Norsk Hjertekirurgiregister
Årsrapport for 2018 med plan for forbedringstiltak
A
RNTF
IANE, J
OHANNESB
JØRNSTAD, O
DDG
EIRANVersjon 1.0 31.10.2019
Oslo Universitetssykehus Thoraxkirurgisk avdeling
Innholdsfortegnelse
I Årsrapport
1 Sammendrag 6
1.1 Norsk sammendrag 6
1.2 English Summaray 8
2 Registerbeskrivelse 8
2.1 Bakgrunn og formål 9
2.1.1 Bakgrunn for registeret 9
2.1.2 Registerets formål 9
2.1.3 Analyser som belyser registerets formål 9
2.2 Juridisk hjemmelsgrunnlag 9
2.3 Faglig ledelse og dataansvar 10
2.3.1 Aktivitet i Fagrådet 10
3 Resultater 11
3.1 Kvalitetsindikatorer og PROM /PREM 11
3.1.1 Kvalitetsindikatorer 11
3.1.2 PROM / PREM 13
3.2 Generell oversikt over norsk hjertekirurg 14
3.2.1 Viktigste observasjoner 14
3.2.2 Pasientpopulasjon 15
3.2.3 Aktivitet 16
3.2.3.1 Behandling av koronar hjertesykdom 17
3.2.3.2 Behandling av hjerteklaffefeil 19
3.2.3.3 Behandling av medfødte hjertefeil 22
3.2.3.4 Behandling av aortasykdom 24
3.2.3.5 Hjerte – eller lungetransplantasjoner 25
3.2.3.6 Andre hjertekirurgiske inngrep 25
3.2.3.7 Mekanisk sirkulasjons – og sirkulasjonsassistanse 26
3.2.3.8 Kirurgisk arytmibehandling 26
3.3 Hjertekirurgi i Norge pr. senter, fylke og helseregion 26
3.3.1 Statistikk fra de hjertekirurgiske avdelingene 26
3.3.2 Operasjonsrater pr. fylke 28
3.3.4 Operasjonsrater pr. helseregion 30
3.4 Risikofaktorer, komplikasjoner og mortalitet 32
3.4.1 Risikofaktorer ved hjertekirurgiske inngrep 2000 - 2018 32
3.4.2 Komplikasjoner ved hjerteoperasjoner 2000 - 2018 34 3.4.3 Tidlig mortalitet (30 dager) ved hjerteoperasjoner 2000 - 2018 35
3.4.3.1 30 dager mortalitet i tre nordiske land 37
3.4.4 Sen mortalitet ved hjerteoperasjoner 2012 - 2018 37
3.4.5 Mortalitet ved hjerteoperasjoner utført i 2018 39
3.5 Senterspesifikke data 41
3.5.1 Usikkerhet knyttet til senterspesifikke data 42
3.5.2 Koronar-bypass operasjon 42
3.5.3 Operasjon for aortaklaffefeil med innsetting av klaffeprotese 44 3.5.4 Samtidig koronar-bypass og innsetting av aortaklaffeprotese 46 3.5.5 Langtidsoverlevelse for koronar-bypass og/eller aortaklaffeprotese 48
4 Metoder for fangst av data 49
4.1 Registrering av data 49
4.2 Data som registreres 49
4.3 Innsamling av data 49
5. Metodisk kvalitet 50
5.1 Antall registreringer 50
5.2 Metode for beregning av dekningsgrad 50
5.3 Tilslutning 51
5.4 Dekningsgrad 51
5.5 Prosedyrer for intern sikring av datakvalitet 52
5.6 Metode for validering av datakvalitet 53
5.7 Vurdering av datakvalitet 53
6 Fagutvikling og pasientrettet kvalitetsforbedring 54
6.1 Pasientgruppe som omfattes av registeret 54
6.2 Registerets spesifikke kvalitetsindikatorer 54
6.3 Pasientrapporterte resultat – og erfaringsmål (PROM og PREM) 55
6.4 Sosiale og demografiske ulikheter i helse 55
6.5 Bidrag til utvikling av nasjonale retningslinjer, nasjonale kvalitetsindikatorer 55
6.6 Etterlevelse av nasjonale retningslinjer 55
6.7 Identifisering av kliniske forbedringsområder 57
6.8 Tiltak for klinisk kvalitetsforbedring initiert av registeret 58 6.9 Evaluering av tiltak for klinisk kvalitetsforbedring 8endret praksis) 58
6.10 Pasientsikkerhet 58
7 Formidling av resultater 59
7.1 Resultater tilbake til deltakende fagmiljø 59
7.2 Resultater til administrasjon og ledelse 59
7.3 Resultater til pasienter 59
7.4 Publisering av resultater på kvalitetsregistre.no 59
8 Samarbeid og forskning 60
8.1 Samarbeid med andre helse – og kvalitetsregistre 60
8.2 Vitenskapelige artikler 60
II Plan for forbedringstiltak
619 Videre utvikling av registeret 62
9.1 Datafangst 62
9.2 Datakvalitet 62
9.2.1 Dekningsgrad 62
9.2.2 Registerets kompletthet 62
9.2.3 Rutiner for intern kvalitetssikring av data 62
9.3 Fagutvikling og kvalitetsforbedring av tjenesten 62
9.3.1 Kvalitetsindikatorer 62
9.3.2 Innhenting av pasientrapporterte data (PROM) 62
9.3.3 Variabelsett 62
9.4 Formidling av resultater 62
9.4.1 Senterspesifikke resultater 62
9.4.2 Utvidet analysekapasitet 62
9.4.3 Presentasjon av resultater 63
9.5 Samarbeid og forskning 63
9.5.1 Samarbeidspartnere 63
III Stadievurdering
10 Referanser til vurdering av stadium 65
10.1 Vurderingspunkter for stadium Norsk Hjertekirurgiregister 65
Del I Årsrapport
Kapittel 1
1.1 Sammendrag
Dette er den 24 årsrapporten over norsk hjertekirurgi med tallgrunnlag for årene 1995 – 2018 Rapporten for året 2018 er den syvende som utgis etter at Oslo Universitetssykehus fikk databehandleransvaret for Norsk Hjertekirurgiregister i 2013. Rapportens innehold er basert på personidentifiserbare data for årene 2012 - 2018, i tillegg til avidentifiserte data for perioden 1994 – 2011 fra Det norske hjertekirurgiregisteret etablert av Norsk Thoraxkirurgisk Forening i 1992.
Registeret inneholder nå 113.091 datasett. Med hjemmel i lov og forskrift er 27190 datasett for årene 2012 – 2018 personidentifiserbare. Hvert datasett representerer en operasjon eller prosedyre, slik at antallet pasienter er mindre. Rapporten for året 2018 er basert på personidentifiserbare registreringer og oppfølgingsdata fra Folkeregisteret via MRS løsningen.
Rapportene bygger på et begrenset antall parametere som hver (enkel) hjertekirurgisk enhet registrerer i sine kvalitetsdatabaser. Fire enheter har registrert direkte i en web basert løsning direkte i MRS, mens en enhet (OUS) registrerer data i eReg og overfører sine operasjoner kvartalsvis når de er kvalitetssikret.
Samlet hjertekirurgisk aktivitet er noe redusert i forhold til 2017. Fra 2004 er antall hjertekirurgiske operasjoner redusert med 34 %. I 2018 er en viss reduksjon både i koronar-bypass og konvensjonell klaffekirurgi. Det er samtidig registrert en betydelig økt bruk av «mini-invasiv» behandling (TAVR) for aortaklaffestenose. For de øvrige operasjonsgruppene er det små endringer, dette inkluderer også koronar-bypass kirurgi. For sjette gang presenteres senterspesifikke resultater for tre store operasjonsgrupper – planlagt koronar-bypass, kirurgisk implantasjon av aortaklaffeprotese og kombinert koronar-bypass og aortaventil implantasjon, samt for all aortaklaffekirurgi. Disse operasjonsgruppene representerer i 2018 67 % av alle hjertekirurgiske inngrep i Norge. Det presenteres også en mer omfattende oversikt over mitral kirurgi i Norge basert på data fra 2012 - 2018.
