Psykiske lidelser etter solid organ (hjerte, lunge, alkoholisk
leverchirrose) transplantasjon - en utfordring for psykiatrisk
spesialisthelsetjeneste?
en litteraturstudie
Birgitte Boye
Avdeling for helseledelse og helseøkonomi, Institutt for helse og samfunn, Det medisinske fakultet,
Universitetet i Oslo
Vår 2016
II
Psykiske lidelser etter solid organ (hjerte, lunge, alkoholisk
leverchirrose) transplantasjon - en utfordring for psykiatrisk
spesialisthelsetjeneste?
en litteraturstudie
© Forfatter År 2016
Tittel Psykiske lidelser etter solid organ (hjerte, lunge, alkoholisk leverchirrose) transplantasjon - en utfordring for psykiatrisk spesialisthelsetjeneste?
en litteraturstudie
Forfatter Birgitte Boye
http://www.duo.uio.no/
Trykk: Reprosentralen, Universitetet i Oslo
III
Sammendrag
Bakgrunn: Solid organtransplantasjon er en behandling til pasienter med terminal organsvikt.
Målet er å forlenge livet og bedre livskvaliteten. I Norge er det praksis for at pasienten gjennomgår en grundig utredning som også inneholder en psykiatrisk evaluering før evt.
transplantasjon gjennomføres. Imidlertid er det ingen systematisk oppfølging eller evaluering av pasientene som har gjennomgått transplantasjon.
Problemstillinger: Formålet med oppgaven er å drøfte hvordan psykiatrisk
spesialisthelsetjeneste møte psykiatriske utfordringer hos pasienter som har gjennomgått transplantasjon, med bakgrunn i gjennomgang av kunnskapsstatus med hensyn til fire spesifikke spørsmål:
1. Hvilke psykiske lidelser kan utvikles etter solid organtransplantasjon av hjerte, lunge og lever?
2. Hvilken forekomst har psykiske lidelser?
3. Når i forløpet etter transplantasjon utvikles psykiske lidelser?
4. Har utvikling av psykiske lidelser betydning for prognosen etter transplantasjon?
Materiale og metode: Aktuell litteratur, rapporter og annen informasjon ble identifisert gjennom et ikke-systematisk litteratursøk i Pubmed og via Internett.
Resultater: Depresjon (major depressive disorder), ulike angst lidelser, spesielt PTSD, og tilpasningsforstyrrelser kan utvikles etter transplantasjon. Opp til 63 % av transplanterte kan ha psykisk lidelse. Det er særlig de første årene etter transplantasjon at psykisk komorbiditet utvikles. Spesielt depresjon har betydning for økt mortalitet etter transplantasjon.
Diskusjon/konklusjon: Pasienter som er transplantert kan utvikle psykiatrisk komorbiditet på tross av grundig psykiatrisk undersøkelse før transplantasjon, og spesielt depresjonslidelse er assosiert med økt mortalitet. Det foreslås at pasienter bør undersøkes jevnlig for depresjon de første årene etter transplantasjon og at depresjon bør behandles adekvat. Det finnes ulike modeller for hvordan spesialisthelsetjenesten kan møte denne utfordringen, for eksempel gjennom en såkalt «collaborate care modell».
IV
Forord
Transplantasjon har økt behandlingsmulighetene for pasienter med terminal organsvikt.
Gjennom å ha arbeidet som psykiater i somatisk medisin gjennom mange år, med ulike pasientgrupper med somatisk sykdom, har jeg opplevd at det ikke er systematisk kunnskap om psykisk samsykelighet ved somatisk sykdom. Mange pasienter kan udiagnostisert psykisk sykdom/lidelse som kan påvirke livskvalitet og forløpet av den somatiske lidelsen.
Transplantasjon er et spesielt behandlingstilbud som krever ekspertise på alle plan i somatisk oppfølging av pasientene, men det er ikke samme systematiske oppfølging i forhold til mulig utvikling av psykisk samsykelighet. Dette har interessert meg gjennom flere år, og derfor ville jeg bruke muligheten som gjennomføringen av denne oppgaven ga, til å prøve å skaffe meg mer kunnskap om psykisk sykelighet etter transplantasjon, når det kommer, hvilke
sykdommer/lidelser det dreier seg om og ikke minst hvilken betydning det har for forløpet.
Dette er utfordringer som jeg håper psykiatrisk spesialisthelsetjeneste kan bidra til å løse.
Jeg vil takke Jan Frich som veileder på denne oppgaven og de gode innspill han har hatt.
V
Innholdsfortegnelse
Sammendrag ... III Forord ... IV Innholdsfortegnelse ... V 1 Forkortelser ... VII
2 Innledning ...8
2.1 Bakgrunnsopplysninger: ...8
2.2 Problemstilling ...14
3 Materiale og metode: ...15
4 Resultater: ...16
4.1 Hvilke psykiske lidelser kan utvikles etter solid organtransplantasjon av hjerte, lunge og lever? ...16
4.1.1 Lungetransplanterte ...16
4.1.2 Hjertetransplanterte ...16
4.1.3 Levertransplanterte ...17
5 Hvilken forekomst har psykiske lidelser? ...18
5.1 Generelt ...18
5.2 Lungetransplanterte ...18
5.2.1 Forekomst av angst og depresjon hos lungetransplanterte ...18
5.3 Hjertetransplanterte ...19
5.3.1 Forekomst av angst og depresjon hos hjertetransplanterte ...19
5.4 Levertransplanterte ...20
5.4.1 Forekomst av angst og depresjon hos levertransplanterte ...20
6 Når i forløpet etter transplantasjon utvikles psykiske lidelser? ...21
6.1 Generelt ...21
6.2 Lungetransplanterte ...21
6.3 Hjertetransplanterte ...22
6.4 Levertransplanterte ...23
7 Har utvikling av psykiske lidelser betydning for prognosen etter transplantasjon? ...24
7.1 Generelt ...24
7.2 Lungetransplanterte ...25
VI
7.2.1 Dødelighet ...25
7.2.2 Livskvalitet ...26
7.2.3 Oppfølging etter transplantasjon ...26
7.3 Hjertetransplanterte ...26
7.3.1 Fysisk funksjon ...26
7.3.2 Dødelighet ...27
7.4 Levertransplanterte ...28
7.4.1 Dødelighet ...28
7.4.2 Livskvalitet ...29
7.4.3 Tilbakefall til alkoholbruk: ...29
8 Diskusjon ...31
8.1 Hvordan kan psykiatrisk spesialisthelsetjeneste ta utfordringen i forhold til forekomst og betydning av psykisk lidelse hos transplanterte? ...34
9 Litteraturliste ...43
No table of figures entries found.
VII
1 Forkortelser
BDI Becks Depression Inventory BOS bronchiolitis obliterans syndrom CBT kognitiv atferdsterapi
CC Collaborative care
C-L psykiater Konsultasjons-liaison psykiater
DSM-IVR Diagnostic and statistical manual- version IV revised of mental disorders GAD Generalisert angstlidelse
HCV Hepatitt C Virusinfeksjon HT hjertetransplanterte
MDD Major Depressive Disorder
OCD Obsessiv compulsiv, tvangslidelse OUS Oslo universitetssykehus
PTSD Post traumatisk stresslidelse SCL-90 R Symptom checklist 90 revised SF-36 Short form-36
Tx Transplantasjon
8
2 Innledning
I denne masteroppgaven vil jeg studere om pasienter som er transplantert utvikler psykiatriske lidelser, hvor stort omfanget av psykiatriske lidelser etter transplantasjon er, når i forløpet etter transplantasjon psykiatriske lidelser og symptomer utvikler seg, hvorvidt psykiatriske lidelser og symptomer betydning for prognosen etter transplantasjon. Jeg vil også diskutere hvordan psykiatrisk spesialisthelsetjeneste kan møte denne utfordringen. Jeg vil avgrense meg til pasienter som transplanteres med hjerte, lunge og lever
(pga alkoholisk leverchirrose).
2.1 Bakgrunnsopplysninger:
I mange år har alle solide organtransplantasjoner i Norge blitt utført ved Oslo
universitetssykehus (OUS), Rikshospitalet. Organtransplantasjon er en behandling til pasienter med terminal organsvikt, hvor målet er å forlenge livet og bedre livskvaliteten.
Den første transplantasjonen i Norge ble utført ved Rikshospitalet i 1956. En pasient fikk transplantert en ny nyre, og levde i 30 dager etter transplantasjonen (Thorsby, 2006). Den første vellykkede nyretransplantasjonen hvor pasienten levde over 20 år med ny nyre, ble gjennomført ved Ullevål sykehus (personlig meddelelse, Nils P. Boye, tidligere overlege Ullevål). Rikshospitalet gjennomførte den første hjertetransplantasjonen i 1983 (Froysaker et al., 1984). Siden den gang har både antall transplantasjoner som utføres årlig og type organer som transplanteres, økt. Det transplanteres solide organer som hjerte, lunge, lever og nyre, men også benmarg som ledd i bl.a. kreftbehandling og pancreas/pancreas øyceller ved vanskelig behandlebar diabetes. Den største begrensingen når det gjelder antall
transplantasjoner er mangel på organer, og ca. 10-15 % av pasientene dør mens de står på venteliste til transplantasjon (DiMartini AF, 2005). Derfor er det viktig at pasienter som selekteres til å få stå på venteliste til transplantasjon, og som etter hvert får tildelt et organ, er de som best kan nyttiggjøre organet og kan ta vare på det på best mulig måte. Et hensyn i denne sammenheng er at det er viktig for at både pårørende og personer som dør og som skal donere organ, at de har tillit til at organet blir ivaretatt på best mulig måte og at
prioriteringene av organallokering er gjort på en god måte.
