ved trening hos pasienter med KOLS

(1)

Non-Invasiv

Ventilasjonsstøtte

ved trening hos pasienter med KOLS

Brit Hov

Spesialist i fysioterapi til barn og unge MNFF Msc student – fysioterapi fordypning hjerte/lunge Kvinne- og barneklinikken, OUS / Ullevål

Prosjektmedarbeider NK Hjemmerspiratorbehandling

17.02.2012

(2)

1

Studentoppgave:

Tiina Andersen Kari Kvisselien Trude Støver Brit Hov

Fysioterapiavdeling ved Glittreklinikken:

“Non-invasive hjelpemidler og

trening – er det noe

for lungepasienter?”

(3)

NIV ved trening hos KOLS

• Bakgrunn og teori

– Kols og trening – NIV

– NIV og trening

• Hensikt og Metode

• Resultat

• Diskusjon

• Forslag til implementering i praksis

(4)

KOLS og trening

• Fysisk trening ved KOLS påvirker ikke lungefunksjon eller gassutveksling

Troosters et al., 2005

• Kan bedre både arbeidskapasitet,

opplevelsen av symptomer og helserelatert livskvalitet

Nici et al., 2006 ; Bott et al., 2009

• Behov for både økt styrke og utholdenhet

(5)

KOLS og trening

• Intensiteten på treningen synes å være av avgjørende betydning

• Høyintensitetstrening øker både maksimal og submaksimal kapasitet og stimulerer

både sentrale og perifere tilpasninger

(Casaburi et al., 1997).

(6)

Men…

• Men for personer

med alvorlig kronisk lungesykdom

kan trening med tilstrekkelig høy

intensitet og varighet være vanskelig på

grunn av dyspnoe

(Nici et al 2006).

”… du kan jo prø ve å tr ene og tre ne me n d et e r ik ke så lett nå r de t st opp er s eg i pu ste n. D a få r je g lik som ikk e

tatt i … ”

(7)

Hvis NIV kan redusere dyspnoe under

trening, kan dette føre til at en person med KOLS kan trene på høyere intensitet og

dermed få større utbytte?

(Ambrosino & Strambi, 2004).

1

…m ed B ipap en f år je g tre nt…

…u ten den så tror jeg det had de b litt m ed e n

rund e…

(8)

Utholdenhetstrening ved KOLS

Bruk av store muskelgrupper som påvirker hjerte/lunger er nødvendig for treningseffekt.

• Kontinuerlig trening: >60 % av VO2 peak eller 4- 5 på Borg CR10 skala.

• Intervalltrening: > 80-85 % av VO2 maks eller 6- 7 på Borg CR10 skala.

– Intervaller: 30 sek - 4 minutter. Må tilpasses den

enkelte. (Christensen et al., 2008)

(9)

Non-invasiv ventilasjonstøtte

• Beskriver tilkoblingen av ventilasjonsstøtten

= uten å bruke en kunstig, invasiv luftvei (endotrakealtube eller trakeostomitube)

Nesemaske, helmaske, totalmaske, hjelm eller munnstykke

• Ved akutt og kronisk respirasjonssvikt

• Hjemme- og sykehusbehandling

• Trykk- eller volumstyrte maskiner med ulike

moduser. Simonds, 2007

• Ved trening hos personer med KOLS:

– CPAP, Bi-level PAP, IPS og PAV

(10)

CPAP

• Continuous Positive Airway Pressure

• CPAP er enkleste form og krever at pasienten puster spontant

Simonds, 2007

• Det finnes flere CPAP-apparater på

markedet. De er forholdsvis rimelige, men

er avhengige av å være koblet til strøm.

(11)

Bi-level PAP

• På Bi-level Positive Airway Pressure (Bi-level PAP) veksler det positive luftveistrykket mellom

IPAP - inspiratorisk positivt luftveistrykk

EPAP - ekspiratorisk positivt luftveistrykk (lavere)

• IPAP blir utløst enten av pasientens egen

pusteinnsats på spontanmodus (S), etter innstilt tid på kontrollmodus (C), eller en kombinasjon av

spontan og kontrollert modus (SC). C modus betegnes som en respirator. Simonds, 2007

• De finnes flere Bi-level PAP maskiner på markedet,

også med internbatteri.

(12)

CPAP & Bi-level PAP

CPAP

T R Y K K

INSP respirasjonsfaser

EKSPIRASJON

5 cm H

₂

O = CPAP

EPAP ( “ CPAP ” )

= 5 cm H ₂ O

IPAP =11 cm H ₂ O 6 cm H ₂ O = TRYKKSTØTTE

Bi-level PAP

T R Y K K

INSP respirasjonsfaser

EKSPIRASJON

(13)

IPS

Inspiratory Pressure Support

• Synkronisert ventilasjonsstøtte på hvert innpust

• Inspirasjon trigges og støttes med trykkøkning til forhåndsinnstilt nivå.

