Rettslig ansvar for medisinsk behandling uten gyldig
rettsgrunnlag
Med fokus på blant annet straffansvar ved manglende samtykke
Kandidatnummer: 565 Leveringsfrist: 25. april 12:00 Antall ord: 16 929
i
Innholdsfortegnelse
1 INNLEDNING ... 1
1.1 Problemstilling og tema ... 1
1.2 Bakgrunn ... 1
1.3 Avgrensninger og begrepsbruk ... 1
1.4 Metodiske spørsmål ... 2
1.5 Oppgavens oppbygging... 4
2 HVILKET BEHOV ER DET FOR RETTSLIG REGULERING? ... 5
2.1 Hva er uforsvarlig opptreden og uønskede hendelser? ... 5
2.2 Hvilket behov er det for regulering, og hvordan kan man imøtekomme det behovet? .... 5
2.3 Hvilke tilnærminger virker for å forebygge alvorlige hendelser? ... 9
2.4 Oppsummering ... 13
3 GRUNNLAGET FOR Å YTE HELSEHJELP ... 14
3.1 Innledning ... 14
3.2 Reglene i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1 ... 15
3.3 Hvilke krav stilles til et gyldig samtykke? ... 15
3.4 Når foreligger det hjemmel for å behandle pasienten mot hans vilje? ... 21
3.5 Andre rettsgrunnlag... 26
3.6 Hva er virkningen av at det ikke foreligger samtykke til helsehjelp? ... 27
4 STRAFFANSVAR ... 28
4.1 Innledning ... 28
4.2 Er straff en egnet reaksjon overfor helsepersonell som setter seg ut over pasientens vilje? ... 28
4.3 Straffebestemmelsen i helsepersonelloven § 67 ... 30
4.4 Kan keisersnitt utføres uten morens samtykke? ... 36
4.5 Kommer det en lovendring? ... 39
5 ADMINISTRATIVE REAKSJONER ETTER HELSEPERSONELLOVEN ... 41
5.1 Innledning ... 41
5.2 Hensyn og formål bak reaksjonene og bruk av administrative reaksjoner i praksis ... 41
5.3 Vilkårene for å ilegge advarsel ... 42
5.4 Vilkårene for å tilbakekalle autorisasjon eller spesialistgodkjenning ... 44
5.5 Anbefalingene i NOU 2015: 11 ... 46
ii
6 PASIENTSKADEERSTATNING ... 47
6.1 Innledning ... 47
6.2 Vilkårene for å få pasientskadeerstatning ... 48
6.3 Om informasjonssvikt som grunnlag for pasientskadeerstatning ... 49
7 KILDEREGISTER ... 51
7.1 Lov- og forarbeidsregister ... 51
7.2 Domsregister ... 54
7.3 Nemndspraksisregister ... 54
7.4 Litteraturliste ... 55
7.5 Andre kilder ... 57
1
1 Innledning
1.1 Problemstilling og tema
Avhandlingens tema er medisinsk behandling uten gyldig rettsgrunnlag.
Problemstillingen er hvilke rettsvirkninger som kan bli aktuelle når helsepersonell har gitt medisinsk behandling til en pasient som ikke har samtykket til det. For å svare på disse spørsmålene, er det nødvendig å se nærmere på når samtykke kreves, og når helsehjelp kan gis på andre grunnlag.
Avhandlingens vil omhandle straffansvar, administrative reaksjoner som nevnt i helseperso- nelloven1 kapittel 11 og erstatning etter pasientskadeloven2.
1.2 Bakgrunn
Sykdom er en del av livet, og adgang til helsetjenester er en viktig del i vårt samfunn. Gjen- nom velferdsstaten får befolkningen tilgang til helsetjenester. Relasjonen mellom pasient og helsepersonell er preget av et makt-misforhold. Helsepersonalet har som regel kunnskap pasi- enten ikke selv besitter. Pasienten kan føle at «legen vet best», og derfor følge legens anbefa- ling. Legen får på denne måten stor innflytelse på avgjørelser om behandlingsopplegg. Pasi- entens selvbestemmelsesrett forutsetter at legen gir pasienten tilstrekkelig informasjon. I mange tilfeller oppfyller ikke informasjonen lovens krav, og pasientens mulighet for med- virkning og selvbestemmelse svekkes. Dette kan føre til at pasienten samtykker til et inngrep på feil grunnlag, selv om inngrepet var i samsvar med det som er medisinsk forsvarlig. Når pasientens selvbestemmelsesrett krenkes, oppstår spørsmålet om hvilke konsekvenser kren- kelsen kan få. I denne oppgaven vil jeg se nærmere på ulike rettslige følger av at helsehjelp ytes uten gyldig rettsgrunnlag.
Temaet er også valgt fordi det er i spenningsfeltet mellom juss og medisin. I oppgaven vil jeg ta for meg hvordan faglige normer spiller inn på den rettslige vurderingen av om straff kan ilegges. Det er et spørsmål for seg om straffen har en plass i slike situasjoner.
1.3 Avgrensninger og begrepsbruk
«Rettslig ansvar» er en samlebetegnelse for straffansvar, erstatningsansvar og administrative reaksjoner.
1 Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. – hpl.
2 Lov 15. juni 2001 nr. 53 om pasientskader - passkl.
2
Jeg bruker betegnelsen «straff» om ansvar etter straffelovens3 bestemmelser og hpl. § 67. Ut- trykket «administrative reaksjoner» begrenses til reaksjonene som reguleres av helseperso- nelloven kapittel 11.
Med «helsepersonell» menes yrkene som omfattes av hpl. § 3. Avhandlingen vil i store trekk fokusere på leger, fordi det er de som stort sett har ansvaret for undersøkelser og behandling av pasienter, også når de samarbeider med andre.4 Andre typer helsepersonell kan også bli nevnt. For å gjøre teksten mer leservennlig, kommer jeg til å bruke hunnkjønn om helseperso- nell, og hannkjønn om pasienter. Ved omtalene av dommer, bruker jeg det faktiske kjønnet.
Uttrykket «pasient» blir brukt i samsvar med definisjonen i pasient- og brukerrettighetsloven5
§ 1-3 bokstav a.
Uttrykket «helsehjelp» blir benyttet på samme måte som i pbrl. § 1-3 bokstav c. Avhandling- en begrenser seg til somatisk helsehjelp, fordi det ikke er plass til en redegjørelse for rettslige grunnlag for å yte psykiatrisk helsehjelp.
Avhandlingen kommer til å ta for seg rettslig ansvar for helsehjelp overfor samtykkekompet- ente personer, som definert i pbrl. § 4-3. Oppgaven avgrenses derfor mot samtykke på vegne av mindreårige, pasienter som er fratatt den rettslige handleevne på det personlige området og pasienter som ikke innehar samtykkekompetanse.
Oppgaven vil kun omhandle ansvar for det enkelte helsepersonalet. Det er ikke plass til å be- handle ansvar for helsevirksomheten. Vilkårene for å ilegge administrative reaksjoner og straff overfor helsevirksomheten vil derfor ikke bli behandlet.
1.4 Metodiske spørsmål
1.4.1 Om juridisk metode i helseretten
Helseretten som rettsområde er sterkt lovregulert. Lovtekst får derfor en sentral plass i av- handlingen. Forarbeidene til lovene anvendes for å utdype det som står i lovteksten. Juridisk teori og reelle hensyn brukes som argumenter for en bestemt løsning.
Rettspraksis fra Høyesterett anvendes når den avklarer et rettsspørsmål. Mange helserettslige spørsmål kommer ikke opp for domstolene, og enda færre kommer helt til Høyesterett.
3 Lov 20. mai 2005 nr. 28 om straff – strl.
4 Hpl. § 4 tredje ledd.
5 Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter – pbrl.
3
Rettspraksis fra lagmannsrettene har ikke den samme vekten som dommer fra Høyesterett. I oppgaven anvendes lagmannsrettspraksis på to måter. Den ene måten innebærer at dommen brukes for å illustrere spørsmål som kan oppstå i praksis. Saken brukes da som eksempel. Vi- dere kan lagmannsrettspraksis i seg selv ha rettskildeverdi, ved at den gir uttrykk for en fast, konsistent praksis. At det er manglende rettspraksis om straffansvar for behandling uten sam- tykke, skaper en metodisk utfordring i min oppgave. Det finnes ingen rettspraksis om straff- ansvar i slike tilfeller. Derimot foreligger det noe rettspraksis om erstatning for behandling uten samtykke. Jeg vil bruke denne rettspraksisen for å illustrere hvilke momenter retten la vekt på da de tok stilling til spørsmålet om ansvarsgrunnlag.