Dersom en person får et organ som ikke ivaretas, vil både denne personen dø og en annen person som sto på transplantasjonsventeliste, og som ikke fikk organet, dø.
Dødeligheten vil på et vis da være 200% (Heinrich and Marcangelo, 2009). Derfor er
9 seleksjon av pasienter særdeles viktig både for den enkelte pasient, for totalmengden pasienter og for samfunnet. En del transplanterte vil trenge retransplantasjon 5-10 år etter første
transplantasjon pga manglende overlevelse av transplantatet (DiMartini AF, 2005).
Transplantasjonsmedisin er svært kostbar behandling, og det gjenspeiler seg i DRG kodene, som for levertransplantasjon er 33,92 poeng, lungetransplantasjon 22,27 poeng og hjertetransplantasjon 25,25 poeng, som er av de høyeste DRG poengene som finnes for et behandlingstilbud i Norge (tall fra 2013). Hospitaliseringskostnader utgjør ca. 70 % av kostnadene knyttet til en transplantasjonspasient fra transplantasjonen gjennomføres til 2 år
etter transplantasjon (Levy et al., 2009). Når man ser de to første årene etter transplantasjon under ett, er lungepasientene dyrest å behandle (Levy et al., 2009). Andre året etter transplantasjon utgjør kostnader til Immunsuppresiv medikasjon den største utgiftsposten.
Immunsupprimerende behandling, som pasienter som er transplanterte må bruke resten av livet, har bidratt til å bedre overlevelsen etter transplantasjon. Andelen som
overlever, har økt jevnlig (Stehlik et al., 2013, Christie et al., 2012). Innføring av cyclosporin førte til 25 % bedret overlevelse av hjertetransplanterte og 40 % økt overlevelse hos
levertransplanterte (House and Thompson, 1988). Noncompliance (manglende etterlevelse) er ansvarlig for opp til 25 % av sene dødsfall etter solidorgan transplantasjon (Laederach- Hofmann and Bunzel, 2000). Adheranse til medikasjon etter transplantasjon er svært viktig for graft overlevelse, og en pilotundersøkelse estimerte at 10 % av dødsfallene etter
levertransplantasjon skyldes manglende etterlevelse av medikamentell behandling (O'Carroll et al., 2008). En spørreskjemaundersøkelse fant at etterlevelsen av medikamentell behandling var lavest 2-5 år etter transplantasjonen, og manglende etterlevelse var assosiert med å være skilt, ha rusmisbrukshistorie, ha mental helse problemer og at pas ikke førte log over
medikasjonen (Lamba et al., 2012). Pas som uteble fra en avtale hadde 4,5 ganger så høy sannsynlighet for ikke å etterleve medikasjonen (Lamba et al., 2012). De første 6 måneder etter transplantasjon var etterlevelse med legeavtaler 47 % og med medikasjon 73 %, tilbakefall til alkohol /rus bruk forekom hos et mindretall, kun 5,6 %. Etterlevelse av medikamentell behandling er høyere hos hjertetranplanterte pasienter enn hos
levertransplanterte (14,57/100py vs. 6.7/100py) (Dew et al., 2007). Når det er mange
pasienter på venteliste og mangel på organer til transplantasjon, er det svært viktig å unngå å miste organ pga dårlig compliance (DiMartini AF, 2005).
Median overlevelse etter lungetransplantasjon er 5,5 år, og dersom første året etter transplantasjon overleves, er median overlevelse 7,7 år (Christie et al., 2012).
10
Overlevelse etter transplantasjon:
Transplantert organ: 1 års overlevelse
5års overlevelse Norge*(Holm, 21. Oktober 2011)
10 års overlevelse
>20 års overlevelse
Lunge (Christie et al., 2012)
79 % 70 % 30 %
Hjerte og lunge (Christie et al., 2012)
63 % 50 % **
Hjerte (Stehlik et al., 2013)
90 % 80 % 50 %
63 % **
27%**
Lever (Duffy et al., 2010, Kim et al., 2015, Tringali et al., 1996)
85.4 % 83 % 54 % (død
donor)
56%
** Når pas har overlevd ett år etter transplantasjon.
Tabellen viser at mange pasienter lever lenge etter transplantasjon, og lungetransplanterte synes å være den gruppen som har lavest langtidsoverlevelse, mens hjerte- og
levertransplanterte ligger nærmere hverandre i overlevelse. Over 100 pasienter i verden lever mer enn 25 år etter at de ble hjertetransplantert, og median overlevelse etter
hjertetransplantasjon er nå 11 år. For de som overlever første året etter transplantasjon, er median overlevelse 14 år (Christie et al., 2012). Dvs at halvparten er døde etter 14 år, mens halvparten lever.
11 Tabellen viser gjennomførte hjerte, lever og lunge transplantasjoner 1.januar – 31.desember 2003-2012 ved OUS, Rikshospitalet:
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Hjerter totalt 46 34 30 32 36 39 27 32 30 32
Lever totalt 39 45 38 62 72 79 82 89 89 100
Lunger totalt 19 11 20 24 29 30 24 32 28 28
(Tabell: Data hentet fra foredrag ved Per Arne Bakkan, Ledende transplantasjonskoordinator, OUS).
Alle pasienter som skal transplanteres, gjennomgår en multidisiplinær utredning før de eventuelt kommer på en transplantasjonsventeliste. Ved OUS er psykolog eller psykiater en del av «standardutredningspakken» som de fleste pasienter som utredes for transplantasjon av hjerte, lunger eller lever pga alkoholisk leversvikt, går gjennom. Dette skjer ved
Psykosomatisk avdeling, OUS, Rikshospitalet (informasjon per 2013). Psykososial evaluering av pasienter før transplantasjon konsentrerer seg om å evaluere tidligere og pågående
psykiatrisk lidelse, rusmisbruk/rusbruk, tidligere tilpassing til stress og belastninger, tidligere compliance (etterlevelse) med medikasjon og behandling, sosialt nettverk og støtte, forståelse av transplantasjon, motivasjon for transplantasjon, forståelse av behovet for varig bruk av immunsuppressive medikamenter og hvilke mestringsstrategier pas bruker. Dette er faktorer som kan ha betydning for forløpet etter transplantasjon på lang sikt i tillegg til det
postoperative forløpet rett etter transplantasjon (Olbrisch et al., 2002). Undersøkelsen inneholder også bruk av selvutfyllingsskjema. Den psykososiale utredningen ved OUS- Rikshospitalet er i tråd med internasjonale anbefalinger (Heinrich and Marcangelo, 2009, Jowsey et al., 2001). Psykososiale risikofaktorer ved transplantasjon er vanligvis ikke absolutte kontraindikasjoner mot transplantasjon, men er viktige for å kartlegge forhold som har betydning for planleggingen av og oppfølging pas trenger etter transplantasjon (Corbett et al., 2013). Ved å kartlegge pasientens psykososiale status, kan man tilrettelegge bedre for pas etter transplantasjon. Hos hjertepasienter som skal transplanteres, fant man alvorlig depressiv lidelse (major depressiv disorder, MDD) hos ca. 19 % og angstlidelse hos ca. 6 % (Dew and DiMartini, 2005).
Veien til transplantasjon kan være forskjellig for pasienter som skal transplanteres avhengig av grunnlidelse. Lungepasienter har ofte hatt et langt kronisk sykdomsforløp, med økende lungesvikt pga for eksempel KOLS, cystisk fibrose, α1-antitrypsin mangel eller
12
emfysem. Hjertepasienter som skal transplanteres, kan komme brått inn i situasjonen etter for eksempel et stort hjerteinfarkt eller cardiomyopatiutvikling. Leversvikt pga alkoholisk
leverchirrose utvikles også over tid, med mange års misbruk før man blir transplantasjonstrengende. Dette kan føre til at psykologiske faktorer knyttet til transplantasjon blir noe forskjellig utfra forhistorien til pasienten.
