Delirium and dementia
– interrelations and consequences for treatment - sammenhenger og konsekvenser for behandling
Bjørn Erik Neerland (6 June 2018)
16 Oktober 2018 – Ger-IT Oslo Delirium Research Group
University of Oslo & Oslo University Hospital TRIAL LECTURE
Demens
• Kronisk tilstand
• Progressiv
• Irreversibel
• Hjemmeboende/sykehjem
Delirium
• Akutt endring i mental status
• Underliggende årsak
• Reversibel
• Sykehus
Demens Delirium
Vanlig Uoppdaget
Uønskede hendelser og komplikasjoner
Utfordrende for helsepersonell - “vanskelige pasienter”
Demens
2-6x
Disposisjon
• Delirium
• Demens
• Interrelasjoner/sammenhenger
• Forebygging og behandling
• Oppsummering
bjorn.erik@neerland.net
DELIRIUM
Photo: Rita Romskaug
Delirium - diagnosen
• Delirium er en akutt forstyrrelse i oppmerksomhet og
bevissthet/klarhet
• Tenderer til å fluktuere
• Påvirkning av kognisjon
• Delirium er per definisjon
forårsaket av en underliggende medisinsk tilstand, forgiftning, abstinens eller en kombinasjon av flere årsaker
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5thedition (DSM-5) (AmericanPsychiatricAssociation, 2013)
Photo: Rita Romskaug
Delirium - diagnosen
• Klinisk diagnose, ved å vurdere om kriteriene er oppfylt
• Ingen blodprøve eller røntgenundersøkelse er diagnostisk for delirium
• De mest brukte screening- verktøyene for delirium er
– The Confusion Assessment Method (CAM)
– The 4AT
Inouye, 1990 www.the4at.com Bellelli, 2014
Delirium - motoriske subtyper
• Hyperaktiv - «agitert»
– Økt og ukontrollert motorisk aktivitet – Rastløs, vandrende
• Hypoaktiv – «stille»
– Reduserte og langsomme motoriske funksjoner
– Nedsatt reaksjonsevne – Mindre og tregere tale
• Blandet
Meagher 2008, 2014
Delirium er en vanlig tilstand
• Delirium hos 10-20% av alle akutte medisinske innleggelser
– Pendlebury, 2015 – Marcantonio, 2017
• Høyest forekomst blant de eldste og de mest alvorlig syke pasientene
– Vasilevskis, 2012 – Inouye, 2014
• Hos 50% av pas med hoftebrudd
– Juliebø, 2009
• Intensivpasienter med mekanisk ventilasjon 60-70%
– Pandharipande, 2013
• Pas med demens: 50% utvikler delirium når de legges inn akutt på sykehus
– Gross, 2012
Delirium er forbundet med dårlig prognose
• Vond og skremmende opplevelse
• Fall
• Lengre sykehusopphold
• Tap av funksjon
• Kognitiv forverring
• En vesentlig postoperativ komplikasjon
• Behov for sykehjem
• Død
DEMENS
Demens - definisjon
• Demens er en kronisk og progressiv tilstand, kjennetegnet ved
– kognitiv svikt – funksjonssvikt
– endring i personlighet og sosial atferd
• Ulike demenssykdommer
– Alzheimers sykdom er vanligst – Vaskulær demens
– Demens med Lewy-legemer
– Blandet type, med elementer fra mer enn en demenstype er vanlig
Robinson, BMJ 2015 Livingston, Lancet 2017
International statistical classification of diseases , 10th revision. WHO 2016
Demens er vanlig tilstand
• Globalt
– 47 millioner in 2015