• Nivået opprettholdes til maskinen registrerer at pasientens respirasjonsinnsats avtar.

• Ekspirasjonsfasen er uassistert.

• Når IPS brukes som ventilasjonsstøtte ved akutt eller kronisk

respirasjonssvikt, kan det stilles Positive End Expiratory Pressure (PEEP) på apparatet. (Simonds, 2007).

• Det finnes en del apparater på markedet med IPS modus, også

såkalte trykkstyrte hjemmerespiratorer som er like enkle i bruk som

Bi-level PAP apparatene og gjerne har internbatteri.

(14)

Bi-level PAP

INSP EKSPIRASJON

Bi-level PAP vs. IPS

Inspiratory Pressure Support

Trykk

INSP EKSPIRASJON

Trykk

0 0 0 0 10 10 10 10 0 0 0 0 10 10 10 10

EPAP

IPAP

Trykk-

støtte

(15)

PAV - Proporsjonalt Assistert Ventilasjon

• Gir variabel støtte tilpasset respirasjonskravet

• Ingen forhåndsinnstilte mål for flow, volum eller trykk

• Innstilling av prosentvis ventilasjonsstøtte

• Algoritme bestemmer hva maskinen leverer

– luftveismotstand, compliance og ventilasjonsbehov beregnet fra kroppsvekt / høyde.

• Viktigste fordelene er automatisk synkronisering av inspiratorisk innsats, utpust og tilpasning til

endringer i behovet for ventilasjonsstøtte. PAV modus krever større kompetanse ift. innstillinger.

Simonds, 2007

• Foreløpig har det kun mulig på sykehusrespiratorer.

(16)

Kronisk obstruktiv lungesykdom

• Bronkokonstriksjon, sekret, inflammasjon

• Remoddelering

• Ekspiratorisk luftstrømsbegrensning - Dynamisk luftveiskompresjon

• Airtrapping og økt FRC gir reduksjon i inspiratorisk kapasitet (Holland, 2006)

• Dynamisk hyperinflasjon

• Dysfunksjonell ventilatorisk respons ved trening

• Redusert inspiratorisk kapasitet gir størst økning i RF i forhold til tidevolumet ved økning av minuttventilasjonen.

• Tachypnoe fungerer som en kompensering men virker også mot sin hensikt pga at høyere RF forkorter ekspirasjonstiden og stimulerer hyperinflasjonen (rekker ikke puste ut)

• Diafragma og musklatur i thorax må jobbe i mekanisk ugunstige stillinger.

• Fører til dyspnoe og utmattelse på relativt lave belastninger. (O`Donell,1998)

(17)

NIV under trening

• CPAP

– underlette pustearbeidet ved å stabilisere og holde luftveiene utspilt.

– forebygge kollaps under ekspirasjonen.

– motveier autoPEEP.

(O'Donnell, 1998).

• forbedre dyspnoe og øke treningstoleranse ved å redusere inspirasjonsmusklenes terskelverdi hos hyperinflaterte KOLS pasienter, samt forbedre neuromuskulær kobling

(O'Donnell, Sanii & Younes, 1988 ; O'Donnell et al., 1988 ; Petrof,

Calderini & Gottfried, 1990).

(18)

NIV under trening

• EPAP trykket ved Bi-level PAP og IPS

behandling har tilsvarende virkningsmekanisme som CPAP

• Det positive trykket under inspirasjonen på Bi- level PAP, IPS og PAV gir i tillegg

ventilasjonsstøtte via trykkstøtten og understøttelse av pasientens eget respirasjonsarbeid.

(Piper & Ellis, 2008).

¹

(19)

• Utarbeide kunnskapsoversikt for å svare på spørsmålet:

1

Kan non-invasive ventilasjonshjelpemidler øke

treningseffekten ved utholdenhetstrening hos personer med kronisk obstruktiv lungesykdom?

Er det sånn?

(20)

Kunnskapsbasert praksis

• Litteraturstudie – Medline

– Cochrane – PEDro

Totalt 46 artikler vurdert

→ 26 artikler med

• Klinisk audit

– erfaringsbasert kunnskap – brukermedvirkning

(www.kunnskapsbasertpraksis.no)

1

(21)

Systematisering av spørsmålet til søkeord med PICO modellen

Spørsmålet Population Intervention Intervention Comparison Outcome

Kan non-invasive ventilasjons- hjelpemidler

øke

treningseffekten hos personer

med lungesykdom?

