor som går igjen i studiene: den er mangelfull(17,20,21). Friland (18) og Engstrøm, Uursitalo og Engstrøm (12) poengterer i tillegg andre begrensninger som pasientens integritet, romforhold og medpasienter.
Pårørendes tilstedeværelse og deltakelse Naturvitenskapelig kunnskap som ligger til grunn for all medisinsk praksis, har medført avanserte undersøkelses- og behandlingsmuligheter som, blant annet, ses på intensiv avdelingene. Den store medisinske og teknologiske utviklingen har hatt stor betydning i sykepleiefaglig sammenheng. På den ene side har den ført med seg at intensivsykepleieren har spesielt god kunnskap om menneskekroppens normalfysiologiske Innledning
Ved Oslo Universitetssykehus Thorax- kirurgiske Intensivavdeling mottas pasienter som har gjennomgått kirurgiske inngrep i hjerte, lunger eller store kar. Utgangspunktet for samtlige er at de er akutt og/eller kritisk syke, noe som ofte medfører store og kompliserte operasjoner, samt langvarige postoperative forløp. Denne situasjonen innebærer gjerne at pasientene er tilkoblet forskjellig medisinsk teknisk utstyr, og de holdes som oftest i kunstig koma. I denne tilstanden kan pasientene ligge fra dager til uker. Situasjonen innebærer at intensivpasientene er fratatt muligheten til å delta i beslutninger vedrørende seg selv, ei heller kan de uttrykke ønsker og behov.
Tidligere har fokus stort sett vært konsentrert rundt pasienten (1,2,3).
Etter hvert har det vokst frem en økende interesse og oppmerksomhet for pasientens pårørende. Omsorg og pleie har blitt mer familiesentrert (4,5). Å yte pleie og omsorg til pasienten kan ikke gå utenom pleie og omsorg til pårørende. Det som påvirker den ene, påvirker også den andre (6).
Oppmerksomhet om viktigheten av omsorg til de pårørende har skapt interesse også på nasjonalt plan: I nasjonal helse- og omsorgsplan for 2011- 2015 betraktes pårørende som viktige omsorgspersoner som besitter kunnskap om pasienten som kan væreavgjørende for både utredning og behandling (7).
Oslo Universitetssykehus sin strategi for pasient- og pårørendeopplæring fokuserer på at pasient og pårørende er aktører og ikke passive mottakere av informasjon(8).
Som intensivsykepleier undrer jeg meg ofte over hvordan jeg best kan legge til rette for pårørendes ønske om tilstedeværelse og deltakelse, samtidig som jeg skal ivareta pasientens integritet, verdighet og autonomi, avdelingens regler og normer, samt forholde meg til kollegaers oppfatninger og tolkninger. Ut fra denne undringen utløp et ønske om å belyse: I hvilken grad kan pårørende til intensivpasienten tilbys å være tilstede og delta?
Hensikten med artikkelen er å bidra til økt refleksjon vedrørende sykepleiefaglig praksis i forhold til pårørendes tilstedeværelse og deltakelse i intensivavdelingen.
Metode
Artikkelen baseres på funn fra et litteraturstudium. Litteratursøket tok
utgangs-punkt i sentrale begreper relatert til problemformuleringen. I perioden januar 2013 til juni 2013 ble det elektroniske litteratursøket utført i ulike databaser som Cinahl, PubMed, SveMed+, i tillegg til Helsebiblioteket og DUO (Masteroppgaver ved UiO).
Søkeord som ble anvendt var family, relatives, next-of-kind, nursing, presence, involvement, engagement, professional relations, intensive care, ICU, samt ulike kombinasjoner av søkeordene med AND og OR. Eksklusjonskriterier var publikasjoner eldre enn 10 år, samt publikasjoner som omhandlet barn som intensivpasienter eller pårørende.
Kari Martinsens sykepleiefilosofi Kari Martinsens sykepleiefilosofi tar utgangspunkt i at kunnskap opp- nås gjennom språket, samtalen og
Pårørendes
tilstedeværelse og deltakelse
Av Nabila Sabab. Foto: Nabila Sabab.
Artikkelen representerer avsluttende oppgave som Klinisk spesialist i intensivsykepleie.
Nabila Sabab
• Utdannet sykepleier i København 2004
• Ous, Rikshospitalets thoraxkirurgisk intensivavdeling siden 2011.