I punktene nedenfor vil jeg se nærmere på to rettskilder som får en større plass i avhandlingen enn de tradisjonelt har i rettskildelæren.
1.4.2 Praksis fra Statens helsetilsyn, Helsepersonellnemnda og Pasientskadenemnda
Forvaltningspraksis kan få betydning for rettsanvendelsen på to måter. For det første kan praksisen være en opplysningsfaktor for retten.6 Når retten henviser på denne måten, er det ikke klart hvilken rettskildebetydning praksisen blir tillagt. Forvaltningspraksis har også be- tydning som rettskilde. Høyesterett har i Rt. 2006 s. 1217 uttalt at avgjørelser fra Pasientska- denemnda må tillegges vekt, hvis praksisen kan tas som uttrykk for, eller har bidratt til, en fast og konsistent praksis.7 Dette ble gjentatt i Rt. 2008 s. 218.8 Det samme må antas å gjelde for konsistent praksis fra Helsepersonellnemnda.
Det er forutsatt i forarbeidene til pasientskadeloven at praksis fra Pasientskadenemnda skal tillegges vekt av domstolene.9
I avhandlingen vil jeg anvende praksis fra Statens helsetilsyn, Helsepersonellnemnda og Pasi- entskadenemnda både som eksempler på faktiske hendelser som forvaltningsorganet har rea- gert overfor, og som rettskilde. I kapittelet om administrative reaksjoner som kan pålegges etter helsepersonelloven kapittel 11 ser jeg nærmere på et vilkår for advarsel som har oppstått gjennom konsistent praksis fra Helsepersonellnemnda.
6 Boe (2012) s. 263.
7 Rt. 2006 s. 1217 avsnitt 38.
8 Rt. 2008 s. 218 avsnitt 63.
9 Ot.prp. nr. 31 (1998–99) s. 85.
4 1.4.3 Rundskriv fra forvaltningen
Rundskriv viser hvordan regelverket skal tolkes av de som skal praktisere det, og viser derfor hvordan reglene anvendes i praksis. I avhandlingen henviser jeg til uttalelser i rundskriv fra Helsedirektoratet for hvordan helsepersonelloven og pasient- og brukerrettighetsloven skal tolkes. Jeg bruker også Riksadvokatens påtalemessige direktiver for behandling av saker om straff etter hpl. § 67.
1.5 Oppgavens oppbygging
I den neste delen av avhandlingen vil jeg se på hvorfor oppgavens problemstilling er en retts- lig problemstilling, og hvilke utfordringer som finnes i helsesektoren. Jeg vil behandle temaet alvorlige hendelser, fordi helsehjelp uten gyldig rettsgrunnlag kan utløse en alvorlig, uønsket hendelse. Fremstillingen vil peke på hvordan målet om økt pasientsikkerhet kan nås i praksis, ved å se nærmere på aktuelle tilnærminger til uønskede hendelser.
Videre vil jeg behandle de rettslige grunnlagene for somatisk helsehjelp overfor pasienter som er samtykkekompetente. Denne redegjørelsen er nødvendig for å kunne behandle den neste problemstillingen; hvilke rettslige konsekvenser som kan utløses overfor helsepersonell som har ytet helsehjelp, på tross av at hjemmelsgrunnlagene ikke strakk til. Først behandles straf- ferettslig ansvar, deretter administrative reaksjoner etter helsepersonelloven kapittel 11, og endelig pasientskadeerstatning.
5
2 Hvilket behov er det for rettslig regulering?
2.1 Hva er uforsvarlig opptreden og uønskede hendelser?
Oppgaven handler om hvilke reaksjoner som er aktuelle når helsepersonell har gitt helsehjelp uten at det forelå et gyldig rettsgrunnlag, typisk pasientens samtykke. Helsepersonalet handlet ikke ut fra skadehensikt, men gjorde det vedkommende mente var medisinsk forsvarlig for pasienten. Situasjonen kan være den at helsepersonalet trodde at pasienten hadde samtykket, i andre tilfeller kan han ha vært klar over at samtykket ikke var innhentet. Denne situasjonen er særlig aktuell i forbindelse med spørsmålet om det er adgang til å utføre keisersnitt når moren ikke samtykker. Dette spørsmålet vil bli berørt senere i avhandlingen.
For pasienten vil handlingen kunne oppleves som en krenkelse uavhengig av helsepersonalets intensjoner.
Jeg kommer til å bruke uttrykket «uforsvarlig opptreden» om helsehjelp som ytes uten sam- tykke eller på annet grunnlag, med forbehold om at handlingen ikke nødvendigvis er uforsvar- lig etter hpl. § 4.
«Uønskede hendelser» knyttes i NOU 2015: 11 Med åpne kort. Forebygging og oppfølging av alvorlige hendelse i helse- og omsorgstjenestene til både utfallet av helsehjelpen og forsvar- lighetskravet.10 Jeg benytter meg av den samme definisjonen. Utfallet av helsehjelpen kan være en pasientskade. Det er derfor av interesse å se på hvordan skader kan forebygges. En hendelse kan også være ønsket, men likevel i strid med kravet til forsvarlig opptreden.
2.2 Hvilket behov er det for regulering, og hvordan kan man imøtekomme det behovet?
Det er et uttalt politisk og medisinskfaglig mål at kvaliteten på helsehjelpen og pasientsikker- heten skal være så god at færrest mulig uønskede hendelser oppstår.11
Pasientsikkerhet handler om «å forhindre, forebygge og begrense uheldige konsekvenser eller skader som følge av å yte helsetjenester».12 Kvalitet knytter seg til krav til helsetjenestenes strukturelle side, prosessene pasientene involveres i og resultatene av helsetjenestenes inter- vensjoner. Det er et lovfestet mål at helse- og omsorgstjenestene skal bidra til pasientsikker- het, jf. spesialisthelsetjenesteloven13 § 3-4a og helse- og omsorgstjenesteloven14 § 4-2. Alvor- lige hendelser kan føre til at befolkningens tillit til helsevesenet svekkes.
10 NOU 2015: 11 s. 35.
11 NOU 2015: 11 s. 25.
12 Molven (2015) s. 279.
13 Lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. – sphlsl.
14 Lov 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. – hol.
6
Undersøkelser viser at de fleste opplever pasientsikkerheten, i form av omfanget av opplevd feilbehandling, som god.15 Likevel anslås det at omtrent en av ti pasienter på sykehus kan oppleve en uønsket hendelse.16
I NOU 2015: 11 vurderte Arianson-utvalget hvilke virkemidler som er hensiktsmessige for å unngå uønskede hendelser. Selv om utfallet av hendelsen er ønsket, kan lærings- og ansvars- hensyn gi grunn til å vurdere situasjonen nærmere.17
I utredningen defineres «pasientskade» som en utilsiktet skade som er «resultat av medisinsk behandling eller som behandlingen har bidratt til, som krever ytterligere overvåkning, behand- ling eller forlenget sykehusinnleggelse, eller som har dødelig utgang».18
Uønskede hendelser i form av pasientskader medfører lidelse for pasienten og hans pårørende.
Hendelsene får også økonomiske konsekvenser for samfunnet, ved at pasientens tilstand kre- ver mer oppfølging fra helsevesenet, eller at pasienten ikke lenger kan være i arbeid. Behand- ling uten samtykke kan i likhet med andre inngrep føre til pasientskader. At samtykke mang- ler, trenger ikke påvirke risikoen for skade. Dersom pasienten overhode ikke ville underlagt seg behandling, utsettes han for en risiko for pasientskade som ellers ikke ville vært der.
Forekomsten av uønskede hendelser, inkludert pasientskader, kan reduseres, men ikke for- svinne fullstendig. Forebygging og håndtering kan gjøres på ulike måter.
2.2.1 Ulike tilnærminger til uønskede hendelser
Når en uønsket hendelse inntreffer, kan det utløse ulike reaksjoner. Virkemidlene er hjemlet flere steder i lovgivningen.
I det følgende vil jeg ta for meg de pedagogiske, administrative og erstatningsrettslige tilnær- mingene. Jeg vil også se nærmere på dialogbasert medvirkning fra pasienten.
2.2.1.1 Pedagogisk tilnærming - læring
En tilnærming til alvorlige hendelser og pasientsikkerhet er læring. Læring kan skje på indi- vid-, gruppe-, organisasjons- og samfunnsnivå. Et perspektiv på læring på organisasjonsnivå fokuserer på det kollektive.