Chronic Obstructive

Pulmonary Disease

Noninvasive

ventilation Exercise

Ikke aktuell

Health Related Quality of Life

COPD NIV Training Exercise

Tolerance Asthma

Noninvasive ventilation

support

Endurance training

Cardiopulmonary fitness

Cystic

Fibrosis Bi-level PAP

Pulmonary

rehabilitation Walking distance

CF BiPAP Physical Therapy

modalities Borg scale

Continious Positive

Airway Pressure

Dyspnea

CPAP Fatigue

1

(22)

Resultater

• totalt 26 aktuelle artikler ble inkludert, hvor av 21 primærstudier:

– Fysiologiske studier (12) – Kliniske studier (9)

– Oversiktsartikler (5)

• Klinisk ekspertise

• Brukererfaring

1

(23)

Fysiologiske studier (12 stk)

Studie Design Utvalg Intervensjon Hovedfunn

Keilty et al., 1994

Cross-over 8 KOLS 3 tester m/

IPS: 12-15 cm H₂O CPAP: 6 cm H₂O O₂: 2 l

IPS:

↑ treningstoleranse

↓odyspnoe Maltais,

Reissmann &

Gottfried, 1995

Cross-over 7 KOLS FEV1/l 0,75

Ergometersykkel konstant work load u/m PS 10cm H₂O 50 % av maks

God toleranse for PS,

↓od toleranse for PS,

↓dyspnoe Dolmage &

Goldstein, 1997

Cross-over 10 KOLS (FEV1 mean 29 % pred)

5 stk treningsøkter m/

ergometersykling ( 60-70 % av max):

SB, PAV, CPAP + PAV og sham

↑treningstid med CPAP+PAV

Bianchi et al., 1998

Cross-over 15 KOLS 4 stk sykkeltester på konstant work rate (80 %):

CPAP 1 cmH₂O, CPAP 6 cmH₂O PAV og PSV

↑treningstid

↓dyspnoe og O₂ flow til nesemaske

PAV > PSV og CPAP > sham

Kyroussis et al., 2000

Cross-over 6 KOLS (FEV1 mean 27% pred)

Gange uten IPS, med IPS og utmattende

tredemøllegåing med IPS

IPS avlaster alle komponenter i den respiratoriske

muskelpumpen.

↑treningstid med IPS.

Polkey et al., 2000

Cross-over 8 KOLS FEV1 mean 24%pred

Gange på tredemølle, 30min uten IPS, så 30min med IPS til uttalt dyspnoe

Økt laktat ved testing u/m IPS, bedre toleranse og gangtid med IPS

(24)

Fysiologiske studier (12 stk)

Studie Design Utvalg Intervensjon Hovedfunn

Keilty et al., 1994

Cross-over 8 KOLS 3 tester m/

IPS: 12-15 cm H₂O CPAP: 6 cm H₂O O₂: 2 l

IPS:

↑ treningstoleranse

↓odyspnoe Maltais,

Reissmann &

Gottfried, 1995

Cross-over 7 KOLS FEV1/l 0,75

Ergometersykkel konstant work load u/m PS 10cm H₂O 50 % av maks

God toleranse for PS,

↓od toleranse for PS,

↓dyspnoe Dolmage &

Goldstein, 1997

Cross-over 10 KOLS (FEV1 mean 29 % pred)

5 stk treningsøkter m/

ergometersykling ( 60-70 % av max):

SB, PAV, CPAP + PAV og sham

↑treningstid med CPAP+PAV

Cross-over 15 KOLS 4 stk sykkeltester på konstant work rate (80 %):

CPAP 1 cmH₂O, CPAP 6 cmH₂O PAV og PSV

↑treningstid

↓dyspnoe og O₂ flow til nesemaske

PAV > PSV og CPAP > sham

Kyroussis et al., 2000

Cross-over 6 KOLS (FEV1 mean 27% pred)

Gange uten IPS, med IPS og utmattende

tredemøllegåing med IPS

IPS avlaster alle komponenter i den respiratoriske

muskelpumpen.

↑treningstid med IPS.

Polkey et al., 2000

Cross-over 8 KOLS FEV1 mean 24%pred

Gange på tredemølle, 30min uten IPS, så 30min med IPS til uttalt dyspnoe

Økt laktat ved testing u/m IPS, bedre toleranse og gangtid med IPS

P ositive resultater i form av trening med økt intensitet, økt varighet, økt belastning (work load), økt gangdistanse, økt O

₂

opptak og redusert dyspnoe.