Hver fase i en mulig transplantasjonspasients forløp, har ulike psykososiale utfordringer. I første fase når man evalueres for å komme på transplantasjonsventeliste, opplever pasientene stress knyttet til det å komme på ventelisten og å bli akseptert for
transplantasjon, de opplever angst og bekymring for at de ikke skal bli godtatt til å komme på listen. Deretter kommer usikkerhet knytet opp til om man faktisk lever lenge nok til å få et nytt organ samtidig som funksjon av det syke organet blir dårligere og livskvaliteten blir dårligere (Rosenberger et al., 2012b). Opplevelse av at livet er på vent gjelder både for
pasienten og familien i denne ventefasen. Særlig lungepasienter opplever denne perioden som belastende (Rosenberger et al., 2012b). Når pasienten får nytt organ i forbindelse med
transplantasjonen, bedres funksjon raskt. Mange opplever en slags ”hooneymoon” i denne fasen. Målene kan være urealistiske, og man kan glemme at man bytter ut en tilstand med organsvikt med en kronisk tilstand hvor man er transplantert. Edukasjon om hvordan man må ta vare på seg selv og det nye organet, er viktig i denne fasen. I posttransplantasjonsfasen kommer nye utfordringer. Mange har vært syke i mange år og har hatt en sykerolle i familien og ser på seg selv som syke. Det oppstår ny dynamikk, nye roller og ulike forventninger til ulike medlemmer av en familie. Dette kan være utfordrende både for pasienten og for familien. Det kan i tillegg komme belastninger og problemstillinger knyttet opp til bl.a.
rehabilitering, ny rolle, bevaring av det nye organet, medisinske prosedyrer,
medikamentvirkninger og bivirkninger, compliance og livstilsrestriksjoner. Som transplantert, må pas forholde seg til regelmessige legeavtaler, daglig medikamentinntak, opprettholde anbefalt livstilsendringer knyttet til kosthold, rus, røyk og trening (Stilley et al., 2010). På lang sikt kan det komme belastninger knyttet opp til kronisk avstøting og komplikasjoner knyttet opp til transplantasjon, fallende livskvalitet, økt byrde på familien, evne til arbeid og trygd (Rosenberger et al., 2012b).
Transplantasjonsenheter generelt får pasienter fra store geografiske områder (Dew et al., 2004), og i Norge er det kun et senter som gjennomfører solidorgan transplantasjoner.
Etter transplantasjonen blir pasienten fulgt opp av transplantasjonssykehuset hyppig i starten, men med lengre mellomrom mellom undersøkelsene etter hvert. Mange av de transplanterte pasientene i Norge blir fulgt opp jevnlig med vurdering av status til det transplanterte organet
13 ved OUS-Rikshospitalet. Transplantasjonssykepleiere har tett kontakt med de transplanterte, særlig i begynnelsen etter transplantasjonen. Lærings og mestringssenteret ved OUS-
Rikshospitalet har nylig startet opp med kurs for transplanterte. Det første kurset for
hjertetransplanterte ble holdt høsten 2013. Ved behov blir pasienter som er transplantert ved Rikshospitalet-OUS henvist til psykiatrisk tilsyn i det akutte posttransplantasjonsforløpet ved for eksempel utvikling av organisk delir, angst eller depresjon. Enkelte pasienter blir henvist til vurdering etter transplantasjon senere i forløpet. Imidlertid er det ikke systematisk organisert psykosomatisk/psykiatrisk oppfølging av pasienter etter transplantasjon, hverken ved psykosomatisk avdeling, OUS, Rikshospitalet eller ved noen annen institusjon i Norge. I en oppsummering av hva som er viktig kunnskap for leger som skal følge opp transplanterte pasienter, er ikke psykososiale faktorers betydning nevnt (Schrem et al., 2009).
Lungetransplanterte må følge et bestemt opplegg etter transplantasjon, dette er
spesielt viktig for lungetransplanterte pas da de er mer utsatt for akutt og kronisk avstøting og infeksjoner enn andre solid organ transplanterte. Dette regimet inneholder regelmessig inntak av immunsupprimerende medikasjon, spirometrimålinger, måle vitale tegn som blodtrykk, følge opp jevnlig kommunikasjon med transplantasjonsteamet, komme til regelmessige undersøkelser ved sykehuset, blodprøver, røntgenbilder av lungene, bronkoskopier, diet og trening (Rosenberger et al., 2012b). Over tid faller compliance med dette regimet, men compliance med medikasjon er bedre enn med måling av blodtrykk. Lungetransplanterte bruker høyest nivå av immunsuppresjon av de som er transplantert med solide organer, og får dermed mest bivirkninger. Nevropsykiatriske bivirkninger som kan oppleves er skjelving, hodepine, uro, insomni, voldsomme drømmer, lysskyhet, økt smertefølsomhet, angst, agitasjon. Dette rammer 40-60% av pas som bruker immunsuppresjon (DiMartini et al., 2008). Tremor, hirsutisme, endret utseende, gastrointestinale plager, ømtålig hud er vanlige bivirkninger. De mest plagsomme er knyttet til gastrointestinale plager, endret utseende og måneansikt, muskelsvakhet og ømtålig hud (Rosenberger et al., 2012b). For lungepasienter bedres livskvaliteten de første 6-7 måneder etter transplantasjonen, så flater bedringen ut, mens fysisk funksjon bedres gradvis over de første 2 årene (Rosenberger et al., 2012b). Fysisk funksjon og livskvalitet hos lungetransplanterte når imidlertid ikke nivået til friske personer, men fysisk trening har gunstig effekt. Livskvalitetsforbedring er også assosiert med grad av optimisme, sosial støtte og mestringsstrategier (avoidant coping, negativ assosiert) hos både lunge og hjertetransplanterte (Myaskovsky et al., 2006).
Stehlik (Stehlik et al., 2013) fant i en oppsummering av alle hjertetransplanterte frem til 2012 at 90 % hadde ingen aktivitetsbegrensinger de første fem årene etter transplantasjon,
14
og ca 50 % av transplanterte i alderen 25-55 år var i arbeid 3 år etter transplantasjon. Havik (Havik et al., 2007) fant i en norsk studie av transplanterte fra årene 1998-2000 som var fulgt opp i 6 år at 18,8 % var i arbeid og 60,5 % var uføretrygdet. Sivertsen (Sivertsen et al., 2007) fant i en gruppe som var transplantert mellom 88 og 99 i Norge at 62% ikke kom tilbake i arbeid.
2.2 Problemstilling
Formålet med oppgaven er å drøfte hvordan psykiatrisk spesialisthelsetjeneste kan møte psykiatriske behov hos pasienter som har gjennomgått transplantasjon, med bakgrunn i gjennomgang av kunnskapsstatus med hensyn til fire spørsmål:
1. Hvilke psykiatriske lidelser kan utvikles etter solid organtransplantasjon av hjerte, lunge og lever?
2. Hvilken forekomst har psykiatriske lidelser?
3. Når i forløpet etter transplantasjon utvikles psykiatriske lidelser?
4. Har utvikling av psykiatriske lidelser betydning for prognosen etter transplantasjon?
I diskusjonsdelen av oppgaven vil jeg drøfte hvordan psykiatrisk spesialisthelsetjeneste kan møte denne utfordringen.
15
3 Materiale og metode:
For å kunne besvare disse fire spørsmålene vil jeg bruke materiale fra eksisterende litteratur hvor det er gjort et ikke-systematisk søk i databasen Pubmed. Målet har ikke vært å
identifisere og gjennomgå all litteratur som er skrevet på området, da jeg raskt så at dette ville bli en svært omfattende oppgave. Jeg valgte i stedet, gjennom målrettede søk identifisere materiale som kunne bidra til å besvare forskningsspørsmålene på en adekvat måte. Jeg har bukt følgene termer i søkene: «solid organ transplantation and psychological», «solid organ transplantation and anxiety», «solid organ transplantation and depression», «solid organ transplantation and PTSD», «mental illness and after transplantation and mortality». For hvert søk har jeg gått gjennom titlene for å finne ut om artikkelen omhandler forhold relatert til et av de fire spørsmålene stilt i oppgaven. I tillegg har jeg studert litteraturhenvisninger i
artiklene for å finne ytterligere aktuelle artikler. Jeg har i tillegg søkt spesielt på forfattere som er sentrale i fagområdet og som anses å være nestorer når det gjelder psykiatriske aspekter ved organtransplantasjon. Jeg har utelukket litteratur som omhandler forhold hos barn (<18 år), pårørende, donorer og andre organer enn hjerte eller lunge eller transplantasjon av lever pga alkoholisk leverchirrose, samt litteratur på andre språk enn engelsk og norsk, jeg har ikke inkludert litteratur som omhandler forhold før transplantasjon bortsett fra der det er direkte knyttet opp til forløp etter transplantasjon. Søket er tidsmessig begrenset til perioden 1. januar 1990- 12. mars 2016, om mennesker, engelsk, eller norsk, >18 år. Artiklene ble sortert etter spørsmålene som oppgaven ønsker å besvare, flere artikler inneholdt informasjon som var relevante for flere av spørsmålene og inkludert alle steder hvor de ga informasjon.
16
4 Resultater:
4.1 Hvilke psykiske lidelser kan utvikles etter solid organtransplantasjon av hjerte, lunge og lever?
4.1.1 Lungetransplanterte
Dew (Dew et al., 2012) og medarbeidere finner panikklidelse, post traumatisk stresslidelse (PTSD), generalisert angstlidelse (GAD) og alvorlig depressiv lidelse (MDD) hos pasienter som er lungetransplantert. Faktorer som er assosiert med økt risiko for angst og depresjon de første 2 år etter lungetransplantasjon er (Dew et al., 2012):
1. angst- og depresjonslidelser tilstede før transplantasjon, 2. kvinne,
3. ventet lenge på nytt organ,
4. tidlige postoperative komplikasjoner etter transplantasjon 5. dårlig støtte fra nære pårørende.
Depresjonssymptomer hos lungetransplanterte kan være vanskelig å oppdage. De kan presenteres som irritabilitet, kognitive forstyrrelser, frustrasjon, hodepine, gastrointestinale plager, slapphet, søvnvansker, redusert matlyst, vage kroppslige plager og verk (Fusar-Poli et al., 2007).