15 NOU 2015: 11 s. 24.
16 NOU 2015: 11 s. 51.
17 NOU 2015: 11 s. 36.
18 NOU 2015: 11 s. 45.
7
Den pedagogiske tilnærmingen bør inkludere tre elementer: Individuell kunnskap om en spe- sifikk hendelse eller erfaring, individuell eller kollektiv refleksjon over hendelsen/erfaringen, og endring og oppfølging av sin egen eller fellesskapets praksis på grunnlag av disse reflek- sjonene.19
Læring forutsetter tilrettelegging på individ- og organisasjonsnivå. Læring henger sammen med varslingsordninger, ved rapportering blir uønskede hendelser blir kjent. For å kunne opp- nå større grad av åpenhet, må den enkelte ha mulighet til å fortelle om og varsle uønskede hendelser uten å risikere sanksjoner. Dette er bakgrunnen for regelen i hpl. § 67a om at varsel etter sphlsl. § 3-3 ikke kan danne grunnlag for reaksjoner mot helsepersonalet.
Ved den pedagogiske tilnærmingen står ikke plassering og fordeling av ansvar og skyld sen- tralt.20 På grunn av dette kan læring være en «fattig trøst» for pasienten eller dennes pårøren- de, da de føler seg krenket av helsepersonalet. På den annen side kan det føre til at rutiner endres, slik at en unngår gjentakelser. For mange pasienter er det viktigste at deres opplevelse fører til endrede rutiner, slik at liknende hendelser ikke oppstår eller gjentas.
2.2.1.2 Administrative reaksjoner og tilsyn
Administrative reaksjoner pålagt av staten er en annen aktuell reaksjonsmåte overfor uønske- de hendelser. Statens helsetilsyn (Helsetilsynet) og fylkesmennene fører tilsyn med helseper- sonell og helsetjenestene. Tilsyn er et middel for å kontrollere at lovverket blir fulgt.21 Lov- verket skal blant annet bidra til pasientsikkerhet, og på denne måten gjør tilsyn at pasientsik- kerheten styrkes. Reaksjonene mot helsepersonell er hjemlet i helsepersonelloven kapittel 11.
Et formål med helsepersonelloven og dens sanksjonssystem er å bidra til pasientsikkerhet og evaluering av helsehjelpen.22 Tilsyn med helsetjenestene kan rette seg mot helseforetaket som sådan, eller mot den enkelte i personalet.
Fordi behandling uten samtykke eller annet gyldig rettsgrunnlag kan utgjøre et brudd på kra- vet til forsvarlig yrkesutøvelse etter hpl. § 4, kan det bli aktuelt med administrative reaksjoner.
De administrative reaksjonene kan pålegges det enkelte helsepersonell. Ved å endre helseper- sonells atferd, eller fjerne dem når dette ikke synes tilstrekkelig, kan administrative reaksjoner
19 Aase (2015) s. 100-101.
20 NOU 2015: 11 s. 182.
21 NOU 2015: 11 s. 108.
22 Ot.prp. nr. 13 (1998–99) s. 27.
8
bidra til at færre uønskede hendelser inntreffer. Baksiden er at disse reaksjonene kan være en trussel for helsepersonell, og de kan derfor velge å skjule slike hendelser.23
Bruk av administrative reaksjoner kan gjøre at domstolene spares for saker som ellers ville gått etter for eksempel straffelovgivningen.24 Samtidig kan slike reaksjoner oppfylle pasien- tens ønske om og behov for evaluering etter en uønsket hendelse.
Tilsyn med helse- og omsorgstjenesten kan være planlagt eller hendelsesbasert. Hendelsesba- sert tilsyn kan være rettet mot virksomheten eller helsepersonell, mens planlagt tilsyn bare kan gjennomføres mot virksomheten.25 De som tilbyr spesialisthelsetjenester, skal selv varsle om alvorlige hendelser som har medført betydelig skade eller død etter regelen i sphlsl. § 3- 3a. Gjennom denne varslingsordningen får Helsetilsynet vite om uønskede hendelser som kan føre til tilsyn og administrative reaksjoner. Videre skal tilbyderne varsle Helsedirektoratet om slike hendelser.26 Inntil 2016 skjedde varslingen til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenes- ten. Fra 1. januar overtok direktoratet oppgaven.
Administrative reaksjoner etter helsepersonelloven vil bli behandlet i kapittel 5.
2.2.1.3 Straff
Her menes straff etter både hpl. § 67 og straffeloven. Formålet med straff er å ivareta både individualpreventive og allmennpreventive hensyn. Senere i avhandlingen vil det bli redegjort nærmere for hensyn og formål bak straff.
Straff etter helsepersonelloven er forbeholdt helsepersonell. Straffebestemmelsen rammer brudd på forsvarlighetskravet og brudd på andre plikter etter loven. Bestemmelsene i straffe- loven gjelder for alle borgere, også helsepersonell. I denne sammenhengen er det bestemmel- sene som verner om kroppens integritet som er aktuelle.
I kapittel 4 vil jeg gå nærmere inn på vilkårene for å ilegge straff etter hpl. § 67.
23 NOU 2015: 11 s. 183.
24 Ot.prp. nr. 13 (1998–99) s. 27.
25 NOU 2015: 11 s. 230-231.
26 Sphlsl. § 3-3.
9 2.2.1.4 Erstatning
Reglene om erstatning for pasientskade står i pasientskadeloven. Hensynene bak erstatnings- reglene er reparasjon og prevensjon.27 Norsk pasientskadeerstatning (NPE) er ansvarssubjekt for erstatning etter pasientskadeloven.28 Gjennom statistikk utarbeidet av NPE får de regiona- le helseforetakene informasjon som kan bidra til arbeidet med å forbedre pasientsikkerheten.29 Vilkårene for å ilegge erstatning ved pasientskade behandles i kapittel 6.
2.2.1.5 Dialog med pasienten (pasientmedvirkning)
Medvirkning setter krav til både det enkelte helsepersonell og virksomheten. Gjennom god kommunikasjon med pasienten får helsepersonell kunnskap om forhold som kan få betydning for helsehjelpen. Dette stiller krav til helsepersonalets kommunikasjonsevner og utdanning.
Videre må virksomheten organiseres på en forsvarlig måte, blant annet må ledelsen sørge for å innføre ordninger som legger til rette for medvirkning.
2.2.2 Hvordan anvendes tilnærmingene i praksis?
Regjeringen har bestemt at det skal legges frem årlige stortingsmeldinger om kvalitet og pasi- entsikkerhet i helsetjenesten. Gjennom de årlige meldingene rettes arbeidet mot kvalitets- orientert ledelse, pasientsikkerhet og en sikkerhetsfokusert og lærende kultur.30 Målet er å skape en mer pasient- og brukerrettet helse- og omsorgstjeneste. Materialet i Meld. St. 12 (2015–2016) bygger på årsrapporter for 2014 fra pasient- og brukerombudene, Helsetilsynet, meldeordningen til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten og NPE.31
2.3 Hvilke tilnærminger virker for å forebygge alvorlige hendelser?
I dette avsnittet vil jeg se på hvilke av de virkemidlene jeg redegjorde for over, som mest ef- fektivt vil bidra til å nå dette målet. Redegjørelsen vil i stor grad bygge på vurderingene i NOU 2015: 11. I utredningen har man valgt å vektlegge læring, pasientmedvirkning og tilsyn fremfor straffeforfølgning, men utvalget peker på at forebygging og håndtering best skjer ved å bruke flere tilnærminger.32
27 Syse, Kjelland og Jørstad (2011) s. 26.
28 Passkl. § 6.
29 NOU 2015: 11 s. 139.
30 Meld. St. 12 (2015–2016) s. 5.
31 Meld. St. 12 (2015–2016) s. 7.
32 NOU 2015: 11 s. 185.
10 2.3.1 Funnene i stortingsmeldingen
I Meld. St. 12 (2015–2016) slår departementet fast at det har skjedd en gradvis forbedring av kvaliteten i helsetjenestene over tid.33 Bakgrunnen for konklusjonen er en analyse av nasjona- le kvalitetsindikatorer innhentet i 2014, sammenlignet med data fra 2013. Tidsrommet er sne- vert, men i fremtiden vil dataene gjøre det mulig å se hvordan kvaliteten utvikler seg over lengre tid. Stortingsmeldingen viser at det fortsatt er utfordringer knyttet til kvalitet i helsetje- nestene og pasientsikkerheten.
Materiale fra Norsk pasientskadeerstatning inndeler sakene etter hva slags svikt det erstat- ningsbetingende forholdet bestod i. Rapportene viser at pasienter oftest får medhold i saker om svikt i behandlingen og i saker om feil eller forsinket diagnose.34 I saker som gjaldt infor- masjonssvikt, pleiesvikt og teknisk svikt fikk 2 % medhold i perioden 2010–2014.35
Videre mottok Kunnskapssenteret mer enn 9 500 meldinger om hendelser som førte til, eller kunne medført, betydelig skade. Flertallet av henvendelsene til pasient- og brukerombudene gjaldt pasientskader og komplikasjoner, informasjon, problemer med diagnose og mangelfulle rutiner og systemsvikt. Helsetilsynet fant mangler knyttet til kommunikasjon, kompetanse, læring og ledelse.
