Klinisk emnekursHBV og nye behandlingsmuligheter Hepatitt B

(1)

Hepatitt B

Ilsetra 2017

Klinisk emnekurs

HBV og nye behandlingsmuligheter

(2)

Pasienthistorie

• Kvinne fra Sudan, født 1979. I Norge fra 1999.

• Gift, 3 barn.

• 2, 6 og 16 år

• I arbeid, god i norsk, trives, frisk

• Kronisk hepatitt B

• Tilsyn på føden i 2005 for postpartum infeksjon.

– HBsAg pos, HBeAg neg, HBeAS positiv.

– Normal alat, INR og albumin og Ulyd lever

– àKtr transaminaser årlig

• Hvis forhøyet, ber fastlege henvise til inf pol

(3)

32 år, kron HBV

• Sommer 2011 henvist fra fastlege

• 9/9-11: Frisk

• ALAT 65, HBV-DNA 500000U/ml

• AFP 20

• Ulyd lever: 2 hypoekkogene områder i hø leverlapp 2x2cm og 2,5x4cm

• Hva så?

(4)

Kronisk HBV

• Ulyd med kontrast: HCC sannsynlig

• CT-abdomen bekrefter mistanken om HCC

• Henvist RH for utredning mtp tx

• Starter med Baraclude (mot HBV)

• Utredet og rask tx lever, allerede i januar 2012

• Vellykket tx

• Ktr ukentlig i 3 mndr, så hver 14.dag

• Alt forløp greit

(5)

Kronisk HBV/HCC og tx

• 6 mndr ktr i juli-12: Alt bra

• ..bortsett fra AFP 70

• à Skjelettscint og CT-thorax

• Lungemetastaser bilat!

• Bekreftet med biopsi

• CT thorax og skjelettscint høsten 2011 viste ikke sikre metastasesuspekte forandringer, men..

(6)

Kron HBV og HCC-metastaser

• Mulig behandling?

• Nexavar?

• Ja, anbefales. Øker gjennomsnittlig levetid med 3 mndr

• Når starte, hun føler seg helt frisk i september 2012

• Avventer, ny CT i november viste stor progresjon

• Deretter rask klinisk forværring

• Eksplosjon av skjelettmetastaser

• Palliasjon

• Hun dør 1 år etter transplantasjonen

(7)

(The Lancet, 2014)

Hepatitt B - grunntrekk hvem skal behandles

Epidemiologi

• Ca 1/3 av verdens befolkning smittet.

• 15. hyppigste årsak til død.

(8)

Akutt hepatitt B

• Inkubasjonstid 2-3 mndr (45-180 dager)

• 30% asymptomatisk-àmange ukjent med smitten

• 30% lette symptomer

• 30% klare hepatittsymptomer med ikterus, abd.smerter, slapphet

• 3-5% av voksne blir kroniske bærere, og over 90% hvis man blir smittet ved fødsel eller ila første leveår

(9)

Akutt hepatitt B , forekomst i Norge

• Lav forekomst ca 20 årlig 2013-14 og -15

• 2015: Heterosex 9, homosex 3, sprøyter 5

• Stikkuhell sist i 2011

• Utbrudd 1995-2004 blant misbrukere

• 1986 tilfeller fra 1995-2015

(10)

«De tre store»

på infeksjonsmedisinsk poliklinikk

HBV, kronisk HCV, kronisk HIV Prevalens,

Globalt * 240 mill 150 mill 37 mill

Mortalitet,

Globalt * 780 000 500 000 1,2 mill

Prevalens,

Norge** 25 000-30 000 20 000-25 000 4 000- 5 000 Mortalitet,

Norge ? ? ?

* www.who.int

**www.fhi.no

(11)

Forekomst av kronisk hep B

• HBV relatert end-stage leversykdom og HCC ansvarlig for 1 mill dødsfall per år

• 5-10% av levertransplantasjoner

• Ca 25-30000 i Norge

• ca 600 i Oppland og ca1000-1500 i SI??

(12)

Dødsårsaksregisteret

(www.fhi.no)

(13)

Dødsårsaksregisteret

(www.fhi.no)

(14)

Kronisk HBV-infeksjon, naturlig forløp

(The Lancet, 2014)

(15)

Behandlingsmål og -endepunkter

• Mål å forebygge:

– Cirrhose og dekompansering.

– HCC – Død

• Endepunkter:

1. Vedvarende HBsAg-negativ off-therapy («functional cure»)

2. Vedvarende HBeAg-negativ med virologisk og biokjemisk respons off-therapy

3. Vedvarende virologisk remisjon på kontinuerlig behandling

(EASL-guidelines. 2012)

(16)

Behandlingsindikasjoner (relative)

• HBV DNA

– >2000 IU/ml

• ALAT

– >referanse

– >2x over 19 U/l (menn), 30 U/l (kvinner)

• Anatomisk leverskade

– Histologisk inflammasjon/fibrose – Non-invasiv (elastografi)

(17)

Pre-terapi responsprediktorer

PegIFN

• HBeAg+ (e-serokonv.)

– HBV DNA <10⁸ IU/mL – ALAT >2x over cut-off – Histologisk A2-3

– Genotype A>D, B>C

NA

• HBeAg+ (e-serokonv.)

– HBV DNA <10⁸ IU/mL – ALAT høy

– Histologisk aktivitet

(18)

Behandlingsprinsipper pr. 2016

NA

IFN?

T-celle

(19)

Behandling

• Pegylert interferon i 48 mndr

• Nukleosidanaloger (på ubestemt tid)

• Lamivudin (Zeffix) 100mg x 1

• Adefovir (Hepsera) 10mg x 1

• Entecavir (Baraclude) 0,5 1mg x 1

• Telbivudin (Sebivo) 600mg x 1

• Tenofovir (Viread) 300mg x 1

• TAF (Tenofovir alafenamid) helt nytt!

(20)

Hva fastleger bør vite om HBV

• HBsAg, hva er det?

• Smitteveier og smittsomhet

• Forebygging. Vaksine og PEP

• Sykelighet: HCC og leversvikt

• Behandlingsmuligheter

(21)

Hva fastleger bør gjøre med HBV

• Teste risikogrupper / personer

• Risikosex, hetero og homo

• Personer fra høyendemiske land

• Sprøytebrukere

• Tannbehandling i høyendemiske land

• Forhøyet alat, dialysepas, stikkskader

• Vaksinere

• Henvise alle med vedvarende pos HBsAg

(22)

Ring infeksjonsmedisiner

• Etter å ha sjekket fhi.no ^{- der}

finnes svar på det meste

(23)

Klinisk emnekursHBV og nye behandlingsmuligheter Hepatitt B

Hepatitt B