4.1.2 Hjertetransplanterte
Dew og medarbeidere (Dew et al., 1996) finner MDD, PTSD og tilpasningsforstyrrelser hos hjertetransplanterte. Videre beskrives panikklidelse, PTSD-liknende symptomer og GAD (Dew et al., 2012). Det rapporteres funn av depressive symptomer av ulik alvorlighetsgrad fra milde til alvorlige hos hjertetranplanterte (Havik et al., 2007). Ulike angstlidelser som sosial fobi, tvangslidelser, agorafobi, spesifikk fobi er beskrevet i tillegg til
tilpasningsforstyrrelser, hypokondri og psykotiske lidelser (Sirri et al., 2010). Mange har stressymptomer (Dew et al., 2005).
17 4.1.3 Levertransplanterte
Surman (Surman et al., 1987) beskriver funn av behandlingstrengende depresjon hos levertransplanterte. Rotenhäusler (Rothenhausler et al., 2002) beskriver at ca. 22% hadde minst en psykiatrisk diagnose hvorav PTSD og MDD var vanligst.
18
5 Hvilken forekomst har psykiske lidelser?
5.1 Generelt
Psykiske lidelser som blir diagnostisert mens pasienten er på venteliste kan være knyttet opp til stresset ved å være på venteliste. Psykisk lidelse eller stress etter
transplantasjoner er assosiert med komplikasjoner etter transplantasjon, psykisk lidelse i sykehistorien, dårlig sosial støtte, bruk av passive eller unnvikende mestringsstrategier, lav følelse av egen kontroll, lavt nivå av følt optimisme og dårlig fysisk fungering på
transplantasjonstidspunktet (Cupples et al., 2006). Det kan være vanskelig å sammenlikne forekomst av psykopatologi mellom ulike studier. En sammenligning av hjerte- og
lungetransplanterte fant sammenliknbare nivå av depresjon, men høyere nivå av
panikksymptomer hos lungetransplanterte pasienter (Dew et al., 2012). En annen studie fant samme nivå av stress hos hjerte-, lunge- og levertransplanterte (Baranyi et al., 2013a). PTSD symptomer var høyere hos lever- (30,2%) enn hjerte- (6,5%) og lungetransplanterte (9,5%) (Baranyi et al., 2013b), andre studier viste høy forekomst av PTSD symptomer hos hjerte- og lungetransplanterte (Dew et al., 2001, Favaro et al., 2011, Gries et al., 2013). Den hyppigst forekommende lidelsen synes å være MDD. Delir og psykose kan forekomme i tidlig fase etter transplantasjon (DiMartini et al., 2008, DiMartini et al., 2007). Mange transplanterte opplever økt mentalt stress etter transplantasjon (Rosenberger et al., 2012c).
Retransplantasjon, tidligere psykiatrisk sykehistorie og redusert livskvalitet var assosiert med økt forekomst av PTSD relaterte symptomer (Baranyi et al., 2013b). Målt med spørreskjema (SCL-90R) var det hyppig beskrevet symptomer relatert til kroppslige symptomer, kognitive vansker (obsessiv compulsiv faktor fra SCL-90 R, OCD), angst og depressive symptomer (Baranyi et al., 2013a).
5.2 Lungetransplanterte
5.2.1 Forekomst av angst og depresjon hos lungetransplanterte
19 Dew og medarbeidere (Dew et al., 2012) rapporterte at 2 år etter transplantasjonen hadde 18%
panikklidelse, 15% PTSD, 4% GAD og 30% MDD. Gries (Gries et al., 2013) beskrev omtrent tilsvarende nivå av PTSD (12,6%). Det hyppigste symptomet var søvnvansker. Baranyi (Baranyi et al., 2013a) erfarte at 9,5% av pasientene hadde PTSD symptomer etter
lungetransplantasjon i en studie hvor man studerte forekomst av PTSD symptomer spesielt.
Samlet vil fra 9,5 % til 37 % ha en eller annen angstlidelse og 30% en depresjonslidelse.
5.3 Hjertetransplanterte
5.3.1 Forekomst av angst og depresjon hos hjertetransplanterte Dew og medarbeidere (Dew et al., 1996) fant at første året etter transplantasjon hadde 17,3 % MDD, 13,7 % PTSD og 10 % tilpasningsforstyrrelser. I en studie hvor pasienter som var transplantert to år tidligere, ble undersøkt fant Dew og medarbeidere panikklidelse hos 8 %, PTSD-liknende symptomer hos 14 %, GAD lidelse hos 3 % og MDD hos 26 % (Dew et al., 2012). Hos pasienter som var fulgt opp med psykiatrisk intervju ett år etter transplantasjon ble det rapporterte funn av sikker PTSD hos 10,8 % og ytterligere 5 % hadde mulig PTSD. Å være kvinne, ha hatt tidligere psykiatrisk sykehistorie og ha liten sosial støtte var faktorer som var assosiert med PTSD (Stukas et al., 1999). Symptomer på angst og depresjon før
transplantasjon, nivå av sosial støtte og evne til mestring har vist seg å ha betydning for forekomst av angst, depresjon og stressnivå etter transplantasjon (Dew et al., 1996).
Forekomst av MDD/depressive symptomer, angst og PTSD synes å være relativt hyppig forekommende hos hjertetransplanterte (DiMartini et al., 2008). Opplevelse av nye tap har også betydning for depressive symptomer etter transplantasjon (Dew et al., 1994).
Havik (Havik et al., 2007) beskrev i en norsk studie fra årene 1998-2000 at av
transplanterte som var fulgt opp i 6 år, hadde 24,5 % noe depressive symptomer hvorav 13,6
% hadde milde depressive symptomer, 6,1 % hadde moderate og 4,8 % hadde alvorlige depressive symptomer.
Favaro (Favaro et al., 2011) undersøkte pasienter ett til fem år etter transplantasjon og fant at 41 % hadde MDD, 13 % PTSD og 20 % partiell PTSD.
En studie som fokuserte på forekomst av PTSD symptomer 2 år etter transplantasjon fant at 6,5 % av pasientene hadde PTSD (Baranyi et al., 2013b). Gries studerte symptomer på PTSD etter transplanterte fant at 12,6 % av pasientene hadde PTSD symptomer. Intrusjon
20
(29,5 %) og skvettenhet (arousal) (33,8 %) var vanligere symptomer enn unngåelsesatferd (18,4 %) (Gries et al., 2013).
Samlet synes forekomst av depresjonssymptomer eller lidelse å forekomme hos fra 17,3 % til 41 % og angstlidelser hos 13,7% til 33 %, lidelsene og symptomene kan ha varierende alvorlighetsgrad.
5.4 Levertransplanterte
5.4.1 Forekomst av angst og depresjon hos levertransplanterte Surman (Surman et al., 1987) studerte pasienter ca. et år etter transplantasjon og fant at 24 % hadde behandlingstrengende depresjon. Rotenhäusler (Rothenhausler et al., 2002) rapporterte at hos pasienter undersøkt 3,8 år etter transplantasjon hadde 22,7 % en psykiatrisk diagnose.
Av disse hadde 2,7 % PTSD hvor alle kriterier var oppfylt, 2,7 % PTSD og samtidig MDD, 1,3 % hadde MDD og partiell PTSD og 16 % hadde partiell PTSD. Samlet synes forekomst av depresjon å kunne påvises hos 4 % til 24 % og angstlidelser hos ca. 20%.
21
6 Når i forløpet etter transplantasjon utvikles psykiske lidelser?
6.1 Generelt
Hvilket organ som er transplantert, påvirker hvor fort livskvaliteten bedrer seg etter transplantasjon. En pasient som er hjertetransplantert, vil oppleve livskvalitetsforbedring tidligere enn en som er lungetransplantert (Myaskovsky et al., 2006). I en blandet gruppe av hjerte-, lunge-, lever- og benmargstransplanterte fant man at livskvalitet hadde to forløp. I den ene gruppen (ca. 60 %) hadde pasienter samme livskvalitet (målt med short form-36 (SF-36)) som den generelle befolkningen, og livskvaliteten økte til etter transplantasjonen og var stabil i de to årene som pasientene ble fulgt etter transplantasjonen. I den andre gruppen som
utgjorde ca. 40 %, hadde pasientene i utgangspunktet lavere livskvalitet enn den generelle befolkningen, og avstanden i livskvalitet til den generelle befolkningen og til den første gruppen økte de to første årene etter transplantasjon (Goetzmann et al., 2008).
6.2 Lungetransplanterte
Fusar-Poli (Fusar-Poli et al., 2007) rapporterte i en oversiktsartikkel over 25 studier publisert fra 66-2006 at det første året etter transplantasjonen var nivået av angst og depresjon omtrent på nivået som i den generelle befolkningen, men fra 3. året etter transplantasjonen økte forekomst av angst og depresjon. Depresjon kunne presentere seg med somatiske symptomer.
Hos pasienter som ble fulgt opp i 3 år etter transplantasjonen ble det rapportert utvikling av PTSD symptomer hos 17 % (Dew et al., 2001). Hovedsakelig var symptomdebuten av PTSD innen første år etter transplantasjon. En fjerdedel (25,5 %) utviklet symptomer på MDD og en femtedel (20,8 %) hadde fått en tilpasningsforstyrrelse, oftest med angstsymptomer. Angst og depressive symptomer som debuterte senere i forløpet, var hyppigere relatert til andre faktorer enn selve transplantasjonen (Dew et al., 2001). Totalt hadde 38,3 % diagnostiserbar
psykiatrisk lidelse 3 år etter transplantasjonen (Dew et al., 2001).