2.3.2 Pasientmedvirkning og dialog
God informasjon og kommunikasjon med pasienten fremheves av Arianson-utvalget, både for å forebygge og følge opp alvorlige hendelser.36 Det er vanskelig å måle effekten av denne tilnærmingen i praksis, men meldingene til pasient- og brukerombudene kan hjelpe til med viktig kunnskap i arbeidet med å forebygge uønskede hendelser. Pasient- og brukerombudets årsrapport er en del av de årlige stortingsmeldingene om kvalitet og pasientsikkerhet, og inn- går derfor i vurderingen av pasientsikkerheten i Norge.
Dialog mellom pasienten, eventuelt pårørende, og helsepersonell kan forebygge alvorlige hendelser før de skjer, og bidra til læring dersom en hendelse inntreffer.
Utvalgets anbefaling er at ombudsordningen bør gjøres bedre kjent for befolkningen, og at det bør promoteres som et gratis lavterskeltilbud for pasientene.37 Fordi pasient- og brukerombu-
33 Meld. St. 12 (2015–2016) s. 41.
34 Meld. St. 12 (2015–2016) s. 41.
35 NPEs rapport for regionale helseforetak fra 2014 s. 24.
36 NOU 2015: 11 s. 181.
37 NOU 2015: 11 s. 189.
11
det kan være til stede under møter mellom helsepersonell og pasienter i etterkant av en alvor- lig hendelse, kan ombudet bidra til at møtet blir konstruktivt for begge parter.
2.3.3 Læring
En undersøkelse har vist at leger sjeldnere varsler om hendelser som kunne ført til alvorlig skade på pasienten, enn når det faktisk gikk galt.38 Fordi erfaringen om hvorfor det ikke gikk galt kan være verdifull i pasientsikkerhetsarbeidet, er dette uheldig.
Studier viser at læring ofte praktiseres gjennom utveksling av erfaringer mellom to leger, hel- ler enn at hendelsene rapporteres oppover.39 Denne metoden kan gi nyttige erfaringer, men det er først når erfaringene deles og gjennomgås på organisasjonsnivå, at erfaringene kan gi grunnlag til nye rutiner som skal følges av alle i organisasjonen. Her kan det være nødvendig med holdningsendringer blant helsepersonalet.
En viktig del av læringstilnærmingen er oppfølgingen av erfaringene. En undersøkelse fra 2009 viste at varslingsmeldinger i liten grad blir analysert, og at helseforetakene mangler kompetanse på hendelsesanalyse. Undersøkelsen viste også at det har blitt et økt fokus på pa- sientsikkerhet, men at dette gjelder på lokalt nivå.40
Utvalget i NOU 2015: 11 har fokusert på læring i et organisasjonsperspektiv, fremfor et indi- vidperspektiv.41 Helse- og omsorgsdepartementet viderefører denne tankegangen, og under- streker behovet for gode ledere på alle nivåer og et system med en kultur som bidrar til læring og forbedring, på tvers av avdelinger.42 Ingen av stortingsdokumentene inneholder noen konk- rete forslag til hvordan den pedagogiske tilnærmingen kan forbedres.
Videre inneholder materialet i Meld. St. 12 (2015–2016) informasjon som departementet me- ner bør brukes til læring og forbedring.43 Dette gjelder særlig for meldingene til Kunnskaps- senteret, fordi meldeplikten omfatter hendelser som kunne ha ført til alvorlig skade på pasien- ten. Fordi stortingsmeldingene skal avgis årlig, vil de bidra med oppdatert kunnskap fra flere instanser som kan brukes i det videre arbeidet med forbedring av pasientsikkerheten.
38 Aase (2015) s. 107-108.
39 Aase (2015) s. 109.
40 Krogstad (2009) s. 28.
41 NOU 2015: 11 s. 182.
42 Meld. St. 12 (2015–2016) s. 44.
43 Meld. St. 12 (2015–2016) s. 41.
12 2.3.4 Tilsyn
I utredningen pekes det på at det har skjedd en positiv utvikling i tilsynsordningen, ved at oppmerksomheten i større grad har blitt rettet mot sammenhengen mellom helsepersonalets handlinger og rammebetingelsene rundt vedkommende, fremfor å fokusere utelukkende på helsepersonalets handlinger. Noen utfordringer ved tilsynsordningen er at saksbehandlingsti- den i det hendelsesbaserte tilsynet er lang, at ordningen praktiseres ulikt i forskjellige deler av landet og at saksgangen kan være uoversiktlig for de involverte partene.44
Arianson-utvalget mener at bruken av administrative reaksjoner overfor helsepersonell i saker om forsvarlig yrkesutøvelse bør justeres, slik at terskelen for å ilegge begrensning og tilbake- kall av autorisasjon senkes. Samtidig minner det på at en for utstrakt bruk av administrative reaksjoner kan føre til defensiv medisin.45 Det foreslås også å innføre varslingsrett for pasien- ter og pårørende ved alvorlige hendelser. På denne måten kan Helsetilsynet få varsel selv om tjenesteyteren ikke selv har varslet etter sphlsl. § 3-3a.
2.3.5 Straff
En positiv side ved straffeforfølgning er at det oppfordrer helsepersonell til å handle forsvarlig og etter lovpålagte krav, fordi det ligger en sanksjon bak reglene. En negativ side ved utstrakt bruk av strafforfølgning er at det kan føre til såkalt «defensiv medisin».46 Med det menes at helsepersonalet velger å avstå fra å gi behandling som kan medføre risiko for pasienten, av frykt for å bli ansvarlig. Dette kan føre til at pasienten ikke blir tilbudt behandling som er for- bundet med forhøyet risiko, men som samtidig har en høy nytteverdi dersom behandlingen er vellykket. Konsekvensen er at helsetilbudet svekkes.
Riksadvokaten har i et rundskriv uttalt at straff etter helsepersonelloven bare bør anvendes når det foreligger markante avvik fra forsvarlig praksis.47 Dette begrunnes blant annet med argu- mentet om defensiv medisin. Arianson-utvalget slutter seg til uttalelsen, men peker på at det er viktig å ha straffebestemmelser i de situasjonene der helsepersonell forsettlig eller grovt uaktsomt utfører handlinger eller unnlatelser som leder til en uønsket hendelse.48
44 NOU 2015: 11 s. 229-230.
45 NOU 2015: 11 s. 247.
46 NOU 2015: 11 s. 181.
47 Rundskriv RA-2001-5 s. 2.
48 NOU 2015: 11 s. 264-265.
13 2.4 Oppsummering
I denne delen av oppgaven har jeg sett på hvilket behov for rettslig regulering det er innenfor området rettslig ansvar for behandling uten gyldig rettsgrunnlag. Fremstillingen har vist at det skjer uønskede hendelser i helsetjenesten, og at det finnes ulike tilnærminger til forebygging og oppfølging.
Den neste delen av avhandlingen vil ta for seg hvilke rettslige grunnlag som finnes for å yte helsehjelp.
14
3 Grunnlaget for å yte helsehjelp
3.1 Innledning
Temaet for dette kapittelet er hvilke rettsgrunnlag som gir hjemmel for helsehjelp. Fremstil- lingen vil fokusere på reglene om samtykke fra pasienten. Også reglene i hpl. § 7 og andre rettsgrunnlag vil bli omtalt.
Utgangspunktet i den somatiske helsetjenesten er at undersøkelse og behandling skal skje frivillig. Lovgivningen inneholder flere regler og prinsipper som beskytter borgerne mot inn- grep som strider mot deres vilje. Legalitetsprinsippet setter skranker for forvaltningens myn- dighetsutøvelse, herunder handlinger overfor den enkelte borger. Legalitetsprinsippet kan defineres på flere måter. Eckhoff og Smith formulerer legalitetsprinsippet dithen at lovhjem- mel er nødvendig dersom ikke noe annet kompetansegrunnlag er tilstrekkelig.49 Andre kom- petansegrunnlag er organisasjons- og instruksjonsmyndighet, det offentliges private autonomi, kompetanseregler i Grunnloven50 og annen sedvanerettslig kompetanse.51
Videre fastsetter Grl. § 113 at inngrep overfor den enkelte borger må ha hjemmel i lov. Hel- sehjelp mot pasientens samtykke er et slikt inngrep, og på helserettens område finnes lov- hjemler i psykisk helsevernloven52, i helsepersonelloven53, i helse- og omsorgstjenesteloven54, og i pasient- og brukerrettighetsloven.55 Også EMK art. 8 verner om menneskets integritet.
