MinJIA studien

MinJIA studien

Strategier for persontilpasset behandling av juvenil idiopatisk artrit

Overlege og post.doc. Anna-Birgitte Aga På vegne av MinJIA studiegruppe

Norsk revmatologisk forenings julemøte Fredag 27.11.2020

Studiesentre

Samarbeidsavdelinger

Studieorganisering

Studieorganisering

Studieorganisering

Bakgrunn

• Biologisk medisin er effektiv behandling av leddbetennelse ved barneleddgikt (JIA)

• Men kun 20-40% JIA pasienter oppnår vedvarende remisjon*

• Behandling med kortisoninjeksjoner i betente ledd er hyppig brukt ved JIA i bl.a. Norge, i andre land brukes det lite

• Tilleggseffekten av kortisonleddinjeksjoner hos JIA pasienter som starter biologisk behandling er ikke kjent

*Wallace 2011, Lovell 2008, Brunner 2018

Bakgrunn

• Biologisk medisin er effektiv behandling av leddbetennelse ved barneleddgikt (JIA)

• Men kun 20-40% JIA pasienter oppnår vedvarende remisjon*

• Behandling med kortisoninjeksjoner i betente ledd er hyppig brukt ved JIA i bl.a. Norge, i andre land brukes det lite

• Tilleggseffekten av kortisonleddinjeksjoner hos JIA pasienter som starter biologisk behandling er ikke kjent

*Wallace 2011, Lovell 2008, Brunner 2018

• Tilleggseffekten av kortisonleddinjeksjoner hos voksne med RA som starter biologisk behandling er heller ikke kjent

Bakgrunn

ARCTIC: Mer injeksjoner i UL gruppa

Nordberg et al. A&R 2018

Konklusjon:

effekten av glukokortikoidinjeksjoner i ledd ved JIA. Behov for høykvalitetsstudier!

Klinisk forskningsspørsmål

Gir i.a. Lederspan injeksjoner i betente ledd en tilleggseffekt ved start av TNF-hemmer hos barn med JIA?

Hoved forskningsspørsmål

• Undersøke om intra-artikulær (i.a.) glukokortikoidinjeksjoner i alle aktive ledd hos JIA-pasienter som starter TNF-hemmer øker andelen som oppnår vedvarende remisjon, sammenlignet med JIA-pasienter som starter TNF-hemmer uten i.a. glukokortikoidinjeksjoner.

Studiedesign

• Randomisert, kontrollert, åpen, multisenter studie hos JIA-pasienter som starter TNF-hemmer

• Randomiseres 1:1 til injeksjoner av Lederspan

(triamcinolon hexacetonid) i aktive ledd (ved oppstart og senere ved behov) versus ikke injeksjon i ledd

• Blindet leddteller

ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04614311

Studiedesign

Primary endpoint Sustained inactive disease

week 24 to 36 ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04614311

Primærutfallsmål

• Andelen pasienter i vedvarende remisjon ved 24 og 36 uker i følge Wallace* kriteriene

*Wallace kriteriene for inaktiv sykdom (=remisjon):

• Ingen aktive ledd

• Morgenstivhet under 15 min

• Behandlers vurderte sykdomsaktivitet lik 0 (VAS 0-100mm)

• Ingen uveitt

• Ingen systemiske symptomer

• Normal senkningsreaksjon

Wallace et al Arthritis Care Res 2011

Behandlings- algoritmen i MinJIA

Control arm Intervention arm

Baseline

TNFi treatment without i.a. injection Consider NSAIDs TNFi treatment AND i.a. Triamcinolone hexacetonide (TH) injection 6-week assessment

Improvement3 No improvement Improvement3 No improvement

Continued therapy

- Consider NSAIDs - Optional prednisolone 2 wks

low dose if moderate to high disease activity

Continued therapy

- Consider NSAIDs - I.a. TH injections of joints1

with active arthritis2

12-week assessment

Treatment goal: approximately ACR Pedi 50% response Improvement Insufficient response

AND/OR active arthritis² Improvement Insufficient response AND/OR active arthritis²