Det er også i 2018 betydelige forskjeller i operasjonsrater basert på pasientens bosted (fylkestilhørighet), uavhengig av behandlingsted. Analysen viser for alle operasjonstyper også tydelige forskjeller i behandlingsrater mellom helseregionene. Dette gjelder i særlig grad koronar- bypass operasjon og aortaklaffekirurgi, og pasienter mellom hhv 50 – 70 og 60 og 80 år. Forskjellene er til dels store mellom høyeste og laveste operasjonsrate. Det må reises spørsmål om befolkningen får likeverdige behandlingstilbud i alle helseregioner.
Demografi og bakgrunnsinformasjon for pasientpopulasjonen viser små endringer, selv om pasientgruppen mellom 70-79 år nå er størst. Kvinneandelen er lavere enn for menn for alle typer hjerteoperasjoner, men varierer noe for de ulike operasjonstyper, også i 2018 er færre kvinner behandlet for klaffefeil i aldersgruppen over 70 år.
De samlede resultater er gode og sammenlignbare med publiserte data fra Sverige og Danmark for årene 2015-18. Dette bekreftes også av senterspesifikke presentasjoner hvor resultatene er sammenlignbare og gode ved alle de hjertekirurgiske avdelingene.
Arbeidet med å sikre personvernet og samtidig etablere et felles IKT system, ble i all hovedsak avsluttet i 2018, etter store forsinkelser. Det er fortsatt behov for noe feilretting, samt endringer og tillegg som følge av den medisinske utviklingen. Dette arbeidet videreføres i 2019.
I løpet av 2018 startet en bred utredning av å formalisere kvalitetsindikatorene i Norsk Hjertekirurgiregister. Arbeidet avsluttet i 2019, men det foreligger data som gjør at man kan applisere indikatorene på data fra 2018 som en første meddelelse
Innføring av nye definisjoner i pakt med medisinsk utvikling og behov for mer vitenskapelig stringens, kan medføre problemer ift. en uniform forståelse og rapportering og ikke minst et problem i å analysere trender over tid. Det skyldes at nye definisjoner ofte krever nye parametere som ikke er registrert i de foregående år. Dette gjelder som et eksempel både pre – og postoperativ nyresvikt.
1.2 English summary
This is the 24th annual report on cardiac surgery in Norway. In the early nineeties, the initiative for reporting cardiac operations was acknowledged and a national registry hosted by The Norwegian Association for Cardio-Thoracic Surgery. The registry was in 2013 adopted by The Norwegian Department of Health and Welfare making the registry an official Norwegian registry for quality in health care. Open and closed procedures on the heart and thoracic aorta, including ECMO treatment and VAD implantation are reported from the current five heart surgical centres in Norway.
Implantation of pacemaker, ICD or insertion of IABP without cardiac surgery is not included in the database.
The database consists by the end of 2018 of 113.091 datasets (procedures) of whom by current Norwegian law, 27.190 records from the years 2012 -2018, can be identified by their national personal identification number. Identification by person allows the registry to follow an individual over the years and to combine survival and morbidity data with other registries in the Norwegian Cardiovascular Disease Registry. Crude survival curves for groups of operations with as much as eight years of observation time, is now presented.
Until the year 2005 there was a gradual increase in the number of cardiac operations, caused by increasing numbers of coronary artery bypass surgeries (CABG), but also valve procedures. Since 2004, cardiac surgery in Norway has declined in numbers of procedures, by 34 %. This is mostly due to a decrease in coronary artery bypass surgery by 66 %. In the last two years there is also a slight reduction in heart valve surgery. The decreasing numbers of valve procedures are partly explained by further increased activity of “mini-invasive” interventions.
The numbers of operations for congenital heart disease (all ages) have declined slightly, in spite of an almost stable number of live births in Norway.
There are significant variations in the incidence rate of cardiac operations in the four regions for health care in Norway. There are by few exceptions more operations performed in Northern Norway per population unit for all groups of operations studied. However, there are distinct differences in the rate of CABG versus PCI, as well as elective aortic valve replacements in South-East Norway dependent on the county. However, the combination of CABG and PCI usage in the latter region is closer to the corresponding treatment rate in Northern Norway.
In 2018 the largest cohort of patients was the age group between 70 – 79 years. The age groups below 50 years have been stable in numbers through the last 15 years. The female proportion is lower in all age groups and for all types of procedures, but has remained stable in the observation periode.
Kapittel 2 Registerbeskrivelse
2.1 Bakgrunn og formål
2.1.1 Bakgrunn for registeret
Norsk Thoraxkirurgisk forening (NTKF) vedtok i 1992 å etablere et landsdekkende, anonymt register for all hjertekirurgi i Norge. Alle de daværende syv hjertekirurgiske avdelinger i Norge leverte data slik at det eksisterer en sammenhengende serie rapporter fra 1995, utarbeidet av NTKF.
Den anonyme databasen eid av NTKF pr. 1.1.2012 inneholder 84 789 registrerte inngrep, men forvaltes videre av OUS. Hensikten er å bruke tallgrunnlaget for bedre å følge utviklingen videre i et langsiktig perspektiv.
Etter søknad ble Norsk Hjertekirurgiregister godkjent som nasjonalt kvalitetsregister fom. 2012.
Registeret forvaltes nå av Oslo Universitetssykehus på oppdrag fra Helse Sør-Øst.
2.1.2 Registerets formål
Formålet med hjertekirurgiregisteret er å følge utviklingen i norsk hjertekirurgi ved å registrere aktivitet, risikofaktorer ved hjertekirurgiske inngrep, samlede nasjonale resultater og resultater ved hvert av de fem hjertekirurgiske sentra. Likeledes kan man registrere behandlingsrater etter fylkes- og inndelingen i helseregioner i Norge.
Registreringene gjennom mer enn to decennier gjør det mulig å følge endringer i operasjonstyper og behandlingsvolum, eventuelle endringer i demografiske faktorer, risikoprofil og behandlingskvalitet både i et kortere og i et langt tidsperspektiv.
Man kan likeledes relatere norske data til tilsvarende rapporter fra andre skandinaviske registre (Swedeheart og Dansk Hjerteregister).
Registeret var opprinnelig et aktivitetsregister over hjertekirurgiske operasjoner, men regelverket tillater fra 2012 at det er mulig å etablere et pasientregister, og man kan dermed følge
enkeltpasienter og grupper av pasienter over år. Registeret dekker et fagområde til forskjell fra kvalitetsregistre som omfatter en sykdom eller tilstand, en metode eller en bestemt prosedyre.
2.1.3 Analyser som belyser registerets formål
Registeret registrerer antall og type hjerteoperasjoner og andre inngrep som hører inn under
hjertekirurgisk aktivitet, pasientenes tilstand og risikofaktorer og «risikoskår», tidlige komplikasjoner etter behandling. Hver operasjon registreres med personidentifikasjon og eventuell dødsdato innhentes fra Folkeregisteret. Nasjonale kodeverk for diagnose og prosedyre supplerer
informasjonen for hver operasjon. Fokus er pasientseleksjon og behandlingskvalitet. (konf. Kapittel 3)
2.2 Juridisk hjemmelsgrunnlag
Stortinget vedtok i mars 2012 at det skulle opprettes et nasjonalt register over hjerte- og karlidelser med hjemmel i helseregisterlovens § 8. Forskrift om innsamling og behandling av helseopplysninger i Nasjonalt register over hjerte- og karlidelser (Hjerte-Karregisterforskriften) trådte i kraft 1. januar 2012. http://lovdata.no/forskrift/2011-12-16-1250/§1-2.