Det ulovfestede legalitetsprinsippet kan ses som et uttrykk for prinsippet om selvbestemmel- sesretten.56 Autonomi er et annet ord for selvbestemmelsesrett. Pasientautonomi kan forstås på ulike måter.57 Det kan forstås som et prinsipp om respekt for pasientens ønsker og behov ved avgjørelser, eller som egenskapen til å handle i samsvar med egne ønsker. Det kan også forstås som en rettighet, og det er i denne betydningen jeg anvender ordet. Forarbeidene til pasient- og brukerrettighetsloven viser til at individet som utgangspunkt har full selvbestem- melsesrett når det gjelder sin frihet, helse og liv, og at legalitetsprinsippet er et uttrykk for selvbestemmelsesretten.58
49 Eckhoff (2014) s. 344.
50 Lov 17. mai 1814 om Kongeriket Norges Grunnlov – Grl.
51 Eckhoff (2014) s. 342-344.
52 Lov 19. juni 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern kap. 3.
53 Hpl. § 7.
54 Helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9.
55 Pbrl. kapittel 4A.
56 Syse (2015a) s. 382.
57 Ruyter, Førde og Solbakk (2013) s. 138-139.
58 Ot.prp. nr. 12 (1998–99) s. 76.
15
Selvbestemmelsesretten er ikke uten grenser. Helsepersonell har plikt til å yte forsvarlig hel- sehjelp etter hpl. § 4, og en person kan ikke straffritt ta livet av en annen på hans forespørsel (medlidenhetsdrap), jf. strl. § 278. I norsk rett er pasientens selvbestemmelsesrett i stor grad knyttet til retten til å nekte behandling, ikke til å kunne kreve en spesiell behandling.59
I denne delen skal jeg se nærmere på hvordan disse grunnleggende prinsippene kommer til uttrykk i lovgivningen, gjennom reglene om samtykke til helsehjelp.
3.2 Reglene i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1
Etter pbrl. § 4-1første ledd kan helsehjelp som hovedregel bare gis med pasientens samtykke.
Pasientens selvbestemmelsesrett kommer til uttrykk ved at han gjennom et gyldig samtykke kan gi tillatelse til helsehjelpen. Kravet om samtykke som grunnlag for helsehjelp innebærer at pasienten kan velge å avstå fra behandling. Unntak fra dette utgangspunktet krever lov- hjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag. Annet punktum fastsetter at samtykket må være informert for å være gyldig. Et gyldig avgitt samtykke kan trekkes tilbake, jf. annet ledd.
Samtykkeregelen kan begrunnes på to ulike måter.60 Den etiske begrunnelsen handler om re- spekt for pasientens menneskeverd og integritet, mens den helsefaglige begrunnelsen er at en informert og medvirkende pasient bidrar til et vellykket behandlingsopplegg.
Et gyldig samtykke til helsehjelp innebærer at handlinger som ellers ville vært straffbare og erstatningsbetingende, kan gjennomføres med straffriende virkning for helsepersonalet.
3.3 Hvilke krav stilles til et gyldig samtykke?
3.3.1 Informasjon
Et vilkår for et gyldig samtykke er at pasienten har fått informasjon om den aktuelle helse- hjelpen. Dette slås fast i forarbeidene til pasient- og brukerrettighetsloven.61 Retten til infor- masjon følger også av lovens § 3-262 og henger sammen med retten til medvirkning.63 Krave- ne til informasjonens innhold er de samme i § 3-2 og § 4-1.64
Pasienten har krav på nødvendige opplysninger om hans helsetilstand og innholdet i helse- hjelpen, og informasjonen skal gis i samsvar med pasientens forutsetninger.65
59 Ruyter, Førde og Solbakk (2013) s. 139.
60 Ot.prp. nr. 12 (1998–99) s. 80.
61 Ot.prp. nr. 12 (1998–99) s. 132.
62 Pbrl.§ 3-2.
63 Pbrl.§ 3-1.
64 Ot.prp. nr. 12 (1998–99) s. 129.
65 Ot.prp. nr. 13 (1998–99) s. 221.
16
Retten gjenspeiles av en plikt for helsepersonalet.66 Informasjonen kan formidles skriftlig eller muntlig, men fordi den skal være tilpasset pasienten, holder det ikke å gi pasienten et omfattende standardformular som omfatter alle mulige risikoer. For omfattende informasjon kan virke mot sin hensikt.
I uttrykket «nødvendig informasjon» ligger det at pasienten må ha fått tilstrekkelig orientering om formål, metoder, forventede fordeler og mulige farer forbundet med helsehjelpen.67 Ved utprøvende behandling skjerpes opplysningsplikten.68 Dersom det finnes to måter å utfø- re et inngrep på, skal legen ikke igangsette det mest inngripende alternativet med mindre hun har forsikret seg om at det er det pasienten har samtykket til.69
Hvis pasienten etter å ha fått tilstrekkelig informasjon velger ikke å motta behandlingen, skal helsepersonalet respektere dette, forutsatt at det ikke foreligger hjemmel for tvangsbruk.
Forarbeidene sier at retten til informasjon bygger på tidligere rett og tilsikter i hovedsak ikke å endre på rettstilstanden.70 Det er derfor av interesse å se nærmere på hvordan rettstilstanden var før vedtagelsen av pasient- og brukerrettighetsloven.
3.3.1.1 Legeloven71 og ulovfestet rett
Den tidligere legeloven inneholdt ingen regel om at samtykke fra pasienten var et vilkår for å yte helsehjelp. Legeloven § 25 ble tolket som at den forutsatte et krav om samtykke.72 Sær- lovgivningen inneholdt krav om informert samtykke for visse inngrep.73 Hva som skulle reg- nes som tilstrekkelig samtykke, ble avgjort på grunnlag av legelovens bestemmelser og hvor inngripende behandlingen var. Det å møte opp til en legetime ble tolket som samtykke til nødvendige undersøkelser.74
66 Hpl. § 10.
67 Ot.prp. nr. 12 (1998–99) s. 132.
68 Rundskriv IS-8/2012 s. 31.
69 PSN-2010-810.
70 Ot.prp. nr. 12 (1998–99) s. 69.
71 Lov 13. juli 1980 nr. 42 om leger – legeloven.
72 Ot.prp. nr. 12 (1998–99) s. 77.
73 Tidligere lov 9. februar 1973 nr. 6 om transplantasjon, sykehusobduksjon og avgivelse av lik m.m. § 1 første ledd.
74 Ot.prp. nr. 12 (1998–99) s. 77.
17 3.3.1.2 Rettspraksis
Før vedtagelsen av pasient- og brukerrettighetsloven kom tre saker opp for Høyesterett med spørsmål om det forelå et gyldig samtykke til helsehjelp. Alle sakene gjaldt krav om erstat- ning. Den siste dommen, Rt. 1998 s. 1538, sier også noe om innholdet i informasjonskravet.
I Rt. 1981 s. 728 gikk Høyesterett langt i å godta at legen unnlot å informere om risikoen for nerveskade ved fjerning av en lymfeknute, og erstatning ble ikke tilkjent.
Den neste dommen, Rt. 1993 s. 1169, utvider informasjonsplikten noe. Førstvoterende uttalte at pasienten antagelig måtte informeres om «overveiende sannsynlige skadefølger».75 Pasien- ten ble ikke tilkjent erstatning.
Vurderingstemaet i Rt. 1998 s. 1538 var hvorvidt pasienten hadde fått tilstrekkelig informa- sjon om risikoen ved et inngrep, jf. daværende legeloven § 25 tredje ledd. Dommen er av in- teresse for oppgavens problemstilling fordi den utdyper hva som kreves av informasjon før et operativt inngrep.
Førstvoterende la til grunn rettsoppfatningen i 1993-dommen, og utdypet hva som lå i infor- masjonskravet i legeloven § 25 tredje ledd. Pasienten hadde for det første krav på fullstendig informasjon om selve operasjonen. Videre hadde han krav på en vurdering av operasjonen, i tillegg til informasjon og vurdering av operasjonsindikasjonen(pasientens grunnlidelse og risikoen knyttet til denne ved å enten foreta operasjonen eller la være og selve risikoen og nytten ved å foreta operasjonen).76 Høyesterett konkluderte, på bakgrunn av en konkret vurde- ring, med at pasienten ikke hadde fått tilstrekkelig informasjon.77
Høyesteretts flertall, representert ved annenvoterende, kom likevel til at pasienten ikke hadde krav på erstatning, fordi pasienten likevel ville ha samtykket til operasjonen dersom han had- de blitt tilstrekkelig informert om risikoen.78 Mindretallet mente at pasienten ikke ville sam- tykket. Jeg kommer til å gå nærmere inn på kravet om årsakssammenheng mellom informa- sjonssvikten og skaden i redegjørelsen for reglene om pasientskadeerstatning.