Antyder at NIV reduserer respiratorisk arbeid og avlaster komponenter i den respiratoriske muskelpumpe.

Illustrerer kun akutte effekter av en treningsøkt /

utholdenhetstest. Langtidseffektene er ikke undersøkt.

(25)

Treningspåvirkning, effekter og utfallsmål

• I de fysiologiske studiene har hele 137 av totalt 156 pasienter hatt en positiv effekt av NIV under trening / test.

– 68 pasienter har økt både treningstid og redusert dyspnoe, – 69 pasienter har økt treningstid,

– 11 pasienter viser ingen endring i gangdistanse eller dyspnoe og

– 8 pasienter har redusert gangdistanse.

• Til tross for metodiske begrensinger i studiedesign og

utvalgsstørrelse, antyder de fysiologiske primærstudiene svært lovende resultater for å bruke NIV under trening hos KOLS

pasienter.

1

(26)

Treningspåvirkning, effekter og utfallsmål

• Ulike mekanismer

• IPAP øker alveolær rekruttering, reduserer

pustearbeidet og avlaster inspirasjonsmuskulatur

(Polkey 1996, Kyroussis et al., 2000)

• Økt minuttventilasjon til tross for redusert respirasjonsarbeid – Maltais 1995

• Inspirasjonsmuskler bruker mindre av tilgjengelig O2.

• Mer oksygen til arbeidende skjelettmuskulatur.

Redusert grad av utmattelse i denne muskulaturen.

• Senere melkesyreopphopning Polkey 2000, Borghi-Silva 2008

• Dette påvirker graden av dyspnoe og bedrer

arbeidstoleransen (van 't Hul, Kwakkel & Gosselink, 2002).

1

(27)

Kliniske studier (9 stk)

• Designet for å undersøke treningseffekter over tid ved å trene med NIV (> 6 uker)

1 Studie Design Utvalg

(FEV1 mean % pred)

Intervensjon Hovedfunn

RCT 33 KOLS (44 %)

6 uker Trening

PAV eller SB

NIV ikke godt tolerert.

Ingen nytte av NIV:

Ikke forskjell i utholdenhet, dyspnoe, HRQoL og legg fatique.

Hawkins et al., 2002

RCT 19 KOLS (27 %)

6 uker poliklinisk Ergometersykling PAV eller SB

NIV:

↑ mean treningsintensitet

↑ peak work rate

↓ laktat i blod Johnson, Gavin &

Adams-Dramiga, 2002

RCT 32 KOLS (33,5 %)

6 uker Tredemølle

Bi-PAP eller Heliox eller SB

NIV:

↑ treningstid

↓ work load

Costes et al., RCT 14 KOLS 8 uker NIV:

(28)

1

Studie Intervensjon Sykdommens alvorlighetsgrad (FEV1 (%pred))

GOLD grad

Bianchi et al., 2002 PAV 47.7 ± 18.7 FEV1 (% pred) II - IV

SB 40.1 ± 12.3 FEV1 (% pred) II - IV

Hawkins et al., 2002 PAV 26.0 ± 7.0 FEV1 (%pred) III – IV

SB 28.0 ± 7.0 FEV1 (%pred) III – IV

Johnson, Gavin &

Adams-Dramiga, 2002

Bi-level PAP 31.6 ± 9.3 FEV1 (%pred) III – IV

Heliox 34.1 ± 12.8 FEV1 %pred) III – IV

SB 30.7 ± 11.3 FEV1 (%pred) III – IV

Costes et al., 2003 Bi-level PAP 31.3 ± 11.9 FEV1 (% pred) III – IV

SB 31.7 ± 6.5 FEV1 (%pred) III – IV

• Alvorlig til svært alvorlig obstruksjongrad

• GOLD III-IV

Populasjon

(29)

T re n in g s o p p le g g

1

Studie Trenings regime, varighet og intensitet Bianchi et al., 2002 Varighet: 6 uker

Frekvens: 3x/uke

Program: 30 min ergometersykling og deretter

motstandstrening for hele kroppens muskler (poliklinisk) Intensitet: 50–70 % av maks belastning

Hawkins et al., 2002 Varighet: 6 uker

Frekvens: 30 min, 3x/uke Program: Ergometersykling Intensitet: 70 % av maks WR Johnson, Gavin & Adams-

Dramiga, 2002

Varighet: 6 uker

Frekvens: 20 min, 2x/uke Program: Tredemølle

Intensitet: 50–60 % av maks WR Costes et al., 2003 Varighet: 8 uker

Frekvens: 30 min, 3x/uke Program: Ergometersykling Intensitet: 60 % av V0₂max Reuveny et al., 2005 Varighet: 8 uker