Continued therapy

- Consider increased csDMARD and/or TNFi - Optional Prednisolone 2 wks

low dose if moderate to high disease activity

Continued therapy

- I.a. TH injections of joints1

with active arthritis2

- Consider increased csDMARD and/or TNFi

Treatment goal: Inactive disease (Wallace 2011 criteria)

Inactive disease Active disease

Continued therapy

- Consider increased csDMARD and/or TNFi - Consider switching to second TNFi

-Consider switching to bDMARD with other mode of action - Optional i.a. TH injections of joints with active arthritis From 24 weeks: Common treatment strategy

- Behandlingsalgoritme for

begge studiearmer er utviklet, basert på:

- Norske behandlings- anbefalinger (NAKBUR)

- Internasjonale behandlings- anbefalinger (CARRA)

Ringold et al. A&R 2019

Ultralyd minJIA – nyt skåringssystem med atlas

• Ledd-spesifikt ultralydatlas

• Atlaset aldersinndelt 2-4 år, 5-8 år, 9-12 år, 13-18 år

• B-mode (grad 0-3) og Power Doppler (grad 0-3) for ledd som oftest er

affisert ved JIA

NK Sande, P Bøyesen, V Lilleby et al. Submitted

Viktige sekundæreutfallsmål

• Andel respondere; ACR Pedi 30% respons

• Tid til remisjon

• Legemiddelmonitorering: TNFi-serumkonsentrasjon og ADAb

• Sensitiv bildediagnostikk av leddbetennelse (ultralyd, helkropp MR)

• Genetisk og biokjemisk inflammasjonsprofilering

• Behandlingstilfredshet

• Helserelatert livskvalitet inkludert smerte og utmattelse

• Helsøkonomiske analyser

Persontilpasset behandling

Hvem kan inkluderes?

• Barn 1-18 år

• Juvenil idiopatisk artritt*

• Klinisk indikasjon for TNF-hemmer

• Minst ett ledd med indikasjon for injeksjon, JADAS>1

• Ikke brukt TNF-hemmer tidligere, ELLER maks brukt en TNF-hemmer som var seponert pga. remisjon for minst 3 måneder siden

• Villig til å delta

*oppfylle ILAR kriteriene for ikke-systemisk JIA

Eksklusjonskriterier

• Alvorlig annen sykdom inkludert ukontrollert diabetes

• Kortikosteroider (inkludert leddinjeksjoner) < 4 uker før randomisering

• Tegn til TBC eller hepatitt B / C

• Levende vaksine < 2 uker før randomisering

• Språkbarriere

Styrkeberegning

Osmund 9 år

Sometimes…. size does matter

Baskettalent Babo 15 år og 200 cm

• Hvor mange pasienter må

inkluderes for å kunne oppdage en klinisk relevant forskjell i

remisjonsrate mellom de to gruppene?

Styrkeberegning, antall deltakere

- Prosent «suksess» i ikke-injeksjonsgruppa: 25%

- Prosent «suksess» i injeksjonsgruppa (intervensjon): 45%

- 15% drop-out, Power: 80%, Significance level (alfa): 0.05

Alle pasienter som er aktuelle for studien bør bli forespurt

Nyteverdi

• Begge utfall av studien vil få betydning for klinisk praksis

• Dersom en strategi som inkluderer leddinjeksjoner er best, vil MinJIA studien bidra til kunnskapsbaserte anbefalinger med mer vekt på leddinjeksjoner

• Dersom det viser seg at kortisoninjeksjoner i alle betente ledd er

overflødig når en starter TNF-hemmer behandling, vil klinisk praksis endres slik at barn, ungdom og familier kan spares for ubehagelige og tidkrevende prosedyrer, og kostnader for samfunnet kan

reduseres

Nyteverdi

• MinJIA vil bidra til utvikling av persontilpasset behandling av JIA

• Kompetansehevning innen barnerevmatologisk klinisk praksis og forskning

MinJIA – Riktig behandling for min JIA

Bilde: Texarkana Gazette

Studiesentre

Samarbeidsavdelinger

Finansiering og samarbeidspartnere

Takk for oppmerksomheten!

Spørsmål?