75 Rt. 1993 s. 1169 s. 1174.
76 Rt. 1998 s. 1538 s. 1546.
77 Rt. 1998 s. 1538 s. 1547.
78 Rt. 1998 s. 1538 s. 1548.
18 3.3.2 Samtykkets form
Et samtykke kan komme til uttrykk i flere former. Et uttrykkelig samtykke kan være muntlig eller skriftlig. Som hovedregel godtas både muntlig og skriftlig samtykke.79 Særlovgivningen oppstiller noen unntak fra utgangspunktet, med skriftlighet som et formkrav, se blant annet bioteknologiloven80 § 6-4.
3.3.2.1 Er samtykke alltid nødvendig? Om samtykkets nedre grense
Samtykke vil selvfølgelig ikke foreligge dersom pasienten uttrykkelig uttaler at han ikke øns- ker helsehjelpen. Likeledes vil samtykket være gyldig dersom pasienten sier «jeg vil ha ope- rasjonen». Spørsmålet er hvor grensen mellom å avfinne seg med helsehjelpen, og å bli tvunget til den, går. Å utøve tvang uten lovhjemmel, er ulovlig.
Strl. § 251 om tvang straffer «den som ved straffbar eller annen urettmessig atferd eller ved å true med slik atferd tvinger noen til å gjøre, tåle eller unnlate noe.»
Et eksempel på straffbar tvang er at legen holder fast pasienten og setter en sprøyte i han, og pasienten protesterer. Forutsetningen for at handlingen er «urettmessig» er at det ikke forelig- ger en hjemmel for tvangsbruken, slik som øyeblikkelig hjelp-regelen eller vedtak om tvangsmedisinering.
Det må skilles mellom tvang og press. Pasienten kan føle seg presset til å la seg innlegge til psykisk helsevern hvis legen sier at med mindre pasienten ikke legger seg inn frivillig, vil det bli truffet vedtak om tvungen innleggelse. Denne formen for press er likevel ikke urettmessig tvang.
Helseretten er ikke oppbygd på den motsetningsvise måten at det enten foreligger frivillighet, hvis ikke er det tvang.81 Dette kommer blant annet til uttrykk i pbrl. § 4-2 første ledd som sier at et samtykke kan avgis stilltiende.
Stilltiende samtykke innebærer at pasienten ved sin handlemåte godtar helsehjelpen.82 Dette vil være tilfellet dersom pasienten går til sin fastlege for en konsultasjon. Ved sin væremåte vil han samtykke til at legen gjør nødvendige undersøkelser, forutsatt at han har fått nødven- dig informasjon. Et annet eksempel er at en pasient på et sykehus nikker når sykepleieren kommer for å ta blodprøver. Mer smertefulle eller farlige undersøkelser vil kreve uttrykkelig
79 Ot.prp. nr. 12 (1998–99) s. 132-133.
80 Lov 5. desember 2003 nr. 100 om humanmedisinsk bruk av bioteknologi m.m. (bioteknologiloven)
81 Syse (2015b) s. 180.
82 Ot.prp. nr. 12 (1998–99) s. 132.
19
samtykke, og det avgjørende ved vurderingen er hvor påregnelig konsekvensen er for pasien- ten.83
Hypotetisk samtykke innebærer at man stiller seg spørsmålet «dersom pasienten hadde blitt stilt dette spørsmålet, hadde han samtykket?». Dersom svaret er ja, foreligger det et samtykke.
Ved presumert samtykke ser man på hva en forstandig person ville ha ment.84
Hypotetisk samtykke er lagt til grunn i pbrl. § 4-6 annet ledd om helsehjelp til pasienter over 18 år som mangler samtykkekompetanse.
Spørsmålet om hypotetisk og presumert samtykke kan bli aktuelt dersom det under en opera- sjon åpenbarer seg et uforutsett behandlingsbehov.
I forarbeidene til pasient- og brukerrettighetsloven uttales det at presumert og hypotetisk sam- tykke kan legges til grunn i noen tilfeller.85 Det kan reises flere innvendinger mot presumert samtykke, fordi pasienten ikke blir satt i en situasjon hvor han kan ta et valg. Avgjørelsen overføres til helsepersonalet, som kanskje ikke har noen forutsetninger for å vite hva pasien- ten ville ha ment. På grunn av dette vil beslutningen om å yte helsehjelp bli tatt på bakgrunn av hva andre pasienter har gjort tidligere, og hva som er medisinsk forsvarlig. Det kan også stilles spørsmål ved hvordan dette forholder seg til informasjonskravet. Pasienten har ikke fått informasjon, og dette skulle medføre at samtykket ikke er gyldig.
Som fremstillingen over viser, kan pasienten være i en situasjon der han ikke uttrykkelig har gitt uttrykk for sin frivillighet, men han heller ikke er utsatt for tvang.
Syse mener hypotetisk samtykke er lite egnet ved inngripende behandlingsprosedyrer eller integritetskrenkende undersøkelser, og sier at kravet til samtykket øker etter hvor inngripende behandlingen er, og hvor stor sannsynligheten for komplikasjoner og bivirkninger er.86 Han forankrer synspunktet i forsvarlighetskravet. Også av Helsedirektoratets kommentarer til pasi- ent- og brukerrettighetsloven følger det at det stilles strengere beviskrav for samtykke til smertefulle og risikable undersøkelser.87
Hvis kirurgen under en rutineoperasjon oppdager et uforutsett, ikke-akutt behandlingsbehov, som ikke er diskutert med pasienten, burde hun vente til pasienten er ved bevissthet og har
83 Ot.prp. nr. 12 (1998–99) s. 132.
84 Kjønstad og Syse (1994) s. 120.
85 Ot.prp. nr. 12 (1998–99) s. 81.
86 Syse (2015b) s. 181.
87 Rundskriv IS-8/2015 s. 35.
20
mulighet til å samtykke før tilstanden behandles. Unntak gjelder dersom inngrepet er så nød- vendig at det kan hjemles i nødrettsbetraktninger.88 Situasjonen er en annen dersom tilstanden trenger øyeblikkelig behandling. Eksempelet illustrerer hvordan helseretten kan stå i et spen- ningsforhold mellom juss og medisin. Hvis legen lukker operasjonssåret, ivaretar hun pasien- tens rettslige selvbestemmelsesrett, men samtidig er handlingen medisinsk sett unødvendig, hvis legen senere må åpne såret og fortsette.
3.3.3 Andre krav til et gyldig samtykke
Forarbeidene til pasient- og brukerrettighetsloven fastslår at pasientens samtykke må oppfylle de alminnelige kravene for et gyldig samtykke.89 Samtykket er en rettslig viljeserklæring, og avtaleretten oppstiller gyldighetsvilkår for viljeserklæringer.
Syse bruker begrepene personell, prosessuell og materiell kompetanse.90 Dette er forvalt- ningsrettslige begreper, og benyttes fordi helseretten er en del av den spesielle forvaltnings- rett.
Personell kompetanse innebærer at riktig person må samtykke. Dette reguleres av pbrl. § 4-3.
Fordi avhandlingen avgrenser seg til samtykkekompetente personer, blir dette ikke nærmere omtalt. Med prosessuell kompetanse menes at samtykket ikke må lide av tilblivelsesmangler, det må oppfylle eventuelle formkrav og det må inneha den kvaliteten som kreves i situasjo- nen.91 Med tilblivelsesmangler menes ugyldighetsgrunner som tvang, svik eller bristende for- utsetninger. Ved tilblivelsesmangler foreligger det mangler ved måten samtykket er blitt til på.92
Et samtykke til en operasjon vil være ugyldig dersom pasienten ble tvunget til å samtykke, se over. Det samme vil være tilfelle dersom pasienten har blitt lurt av legen til å samtykke, for eksempel ved at legen gir feilaktig informasjon om hvordan inngrepet utføres eller hvilke konsekvenser inngrepet kan føre til. Pasienten har da samtykket til noe annet enn det opera- sjonen innebar.
Materiell kompetanse innebærer at samtykket må gjelde noe personen gyldig kan samtykke til. I noen tilfeller er dette lovregulert, slik som strl. § 284 annet ledd, som sier at et samtykke til kjønnslemlestelse ikke er straffriende.