Intensitet: 65–70 % av max WR van 't Hul et al., 2006 Varighet: 8 uker

Frekvens: 45 min, 3x/uke Program: Ergometersykling

Intensitet: 15 minutter på 65 % av maks WR, deretter økning 5 % av maks WR

Barakat et al., 2007 Varighet: 10 treningsøkter (dvs. 4-5 uker) x2 Frekvens: 25-30 min, 2-3 x/uke

Program: Ergometersykling Intensitet: 70 % av maxWR Toledo et al., 2007 Varighet: 12uker

Intensitet: 70 % av maks fart Borghi-Silva et al., 2010 Varighet: 6 uker

Frekvens: 60 min, 3x/uke Program: Tredemølle Intensitet: 70 % av max fart

•Kontinuerlig

•50 – 70 %

•Sykkel eller tredemølle

•20-60 minutt

•2-3 g/uka

•6-12 uker

(30)

N IV m od us , i nn st ill er

og r ap po rt er t t ill eg gs ny tte

av N IV

NIV modus Innstillinger Resultat: tilleggs nytte av NIV Studie

IPS 10 cmH2O Tilleggs nytte av NIV:

↑ gangdistanse

↑utholdenhet

↑treningsintensitet

↓minuttventilasjon u/ trening

van 't Hul et al., 2006

PAV Volume assist 12.7 ± 1.5 cmH2O Flow assist and 3.6 ± 0.7 cmH2O Ingen EPAP

Tilleggs nytte av NIV:

↑mean treningsintensitet

↑peak work rate

↓laktat i blod

PAV Volume assist 6.6 ± 2.2 cmH2O Flow assist 3.5 ± 1.6 cmH2O Innebygget EPAP på 2 cmH2O

Ingen tilleggs nytte av NIV.

Bi-PAP IPAP: 14-17 cmH2O EPAP: 3-4 cmH2O O2 for å holde SpO2 >92%

↑treningstoleranse

↑max work load

↓dyspnoe

Barakat et al., 2007

Bi-PAP IPAP 11-13 cmH2O EPAP 2 -6 cmH2O

NIV:

↑ laktat : fart -ratio

↓bentretthet

↑MIP

Borghi-Silva et al., 2010

Bi-PAP IPAP 10-15 cmH2O EPEP 4-6 cmH2O

↓HR

↓systolisk BT

↑ O2 forbruk etter trening

↓laktat

Konkludere at NIV øker oksydative kapasitet i muskulaturen

Toledo et al., 2007

Bi-PAP IPAP 8 - 12 cmH2O EPAP 2 cmH2O

Fuktet heliox eller romluft med flow på 10l/min

↑ treningstid

↑peak work rate

Johnson, Gavin

& Adams- Dramiga, 2002

Bi-PAP IPAP 7 - 10 cmH2O EPAP 2 cmH2O

↑treningstid

↑VO2maks

↑seningstidtte

↑peak O2 pulse

↑peak trenings-ventilasjon

↓PET CO2

Reuveny et al., 2005

1 IPS, 2 PAV, 6 Bilevel PAP

IPS: 10 cmH2O – (Sham 5 cmH20)

Effektivt supplement til høyintensitetstrening.

(van`t Hul 2006)

PAV: 80 % av høyest tolererte

(Hawkins 2002)

Bilevel PAP: Ulike innstillinger EPAP 2- 6 cm H2O

IPAP 7-17 cm H2O

Økte tidevolumer, ekspirerte volumer og lavere PaCO2

(Reuveny 2005)

Kompenserer ventilasjonsbegrensningen og gjør det mulig å

oppnå høyere treningstoleranse

(Johnson, 2002)

(31)

U tf a lls m å l o g r e s u lt a te r I / II

1

Studie Utfallsmål Resultat

-Treningstoleranse -Belastningstest med ergometersykkel -6 MWD -Dyspnoe

-Livskvalitet (SGRQ)

Begge gruppene:

↑ treningstoleranse

↑ treningstol 6MWD

↓dyspnoe

-Maks belastningstest på ergometersykkel -peak WR -MV -HR -Laktat

↑tren work rate

↓laktat i blod

Johnson, Gavin

-Belastningstest på tredemølle

-Treningstoleranse (tid) - peak WR

-SpO2

↑treningstid

↑peak work rate Costes et al.,

2003

-Belastningstest på ergometersykkel -Konstant WR -VO2

-CO₂ -MV -HR -SpO₂ -SaO2 -Laktat

Begge gruppene:

↑treningstoleranse og konstant WR

↓laktat u/trening

↑ VO2maks

↓dyspnoe

Ingen desaturasjoner

Dårlige KOLS tålte Bi-level PAP treningen bra Reuveny et al.,

2005

-Belastningstest på ergometersykkel - VO2max -Laktat

-Anaerob terskel

↑treningstid

↑VO2maks

↑senings terskel

↑peak O2 pulse

↓PET CO2

(32)

Studie Utfallsmål Resultat Bianchi et al.,

2002

-Treningstoleranse -Belastningstest med ergometersykkel -6 MWD -Dyspnoe

-Livskvalitet (SGRQ)

Begge gruppene:

↑ treningstoleranse

↑ treningstol 6MWD

↓dyspnoe

-Maks belastningstest på ergometersykkel -peak WR -MV -HR -Laktat

↑tren work rate

↓laktat i blod

Johnson, Gavin

-Belastningstest på tredemølle

-Treningstoleranse (tid) - peak WR

-SpO2

↑treningstid

↑peak work rate Costes et al.,

2003

-Belastningstest på ergometersykkel -Konstant WR -VO2

-CO₂ -MV -HR -SpO₂ -SaO2 -Laktat

Begge gruppene:

↑treningstoleranse og konstant WR

↓laktat u/trening

↑ VO2maks

↓dyspnoe

Ingen desaturasjoner

Dårlige KOLS tålte Bi-level PAP treningen bra Reuveny et al.,

2005

-Belastningstest på ergometersykkel - VO2max -Laktat

-Anaerob terskel

↑treningstid

↑VO2maks

↑senings terskel

↑peak O2 pulse

↓PET CO2

U tf a lls m å l o g r e s u lt a te r II / I I

1

van 't Hul et al., 2006

-Shuttle Walk Test -Belastningstest på ergometersykkel -Helsestatus (SGRQ)

↑gangdistanse

↑utholdenhet

↑treningsintensitet

↓minuttventilasjon u/ trening

Barakat et al., 2007

-6 MWD

-Dyspnoe (Borg CR10) -Spirometri

-HRQoL (SGRQ)

↑treningstoleranse

↑max work load

↓dyspnoe Toledo et al.,

2007

-Belastningstest på tredemølle -BT -Laktat -VO2

-VCO2

-MIP og MEP

Begge grupper:

↑SpO2

↓dyspnoe

↑gangdistanse

↑ MIP og MEP Tilleggs nytte av NIV:

↓HR

↓systolisk BT

↑ O2 forbruk etter trening

↓laktat

Konkludere at NIV øker oksydativ kapasitet i muskulaturen

Borghi-Silva et al., 2010

-Belastningstest på tredemølle -6 MWD

-Laktat : fart -ratio -VO2

-VCO2

-Dyspnoe -Isokinetisk bentretthetsmåling -Spiromteri -MIP og MEP -Helsestatus (SGRQ)

Begge gruppene:

↑gangdistanse v/6MWD

↑symptomer og HRQoL NIV:

↑laktat : fart -ratio

↓bentretthet

↑MIP

(33)

F ra fa ll

1

Studie Deltagere

med drop out (antall / %)

Grunn til drop out Total n=55

Bianchi et al., 2002 PAV: 8 (44 %) SB: 5 (33 %)

Ubehag pga maske og / eller ventilator innstillinger (n = 5)

KOLS exacerbasjon (n = 7) Høy BT under trening (n = 3) Koronarsykdom (n = 2) Hawkins et al., 2002 PAV: 4 (26 %)

SB: 6 (40 %)

KOLS exacerbasjon (n = 5)

Ubehag med treningsprogram (n = 4)

Sykehusinnleggelse (ikke pga lungene) (n = 2) Johnson, Gavin &

Adams-Dramiga, 2002

SB: 2 (15 %)

Bi-level PAP: 4 (27 %) Heliox:1 (9 %)

Exertional angina (n = 1) Congestive heart failure (n = 1) Oppbluss av kr. leversykdom (n = 1) KOLS exacerbasjon (n = 1)

Tibial fraktura (n = 1) Planleggings konflikt (n = 1)

Ubehag med treningsprogram med Bi-PAP (n = 1) Costes et al., 2003 Bi-level PAP: 0(0 %)

SB: 0(0 %)

Ikke aktuell

Reuveny et al., 2005 Bi-level PAP: 3 (25 %) SB: 2 (17 %)

Ubehag pga maske (n = 3) Lungetransplantasjon (n = 1) Ryggsmerter (n = 1)

van 't Hul et al., 2006 IPS 10: 4 (29 %) IPS 5: 4 (27 %)

Fatique (n = 1) CVA (n = 1)

KOLS exacerbasjon (n = 6) Barakat et al., 2007 3 (25%) Hjerteproblemer (n=1)

Ubehag m/ventilator (n=1) Sykehusinnleggelse (n=1) Toledo et al., 2007 Ikke oppgitt

Borghi-Silva et al., 2010 Bi-levelPAP: 2 (14 %) O2: 2 (14 %)

KOLS exacerbasjon (n = 4)

(34)

1

Oppsummering av de kliniske primærstudiene:

Få studier, ulike intervensjoner, få pasienter inkludert.