– Forventer en tredobling innen 2050
• Livingston, 2017
• Norge
– 80.000 med demens – 350.000 pårørende
• Nasjonalforeningen for folkehelsen, 2017
• På generelle sykehus
– 20-42% av pasienter > 70 år
• Sampson, 2009, Timmons, 2015, Travers, 2013
• Blant pasienter med delirium
– 51-68%
• Morandi , 2014, Jackson , 2016
Atferds og psykiatriske symptomer ved demens (APSD)
• Vanlig og øker med alvorlighetsgraden av demens
• Behandlingen bør være psykologisk, sosial og miljøbehandling
• Hospitaliserte pasienter med demens vil ofte presentere APSD (75%)
– Utfordrende for helsepersonell
• APSD i kombinasjon med delirium – Langsommere bedring
– Mer agitation og søvnforstyrrelser – Flere medisiner
Livingston, 2017 Selbæk, 2013 Sampson, 2014 Abengana, 2017 Landreville, 2013
APSD
Psykose
Vrangforestillinger Hallusinasjoner Søvnforstyrrelser
Affektive
Depresjon Angst
Apati
Apati
Apetittforstyrrelser
Hyperaktivitet
Demens og andre medisinske problemer over tid
• Medisinske problemer kan gi uspesifikke symptomer
– Fall
– Funksjonssvikt – Delirium
• Noen ganger feiltolket som“plutselig forverring av demens”
• Personen selv vil ofte ikke være i stand til å fortelle hva som er galt
Pårørende Omsorgs- givere
Hjemme-
tjeneste Fastleger
Ansatte ved legevakt og
sykehus
Grundig vurdering Rask behandling
En rask endring i mental status eller atferd kan skyldes en alvorlig medisinsk tilstand
Delirium Demens
Start Rask
Timer/dager
Gradvis Progressiv Måneder/år
Oppmerksomhet og bevissthet
Svingende
Sløv eller agitert
Oppmerksomhetssvikt
Stabilt
Oftest normal*
Våken
Søvn Forstyrret døgnrytme, uvanlig
forvirring
Kan være endret, habituell nattevandring
Tenkning Desorganisert
Usammenhengende Lett distraherbar
Særlig redusert korttidshukommelse
Persepsjon Vrangforestillinger Hallusinasjoner
Oftest normal
* Ofte redusert ved alvorlig demens
Delirium Dementia
DELIRIUM SUPERIMPOSED ON
DEMENTIA – DELIRIUM HOS PASIENTER MED DEMENS
Delirium Demens
Delirium superimposed on dementia –
delirium hos pasienter med demens Diagnostiske utfordringer
• Ofte ingen komparentopplysninger i akutte situasjoner
• Overlappende symptomer med demens – Desorientering, vrangforestillinger og
hallusinasjoner (som ved APSD) – Redusert oppmerksomhet (som ved
alvorlig demens)
– Fluktuasjon, hallusinasjoner og brå endringer (som ved demens med Lewy-legemer)
• Feiltolket som demens eller depresjon
• Ikke alle “atferdsproblemer” eller“uro” er delirium
Fick, 2002 Morandi , 2017
Delirium Demens
Diagnosikk av delirium hos pasienter med demens
• Historie med akutt endring!
• Vurdering av våkenhetsgrad (arousal) og oppmerksomhet (attention) er nyttig
– Observational Scale of Level of Arousal (OSLA)
• Oppmerksomhetstester
– Årets måneder baklengs – Ukedagene baklengs – Nedtelling fra 20 til 1 – SAVEAHEAART
• Noen ganger er diagnosen kun mulig å stille retrospektivt
• Hvis i tvil – håndtering som om delirium!