F
orskriften innebærer at nasjonale medisinske kvalitetsregistre innen hjerte- og karsykdommer uten hinder av taushetsplikt og uten krav til samtykke fra den registrerte, kan inneholdepersonidentifiserbare helseopplysninger som er relevante og nødvendige for formålet (statistikk,
helseovervåking, kvalitetssikring, pasientsikkerhet, forskning og beredskap) forutsatt at registeret er tilknyttet det sentrale Hjerte- og Karregisteret ved en avtale mellom Nasjonalt folkehelseinstitutt (dataansvarlig) og et helseforetak (databehandler), i dette tilfelle OUS.
Etter søknad fra OUS og Helse Sør-Øst, ble et reorganisert hjertekirurgisk register godkjent som nasjonalt kvalitetsregister av Helse- og omsorgsdepartementet i 2013 i brev av 21.3.2013 til Helse Sør-Øst ref. 06/2512. Dette medfører at fra 2012 med hjemmel i Hjerte-karregisterforskriften er mulig å lagre personidentifiserbare data for prosedyrer registeret omfatter.
Pasientene har i tillegg til generell informasjon om registeret, rett til innsyn i hvilke opplysninger som er lagret om dem.
2.3 Faglig ledelse og dataansvar
Faglig leder og leder for Fagrådet i Norsk Hjertekirurgiregister er prof. Arnt E. Fiane, OUS.
Dataansvarlig institusjon er OUS etter avtale med Folkehelseinstituttet.
Den opprinnelige databehandleravtalen av 18.10.13 mellom Folkehelseinstituttet (FHI) og OUS, fikk i 2015 og 2018 tillegg som følge av lovendringer og implementering av GDPR.Fagrådet har representanter for alle fire helseregioner, fra to ideelle organisasjoner (Nasjonalforeningen og LHL FHLT), fra Norsk Thoraxkirurgisk Forening, i alt 8 medlemmer med sine varamedlemmer, inkludert leder. Registeret og Fagrådet drives etter vedtekter etter en nasjonal mal og godkjent av adm. direktør ved OUS. Daglig drift styre av en mindre administrativ enhet lokalisert til OUS. Saker som krever en faglig beslutning, er blant de saker som legges frem for Fagrådet
2.3.1 Aktivitet i Fagrådet
Fagrådet har et godt samarbeid med Norsk Thoraxkirurgisk Forenings organer. Det ble i 2015 etablert retningslinjer for utlevering av data til forskning og kvalitetssikring både for den historiske, anonyme databasen og det nåværende registret, i den grad det ikke foreligger annen hjemmel.
Fagrådet hadde fem møter, tre per telefon; i 2018 De viktigste sakene var:
• Teknisk løsning i MRS. Progresjon, test og implementering
• Resultater, presentasjon og årsrapport 2017
• Tilbakemelding fra IRSG forårsrapport 2016
• Dekningsgradanalysen 2017
• Validering av registrerte/rapporterte data
• Forholdet til NORIC vedr. TAVR. En avtale om samarbeid til en felles rapport er ferdigstilt i 2018
• Nye parametere som bør registreres for å speile utviklingen i faget ift.. mini-invasive klaffebehandlinger og internasjonale retningslinjer, stentgraft i aorta og ECMO behandlinger.
• Formalisering av kvalitetsindikatorer
• Problemstillinger ift. PROM og PREM er utsatt i påvente av samlende føringer fra FHI for alle registre etter Hjerte-Kar forskriften.
• Revisjon ved FHI
Kapittel 3 Resultater
3.1 Kvalitetsindikatorer og PROM/PREM
3.1.1 Kvalitetsindikatorer
Norsk hjertekirurgiregister og det foregående Det norske hjertekirurgiregisteret har siden oppstart, beskrevet og tallfestet risikofaktorer og tidlige postoperative problemstillinger knyttet til hjertekirurgiske inngrep. Tabell 1 beskriver parameter brukt i perioden 2012-17.
Tabell 1 Kvalitetsindikatorer 2012- 2018
Hypertensjon Kan påvirke hvorledes pasienten tåler inngrepet, betydning for behandlingsstrategi Diabetes Risikofaktor for utbredt hjerte-karsykdom og nyresvikt
Slag/TIA Tidligere eller pågående redusert førlighet o.a. gir økt risiko for nytt hjerneslag
Nyresvikt Risikofaktor for utbredt hjerte-kar sykdom forverring av nyresvikt og, sårkomplikasjoner Endokarditt Tidligere eller pågående infeksjon på hjerteklaffer øker risikoen for ny infeksjon og
dårlig prognose
Tidligere operasjon Økt teknisk kompleksitet ved inngrepet eller tegn på progresjon av hjerte-kar sykdom Øhj. operasjon Alvorlig medisinsk situasjon, kan hindre en full utredning og forberedelse av pasienten
dersom inngrepet utsettes
PO Blødning Reoperasjon/blodtransfusjon kan medføre økt risiko Po «hjerneslag» Alvorlig/invalidiserende/ressurskrevende komplikasjon PO Nyresvikt Alvorlig/invalidiserende/ressurskrevende komplikasjon.
PO «dyp infeksjon» Alvorlig/invalidiserende/ressurskrevende komplikasjon 30 dg. mortalitet Beskriver samlet pasientseleksjon og behandling
Tabell 1. Risikofaktorer og resultatindikatorer anvendt av Norsk Hjertekirurgiregister i perioden 2012 – 2017.
Table 1. Risk factors and indicators of early treatment results after cardiac surgery, used 2012 – 2017. Risk factors are arterial hypertension, diabetes, previous stroke/TIA, renal failure, endocarditis, previous heart surgery (sternotomy). Results are surgery for postoperative haemorrhage, perioperative stroke, PO renal failure, surgery for deep infection and 30 d. mortality from The Norwegian National Registry
For å tolke de kirurgiske resultatene har det vært viktig å sette dem inn i en kontekst hvor ulike risikofaktorer og andre medisinske tilstander enn hjertesykdommen, hastegrad og operasjonstype er viktige elementer. I pakt med den generelle utviklingen i medisinen er det ønsket at
kvalitetsindikatorene også skal avspeile logistikk og prosess. Etter en gjennomgang av parametere som allerede er registrert og implementering av nye relevante parametere som avspeiler dagens praksis, har man endelig vedtatt i 2019 i alt åtte kvalitetsindikatorer. i tillegg har man fra 2018 data som kan danne et utgangspunkt for videre analyse.
Tabell 2 Kvalitetsindikatorer 2019
Type Indikator Begrunnelse
P Hjertemøte Følger int. retningslinjer om tverrfaglig vurdering
L Registrert implantat Kan følge type implantat og evt. risiko knyttet til implantatet R PO blødning Reoperasjon/blodtransfusjon kan medføre økt risiko R PO hjerneslag Alvorlig/invalidiserende/ressurskrevende komplikasjon R PO nyresvikt Alvorlig/invalidiserende/ressurskrevende komplikasjon P Ekkokardiografi Signifikant klaffelekkasje etter klaffekirurgi før avreise R PO Dyp infeksjon Alvorlig/invalidiserende/ressurskrevende komplikasjon R 30 dg. mortalitet Beskriver tidlig resultat av pasientseleksjon og behandling Tabell 2. Kvalitetsindikatorer i Norsk Hjertekirurgiregister. P= prosessindikator; L= logistikkindikator, R=
resultatindikator. 30 dg. mortalitet innhentes automatisk fra folkeregisteret
Table 2. indicators for treatment quality in The Norwegian Cardiac Surgery Register. Symbols are P = indicator of treatment process i.e.MDT conference and echocardiography at discharge for valve patients, L= indicator of logistics i.e. registration of implanted foreign material (prosthetic valves etc), R = result of treatment, surgery for postoperative haemorrhage, perioperative, early stroke, PO renal failure, surgery for deep infection and 30 d. mortality from The Norwegian National Registry
For 2018 har man data for alle disse parameterne, men i noe varierende kompletthet. Det er ikke definert måloppnåelse for alle indikatorene. Å fastsette tydelige mål for god eller dårligere kvalitet (måloppnåelse) kan være svært problematisk, da en rekke faktorer vil spille inn ift. pasientseleksjon, behandlingsvalg og vurderinger av faktorer som ikke nødvendigvis er registrert eller er enkle å registre.