Relativt dårlige pasienter - gjenspeiler seg i frafall.

Positiv effekt av NIV i form av økning i arbeidskapasitet / toleranse i form av økt intensitet, treningstid, belastning (work load), gangdistanse, VO2maks.

Redusert laktat i blod, høyere anaerob terskel og en bedring i fart : laktat -ratio.

Effekten størst ved alvorlig obstruksjongrad III-IV

(35)

1

3 oversiktsartikler:

Anbefaling basert på moderat styrke av forskningsbasert kunnskap:

NIV kan være et hjelpemiddel i lungerehabilitering.

NIV kan gi en tilleggs forbedring i treningsprestasjon når den blir brukt som et supplement under trening hos utvalgte pasienter med alvorlig KOLS.

Alle oversiktsartiklene oppmuntrer til videre forskning i form av større

populasjoner, å utføre langtidsoppfølging av pasientene og å finne ut

hvilke pasienter som kan få mest nytte og hvilke apparater bør brukes.

(36)

1

Oppsummering av klinisk audit:

Begrenset klinisk erfaring

Ingen retningslinjer for bruk av NIV under trening.

Forbeholdt de med etablert behandling for nattlig hyperkapni.

Utstyr og innstillinger fra nattlig bruk er anvendt.

Ingen tilpasninger til endrede ventilasjonsbehov ved trening.

Utprøving med bruker positiv. Opplevelse og fysiologisk respons.

(Økt intensitet, høyere HR, mindre desaturasjon og opplevd dyspnoe.

Behov for praktisk tilrettelegging og økt kunnskap.

(37)

Ventilator og interface

• Det finnes ingen maskiner og masker på

markedet som er spesielt utviklet for trening og aktivitet.

• Behovet for å gi tilstrekkelig ventilasjonsstøtte når minuttventilasjonen øker, kan kreve mer av utstyret enn det beregnes til vanlig hvilepust.

1

(38)

Ventilator

• Bruk av NIV under trening vil med dagens utstyr påvirke valg av treningsform.

– Funksjonell trening og hjemmetrening kan være vanskelig.

• Ventilator og slangesett blir pga. vekt og størrelse stasjonært.

• Hvis dette skulle vært transportabelt, må

ventilatoren ha et internbatteri og være bærbart .

1

(39)

1

(40)

Interface

• Mer bevegelse og svette

– Passform

• Økt minuttventilasjon. Større andel munnpusting under trening enn i hvile/søvn.

– Helmaske framfor nesemaske.

• Økt dødromsventilasjon. Økt

respirasjonsfrekvens under trening kan bidra til CO2 opphopning

– Minst mulig dødrom og god utluftning

1

(41)

Modus og innstillinger

• Ingen konklusjon

• Bi-level PAP brukt i de fleste kliniske studiene

• CPAP kun i de fysiologiske studiene.

Langtidseffekter derved ikke undersøkt

• Bi-level PAP

– har EPAP tilsvarende CPAP men IPAP i tillegg – er mer tilgjengelig og enkelt å bruke hjemme

Bi-Level PAP et fornuftig valg i starten?

1

(42)

Brukerstemmen

”…jeg hadde aldri greid dette uten BiPAPen. Da tror jeg det hadde blitt med en runde…” (etter 5x2min intervall på tredemølle)

Fysiologiske verdier

Opplevelse av mestring

Samsvarer med oversiktsartikler

NIV kan være et tilskudd for å oppnå økt arbeidskapasitet ved KOLS.

(Corner & Garrod, 2010 ; Ries et al., 2007).

(43)

Konklusjon

• Kunnskapsoppsummeringen viste at

personer med KOLS kan dra nytte av NIV ved utholdenhetstrening

• Det gjenstår ubesvarte spørsmål når det gjelder utvelgelsen av pasientene som har størst nytte, hva som er den beste formen for ventilasjonsstøtte og hvilke innstillinger som er riktig i forhold til trening

1

(44)

Implementering i praksis

• Tverrfaglig kompetanseutvikling (Seminar og workshops)

• Retningslinjer og prosedyrer

• Avklaring av ansvar

• Avklare hvem skal tilbys behandlingen (KOLS III+IV)

• Starte med hyperkapniske pasienter med utstyr?