22
6.3 Hjertetransplanterte
De første årene etter hjertetransplantasjonen vil opp til 63 % av pasientene rapportere MDD eller angstlidelse (Dew et al., 2015). Det er rapportert at det er størst risiko for depresjon det første året etter en transplantasjonen, og 4 % kan ha diagnostiserbar depresjon (MDD) de første månedene etter en transplantasjon. Etter 6 måneder vil 8 % kunne ha diagnostiserbar MDD. Ved 12-18 måneder etter transplantasjonen vil 14-20 % kunne ha MDD. Deretter vil det kunne komme nye depressive episoder hos ca. 5 % per år. Det vil kunne gi en kumulativ risiko på 25 % 3 år etter transplantasjonen (Dew and DiMartini, 2005). Angstlidelser er like vanlige (Dew and DiMartini, 2005). Det første året etter transplantasjonen er det høyest insidens av angst, men det vil komme stadig tilsig av nye angsttilfeller i de første årene (Dew and DiMartini, 2005). Andelen som har angst og MDD etter transplantasjon er høyere enn i den generelle befolkningen, og tre år etter transplantasjonen er andelen med MDD i
transplantasjonsgruppen på høyde med livstidsprevalensen hos andre grupper med kroniske lidelser. Andelen som utvikler PTSD eller PTSD-symptomer etter transplantasjon ligger på nivå med det som er vanlig hos personer som utsettes for alvorlige traumatiske hendelser (Dew and DiMartini, 2005). Symptombelastningen hos pasienter som utvikler MDD er høy, mange har høyt stress nivå, lange depressive episoder, og en høy andel av pasientene
oppfyller mer enn minstekravet (5 symptomer) for å få diagnosen MDD etter DSM-IVR (Dew and DiMartini, 2005). Imidlertid er det få som får medikamentell behandling. En rapport vedrørende pasienter som ble transplantert i Norge mellom 88 og 99 fant at over tre år etter transplantasjonen hadde 30 % milde depressive symptomer, mens under tre år etter
transplantasjonen hadde 16 % milde depressive symptomer (Sivertsen et al., 2007).
Sirri (Sirri et al., 2010) undersøkte prospektivt pasienter fra 6 måneder til 6 år etter transplantasjon, med strukturert DSM-IVR diagnostikk, og fant at 40 % hadde minst en psykisk lidelse. Lidelsene fordelte seg som MDD hos14,7 %, GAD hos 6,3 %,
tilpasningsforstyrrelse hos 5,3 %, agorafobi hos 5,3 %, tvangslidelse (OCD) hos 4,2 %,
spesifikk fobi hos 3,2 %, panikk lidelse hos 2,1 %, psykotisk lidelse hos 2,1 %, sosial fobi hos 2,1 % og hypokondri hos 1 %.
Av en gruppe hjertetransplanterte som var undersøkt minst tre år etter
transplantasjonen, opplevde 21 % kontinuerlig høyt stress nivå, 45 % hadde kontinuerlig lavt stressnivå (Dew et al., 2005). De som hadde høyt stressnivå ved et eller flere
23 undersøkelsestidspunkt sammenlignet med de som hadde kontinuerlig lavt stressnivå, hadde ofte hatt psykiatrisk sykehistorie før transplantasjonen, dårlig sosial støtte og dårlig fysisk funksjon som ble forverret. Pas med kontinuerlig høyt stressnivå hadde god sosial støtte tidlig i forløpet, men den ble dårligere etter hvert som tiden gikk. Det var hyppigere kvinner som hadde en slik profil.
Selv om mange pas med depresjon etter transplantasjonen også hadde hatt depressive episoder før transplantasjonen, vil ca. 20 % ha sin første episode depresjonsperiode etter transplantasjonen (Rosenberger et al., 2012a).
6.4 Levertransplanterte
DiMartini (DiMartini et al., 2011b) fulgte pasientene hver 3. måned etter transplantasjonen i ett år og målte nivået av depressive symptomer og fant tre forløp av depresjon: kontinuerlig ikke depressiv, økende depressiv, kontinuerlig høy depressiv. Førtitre prosent var depressive eller utviklet depresjon i løpet av det første året etter transplantasjonen, 20 % hadde depresjon før transplantasjonen.
Corruble (Corruble et al., 2011) undersøkte pasienter med Becks depresjonsskala (BDI) og fant at 33,6 % av pasientene hadde lave (skår 4-7) til moderat (skår 8-15) depressive symptomer målt ved BDI 3 måneder etter transplantasjon.
24
7 Har utvikling av psykiske lidelser betydning for prognosen etter
transplantasjon?
7.1 Generelt
Psykiatriske symptomer og stress som oppstår etter transplantasjon synes å være knyttet opp mot økt mortalitet og morbiditet (Rosenberger et al., 2012a).
Fysisk fungering etter transplantasjon påvirkes av komorbide lidelser, alder, kjønn og sykdomsrelaterte faktorer (Cupples et al., 2006). På tross av at enkelte studier tyder på at psykiatrisk belastning eller psykisk lidelse er assosiert med økt mortalitet og morbiditet etter transplantasjon, gjenstår det fortsatt å fastslå betydningen av dette sikkert, og om behandling av psykisk komorbiditet reduserer morbiditet og mortalitet etter transplantasjon (Rosenberger et al., 2012a).
Redusert compliance etter transplantasjonen er assosiert med bl.a psykiske lidelser før transplantasjonen, bruk av unngåelse eller fatalistisk mestringsstrategier, lav motivasjon og negative forventninger (Cupples et al., 2006). Compliance er viktig for overlevelse etter transplantasjonen.
Depresjon mer en dobler posttransplantasjonsmortalitet generelt etter solid
organtransplantasjon (Dew et al., 2015). Ved transplantasjon av organer som er mangelvare og hvor man transplanterer nettopp for å øke overlevelsen, vil det være svært viktig å følge opp faktorer som er assosiert med økt mortalitet som er modifiserbare. Man kjenner ikke den direkte årsakssammenhengen mellom depresjon og økt mortalitet. Det kan være både
atferdsmessige og patofysiologiske mekanismer. Generelt er depresjon assosiert med livsstilsfaktorer som er assosiert med negativt utkomme som økt nivå av røyking, høyere alkoholbruk, dårligere diett og lavere nivå av trening (Strine et al., 2008). Ofte har deprimerte mindre sosial støtte og kan isolere seg. Depresjon kan være assosiert med redusert compliance (Corbett et al., 2013). Depresjon er assosiert med proinflammasjon som er assosiert med økt mortalitet og morbiditet (Eyre et al., 2016, Kaptoge et al., 2010). Imidlertid er det i liten grad undersøkt hvilke mekanismer som kan forklare sammenhengen mellom depresjon og økt mortalitet ved transplantasjon.
25 De statistiske metodene som er brukt for å vurdere sammenhengen mellom depresjon og mortalitet som inklusjon av mulige konfoundere i analysen, øker sammenhengen mellom depresjon og mortalitet (Dew et al., 2015), og det er spesielt klinisk signifikant diagnostisert depresjon som er assosiert med økt mortalitet.
7.2 Lungetransplanterte
7.2.1 Dødelighet
Depressive symptomer målt med BDI før lungetransplantasjonen, var ikke assosiert med økt eller redusert overlevelse etter transplantasjonen (Evon et al., 2010). Dette har kun nylig vært studert ved lungetranplantasjon. Inntill 2012 hadde man lite evidens for at psykisk
komorbiditet før eller etter transplantasjonen påvirket forløpet (Rosenberger et al., 2012a). En nyere studie fant at depresjonslidelser som vedvarte fra pretransplantasjon til
posttransplantasjon, var assosiert med økt mortalitet, mens depresjonslidelser som kun var funnet før transplantasjonen, ikke var relatert til økt mortalitet (Smith et al., 2014). Smith fant også at angstsymptomer var relatert til økt dødelighet. En nylig publisert studie fant at
depressive symptomer og distress målt ved 6 måneders tidspunktet etter transplantasjonen, var assosiert med økt dødelighet etter transplantasjonen hos pasienter som var fulgt opptil i 13,4 år, median 7,4 år etter transplantasjonen (Smith et al., 2016). Studien fant at pasienter som hadde økt nivå av depressive symptomer 6 måneder etter transplantasjonen hadde 15 % økt mortalitet 5 år etter transplantasjon, men angstsymptomer hadde ikke betydning for
overlevelsen. Det antidepressive medikamentet Mirtszapin har i kasuistikk vært rapportert til å bedre depresjon etter lungetransplantasjon (Fusar-Poli et al., 2008).
En nylig prospektiv studie som fulgte pasienter 15 år etter transplantasjonen, fant at depresjon diagnostisert etter DSM-IVR første året etter transplantasjon, var assosiert med nesten dobbel forekomst av bronchiolitis obliterans syndrom (BOS) (HR 1,91 (95 % konfidens intervall (CI): 1,10-3,31). BOS er et uttrykk for kronisk avstøting av organet.