Quispel–Aggenbach, 2018
DEMENS – EN RISIKOFAKTOR FOR
DELIRIUM
Demens – en betydelig risikofaktor for delirium
• Demens øker risiko for delirium x 2-6
– Legevakt og akuttmottak – Planlagt kirurgi
– Akutt kirurgi/hoftebrudd
– Medisinske og geriatriske sengeposter
• Demens gjør en person sårbar for å utvikle delirium selv ved en lett akutt påvirkning
– F eks liten infeksjon eller sederende medisin
Inouye, 1999 Ahmed, 2014, Fong, 2015
Deliriøse pasienter har ofte (ukjent) demens
• Prevalens av demens på sykehus
– >20%, høyere hos de eldste (40%?) – < 50 % er kjent/diagnostistert
• Eldre pasienter med delirium
– 60% har demens – > 50 % udiagnostisert
General hospital
Sampson 2009, Mukadam 2011
Jackson 2017, Livingston 2017 Jackson 2016
Eldre pasienter med delirium
Forekomst av delirium og kognitiv svikt – norske data fra 14 mars 2018
• 10 sykehus
• N=118
• Vurdert av geriatere vha screening- verktøyet 4AT
• Delirium eller kognitiv svikt ble innlagt både
– Medisinske – Kirurgiske – Ortopediske og – “Andre” avdelinger
34 % 52 %
14 %
Prevalens i norske akuttmottak 14 mars 2018
Pasienter ≥ 75 år
No cognitive impairment Cognitive impairment Delirium
Diagnosikk av demens/kronisk kognitiv svikt hos pasienter med delirium
Jorm, 1994 Jackson, 2016
• Kan bli oppdaget ved bruk av IQCODE-SF
• Spørreskjema til pårørende
• Skårer endringer i hukommelse og kognitiv funksjon over en 10-års
periode
Tilpasset:
Behandling på sykehuset (in-hospital care) Bred geriatrisk vurdering (CGA)
Planlagt utskrivelse Oppfølging og kontroll Tilpassede helsetjenester
Diagnose
DELIRIUM – EN RISIKO FOR
DEMENS
Delirium – en risikofaktor for demens
• Delirium er assosiert med forverring av demens
– Fong, 2009
– Davis, 2012, 2017 – Krogseth, unpublished
• Patofysiologi
– Delirium representerer en
potensielt uavhengig patologisk mekanisme til å utvikle demens, særlig i nærværet av
demenspatologi
• Davis, 2017
Preliminære resultater (N=210) fra en ny og upublisert studie av Maria Krogseth indikerer at delirium forverrer kognitiv funksjon hos pas med demens
Delirium – en risikofaktor for demens?
• Imidlertid, ikke alle studier har vist en slik assosiasjon
– Hjertekirurgi
– Et tydelig og langvarig fall i kognitiv funksjon, men ikke sign. forskjeller etter 1 år
– Tilbake til preoperativ kognitiv funksjon:
• Uten delirium: 1 måned
• Med delirium: 1 år – Sacynzki , 2012
– Eide, 2016
• God kognitiv funksjon før kirurgi
• Er det farligere å få delirium hvis
hjernefunksjonen allerede er svekket?
Potensielle mekanismer for hvordan delirium kan lede til demens
Delirium Dementia
Precipitating factor
Dementia?
1
3 2
1. Delirium demaskerer uoppdaget eller
“preklinisk” demens
Demenspatologien er ansvarlig for ytterligere kognitiv forferring
2. Felles bakenforliggende årsaksfaktor
Sepsis, kirurgi, medikamenter
3. Delirium bidrar uavhengig til demens
Patofysiologi ukjent
Inspired by Fong 2015
Delirium som risikofaktor for demens – noen kunnskapshull
• Ingen studier har vurdert BÅDE
– Baseline OG langtids kognitiv funksjon OG
– Delirium
• Trengs kunnskap om betydningen av delirium i seg selv
– justere for skrøpelighet,
komorbiditet og alvorlighetsgrad av sykdom
• To pågående prosjekter:
– Krogseth: Prognosis after delirium in older people receiving home nursing
– Richardson, Davis: Delirium and Cognitive Impact in Dementia study (DECIDE)
Delirium Dementia
Precipitating factor
Dementia?
Can new-onset dementia or worsening of dementia be prevented by improving delirium care?
Vi trenger mer kunnskap om:
• 1. Er delirium en modifiserbar risikofaktor for nyoppstått demens eller for forverring av demens?
• 2. Vil forebygging av delirium forebygge nyoppstått demens eller forverring av demens?
• 3. Vil behandling avdelirium….?
• 4 I så fall –noendimensjoner ved delirium som er spesielt viktige?
Konsekvenser for forskning: Fremtidige studier av delirium bør ha langsiktig kognitiv funksjon som et utkomme
Konsekvenser for klinisk praksis: Implementering av
“best practice”i deliriumbehandllingen –across all settings
Delirium Dementia
Precipitating factor
Dementia?