• Bygge opp utstyrsbank (ventilatorer og interface) for utprøving

• Stasjonært - tredemølle eller ergometersykkel.

• Praktiske forhold: tilgang vann, el, O2

• Pasienttransport med utstyr.

(45)

Takk for oppmerksomheten!

(46)

• www.h elsedir ektora tet.no/ publik asjone r

(47)

1

Referanser:

ACSM (2009b) American College of Sports Medicine’s resource manual for guidelines for exercise testing and prescription. 6. utg. Philadelphia, Wolters Kluwer.

Ambrosino, N. & Strambi, S. (2004) New strategies to improve exercise tolerance in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J, 24 (2), s. 313-22.

Bianchi, L., Foglio, K., Porta, R., Baiardi, R., Vitacca, M. & Ambrosino, N. (2002) Lack of additional effect of adjunct of assisted ventilation to pulmonary rehabilitation in mild COPD patients. Respir Med, 96 (5), s. 359- 67.

Bott, J., Blumenthal, S., Buxton, M., Ellum, S., Falconer, C., Garrod, R., Harvey, A., Hughes, T., Lincoln, M., Mikelsons, C., Potter, C., Pryor, J., Rimington, L., Sinfield, F., Thompson, C., Vaughn, P. & White, J. (2009) Guidelines for the physiotherapy management of the adult, medical, spontaneously breathing patient. Thorax, 64 Suppl 1, s. i1-51.

Casaburi, R., Porszasz, J., Burns, M. R., Carithers, E. R., Chang, R. S. & Cooper, C. B. (1997) Physiologic benefits of exercise training in rehabilitation of patients with severe chronic obstructive pulmonary disease.

Am J Respir Crit Care Med, 155 (5), s. 1541-51.

Christensen, C. C., Grongstad, A., Pedersen, U. & Emtner, M. (2008) Kronisk Obstruktiv Lungesykdom (KOLS) I: Bahr, R. red. Aktivitetshåndboken. Fysisk aktivitet i forebygging og behandling. Oslo,

Helsedirektoratet.

McArdle, W. D., Katch, V. L. & Katch, F. I. (2010) Exercise testing and interpretation: a practical approach.

Cambridge, Cambridge University Press.

(48)

1 Nici, L., Donner, C., Wouters, E., Zuwallack, R., Ambrosino, N., Bourbeau, J., Carone, M., Celli, B., Engelen, M., Fahy, B., Garvey, C., Goldstein, R., Gosselink, R., Lareau, S., MacIntyre, N., Maltais, F., Morgan, M., O'Donnell, D., Prefault, C., Reardon, J., Rochester, C., Schols, A., Singh, S. & Troosters, T. (2006) American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med, 173 (12), s. 1390-413.

O'Donnell, D. E., Sanii, R., Giesbrecht, G. & Younes, M. (1988) Effect of continuous positive airway pressure on respiratory sensation in patients with chronic obstructive pulmonary disease during submaximal exercise.

Am Rev Respir Dis, 138 (5), s. 1185-91.

O'Donnell, D. E., Sanii, R. & Younes, M. (1988) Improvement in exercise endurance in patients with chronic airflow limitation using continuous positive airway pressure. Am Rev Respir Dis, 138 (6), s. 1510-4.

Petrof, B. J., Calderini, E. & Gottfried, S. B. (1990) Effect of CPAP on respiratory effort and dyspnea during exercise in severe COPD. J Appl Physiol, 69 (1), s. 179-88.

Piper, A. & Ellis, E. (2008) Non-invasive ventilation. I: Pryor, J. & Prasad, S. A. red. Physiotherapy for Respiratory and Cardiac Problems. Adults and Pediatrics. 4. utg. Philadelphia, Elsevier Limited.

Simonds, A. K. (2007) Equipment for Non-Invasive Ventilation: Ventilators, Interfaces and Accessories. I:

Simonds, A. K. red. Non-invasive Respiratory Support. A Practical Handbook. 2. utg. London, Hodder Arnold.

Troosters, T., Casaburi, R., Gosselink, R. & Decramer, M. (2005) Pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med,172 (1), s. 19-38.

www.kunnskapsbasertpraksis.no (16.5.2011) Kunnskapsbasert praksis [Internett]. Tilgjengelig fra:

http://kunnskapsbasertpraksis.no/index.php?action=static&id=6