88 Molven (2015) s. 187.
89 Ot.prp. nr. 12 (1998–99) s. 82.
90 Syse (2015a) s. 388-389.
91 Syse (2015a) s. 388.
92 Woxholth (2014) s. 256.
21
Et samtykke må kunne stå seg i en etterfølgende kontroll av de nevnte vilkårene. Dersom et vilkår ikke er oppfylt, er samtykket ugyldig.93 Et ugyldig samtykke er ikke et gyldig retts- grunnlag for helsehjelp. Senere i avhandlingen ser jeg nærmere på hvilke rettslige konsekven- ser som kan utløses hvis helsehjelp gis uten gyldig rettsgrunnlag.
3.4 Når foreligger det hjemmel for å behandle pasienten mot hans vilje?
Pbrl. § 4-1 første ledd gjør unntak fra samtykkeregelen i situasjoner der det foreligger lov- hjemmel for å gi helsehjelp uten samtykke. Slike tvangshjemler finnes flere steder i lovgiv- ningen.
3.4.1 Om tvangshjemler
Lovhjemler for tvangsbruk åpner for at helsepersonell kan gi helsehjelp uten at pasienten har samtykket til det. Helsehjelpen ytes mot pasientens vilje. Tvangsbruk krenker pasientens inte- gritet og autonomi, og kan derfor bare anvendes i spesielle situasjoner der andre hensyn taler for tvangsbruk. Et grunnleggende prinsipp i helseretten er omsorg og ivaretakelse.94 Prinsip- pet innebærer at helsepersonell skal ta omsorg over alle som trenger helsehjelp, uansett om pasienten er i stand til å ta egne beslutninger. Et annet grunnleggende prinsipp er plikten til å hindre skade, og det kommer blant annet til uttrykk i hpl. §§ 4 og 7.95
Tvang i det psykiske helsevernet reguleres av psykisk helsevernloven. For somatisk helsetje- neste finnes tvangsregler i pbrl. kapittel 4A, hol. kapittel 9 og 10, smittevernloven96 §§ 5-2 og 5-3 og hpl. § 7.
Også strl. § 17 om nødrett kan gjøre tvangshandlinger straffrie i visse situasjoner, for eksem- pel hvis en pasient uventet blir psykotisk og går til angrep på andre pasienter eller helseperso- nell. Da kan pasienten holdes tilbake med makt og eventuelt medisineres. Regelen gir ikke hjemmel til å tvangsmedisinere pasienten etter at situasjonen har kommet under kontroll.
Tvangsbestemmelsene har ulike begrunnelser og formål, som ikke skal utdypes her. Begrun- nelsen bak hjelpeplikten i hpl. § 7 er at personer som er i kritisk fare, skal få hjelp så fort som mulig.97
I det følgende skal jeg se nærmere på bestemmelsen i hpl. § 7.
93 Kjønstad (1994) s. 106.
94 Befring (2015) s. 33.
95 Befring (2015) s. 34.
96 Lov 5. august 1994 nr. 55 om vern mot smittsomme sykdommer (smittevernloven).
97 Ot.prp. nr. 13 (1998–99) s. 51.
22 3.4.2 Helsepersonelloven § 7
Hpl. § 7 første ledd oppstiller en hjelpeplikt for helsepersonell når helsehjelpen er påtrengen- de nødvendig for pasienten. Etter annet punktum skal helsehjelp gis selv om pasienten ikke er i stand til å samtykke, og til tross for at pasienten motsetter seg helsehjelpen. Bestemmelsen åpner dermed for tvang.
I hvilke situasjoner kan helsepersonell straffritt yte helsehjelp som pasienten motsetter seg?
Vilkåret i første ledd er at hjelpen antas å være «påtrengende nødvendig». Det må foreligge en alvorlig tilstand, og det må legges vekt på om det er «fare for liv eller om det er fare for alvor- lig forverring av en helsetilstand».98 Vilkåret vil være oppfylt i situasjoner der det er nødven- dig med helsehjelp for å gjenopprette eller vedlikeholde vitale funksjoner, forhindre eller be- grense alvorlig funksjonsnedsettelse og for å gi smertebehandling ved kortvarige smerter.99 Saksforholdet i LB-1999-3100 (Borgarting lagmannsrett) illustrerer anvendelsen av vilkåret om at helsehjelpen er påtrengende nødvendig. En kvinnelig pasient var alvorlig syk, og legene foretok en gynekologisk undersøkelse under bedøvelse for å lokalisere en eventuell infeksjon.
Legene visste at hun ikke ønsket undersøkelsen, og pasienten ble ikke gitt informasjon om undersøkelsen i forkant. Pasienten krevde erstatning etter de alminnelige reglene om arbeids- giveransvar for sykehuset.
Lagmannsretten var i tvil om pasientens tilstand tilsa at undersøkelsen var påtrengende nød- vendig, etter den tilsvarende bestemmelsen i legeloven § 27, og begrunnet dette med at andre undersøkelser ikke hadde vært gjennomført.100 Denne vurderingen var riktignok ikke av av- gjørende betydning, da spørsmålet var om det forelå uaktsomhet. Lagmannsretten konkluderte med at sykehuset ikke hadde opptrådt uaktsomt, fordi et visst avvik fra forsvarlig opptreden ikke er erstatningsbetingende. Dommen viser både hvordan helsepersonalets opptreden kan være kritikkverdig, men ikke så klanderverdig at erstatningsansvaret utløses, og hvordan den dagjeldende legeloven § 27 skulle forstås. Ved vedtagelsen av hpl. § 7 ble hjelpeplikten i le- geloven § 27 videreført.101 Den rettslige situasjonen er derfor uendret.
På grunn av situasjonens akutte karakter kan helsepersonalet måtte ta avgjørelsen om helse- hjelp skal ytes på bakgrunn av få opplysninger. Derfor er beviskravet senket, ved at vilkåret er
«må antas».
98 Ot.prp. nr. 13 (1998–99) s. 219.
99 Ot.prp. nr. 13 (1998–99) s. 52.
100 LB-1999-3100 avsnitt 16-17 av lagmannsrettens bemerkninger.
101 Ot.prp. nr. 12 (1998–99) s. 219.
23
Halvorsen anfører at vurderingen av hvilken helsehjelp som er påtrengende nødvendig, bør være snevrere når pasienten er ved bevissthet og tydelig gir uttrykk for at han ikke ønsker behandling, enn når pasienten er bevisstløs og ikke i stand til å gi uttrykk for sin vilje.102 Av forarbeidene til hpl. § 7 følger det at det er en plikt for helsepersonell å gi øyeblikkelig hjelp selv om pasienten motsetter seg hjelpen.103 Innebærer dette at helsepersonell har plikt til å bruke fysisk makt overfor en pasient som motsetter seg øyeblikkelig hjelp?
Bestemmelsens ordlyd stenger ikke for maktutøvelse, og forarbeidene er tause. Det er en for- skjell på at helsepersonell har rett til å anvende tvang, og at de har plikt til det. At de har plikt til å utøve tvang, innebærer at de kan straffes for ikke å overholde denne plikten. Molven utta- ler at mye taler for å ikke pålegge en slik plikt, men han utdyper ikke standpunktet.104
På den ene siden skal hpl. § 7 sikre at pasienter får den helsehjelpen de trenger, eventuelt uten deres samtykke. På den annen side er det etisk problematisk å pålegge helsepersonell å foreta en handling de ikke ønsker. Ved å anse det som en rett, men ikke en plikt, kan det føre til at pasienten ikke får den hjelpen som er påtrengende nødvendig, eksempelvis dersom pasienten nekter å få satt en sprøyte som kan redde livet hans og legen ikke ønsker å sette den ved tvang. På bakgrunn av de nevnte momentene antar jeg at helsepersonell har plikt til å anvende makt i slike situasjoner.
Bestemmelsen i strl. § 17 gjør handlinger som normalt er straffbare, straffrie fordi de er fore- tatt i nødrett. Går strl. § 17 lenger i å åpne for maktbruk enn hpl. § 7?
Relasjonen mellom strl. § 17 og hpl. § 7 nevnes ikke i forarbeidene til hpl. § 7 eller strl. § 17.
Nødrettshandlingen etter straffeloven kan bestå i en ellers straffbar handling, med det unnta- ket at helsehjelp som nevnt i pbrl. § 4-9 første og annet ledd heller ikke kan foretas med straffriende virkning.105 Strl. § 17 oppstiller en forholdsmessighetsvurdering i bokstav b, ved at risikoen for skade ved å la være å utøve makt overfor pasienten må være langt større enn risikoen for skade ved maktbruken. Videre må handlingen være foretatt for å redde liv eller helse fra en fare som ikke kan avverges på annen rimelig måte, jf. bokstav a.
Bestemmelsen i hpl. § 7 åpner for maktbruk når helsehjelpen er påtrengende nødvendig.