Basert på data fra 2018 kan man imidlertid gi en indikasjon på hvor man skal arbeide videre, evt. øke kravene til registrering og sikre at de ulike parametere tolkes likt. En indikator må ikke bli førende slik at en god behandling velges bort, fordi man da ikke ville fylle kravene til indikatorens mål.
For å tolke en indikator er man også avhengig av å kjenne dekningsgrad for operasjonstypen dvs.
registrert antall / faktisk utførte operasjoner, samt kompletthet i registreringen dvs. antall tolkbare svar på parameter ift. antall registrerte operasjoner. En høy dekningsgrad og en høy kompletthet gir resultatene betydelig utsagnskraft, gitt at data kan valideres.
Tabell 3 viser data for 7 av 8 kvalitetsindikatorer slik de registrert i 2018. Tallene er angitt uten behandlingsmål. Graden av kompletthet i registreringen er generelt høy, lavere for pasienter som opereres akutt og med ulike kompliserende lidelser som medfører samtidig operasjon på livpulsåren eller på flere hjerteklaffer o.a..
Tabell 3 Oversikt nye nasjonale kvalitetsindikatorer (2019) ift registreringer 2018
Std CABG Std SAVR Std SAVR + CABG All AVR
Antall 982 437 234 1129
Hjertemøte (MDT) % 98 (93) 95 (88) 97 (93) 90 (90)
Registrert implantat % 99,5. 100 97,5 PO blødning % 2,3 (97) 6,3 (99) 3,6 (96) 6,5 (98)
PO hjerneslag % 0,6 (98) 1,2 (98) 3,5 (97) 2,6 (98)
PO nyresvikt % 3,2 (96) 5,2 (97) 8,8 (97) 7,9 (97)
PO sign. klaffelekk. % - 0,5 (86) 0 (98) 1,2 (86)
PO dyp infeksjon % 0,4 (97) 0,5 (97) 0 (98) 0,6 (98)
30 dg. mortalitet % 0,4 0,5 1,7 2,0
«Std» beskriver planlagte inngrep, med lav hastegrad og ekskluderte risikofaktorer som reoperasjon og aktiv endokarditt (bakteriell infeksjon på hjerteklaffer). «All» aortaklaffebehandling = alle pasienter akutte og planlagte, som får utført en prosedyre på aortaklaffen
Tall i parentes representerer registrert kompletthet av hver enkelt parameter.
Tabell 3. Oversikt over vedtatte kvalitetsindikatorer i Norsk hjertekirurgiregister hvor data fra 2018 er plottet inn. Forklaring som i tabell 2.
Table 3. Indicators for treatment quality as in Table 2, with results from 2018 are depicted. Figures in
parenthesis represent the completeness of registration in the database. Std means elective surgery excluding, redo surgery and endocarditis. All AVR represents all patients having aortic valve surgery in 2018 including all indications, all urgent and combined surgeries including multiple valves and thoracic aorta and CABG,
3.1.2 PROM / PREM
Norsk hjertekirurgiregister har per 2018 ikke registrert PROM («patient reported outcome measures») – opplevelse av helse etter behandling eller PREM («patient reported experience measures») – hva slags erfaring pasienter gjorde vedrørende behandlingsforløpet.
Registerets fagråd erkjenner at det er et utbredt ønske om å samle, analyse og publisere slik informasjon. Fagrådet ser imidlertid en rekke problemstillinger knyttet til dette. Et flertall av pasientene har vært gjennom en utredning eller en behandling som omfattes av et eller flere andre kvalitetsregistre regulert etter hjerte-kar forskriften. Et behandlingsforløp ved en avdeling går ofte over i nytt eller flere behandlingsforløp med uklar avgrensing. Det er uklart hvorledes ansvaret for og utarbeidelse av PROM og PREM undersøkelser plasseres for slike pasienter. I tillegg vil pasientene ofte bli overveldet av ulike spørreskjema slik at svarprosent (utsagnskraft) kan bli lav eller
informasjonen svært skjev.
Norsk hjertekirurgiregister har vært i kontakt med PROM senteret i Helse Vest som heller ikke har funnet et spesifikt spørreskjema for hjertekirurgi, men anbefaler EQ5D-5L. I tillegg anbefales at man for å styrke den vitenskapelige kvaliteten både å gjøre en spørring for utgangspunkt og med en oppfølger etter tre mnd..
Norsk hjertekirurgiregister har merket seg at Fagrådet for Hjerte-Kar registrene ser de samme problemstillingene som Norsk hjertekirurgiregister. Norsk hjertekirurgiregister vil derfor vurdere de
erfaringer som nå gjøres av et samarbeide mellom infarktregisteret norsk register for invasiv kardiologi. Her vil man bl.a. EQ5D-L, en elektronisk løsning (ePROM) for innhenting av informasjon, men også en papirbasert løsning (PiPP). Se forøvrig kapittel 6.3.2
3.2 Generell oversikt over norsk hjertekirurgi
3.2.1 Viktigste observasjoner
Hjertekirurgiregisteret var inntil 2018 faglig sett, et register over prosedyrer supplert med forekomst av risikofaktorer, tidlige komplikasjoner og tidlig mortalitet. Utviklingen og bruk av et nytt
datasystem i MRS i 2018 representerer en milepæl ved at kan følge både enkeltpasienter (re- intervensjoner o.a.) og pasientgrupper over tid.
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000
1995 2000 2005 2010 2015
Total aktivitet CABG
Klaffekir Medfødt feil Aortakirurgi Transplantasjon Opr. HLM
Figur 1. Grafisk fremstilling av antall hjerteoperasjoner registrert i Norsk Hjertekirurgiregister (inkluderer det forutgående registeret etablert av Norsk Thoraxkirurgisk Forening i 1994) fra 1995 – 2018. Prikket linje viser operasjoner utført med Hjerte-lunge maskin, Fra 2017 er ikke kateterbasert klaffeprosedyrer med i
datagrunnlaget.
Figure 1. The number of cardiac surgeries registered in Norwegian Registry for Cardiac Surgery – including patients from the start of registration in 1995 until 2018. Black line: total activity, grey line: CABG, Blue line valve surgery, Violet line: surgery for congenital defects, red line: surgery on thoracic aorta, green line: heart or lung transplant surgery. Dotted line: surgeries with extra-corporeal circulation. From 2017 onwards, catheter- based valve procedures are not included.
Antallet operasjoner innmeldt i registeret er lett redusert i 2018 i forhold til 2017. Siden 2004 er antallet registrerte operasjoner og prosedyrer, redusert med 34 %. Dette skyldes alt overveiende redusert henvisning til bypasskirurgi for kransåresykdom (CABG). Antallet CABG operasjoner er redusert med 67 % siden 2004. For de andre operasjonstypene er det mindre endringer, mens er en tydelig reduksjon i antall operasjoner for klaffefeil, hvor noe skyldes registreringspraksis da alle kateterbaserte prosedyrer etter 2017 skal registreres i NORIC.
Resultatene må imidlertid sees ift. pasientenes risikoprofil. For voksne pasienter har man i Norge både registrert parametere som inngår i en etablert «risikoscore» Euroscore I, samt andre
parametere assosiert til hjerte-kar sykdom. Euroscore systemet er utviklet for å predikere pasientens operative risiko på basis av pre-operative undersøkelser og utredning. Euroscore I er fra 2018
erstattet/supplert med Euroscore II, en videre oppdatering av systemet som en følge av utviklingen i fagområdet og endringer i pasientenes risikoprofil over tid.
I tillegg er det registrert faktorer som ikke inngår i den formelle risikoskåringen, men som belyser pasientpopulasjon ift andre hjerte-karregistre og befolkningen generelt. Valg av parametere er basert på at parameter skal være entydig, etterprøvbar og tilgjengelig – og være faglig begrunnet.