Imidlertid var ikke depresjon diagnostisert før transplantasjonen assosiert med BOS (Rosenberger et al., 2016). Rosenberger fant også at pas med posttransplantasjons MDD hadde økt mortalitetsrisiko sammenlignet med de uten (HR 1,65 95 % CI: 1,01-2,71), mens
26
mortalitet ikke var relatert til pretransplantasjons MDD (Rosenberger et al., 2016). Risikoen for å miste graftet (Graft death) var også relatert til MDD etter transplantasjon (HR1,75, 95 % CI: 1,06-2,88), men det var ikke samme sammenheng for pretransplantasjons MDD. På den andre side fant Rosenberger at det var en trend til at posttransplantasjonsangst var relatert til mindre BOS (p=0.09). Rosenberger fant at posttransplantasjonsangst ikke var relatert til mortalitet eller tap av graft (Rosenberger et al., 2016).
7.2.2 Livskvalitet
Angst og depresjon før transplantasjonen var relatert til mer opplevd psykologisk stress etter transplantasjonen (Stilley et al., 1999). Pasienter som utviklet BOS, hadde mer angst (Rosenberger et al., 2012a). Effektiv behandling av depresjon kan bedre livskvalitet hos lungetransplanterte (Fusar-Poli et al., 2007).
7.2.3 Oppfølging etter transplantasjon
Lungetransplanterte har et strikt regime de må følge etter transplantasjonen, og grad av angst og depressive symptomer i tillegg til sosial støtte har betydning for i hvilken grad
lungetransplanterte klarer å gjennomføre dette (DeVito Dabbs et al., 2013).
7.3 Hjertetransplanterte
7.3.1 Fysisk funksjon
Pasienter med høyere nivå av depressive symptomer røykte oftere og hadde mer
begrensninger i fysisk funksjon pga helseproblemer sammenlignet med de med lavere nivå (Havik et al., 2007).
27 7.3.2 Dødelighet
Pasienter med milde, moderate og høye nivå av depressive symptomer hadde høyere
dødelighet etter transplantasjonen enn pas uten depressive symptomer. Moderat til høyt nivå av depressive symptomer (BDI score > 10) var assosiert med nesten tre ganger økt dødelighet de kommende seks årene (Havik et al., 2007). I denne norske studien var det ikke signifikant korrelasjon mellom depressive symptomer og den somatiske sykdommens alvorlighetsgrad.
Det betydde at depresjonen ikke var en reaksjon på å være mer alvorlig kroppslig syk, og de depressive symptomene var ikke en refleksjon av alvorlighetsgraden til den somatisk
sykdommen. Det var først etter 4 års oppfølging at man fant signifikant økt dødelighet hos pasienter med høyt nivå av depressive symptomer (BDI > 10) sammenlignet med pasienter med lavt nivå (BDI < 10).
Hos hjertetransplanterte pasienter mer enn dobler depressive symptomer, spesielt symptomer som fiendtlighet eller følelse av verdiløshet, dødeligheten etter transplantasjonen (Sirri et al., 2010). En review artikkel konkluderte med at det var mer sannsynlig at det var depressive symptomer, særlig irritabilitet og følelse av verdiløshet som var knyttet opp til redusert overlevelse og ikke diagnostiserbar MDD (Rosenberger et al., 2012a). En
metaanalyse publisert helt nylig konkluderte med at det var diagnostiserbar MDD som var knyttet opp til økt mortalitet med 65% økt mortalitetsrisiko, og mer enn doblet
posttransplantasjonsmortalitet (RR2,13) (Dew et al., 2015). Pasienter med demoralisering (følelse av avmakt) og MDD hadde økt forekomst av avstøtning 6 år etter transplantasjonen sammenlignet med de som enten hadde depresjon eller demoralisering (Grandi et al., 2011).
Det skal bemerkes at det var få pas som hadde både demoralisering og depresjon i denne studien. Owen (Owen et al., 2006) fant at tidligere suicidalforsøk før transplantasjonen var assosiert med både økt mortalitet og økt risiko for infeksjoner etter transplantasjonen. Videre rapporterte han at depresjonssymptomer før transplantasjonen var assosiert med økt mortalitet etter transplantasjonen.
Vedvarende forhøyede depressive symptomer og vedvarende høyt nivå av sinne- fiendtlighets er assosiert med kronisk avstøting og dermed med økt mortalitet (Dew and DiMartini, 2005). Akutt avstøting etter transplantasjonen var ikke assosiert med MDD før transplantasjonen eller PTSD, men MDD før transplantasjonen var assosiert med 3 ganger økt kreftrisiko etter transplantasjonen (Favaro et al., 2011). PTSD relatert til transplantasjonen, men ikke andre angstlidelser, var også assosiert med økt mortalitet (Dew and DiMartini,
28
2005). Pasienter som hadde PTSD første året etter transplantasjonen, hadde 13 ganger økt mortalitetsrisiko de neste 3 årene (Dew et al., 1999).
7.4 Levertransplanterte
7.4.1 Dødelighet
Persisterende og forverring av depressive symptomer var assosiert med økt dødelighet hos levertransplanterte (DiMartini et al., 2011b). Angst og depresjon diagnostisert før
transplantasjonen var ikke assosiert med overlevelse etter transplantasjonen, mens depressive symptomer diagnostisert i tidlig fase etter transplantasjonen var assosiert med økt 5 års posttransplantasjonsdødelighet. Jo flere depressive symptomer på en depresjonsskala, jo høyere dødelighet (Rosenberger et al., 2012a). En person som hadde gjort suicidalforsøk tidligere i livet før transplantasjonen, var mer utsatt for infeksjoner etter transplantasjonen og økt mortalitetsrisiko etter transplantasjonen (Owen et al., 2006). Angstsymptomer etter transplantasjonen var ikke assosiert med økt dødelighet (Rosenberger et al., 2012a).
Pasienter som hadde gjennomgått levertransplantasjon, hadde tre forløp av depressive symptomer: kontinuerlig lavt, lavt som økte og kontinuerlig høyt nivå. De pasientene som hadde økende eller kontinuerlig høyt nivå av depressive symptomer, hadde nesten dobbelt så høy dødelighet som de med lavt nivå, og 10 år senere hadde disse gruppene fortsatt høyere dødelighet (DiMartini et al., 2011b).
Sammenhengen mellom depresjon og dødelighet er sterkere enn for andre kjente risikofaktorer relatert til økt dødelighet etter levertransplantasjon som type end-stage
leverlidelse, donors alder, hepatitt C virus eller andre leverrelaterte faktorer (DiMartini et al., 2011b). Dette ble også støttet av Rogal et al som rapporterte at persisterende og forverring av depressive symptomer var assosiert med økt dødelighet, assosiasjonen var sterkere enn for andre kjente risikofaktorer (Rogal et al., 2013). Corruble (Corruble et al., 2011) fulgte pasienter med BDI hver 3. måned fra 6 måneder etter transplantasjon til 43 måneder og fant at depressive symptomer var signifikant assosiert med økt mortalitet (HR: 1.22). Et poengs økning på BDI var assosiert med 17 % økning i mortalitetsrisiko. Spesielt var det høy
assosiasjon hos de som ikke hadde vært deprimert før transplantasjon. MDD eller depressive symptomer har ikke vært assosiert med graft relatert morbiditet som avstøting, graftsvikt eller infeksjoner (Rogal et al., 2011).
29 Pasienter som hadde depressive symptomer første året etter transplantasjonen, fikk mer kreft enn de som ikke var deprimerte etter transplantasjon (DiMartini et al., 2011b).
DiMartini fant også at depresjon etter transplantasjon var assosiert med hyppigere depresjon før transplantasjon, Hepatitt C virusinfeksjon (HCV) og dårligere sosial støtte. En
mestringsstil assosiert med unngåelsesatferd, affektiv dysregulering og liten sosial støtte var assosiert med negative kliniske og mentale forløp (Stilley et al., 2010).
Adekvat medikamentell behandling av depresjon kan føre til lik overlevelse som hos ikke deprimerte transplanterte, som støtter at det er viktig å diagnostisere og adekvat behandle depressive lidelser for å bedre overlevelsen etter transplantasjon (Rogal et al., 2013).
Pasienter med ikke adekvat behandlet depressiv lidelse hadde 1,44 ganger økt mortalitet 9,5 år etter transplantasjonen sammenliknet med ikke-deprimerte (52 % vs. 32 %). Gruppen som fikk økende depressive symptomer etter transplantasjonen, fikk ofte inadekvat antidepressiv behandling, og mange av disse (29 %) hadde også hatt depressive symptomer før
transplantasjonen.
7.4.2 Livskvalitet
Angstsymptomer før transplantasjonen var assosiert med redusert livskvalitet etter transplantasjonen (Nickel et al., 2002). Det å klare å komme seg i tilbake i jobb etter
transplantasjonen var assosiert med bedre livskvalitet (Kousoulas et al., 2008). Pasienter som utviklet PTSD symptomer etter transplantasjonen, rapporterte lavere livskvalitet etter
transplantasjonen (Jin et al., 2012). Således er både psykiske symptomer og rollefunksjon relatert til livskvalitet.
Duffy (Duffy et al., 2010) undersøkte pasienter som var transplantert i den tidlige fasen av transplantasjonshistorien mellom 1984-1988. 168 pasienter overlevde, hvorav 87 ble kontaktet for undersøkelse og 68 ble undersøkt med SF-36. Pasientene hadde mental helse som den generelle befolkningen, men de hadde redusert fysisk helse. Det er viktig å bemerke at alkohol sjelden var årsak til transplantasjon i denne tidlige fasen som kan ha redusert sammenhengen mellom transplantasjon og redusert mental helse.