Interrelations – consequences for treatment
Sammenhenger og konsekvenser for behandling
Sammenhenger Konsekvenser for behandling
Demens er en risikofaktor for delirium Identifisere pasienter med høy risiko Forebygge delirium
Oppdage delirium Delirium og demens er ofte tilstede
samtidig (Delirium superimposed on dementia)
Ta hensyn til spesifikke behovene til pasienter med demens
Delirium er en risikofaktor for demens Forebygging og behandling av delirium kan ha langtidseffekter
Sikre tilpasset oppfølging
FOREBYGGING OG BEHANDLING AV
DELIRIUM
Ikke –farmakologisk forebygging av delirium
• Ikke-farmakologiske multikomponent intervensjoner er den beste og mest effektive strategien for å forebygge delirium
– ↓delirium 30-50%, ↓fall 60%
– Young, 2010, Hshieh , 2015, Siddiqi , 2016
• De individuelle komponentene varierer mellom studiene, men har til felles:
– “a holistic, person-centred approach with particular attention paid to creating a reassuring and therapeutic environment”
– Siddiqi, 2016
• Mer begrenset evidens for forebygging av delirium hos pasienter med demens
– Siddiqi, 2016
• Det er sterk evidens som støtter multikomponent intervensjoner for å forebygge delirium hos pasienter på sykehus
• Effekten blant medisinske og kirurgiske pasienter er: ↓30-40%
• Slike intervensjoner for forebygging av delirium bør
implementeres i behandlingsrutinene for alle pasienter på sykehus
Siddiqi, 2016
NICE guidelines, Young 2010
American Geriatrics Society Expert Panel on Postoperative Delirium in Older, Adults, 2015 Surroundings
Keep the surroundings familiar
Avoid moving the person unnecessarily
Carers
Make sure support is provided by carers who are familiar to them
Catheters
Avoid using a catheter as far as possible
Disturbed sleep
Avoid disturbing the person during sleep periods
Constipation and urinary retention Prevent/address constipation
Be aware of urinary retention Limited mobility
Encourage the person to walk and do active exercises
Cognitive impairment/disorientation Use clock and calendar
Talk to the person to help orientate them Hearing aids and glasses
Poor food and fluid intake Encourage to eat and drink Pain
Look for signs of pain, particularly if the person has dementia
Make sure pain is well-managed Medication
Review their medications
Be delirium aware
Farmakologisk forebygging og behandling av delirium
• Ikke overbevisende evidens at medikamenter kan forebygge delirium, hverken i elektive eller i akutte situasjoner
– Oh, 2017 – Siddiqi, 2016
• Svært får deliriumstudier har vurdert langtids kognitiv og allmenn funksjon
– de Jonghe, 2014
• Så vidt jeg kjenner til, har ingen vist effekt på langtids kongitiv funksjon
dexmedetomidine
olanzapine
clometiazol melatonin
diazepam rivastigmin
clonidine oxazepam
donepezil
risperidone zopiclone
haloperidol quetiapine
Grunnleggende behandling av delirium
• Påvise og behandle utløsende årsaker
– Årsakene ligger som oftest utenfor hjernen
– Ofte mer enn én etiologisk faktor tilstede
• Optimalisere komorbide tilstander og fysiologi
• Håndtere atferdsforstyrrelser og
“distress”
• Forebygge komplikasjoner
Pharmacological treatment of delirium
Antipsychotics Widely used. Conflicting evidence of effect.
Risk of harm
Benzodiazepines Unfavourable for most patients Cholinesterase
inhibitors
Probably not effective
Melatonin Probably not effective (but safe) α-2-agonist
dexmedetomidine
Promising (but expensive and only i.v.
administration)
Statins No
Steroids No
Ketamine No
Prevention: 7 studies – no significant effect on incidence All (19 studies): No association with duration, severity, hospital/ICU LOS, mortality
JAGS 2016
Meagher, 2017
Antipsykotika og benzodiazepiner – ved delirium og demens
• Risiko for bivirkninger
– Sedasjon – Fall
• Antipsykotika
– Ekstrapyramidale symptomer (“parkinsonisme”)
– Kardiovaskulære hendelser – Død
Kales, 2015
Maust and Kales, 2016 Livingston, 2017
Økt risiko:
Alder Demens
“disability”
Spesielt forsiktige hos pasienter med “delirium superimposed on dementia”
Når skal vi bruke medikamenter – ved delirium, DSD, APSD?