3.2.2. Pasientpopulasjon
Gjennom de siste årene har det skjedd en gradvis reduksjon i antall operasjoner for aldersgruppene over 50 år, og særlig over 80 år. Aldersgruppen mellom 70 og 79 år er nå den største, mens det er relativt færre pasienter og små endringer i aldersgruppene under 50 år over hele tidsrommet 2000- 2018 (Fig.2).
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800
0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-
2000 2005 2010 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Figur 2. Aldersfordeling av pasienter registrert i Norsk Hjertekirurgiregister. Grå søyler representerer hhv årene 2000,2005 og 2010, de blå søylene årene 2012-2016, fiolett søyle 2017 og oransje søyle året 2018.
Figure 2. Age distribution of all patients in the Norwegian Heart Surgery Registry. The grey bars represent the years 2000, 2005, 2010; the blue bars represent the years 2012 – 2016; the violet bar 2018 and the orange bar the year 2018.
Mens aldersgruppen over 80 år gradvis har økt i antall og prosentvis andel fra 2010 til 2015, ble det i 2016 - 2018 utført stadig færre hjerteoperasjoner på den eldste pasientgruppen.
Gjennomsnittsalder for pasientene (over 18 år) har fra 2008 variert mellom 65,6 – 66,6 år, og var i 2018 også 66 år. Alder for de eldste pasientene som gjennomgikk hjerteoperasjon har etter 2018 variert mellom 88 – 97 år, den eldste opererte i 2018 var 94 år.
Det ble i 2017 utført 921 operasjoner (27,9 %) på kvinner (alle aldersgrupper). Kvinneandelen har vært relativt konstant i årene 2006 – 2018. Kvinneandelen varierer imidlertid fra en operasjonstype til en annen, men det er overvekt av menn (gutter) i alle aldersgrupper.
28 % av alle operasjoner er i 2018 rubrisert som hasteoperasjoner, øyeblikkelig hjelp eller hyperakutt kirurgi. Tallene er ikke direkte sammenlignbare med tidligere registreringer pga.at fra 2018 følger definisjonene i Euroscore systemet.
I 330 tilfeller (10 %) var pasienten hjerteoperert tidligere og dette er noe økt ift tidligere år. 528 pasienter (16 %) hadde hatt utblokking av kransarteriene (PCI), dette er i samme nivå som i tre foregående år.
3.2.3 Aktivitet
40084135
4416460244574448
4979507451475400529952305220 5021
46544474
42454278435241654043
36093563 3302
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000
Figur 3. Årlig antall operasjoner rapportert fra de hjertekirurgiske avdelingene i Norge 1995 - 2018. Tallene inkluderer all hjertekirurgi med eller uten hjerte-lungemaskin), kirurgi på hovedpulsåren i brystkassen, ECMO og implanterte kunstige hjertepumper (VAD). Isolerte inngrep for innleggelse av intra-aortal ballong pumpe (IABP), pacemaker eller «hjertestarter» (ICD) er ikke inkludert. Antall «mini-invasive klaffebehandlinger rapportert til registeret er inkludert tom 2016.
Figure 3. Annual number of heart surgeries reported from the cardiac units in Norway 1995 – 2018. The numbers include all open and closed heart surgeries, surgery on the thoracic aorta, implantation of VADs and ECMO treatments. IABP treatments, implantation of pacemakers and AICDs are not included. TAVI procedures reported to the registry are included until 2017.
Samletallene i Norsk Hjertekirurgiregister inkluderer fra 2008 – 2016 TAVI prosedyrer o.a. «mini- invasive prosedyrer» for klaffefeil. Fallet i antall hjerteoperasjoner i de siste årene må derfor også tolkes ift. registreringspraksis besluttet av FHI.
Det ble i 2018 utført 3202 prosedyrer registrert i Norsk Hjertekirurgiregister. Dette inkludere klassiske hjerteoperasjoner, lukkede inngrep og prosedyrer for mekanisk assistanse ved hjerte og / eller lungesvikt.
Reduksjonen i antall hjerteoperasjoner beskrives bedre med å telle antall operasjoner med hjerte- lunge maskin (Figur 4), da bare et fåtall klassiske hjerteoperasjoner utføres på «bankende hjerte», mens «mini-invasive» klaffebehandlinger alt overveiende utføres uten hjerte-lungemaskin
beredskap. I perioden 2004 til 2018 er det en nedgang på 2101 operasjoner med hjerte-lungemaskin dvs. 40,6 %, det meste skyldes nedgang i koronar-bypass kirurgi.
Lukket hjertekirurgi i.e. operasjoner uten Hjerte- lungemaskin omfatter et mindre antall inngrep for medfødte hjertefeil, mini-invasiv behandling av klaffefeil med kirurgisk tilgang, noen inngrep for kransarteriesykdom, sykdommer i perikard (hjerteposen samt hjerteskader og utgjorde totalt 178 inngrep (5,4 %).
Andelen lukket kirurgi og mekanisk sirkulasjonsassistanse er i 2018 er 7,3 % av alle prosedyrer, en liten økning fra 2017.
4259 4281 4316 4263 4694 4745 4864 5163 5090 5079 5044 4884
4473 4261
4007 4039 4011
3732 3505
3197 3205 3062
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Figur 4. Operasjoner med Hjerte-Lungemaskin i årene 1997 – 2018.
Figure 4. Heart surgery on cardio-pulmonary bypass pr. year 1997 – 2018.
3.2.3.1. Behandling av koronar hjertesykdom
2945
3222 3207
31043021
32993386 3362 3430
32583123 3048
2859 2564
2340 2178
1968 1920 1709
1455
1158 1236 1066
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000
19 9 6 19 9 7 19 9 8 19 9 9 20 0 0 20 0 1 20 0 2 20 0 3 20 0 4 20 0 5 20 0 6 20 0 7 20 0 8 20 0 9 20 1 0 20 1 1 20 1 2 20 1 3 20 1 4 20 1 5 20 1 6 20 1 7 20 1 8
Figur 4a. Operasjoner for koronarsykdom 1995 – 2018. De aller fleste CABG operasjoner er utført med hjerte- lungemaskin. Raten av «off-pump» koronaroperasjoner (OPCAB) i Norge, var også i 2018 svært lav.
Figure 4a. CABG surgery in Norway 1995 – 2018. In 2016 there were very few OPCAB < 1%
Fig 4b. Alders og kjønnsfordeling for antall CABG pasienter ekskl. Reoperasjoner og Ø.hj. kirurgi mellom 41 og 90 år i perioden 2014 – 18.
Fig 4b. Age and sex distribution for elective or urgent CABG patients in the age span 41 – 90 years. Redo surgery and emergencies are excluded.
Fra 2004 til 2018 har det vært en kraftig reduksjon av koronar bypass kirurgi (69 %), samt en reduksjon i kirurgi for postinfarktkomplikasjoner. I perioden 2014 – 2018 er det fortsatt nedgang i CABG operasjoner for menn i alderen 50 – 90 år, mens antallet operasjoner på kvinner i samme aldersgrupper er uforandret.
2882 29453222 3207 3104 3021 3299 3386 33623430 3258 3122 30482859
2562 2340 2178
1968 1920 1709
1465 1158 1235 1066 3230 3500
4026 4200 50705511
7381 7649 9862
11269117031155411597 11242
10547
118051183512235
11699116961226312531 1291313205
0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000
CABG PCI
Figur 5. Invasiv behandling av kransåresykdom ved åpen operasjon (CABG) 1995 - 2018 blå søyler versus kateterbehandling (PCI) - røde søyler. Kilde vedr. PCI: Norsk Cardiologisk selskap til 2012, Norsk Pasientregister 2012 – 2017, NORIC 2018.
Figure 5. CABG (blue bars) and PCI (red bars) in Norway 1995 – 2018. Source PCI: Norwegian Cardiological Society until 201, Norwegian Patient Registry 2012-2017, NORIC 2018.