7.4.3 Tilbakefall til alkoholbruk:
Pasienter som får tilbakefall til alkoholbruk, har lavere medikamentell etterlevelse (Olbrisch et al., 2002). Tjueto prosent av pasienter transplantert pga alkoholisk leverchirrose
30
hadde brukt alkohol et år etter transplantasjon og 42 % ved fem års oppfølging. Tjueseks prosent hadde stort forbruk og 20 % drakk ofte alkohol (DiMartini et al., 2006). Disse pasientene ble grundig undersøkt med både kliniske intervju, kollateral informasjon, selvrapportering og biokjemiske markører for å sikre at resultatene var mest mulig valide.
Dette er viktig for atferdsmessige faktorer som å drikke alkohol kan være modifiserbare.
31
8 Diskusjon
Pasienter som er transplanterte, har som andre medisinsk syke pasienter, økt risiko for å ha psykiatriske symptomer og diagnostiserbare psykiske lidelser. Angst og
depresjonslidelser/symptomer er hyppig hos transplanterte i de første årene etter
transplantasjonen, mange reagerer med PTSD relatert til transplantasjonsopplevelser og mange utvikler tilpasningsforstyrrelser. Det er spesielt MDD som forekommer hyppig hos transplanterte. Det kan være lidelser som pasientene hadde før transplantasjon, men også nye lidelser utvikles. Opp til 63% av pasientene som er transplanterte, kan utvikle psykisk
lidelse(r). Spesielt har depressive symptomer og lidelse diagnostisert i de første årene etter transplantasjonen, stor betydning for langtidsoverlevelsen etter transplantasjonen.
Angstlidelser er ikke sikkert knyttet til mortalitet, men PTSD lidelse kan være knyttet til mortalitet hos hjertetransplanterte.
Pasienter som skal gjennomgå solid organ transplantasjon, er grundig evaluert av psykiater/psykolog før transplantasjonen som en del av den systematiske evalueringen som alle som skal transplanteres må gjennomgå. Likevel finner man relativt høy forekomst av angst og depressive symptomer og lidelser etter transplantasjonen. Ulike
transplantasjonsenheter har ulike krav til pasientene for at de skal kunne komme på
transplantasjonsventelisten. Dette kan påvirke hvilke lidelser pasientene har eller har hatt når de blir transplanterte. Noen steder vil alvorlig psykopatologi være en kontraindikasjon mot transplantasjon, andre steder aksepteres pasienter med psykiske lidelser når den er stabilt behandlet (Faeder et al., 2015). Psykoselidelser som schizofreni og bipolar lidelse var sjelden eller aldri beskrevet i de studiene som er inkludert i denne oppgaven. Ofte vil det være
diagnoser som kan føre til eksklusjon før transplantasjonen og hindre at pasienten kommer på ventelisten. Spiseforstyrrelser er også sjelden beskrevet etter transplantasjon.
Psykiske lidelser kan være diagnostisert ut fra journalopplysninger. Det er en retrospektiv undersøkelsesmetode som har begrensninger. Psykiatrisk diagnose kan være diagnostisert ved et strukturert diagnostisk intervju eller med spørreskjema fylt ut av pasienten. Spørreskjema vil gi et symptommål, men ikke sikker diagnostikk. Diagnostisk intervju er gullstandard for diagnostikk. Ulike metoder kan gi ulik forekomst av ulike
diagnoser i ulike studier. Reliabilitetstesting av de som er intervjuere i diagnostiske intervjuer, er sjelden eller aldri rapportert i de ulike studiene.
Det er særlig de første årene etter transplantasjonen som er undersøkt for forekomst av psykiske lidelser. I tillegg er det undersøkt forekomst av psykiske lidelser fra før
32
transplantasjonen til etter. Det er begrenset kunnskap om utvikling av psykiske lidelser i forbindelse med komplikasjoner eller sviktende graftfunksjon flere år ut i forløpet etter transplantasjonen.
Mange som er blitt transplanterte, kan utvikle psykiske symptomer av en grad som kunne trenge psykiatrisk behandling, men som enten ikke har fått det eller har fått inadekvat behandling. Man kunne forventet at den grundige undersøkelsen pasientene gjennomgår før transplantasjonen, ville redusere forekomst av angst og depresjon etter transplantasjonen eller redusere betydningen av slike symptomer etter transplantasjonen. Likevel finner man klar forekomst av angst og depresjon som tilsvarer det man finner hos andre grupper av kronisk syke, og er betydelig høyere enn det man finner i den generelle befolkning (Eaton et al., 2008). Dette betyr at pasienter som er transplantert tilhører en gruppe med høy risiko for psykisk lidelse og symptomer. Dette bør være en utfordring som psykiatrisk
spesialisthelsetjeneste må forholde seg til, spesielt bør psykiatrisk spesialisthelsetjeneste knyttet til sykehus med behandlingsansvar for transplanterte ha et spesielt fokus på denne gruppen. I Norge er det ingen systematisk psykiatrisk oppfølging eller evaluering av pasientenes psykiske helse etter transplantasjonen. Pasientene følges tett opp av transplantasjonssykepleier, som sørger for at pasientene kan bli henvist til psykiatrisk spesialisthelsetjeneste, men det er ingen systematisk evaluering. Den høye andelen som kan ha psykisk lidelse/symptomer i de første årene etter transplantasjon, gjør at psykiatrisk spesialisthelsetjeneste i bør være knyttet tettere til den oppfølgingen pasientene har etter transplantasjonen. Pasienter som har depresjon før transplantasjonen, kan ofte være i et behandlingsforløp for depresjon inkludert psykososial behandling og eventuelt medikasjon.
På den andre siden vil pasienter som utvikler depresjon etter transplantasjon ikke ha et slikt behandlingstilbud pågående (Corbett et al., 2013). Pasienter som har hadde pre-
transplantasjonsdepresjon, hadde større sannsynlighet for å trenge post- transplantasjonspsykiatrisk oppfølging (Rogal et al., 2011). For psykiatrisk spesialisthelsetjeneste betyr dette at pasienter som har hatt psykisk lidelse før
transplantasjonen, bør få et spesielt fokus dersom de ikke er knyttet til tjenesten allerede. I tillegg bør pasienter som utvikler psykisk lidelse etter transplantasjonen få fokus.
Funn av sammenheng mellom psykiske lidelser/symptomer og mortalitet er viktig fordi dette er faktorer som potensielt er modifiserbare av behandling. Teoretisk kan slik behandling føre til økt overlevelse. Hvorvidt behandling av depresjon fører til bedre
overlevelse hos transplanterte, er lite undersøkt. Hvilke behandlingsmetoder som har best effekt på overlevelse er enda mindre undersøkt. Man har sett den samme sammenhengen
33 mellom depresjon og økt mortalitet hos pasienter som har hatt hjerteinfarkt. Imidlertid fant man at behandling med psykoterapi bedret depresjonen, men førte ikke til forventet bedret overlevelse etter hjerteinfarktet. Imidlertid, førte tillegg av antidepressiv medikasjon til bedret overlevelse hos deprimerte med hejrteinfarkt (Lesperance et al., 2007). Depresjon en lidelse som kan behandles med mange ulike medikamentelle eller psykoterapeutiske metoder avhengig av dybde og type depresjon. Dette bør få implikasjoner for oppfølging av
transplanterte i Norge. Det må være et fokus på hvorvidt pasienten utvikler depresjon etter transplantasjonen. Særlig for pasienter som ikke er tilknyttet psykiatrisk
spesialisthelsetjeneste fra tidligere, bør få et slikt fokus. Psykiatrisk spesialisthelsetjeneste må sørge for adekvat antidepressiv behandling og sikre normalisering av stemningsleiet. Større fokus på depresjon og identifisering av transplanterte med depressive symptomer, kan gi mulighet for systematiske behandlingsstudier som kan gi evidens for hva slags behandling av depresjon som er best i forhold til å redusere mortalitet og morbiditet.
Studier av sammenheng mellom angst og mortalitet er færre enn for depresjon og mortalitet, det kan være en forklaring på hvorfor man ikke har funnet en sammenheng mellom angstlidelser generelt og mortalitet ved transplantasjon som man kunne forvente ut i fra funn fra andre studier (Eaton et al., 2008). Seleksjon kan være en annen forklaring. En hypotese kan være at pasientene med de mest alvorlige angstlidelsene ikke vil henvises til eller
gjennomgå transplantasjon som muligens kan svekke sammenhengen mellom angstlidelser og mortalitet hos transplanterte. Angstlidelser som panikklidelse, har generelt vært assosiert med økt mortalitet (Eaton et al., 2008) og angstlidelser ved somatiske lidelser har vært assosiert med økt mortalitet som for eksempel PTSD ved hjertelidelser (Boscarino, 2011). Det er enkelt studier som kan antyde at det er en sammenheng mellom PTSD og mortalitet hos
hjertetransplanterte (Dew et al., 1999) .