Spørsmålet er om dette er et strengere vilkår enn det som oppstilles i strl. § 17. I straffelovens
102 Halvorsen (2002) s. 323.
103 Ot.prp. nr. 13 (1998–99) s. 52.
104 Molven (2015) s. 173.
105 Ot.prp. nr. 90 (2003–2004) s. 419.
24
forarbeider står det at nødrett bare kan utøves mot den andres vilje dersom livet står på spill.106 Uttrykket er nesten det samme som anvendes i forarbeidene til helsepersonelloven, som bruker «fare for liv eller fare for alvorlig forverring av en helsetilstand».107 Dette taler for at adgangen til maktanvendelse er den samme etter de to bestemmelsene.
Hvilken helsehjelp kan ytes i akutte situasjoner?
Helsepersonalet skal gi den hjelpen som er påtrengende nødvendig. Innholdet av helsehjelpen vil avgjøres på grunnlag av hva som er medisinsk forsvarlig. Det er et krav om at hjelpen må kunne ha en virkning på helsetilstanden.108 Første ledd annet punktum gjør et unntak fra dette utgangspunktet, ved at pasienten kan motsette seg helsehjelp som omhandlet i pbrl. § 4-9.
Etter denne bestemmelsen kan pasienten motsette seg blodoverføringer, nekte å avbryte en sultestreik og en døende pasient kan motsette seg livreddende behandling. Dette er helsehjelp som omfattes av hpl. § 7, men som ikke kan påtvinges pasienten. Helsepersonell har derfor ikke rett til å yte denne helsehjelpen.
Hvis helsepersonalet for eksempel gir blod til pasienten, til tross for at han motsetter seg be- handlingen, er ikke handlingen straffri etter nødrettsbestemmelsen i strl. § 17.109
Kravet om «påtrengende nødvendig» innebærer at når den akutte situasjonen er gått over, kan ikke helsehjelpen gis uten pasientens samtykke. Tvangsbruk må da ha hjemmel i andre be- stemmelser.
3.4.2.1 Betydningen av behandlingens inngripende karakter når pasienten motsetter seg helsehjelpen
Motstand mot mindre, gjentakende inngrep
En tenkt situasjon er at en pasient med diabetes trenger insulinsprøyter, men at han fysisk motsetter seg behandlingen. Unnlatelse av å gi insulinbehandling vil føre til at pasienten kommer i en øyeblikkelig hjelp-situasjon, og han blir derfor innlagt på sykehus. Skal helse- personalet gi de daglige sprøytene med tvang?
Aasen mener at retten og plikten til å gi behandling må opphøre når inngrepet får karakter av vedvarende tvang, og begrunner dette med at tiltakets inngripende karakter gjør at det må kre-
106 Ot.prp. nr. 90 (2003–2004) s. 418.
107 Ot.prp. nr. 13 (1998–99) s. 219.
108 Ot.prp. nr. 13 (1998–99) s. 219.
109 NOU 2002: 4 s. 217.
25
ves en klarere hjemmel.110 Tvangsbehandling i psykiatrien er regulert av psykisk helsevernlo- ven § 4-4, som oppstiller strenge vilkår. Det finnes ikke tilsvarende bestemmelser om tvangs- behandling i somatisk helsetjeneste overfor samtykkekompetente pasienter. Å godta slik gjen- takende tvangsbehandling uten lovhjemmel, vil føre til en uheldig rettstilstand. Løsningen blir da å falle tilbake på hovedregelen om samtykke i pbrl. § 4-1 første ledd.
Er Aasens synspunkt fortsatt holdbart i lys av Rt. 2010 s. 612 (sårstell)?
Sårstelldommen omtales nærmere i punkt 3.5. Flertallet uttalte at hensynet til selvbestemmel- sesretten må veie mindre der pasientens klart uheldige valg får «betydelige negative følger for andre, eller kommer i konflikt med andres rettigheter».111 Videre hadde det betydning at hel- sehjelpen ikke var urimelig byrdefullt for sykehjemspasienten. For diabetespasienten vil sprøytene måtte administreres daglig. På samme måte som for sykehjemspasienten i dommen vil manglende helsehjelp utløse hjelpeplikten i hpl. § 7 etter kort tid. Men situasjonene skiller seg fra hverandre ved at hjemmelen for tvangsbruk i sårstelldommen ble funnet i blant annet sykehjemsforskriften112 og reglene om vilkår for begunstigende vedtak. I tillegg påvirker ikke diabetespasientens behandlingsnekt andres rettigheter. Dommen konstruerte en hjemmel for tvangsbruk i den spesielle situasjonen, og er konkret begrunnet. Etter min mening er Aasens synspunkt fortsatt relevant.
Aasen mener at hensynet til integriteten ikke vil være like sterkt der begrunnelsen for behand- lingsnekten ikke er knyttet til selve behandlingen, for eksempel om begrunnelsen er at diabe- tespasienten vil avslutte livet sitt.113 Hun vil likevel ikke godta langvarig tvangsbruk i slike situasjoner.
Inngripende behandlingsformer
Det samme spørsmålet melder seg når det kreves inngripende behandlingsformer for å holde pasienten i live. Aasen nevner som eksempel at en bevisst pasient ligger alvorlig syk i en re- spirator. Pasientens helsetilstand er alvorlig svekket, og hans liv vil være i fare dersom be- handlingen opphører.114 Behandlingen i respirator medfører store begrensninger i pasientens bevegelsesfrihet, og den utsetter bare det uunngåelige. På bakgrunn av dette konkluderer Aa- sen med at denne uavbrutte tvangsutøvelsen ikke kan utøves med hjemmel i hpl. § 7.
110 Aasen (2000) s. 495.
111 Rt. 2010 s. 612 avsnitt 30.
112 Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie 14. november 1988 nr. 932.
113 Aasen (2000) s. 497.
114 Aasen (2000) s. 499-500.
26
Helsepersonell har rett og plikt til å gjennomføre store kirurgiske inngrep på pasienten mot hans vilje, dersom inngrepene er «påtrengende nødvendig». Her får ikke inngrepets karakter den samme betydningen. Hensynet til pasientens integritet tillegges ikke den samme vekten.
Behandlingen er inngripende, men ikke gjentakende eller langvarig.
Unnlatelse av å foreta undersøkelse og eventuelt behandling er straffbart etter hpl. § 67.115 Virkningen av at vilkårene i bestemmelsen er oppfylt er at helsepersonalet ikke kan bli straf- ferettslig eller erstatningsrettslig ansvarlig.
3.5 Andre rettsgrunnlag
Etter pbrl. § 4-1 første ledd kan «annet gyldig rettsgrunnlag» gi hjemmel for å yte helsehjelp.
Regelen er ikke kommentert i forarbeidene, og det foreligger bare én avgjørelse fra Høyeste- rett om bestemmelsen.116
I Rt. 2010 s. 612 (sårstell) kom Høyesterett under dissens 3-2 til at et sykehjem kunne utføre vask og sårstell på en mannlig pasient, uten hans samtykke. Pasienten var samtykkekompe- tent, men ønsket å selv kunne bestemme når kroppsvask og stell av infiserte sår skulle gjen- nomføres. Han var inkontinent for urin og avføring, og derfor ble beboerne og de ansatte pla- get av lukten av betennelse som kom da han ikke ønsket å bli vasket og få bandasjene skiftet.
Pasienten opplevde sårstellet som til tider svært smertefullt.
Høyesteretts flertall fant hjemmelen for tvangsbruken i flere rettsgrunnlag sett i sammen- heng.117 Aktuelle hjemler var forvaltningens adgang til å stille vilkår for vedtak, i sykehjems- forskriften § 4-4 om at pasienten må akseptere begrensninger ut fra «drift av boformen», og at en utskrivelse ville føre til at pasienten fort hadde havnet i en situasjon som reguleres av hpl.
§ 7. Mindretallet var tilbakeholdent med å innfortolke en tvangshjemmel i en situasjon der rettssikkerhetsgarantier ikke er etablert. Høyesterettsavgjørelsen viser hvordan flere ulike rettsgrunnlag sett i sammenheng ga tilstrekkelig hjemmel for tvangsutøvelse.
Dommen har blitt diskutert i rettsteorien. Kjellevold og Aasen er kritiske til dommen og me- ner Høyesterett aksepterer tvangsbruk på «særdeles tynt rettslig grunnlag», og mener legali- tetsprinsippet er svekket.118 Andersen og Wallevik kritiserer også dommen.119
115 Ot.prp. nr. 13 (1998–99) s. 52.
116 Ot.prp.nr. 12(1998–99) s. 132.
117 Rt. 2010 s. 612 avsnitt 36.
118 Kjellevold og Aasen (2011) s. 67.
119 Andersen og Wallevik (2011) s. 296