Antallet behandlinger med utblokking av trange kransarterier (PCI) har vært jevnt økende også det siste tiåret, med en firedobling av dette behandlingstilbudet fra 1995 til 2017. Det største antall registrerte PCI var likevel i 2018 (13205). Det største antall invasive behandlinger (CABG + PCI) for koronarsykdom var i 2005 (14.961), i 2018 var totalt antall 14.271 etter en økning av PCI de siste fem årene.
0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000
1995 1998 2001 2004 2007 2010 2013 2016
PCI CABG
Figur 6 Samlet invasiv behandling av kransåresykdom ved åpen operasjon (CABG) 1995 - 2018 blå søyler versus kateterbehandling (PCI) - røde søyler. Kilde vedr. PCI: Norsk Cardiologisk selskap til 201,, Norsk Pasientregister 2012 – 2017; NORIC 2018.
Figure 6. total invasive treatment of coronary artery disease CABG (blue bars) and PCI (red bars) I Norway 1995 – 2018. Source PCI: Norwegian Cardiological Society until 2012; Norwegian Patient Registry 2012-2017; NORIC 2018
Trendene i Figur 5 & 6 kan avspeile flere forhold, reduksjon i kransåresykdommens alvor og utbredelse og / eller en vridning mot mindre invasiv, men ofte repetert prosedyre.
Pasientpopulasjonene som behandles med hhv. PCI og CABG er ikke identiske, men i noen grad overlappende. PCI har en betydelig fordel ift. logistikk og effektivitet ved de mest akutte tilstandene.
Det må fortsatt reises spørsmål om befolkningen får et behandlingstilbud eller behandlingsråd i tråd med internasjonale retningslinjer (doi.10.1093/eurheart/ehy394), gitt de store geografiske forskjeller som gjelder henvisning til CABG kirurgi (jfr. Kapittel 3.3.4 figur 17b,c; figur 18). Retningslinjene omhandler både koronarsykdommens symptomatologi og situasjonens alvor, utbredelse og lokalisasjon.
3.2.3.2. Behandling av hjerteklaffefeil
Fra 2004 og til og med 2015, økte antallet prosedyrer for behandling av alle typer hjerteklaffefeil, rapportert til Norsk Hjertekirurgiregister, konf. figur 7. De fleste klaffebehandlinger omfatter
livpulsåreklaffen (aortaklaffen), hvor det har vært en betydelig økning, mens behandling av de øvrige klaffefeilene er relativt konstant i antall (Tabell 4). Det reelle tallet av klaffebehandlinger i 2017 og 2018 er imidlertid langt høyere, da intervensjon med ren kateterbehandling rapporteres til Norsk register for invasiv kardiologi (NORIC) jfr. data fra NPR. Økningen i klaffeprosedyrer må tolkes både som uttrykk for et nytt behandlingstilbud med rekruttering av en ny pasientpopulasjon hvor
behandlingen tidligere ble vurdert til å ha for høy risiko og marginal helsegevinst, men også en indikasjonsglidning mot friskere pasienter.
645 651 687
838 830 898
11291175 1193 1294
1408 1446 1449 1515
14171467 1389
1572 1732 1725
1635 1632
1333 1238
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000
19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 10 11 20 12 20 13 20 14 20 15 20 16 20 17 20 18
Figur 7. Åpne operasjoner for hjerteklaffefeil hos voksne pasienter 1995 -2018. Statistikken Inkluderer samtidig koronar-bypass og aortakirurgi. Innsetting av klaffeproteser og klaffeplastikk med kateterteknikk er ikke medregnet.
Figure 7. Open surgery for valve lesions in Norway 1995 – 2018. TAVI and mitral valve interventions performed by “mini-invasive technique” are not included.
Etter år 2005 har antallet «bioproteser» dvs. ventiler hvor klaffematerialet er laget av biologisk vev, oversteget antallet mekaniske klaffeproteser. Antallet innsatte mekaniske klaffer er stabilt.
Mekaniske klaffeproteser krever permanent blodfortynnende behandling (antikoagulasjon).
0 200 400 600 800 1000 1200
2003 2006 2009 2012 2015 2018
Mekanisk klaff Vevsklaff Klaffereparasjon
Figur 8. Valg av klaffeprotese eller klaffereparasjon ved åpne operasjoner for ulike hjerteklaffefeil hos voksne pasienter 1995 -2018. Tallene Inkluderer samtidig koronar-bypass og aortakirurgi. Tallgrunnlaget inkluderer ikke innsetting av klaffeproteser (TAVI) og klaffeplastikk med kateterteknikk.
Figure 8. Choice of prosthetic heart valves or valve repair for all valves addressed (including simultaneous CABG and TAA surgery) in Norway 1995 – 2018. The numbers do not include TAVI or mitral valve interventions performed by “mini-invasive technique.
Økt bruk av «bioproteser» reflekterer at klaffepasientene ofte er eldre mennesker, at antikoagulasjonsbehandling ikke er obligat og at flere yngre pasienter selv ønsker en slik
«bioprotese». Mange pasienter med «vevsventiler» må likevel ha antikoagulasjonsbehandling av annen årsak. De nye antikoagulasjonsmidlene (NOAK), er ikke godkjent av helsemyndighetene for pasienter med kunstige hjerteklaffer.
Antallet klaffereparasjoner – inkludert bruk av «ringproteser» i atrio-ventrikulære klaffer, har vært lett nedadgående de seks siste årene.
0 200 400 600 800 1000 1200 1400
TAVI SAVR/P
Figur 9a & 9b. Antall isolerte aortaklaffeprosedyrer (SAVR/P) rapportert til Norsk Hjertekirurgiregister 2013 – 2018. Blå søyler viser alle operasjoner på aortaklaffen utført med hjerte-lungemaskin (SAVR/P), Lys blå søyler viser operasjoner uten HLM med kateterteknikker (TAVI), kilde TAVI: NPR.
Figures 9a & 9b. Surgical single aortic valve procedures (SAVR/P) (dark blue bars) and TAVI (light blue bars) in Norway 2013 – 2018. Left panel shows absolute numbers, the right panel the percentage of the two groups of procedures (Source TAVI: Norwegian patient registry).
Fra 2016 er det registrert en nedgang i innsatte proteser i aortaklaffen både som en isolert prosedyre ved åpen hjertekirurgi (Figur 9a) og som en kombinert prosedyre med koronar-bypass. Samtidig har antall TAVI (Fig 9b) økt år for år, slik at over 60 % av alle aortaklaffeprosedyrer i 2018 ble utført etter denne metoden, men med store geografiske forsjeller, jfr. Kapitel 3.3.4 Figur 19. Mini-invasive klaffeprosedyrer øker i utbredelse og det utvikles stadig nye proteser i et økende, sterkt
kommersielt, marked. Indikasjonsstillingen er i endring (doi.10.1093/eurheart/ehx391). Behandlingen krever tilgang til hjertet, enten via en pulsåre i lysken eller direkte gjennom brystkassen. Antallet pasienter som behandles med en perifer tilgang øker betydelig, dette kan skyldes en glidning i indikasjoner mot yngre og mindre komplekse pasienter, samt en teknologisk utvikling som gjør det mulig å føre katetersystemene gjennom sykere og trangere blodårer enn tidligere. Dersom blodårene i lysken likevel er for trange eller sterkt slyngede og pasienten ikke kan opereres med åpen kirurgi, vil en «sentral» tilgang velges.
Pasientseleksjonen spiller en betydelig rolle for resultatene både for «mini-invasive» prosedyrer og for åpen konvensjonell kirurgi. Forskjeller mellom de enkelte behandlinger og klinikker må derfor tolkes med betydelig forsiktighet og særlig fordi man mangler langtidsresultater som beskriver overlevelse, behovet for re-intervensjoner og holdbarhet av de nye protesene i sammenlignbare studier med konvensjonell kirurgi.