• Hvis pasienten er svært plaget (“severe distress”)
• Hvis nødvendig for pasientsikkerhet
• Til fare for seg selv eller andre
• Hvis nødvendig for å gjennomføre nødvendig diagnostikk eller
behandling
• Lover vi må forholde oss til
• Helsepersonelloven §7 Øyeblikkelig hjelp
• Pasientrettighetsloven Kap 4A
• Kortvarig bruk, lav dose antipsykotika
• Benzodiazepiner fortrinnsvis kun til pas med alkohol- eller benzodiazepin- abstinens
• Alltid en avveining
• Alltid i tillegg til (ikke i stedet for) ikke-farmakologiske tiltak
Marcantonio, 2017 Oh, 2017
Livingston, 2017 NICE guidelines, 2010 Meagher, 2017
FOREBYGGING OG BEHANDLING I
ET STØRRE PERSPEKTIV
Demens og delirium på sykehus
Reynish, 2017
Lite gjenkjent, 50% forblir uoppdaget
Økt fallrisiko
Økt mortalitet
Økt risiko for reinnleggelse
Lidelse og bekymring for pasient og familie
Utfordring for helsepersonell
Et videre perspektiv på forebygging av delirium
Akutt
syk Legevakt Sykehus Delirium Fall ↓Funksjon
& kognisjon Fallforebygging
Medisingjennomgang Ernæring
Alkohol-inntak
Hospital at home?
Demensvennlig behandling –deliriumvennlig behandling
Planlagt
kirurgi Sykehus Delirium Komplikasjoner ↓Funksjon &
kognisjon Hjemme-
boende Demens?
Preoperativ vurdering
“Demens – og delirium – vennlig ”
Demensvennlige sykehus
Nasjonalforeningen for folkehelsen i samarbeid med andre organisasjoner
og pilot-sykehus Pasient og
pårørende
Helsepersonell på sykehus
Helsepersonell i kommunen
Fastleger og legevakt
Helseledere og -politikere
Alle kan lære mer om demens og delirium og hvordan man kan gjøre en forskjell
“Demens – og delirium – vennlig”
Vi kan forbedre behandlingen av pasienter med kognitiv svikt ved å…
• Lære å gjenkjenne delirium/demens
• Forebygge delirium
• Fokusere på pasientsikkerhet og fallforebygging
• Gi behandling av høy kvalitet tilpasset pasienter med
delirium/demens
• Diskutere behandlingsmål
• Sørge for tilpasset omsorg ved utskrivelse & egnet oppfølging
Manglende kjennskap til delirium/demens er et sikkerhets- og kvalitetsproblem
• Store gap mellom kunnskap om “best care” og implementering av denne på alle nivåer i helsetjenesten
• Viktig å dele vår kunnskap med ledere og beslutningstakere
• Eksempel:
– Oslo University Hospital consultation draft for the development plan (138 pages):
• Elderly: 35
• Dementia: 1
• Delirium: 0
• Geriatrics: 4 (vague)
https://oslo-universitetssykehus.no/seksjon/nyheter/Documents/H%C3%B8ringsutkast+-+Utviklingsplan+Oslo+universitetssykehus.pdf
• Nasjonalforeningen for
folkehelsen svarte og forklarte hva et demensvennlig sykehus bør være
• Disse kommentarene er nå tatt med i den endelige versjonen av utviklingsplanen
• Men…
https://oslo-universitetssykehus.no/seksjon/nyheter/Documents/Utviklingsplan%20Oslo%20universitetssykehus%202035-vedtatt- https://oslo-universitetssykehus.no/seksjon/nyheter/Documents/1%20-%20Nasjonalforening%20for%20folkehelse.pdf
OPPSUMMERING
• Delirium og demens er vanlig på sykehus, tilstandene overses ofte og er assosiert med komplikasjoner og dårlig prognose
• Helsepersonell, ledere og beslutningstakere trenger kunnskap om demens og delirium
• Bedre gjenkjennelse av demens og delirium er viktig for å forbedre pasientsikkerhet, pasientens opplevelse og videre forløp
• Ikke-farmakologiske tiltak er grunnleggende i håndtering av atferdsproblemer
• Det trengs mer forskning for å undersøke
betydningen av delirium for det videre kognitive forløpet
Photo: Rita Romskaug