Sammenhengen mellom depresjon og angst i forhold til andre viktige
sykdommer/sykdomsrelaterte faktorer etter transplantasjon, som har betydning for forløpet, som avstøtning av transplantatet, infeksjoner, kreft og rehospitalisering, er lite undersøkt (Dew et al., 2015). Generelt er spesielt depresjoner assosiert med økt ressursbruk (Eaton et al., 2008), og økt antall rehospitaliseringer (Pederson et al., 2016). Dette kan styrke
indikasjonen for at psykiatrisk spesialisthelsetjeneste bør ha en tettere tilknytning til oppfølging av pasienter som er transplanterte.
Mange som har psykiatriske symptomer, vil ikke søke psykiatrisk behandling. En studie fant at under 45 % av pasienter som hadde psykiatrisk symptomer i form av angst eller
34
depresjon, søkte psykiatrisk behandling (Rosenberger et al., 2012b). Gjennom opplæring og informasjon både til pasienter og behandlende leger, kan kanskje denne andelen økes.
8.1 Hvordan kan psykiatrisk spesialisthelsetjeneste ta utfordringen i forhold til forekomst og betydning av psykisk lidelse hos transplanterte?
Psykologer er mange steder knyttet direkte til transplantasjonsteamet. Ved
Universitetet i Florida gjennomfører for eksempelvis psykolog samtale med alle pasienter før de skrives ut fra sykehus. Hensikten er å bedre compliance etter transplantasjonen (Lisson et al., 2005). Det har vist seg at det er et dose-respons forhold mellom risikofaktorer for non- compliance og compliance, slik at jo flere risikofaktorer, jo mer sannsynlig redusert compliance. Implikasjoner for dette i en norsk sammenheng kan være at pasienter som har mange risikofaktorer kan gjennomgå motiverende intervju (Salvo and Cannon-Breland, 2015) samt intervensjoner i forhold til risikofaktorer for å bedre compliance. Psykiatrisk
spesialisthelsetjeneste kan bidra og være en del av denne intervensjonen. Introduksjon av psykolog i en transplantasjonsenhet hvor psykologen deltok i ukentlige møter med transplantasjonskoordinatorene og transplantasjonsteamet, var relativt uproblematisk, og pasientene kom stort sett til oppsatte polikliniske timer hos psykologen (Lopez-Navas et al., 2010).
Pasienter som ble henvist til post-transplantasjonsoppfølging hos C-L psykiater (psykiater som er tilknyttet somatiske avdelinger for psykiatrisk tilsyn/behandling), hadde mange psykiatriske og psykososiale problemstillinger. Medikamentell behandling var komplisert pga at pas samtidig brukte immunsuppressiva. Problemstillinger som pasientene kom til C-L psykiater med, kunne ha nytte av en multidisiplinær tilnærming (Kishi et al., 2005).
Transplantasjonsenhetene kan geografisk være langt fra pasientens bosted, og når pasienter kommer for oppfølgingsundersøkelser av det nye organet, kan timeplanen være så tett at det ikke er plass for psykiatrisk intervensjon (Dew MA, 2011). Internett kan være en måte å holde kontakt med pasienter som bor langt unna (Jowsey et al., 2001). Dette kan ha implikasjoner for hvordan vi i en norsk sammenheng kan sørge for bedre psykiatrisk
35 oppfølging fra spesialisthelsetjenesten til transplanterte pasienter som har psykiske lidelser.
Norge er et land med spredt bosetning og store avstander, og moderne teknologi kan være nyttig i psykiatrisk oppfølging av pasienter som bor langt fra transplantasjonsenheten.
Psykoedukasjon i form av skriftlig informasjon om psykiatriske og emosjonelle reaksjoner på transplantasjonen, mulige mestringsstrategier, stresshåndtering,
problemløsningsstrategier og informasjon som for eksempel om når pasienter bør søke hjelp, kan bli gitt til pasienter og pårørende. I en liten studie hos lungetransplanterte ble slik
informasjon vel mottatt og akseptert av brukerne (Hodges et al., 1995). Webbasert
(psyko)edukasjon for transplanterte er utviklet (Goedecke et al., 2001). Det er også utviklet en webbasert psykososial intervensjon for pasienter og pårørende (Dew et al., 2004). Den er modulbasert og inkluderer ulike problemområder. Det er også muligheter for å sende spørsmål til transplantasjonsteamet. Interaktive moduler og mulighet for å delta i
diskusjonsgrupper er inkludert. Imidlertid var det i studien som evaluerte den webbaserte intervensjonen, en del praktiske problemer, som gjorde at den del pasienter som var inkludert i studien, ikke deltok. Det var praktiske problemer som manglende oppgradert programvare, at pasienter ikke var vant til å bruke internett, eller ikke hadde tilgang på internett. Webbasert intervensjon førte til nedgang i opplevd stressnivå, og både angst og depressive symptomer bedret seg fra før til etter intervensjon. Imidlertid ble ikke compliance bedre, og mange pasienter brukte ikke modulen som gikk på compliance. Håndholdte
pasientovervåkningscomputersystemer hvor pasientene kan følge sine helseresultater, notere resultater fra prøver gjort hjemme og ta kontakt med transplantasjonskoordinatorene ved behov, førte til økt etterlevelse hos lungetransplanterte (DeVito Dabbs et al., 2009). Dette er metoder som vi også i Norge kunne ta i bruk, og som vi til dels bruker. I Norge er det laget en mappe på papir som pasienter som er transplantert får utlevert.
Mindfullness-meditasjonsbasert stressreduksjonsterapi er også utviklet. Pasientene går på kurs med ukentlige seksjoner. Kursene varer i en viss tidsperiode for eksempel 8 uker og pasientene må øve seg hjemme på metoden. Dette fører til reduserer angst, depressive symptomer, bedret søvn og bedret livskvalitet i forhold til kontrollgruppen som var
transplantere pasienter på venteliste til intervensjonen (Gross et al., 2009, Gross et al., 2010).
Dette er en metode som psykiatrisk spesialisthelsetjeneste i samarbeid med kommunehelsetjenesten, lokalt kan utvikle og tilby pasienter.
Mange transplantasjonsenheter tilbyr støttegrupper for pasienter og familie etter transplantasjonen (Jowsey et al., 2001). Slike grupper tilbyr undervisning, støtte og mulighet til å snakke med andre i samme situasjon. Gruppepsykoterapi for transplanterte kan redusere
36
angst og frustrasjon, og grupper som er basert påkognitiv atferdsterapi (CBT) i forhold til risikofaktorer kan være nyttige for pasienter (Jowsey et al., 2001). Støttegrupper som skal lære pasientene å mestre det å være transplanterte kan være ledet av sosial arbeider og sykepleier. Gruppene kan være åpne, dvs deltagergruppen kan variere fra gang til gang, og det kan være ulike tema fra gang til gang. Gruppemøtene har en del med edukasjon, deretter diskusjon for å fremme mestring og læring av problemløsningsstrategier, og pasientene kan dele erfaringer (Keidar et al., 2001). Læring og mestringsenheten ved OUS tilbyr ulike kurs for transplanterte hvor pasientene møter andre i samme situasjon og får snakket sammen.
En systematisk tilnærming for å finne ut om benmargstransplanterte pasienter opplevde psykologiske stress, ved at pasienter fylte ut et selvutfyllingsskjema før
oppfølgingstimen hos legen for å identifisere angst, depresjon og stress, gjorde at pasientene diskuterte emosjonelle forhold hyppigere i konsultasjonen med legen. Imidlertid førte det ikke til hyppigere henvisning til psykiater/psykolog eller foreskriving av psykofarmaka (Hoodin et al., 2013). Imidlertid ønsket pasientene som hadde angst og depresjon at slike skjema også skulle bli brukt ved fremtidige konsultasjoner, og legene opplevde at de var mer fornøyd med behandlingen av pasientene totalt sett og for behandlingen av psykologiske problemer
spesielt. Screening med bruk av selvutfyllingsskjema for angst og depresjon kan også være nyttig i oppfølging av pasienter som er transplantert i Norge og sette fokus på emosjonelle vansker hos transplanterte. Det er anbefalt å screene for psykiatriske symptomer hyppig pretransplantasjonsfasen og spesielt i den tidlige posttransplantasjonsfasen for å få tidlig identifisering og behandling (Rosenberger et al., 2012a). Nye retningslinjer i «guidlines» for oppfølging av hjertetransplanterte (HT) fra 2010 anbefaler (Costanzo et al., 2010):
«Depressive symptoms should be regularly evaluated during follow-up of HT recipients. This can best be done by user-friendly, validated screening instruments. All patients with elevated scores should be referred to specialized treatment. Each HT team should include a
psychologist who is qualified to detect and treat depression. Multidisciplinary treatment teams are better prepared to address psychosocial risk factors for poor outcomes after HT.” Disse retningslinjene bør også få implikasjoner for psykiatrisk spesialisthelsetjeneste og oppfølging av transplanterte i Norge. Det bør imidlertid ikke begrenses til hjertetransplanterte, men gjelde alle som blir transplantert med solide organer som lunge og lever pga alkoholisk
leverchirrose. Pasienter som fikk psykologisk/psykiatrisk støtte etter hjertetransplantasjon opplevde redusert angst, depresjon og somatiske plager (Triffaux et al., 2001). DiMartini anbefaler at pasienter som er transplantert for alkoholisk leverchirrose skal spørres ved hver oppfølgingssamtale om rusbruk (DiMartini et al., 2011a). Spesielt det første året etter