Operativ behandling av mitralklaffefeil er langt mindre hyppig enn behandling av aortaklaffefeil. Det er internasjonalt en trend mot flere klaffereparasjoner i forhold til erstatning med kunstig klaff og større interesse for behandling av pasienter med «funksjonelle» klaffefeil, dvs. klaffefeil hvor årsaken
til klaffelekkasje sitter mer i hjertemuskelen enn i selve klaffen. Likevel er antallet mitraloperasjoner heller nedadgående i de siste årene.
Tabell 4 Antall hjerteklaffer behandlet i perioden 2003 - 2018
Klaff / År 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017* 2018
Aorta 992 1099 1179 1206 1171 1254 1109 1205 1144 1334 1452 1446 1502 1541 1059 1041
Mitral 202 209 261 262 298 283 239 278 277 283 308 331 324 303 294 291
Tricuspidal 9 27 27 38 59 61 76 33 49 62 74 82 77 67 51 76
* Fra 2017 er alle TAVR og «Mitra-clip™»-intervensjoner registrert i NORIC
Tabell 4. Inngrep på ulike hjerteklaffer i perioden 2003 – 2018. Tabellen viser det samlede antall proteseimplantasjoner og klaffereparasjoner hos voksne og barn. Tabellen inkluderer alle kjente TAVR prosedyrer rapportert til Norsk Hjertekirurgiregister 2003 - 2016.
Table4. Number of valves treated from 2003 to 2018. The numbers include all valve replacements and valve repairs in adults and children as reported to the registry. Since 2017 all TAVR and” Mitra-clip™procedures are registered in NORIC.
Tabell 5. Mitraloperasjoner i Norge 2012 - 2018
OUS HUS SOH UNN LHL.
Klin.
MVR/P + CABG
DVR/P MVR/P + TAA
2012 163 39 23 18 24 66 24 9
2013 172 45 27 31 12 62 20 5
2014 202 62 28 22 12 48 32 10
2015 186 54 25 24 11 49 53 12
2016 160 58 44 32 9 41 39 7
2017 159 48 57 17 13 52 36 11
2018 171 48 45 26 1 50 78 5
Tabell 5. Tabellen viser samlet mitralkirurgi samt ulike kombinasjoner med annen kirurgi, ved de fem hjertekirurgiske avdelingene i Norge for perioden 2012 – 2018.
Table 5, Mitral valve surgery 2012 – 2018 in Norwegian cardiac centers. Total numbers and combinations with other cardiac procedures
Antallet reparasjoner i forhold til erstatning av mitralklaffen med innsetting av klaffeprotese har variert mellom 45,1 og 57,9 %, og var i 2018 53,5 % av alle mitralinngrep, dvs. både isolerte og kombinerte inngrep.
3.2.3.3. Behandling av medfødte hjertefeil
Siden registreringene startet i 1995 har det vært en moderat reduksjon i operasjoner for medfødte hjertefeil mens folketallet har økt med lett nedgående fødselsrate. I 2018 ble det utført flere operasjoner enn i de to foregående årene, men tallene inkluderer også voksne pasienter med medfødt hjertefeil.
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Figur 10. Antall operasjoner for medfødte hjertefeil (alle aldersgrupper) fra 1995 - 2018. Figuren innbefatter både operasjoner med Hjerte-lunge maskin og «lukkede operasjoner».
Figure 10. Surgery for congenital heart defects in Norway 1995-2018 (closed surgeries are included, catheter interventions excluded).
Tabell 6 2014 2015 2016 2017 2018
ASD 18 15 9 6 8
VSD 53 47 24 39 45
Fallots Tetrade, Truncus commune, Dobbel “outlet” ventrikkel 29 31 30 24 52
A-V kanal defekter 26 23 25 17 32
Transposisjon av store arterier 25 23 25 19 16
Univentrikulært hjerte 25 28 12 18 16
Klaffefeil 17 27 25 45 20
Aortabue anomali, Coarktatio 47 43 21 39 39
PDA 12 24 4 15 5
Andre, sammensatte og komplekse tilstander 42 47 69 35 37
Ikke spesifisert 3 - 6 1 -
Total 297 308 249 257 304
Tabell 6. Diagnose fordelingen ved kirurgi for medfødte hjertefeil i årene 2014-2018. Alle aldersgrupper.
Table 6. The number of surgeries for congenital heart defects in Norway 2014-2018. All ages.
259 (85 %) av 304 pasienter var under 18 år, hvorav 18 operasjoner var «lukkede operasjoner» (5,9
%) uten bruk av hjerte-lunge maskin. Dette kan være som korrigerende operasjon, som palliasjon (lindring) eller som ledd i en trinnvis prosedyre. 26 % av pasientene under 18 år operert for medfødt hjertefeil i 2018, har tidligere gjennomgått hjerteoperasjon. Av de 46 resterende, voksne pasientene operert ved OUS, var 41 % operert tidligere. Selv om det er en økning i antall opererte pasienter med medfødt hjertefeil, kan det skyldes at en operasjon for klaffefeil av medfødt etiologi eller reoperasjon på en hjerteklaff på en pasient tidligere operert, kan være rubrisert som primær klaffesykdom.
Det blir også utført et stort antall kateterintervensjoner for medfødte hjertefeil både som definitiv behandling eller som en sekundær prosedyre, de fleste ved Barnehjerteseksjonen ved OUS. Dette reduserer ikke minst behovet for en ny hjerteoperasjon. Det gjøres også kateterbehandlinger av medfødte hjertefeil hos voksne pasienter ved andre kardiologiske avdelinger.
3.2.3.4. Operasjoner for aortasykdom
Antall operasjoner på hovedpulsåren i brystkassen har vært økende siden 1995. I 2017 er det utført 257 rene aortaoperasjoner. I tillegg er det utført 225 kombinerte inngrep på aortaklaffen og aorta og 112 endovaskulære aortaprotese implantasjoner.
0 50 100 150 200 250 300
Figur 11. Antallet operasjoner for sykdom i hovedpulsåren hos voksne pasienter uten samtidig operasjon for klaffefeil 1995 – 2018. Tallene inkluderer «hybridprosedyrer» dvs. kombinert åpen operasjon og innsetting av
«stentgraft». Figuren inkluderer ikke kombinerte klaffeoperasjoner med samtidig aortakirurgi eller innsatte stentgraft med kateterteknikk (TEVAR).
Figure 11. Open operations of the thoracic aorta including “elephant trunk operations”, combined repairs of the thoracic aorta and aortic valve, and TEVARs are not included.
Bedret diagnostikk og større kirurgisk kompetanse er mulige forklaringer på at samlet antall behandlinger er økende gjennom de to siste ti-årene.
Den nasjonale aktiviteten av TEVAR er ikke komplett registrert i Norsk Hjertekirurgiregister, men man kjenner antallet prosedyrer utført i 2014 - 2018 via innhentede opplysninger fra fire aktuelle sykehus, Norsk Register for Karkirurgi (NORKAR) og NPR.
Behandling av aortasykdom, eventuelt med samtidig med behandling av annen hjertesykdom, er et stort og krevende område i hjertekirurgien.
Figur 12. Alle inngrep på aorta (eksklusive inngrep for medfødte hjertefeil), 2014 - 2018 fordelt etter
operasjonstype i.e. med eller uten samtidig klaffeoperasjon, inngrep på oppstigende del av aorta / aorta bue, nedstigende del av aorta inkludert inngrep på overgangen til bukhulen (TAAA), samt mini-invasive prosedyrer (TEVAR)). Kilder: NHKiR, NORKAR og Haukeland Universitetssjukehus.
Figure 12. All invasive treatments of aortic disease with graft material in 2014 -2018. Congenital lesions excluded. Graph depicts combined aortic valve and ascending aortic and arch surgery, isolated surgery of the ascending aorta and arch, isolated open surgery of the descending and thoraco-abdominal aorta and TEVAR with straight, branched or fenestrated grafts. Sources: NHKiR, NORKAR and Haukeland University Hospital.
3.2.3.5. Hjerte og lungetransplantasjoner
Alle organtransplantasjoner i Norge utføres ved Rikshospitalet. Alle hjertetransplantasjoner og over 99 % av lungetransplantasjonene er utført ved hjelp av hjerte-lunge maskin. At lungeblodårene skjøtes til et kardioplegert (stillestående) hjerte, gjør at lungetransplantasjonene regnes som et
«hjertekirurgisk inngrep» og er derfor inkludert i Norsk Hjertekirurgiregister
.
37 29 37 44 44 40 43 39 65 44 48 57 64 64 51 63 57 60 70 67 71 55 67 59 0
10 20 30 40 50 60 70 80
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Figur 13. Samlet årlig antall hjerte- og lunge transplantasjoner utført i Norge 1995 – 2018. Implantasjon av kunstige hjertepumper (VAD) for livstruende hjertesvikt, er ikke medtatt.
Figure 13. Intrathoracic organ transplants I Norway 1995 – 2018 i.e. hearts, single or bilateral lungs and heart- lung transplants pooled. VAD implantations are not included.
Transplantasjon er et irreversibelt inngrep som krever livslang medisinering for å hindre avstøtning av transplantatene. I tillegg har pasienter med organsvikt og kort forventet levetid ofte ledsagende sykdommer eller tilstander som også øker risiko både på kort og lengre sikt.
Aktiviteten er begrenset av tilbud om akseptable organer til transplantasjon. Det ble innført en ny lov om transplantasjon i Norge i 2016. Det er usikkert om loven eller tolkningen av denne loven, kan ha medført en reduksjon i aktiviteten i de de tre siste årene.
3.2.3.6. Andre hjertekirurgiske inngrep
Det ble i 2017 utført ytterligere 76 selvstendige hjerteinngrep for ulike sykdommer. Dette er inngrep for svulster i hjertet, skader, kronisk lungeembolisme, obstruktiv kardiomyopati o.a. sjeldne
sykdommer, samt et lite antall inngrep for sykdom i perikard.
3.2.3.7. Mekanisk sirkulasjons- og respirasjonsassistanse
I 2018 ble det innsatt 7 kunstige hjertepumper (VAD) for langtidsbruk, de fleste for kritisk
sirkulasjonssvikt med henblikk på senere transplantasjon. Aktiviteten er på samme nivå som 2014 – 2017.
Det er registrert i alt 63 primære behandlinger med ECMO (ekstra-korporeal membranoksygenering), men aktiviteten er underrapportert. I tillegg blir ECMO benyttet postoperativt ved kritisk
sirkulasjonssvikt.
Antall behandlinger med ECMO ved aksidentell nedkjøling eller drukning er 13 i 2018.
3.2.3.8 Kirurgisk arytmibehandling
Atrieflimmer er en etablert risikofaktor for trombo-embolisme og redusert overlevelse ved ulike hjertesykdommer. Indikasjonsstillingen for intra-operativ ablasjon av arytmibaner ved
hjertekirurgiske inngrep er imidlertid fortsatt uklar. En utilstrekkelig utredning og kunnskap om metoden, samt konkurrerende kateterbehandling, kan være andre årsaker. I årene 2012 – 2018 har bare 2-3 % av pasientene fått utført samtidig ablasjon av atrieflimmer under åpen kirurgi. Det er imidlertid grunn til å tro at denne behandlingen fortsatt er underrapportert
109 91 96 99 114 115 72 68 86 51 71 45 77
0 20 40 60 80 100 120 140
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Figur 14. Årlig antall «ablasjoner» for atrieflimmer, utført samtidig med en annen hjertekirurgisk prosedyre 2006 - 2018. Det var ingen isolerte inngrep («stand alone») for atrieflimmer i Norge i 2015 - 2018.
Figure 14. Annual numbers of reported concomitant intra-operative procedures ablation of atrial fibrillation during operation for other defects 2006 – 2018. There has been no “stand alone” procedures in the last years.
3.3. Hjertekirurgi i Norge ved de ulike sentra og operasjonsrater per fylke og helseregion
3.3.1. Statistikk fra de hjertekirurgiske avdelingene
I 2018 ble det utført hjerteoperasjoner ved de fire regionssykehusene og den frittstående LHL klinikken (tidl. Feiringklinikken – nå Gardermoklinikken). I Oslo Universitetssykehus er de
hjertekirurgiske enhetene ved Ullevål sykehus og Rikshospitalet administrativt fusjonert, mens den operative aktiviteten foregår i to enheter med en viss funksjonsfordeling. Landsfunksjoner for operativ behandling av medfødte hjertefeil og transplantasjon av hjerte- og lunge er tillagt OUS Rikshospitalet.
Tabell 7 Antall hjertekirurgiske operasjoner 2009 – 2018 i Norge
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
OUS* 1854 1842 1787 1755 1663 1556 1610 1596
Rikshospitalet 1034 1175
Ullevål 443 533
Haukeland 617 670 635 595 695 707 738 596 634 646 St. Olav 598 521 547 597 561 555 604 597 515 496
UNN 598 591 545 555 542 496 438 404 472 469
LHL Klin. 748 723 664 690 765 652 569 456 332 168
HiO** 614 261
Tabell 7. Antall hjerteoperasjoner registrert i Norsk Hjertekirurgiregister i tidsrommet 2009 – 2018.
Rikshospitalet og Ullevål fusjonerte i Oslo Universitetssykehus* i 2011. Driften ved HiO** (Hjertesenteret i Oslo) ble overført Rikshospitalet i 2011. Tabellen inkluderer TAVR utført ved kirurgisk avdeling.
Table 7. Surgical volumes at the different cardiac units in the years 2009 – 2016. *Rikshospitalet and *Ullevål Hospital were merged in 2011, the cardiac unit HiO** was moved to Rikshospitalet in 2010. Figures include TAVR performed in surgical departments.
1596
646
496 469
168 0
200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000
OUS HUS St.Olav UNN LHL Feiring
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Figur 15. Årlig antall hjertekirurgiske prosedyrer fordelt på de ulike avdelinger I Norge fra 2012- 2018. Tallene viser antall operasjoner i 2018 (mørke blå søyler).
Figure 15. Annual number of operations at the cardiac units in Norway from 2012 (highest total numbers) to 2018. The figures depict the surgical volume in 2018 (dark blue columns).
Det er i 2018 reduksjon i antall hjertekirurgiske inngrep ved fire av fem enheter (figur 15 og Tabell 7).
LHL klinikkene nedla sitt hjertekirurgiske tilbud høsten 2018.
De fem hjertekirurgiske avdelingene har en ulik faglig profil, men koronar bypasskirurgi
representerer i 2018 ca. 35 % av all åpen hjertekirurgi, lavere ved Oslo Universitetssykehus (27 %).
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600
OUS HUS SOH UNN LHL
Andre op.
Transplantasjon Medfødte feil Aorta
Aorta+klaff Kombinert Klaff CABG
Figur 16. Operasjonstyper ved norske hjertekirurgiske avdelinger i 2018. Gruppen andre operasjoner representerer en heterogen gruppe av sjeldne inngrep for ervervet hjertesykdom dvs. svulster, blodpropper, skade, sykdom i hjerteposen o.a. inngrep hvor hjertekirurgiske teknikker må anvendes.
Figure 16. Different types of cardiac operations in the five cardiac departments in Norway in 2018. Klaff = valve without additional surgery, Kombinert = CABG + valve surgery, Klaff + aorta = aortic + aortic surgery, Aorta = isolated aortic surgery, Medfødte feil = congenital operations, Transplantasjon = transplant of heart or lungs, Andre op. = miscellaneous operations for pericardial disease, tumours, trauma, CTEPH, HOCM etc.
3.3.2. Operasjonsrater pr. fylke
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
2005 2010 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Figur 17a. Fylkesvis fordeling av antall hjerteoperasjoner pr. 100 000 innbyggere i 2005 og 2010 (grå søyler) sammenlignet med 2012- 2017 (blå nyanser), 2018 (oransje søyler). Inntil 2017 inkluderer tallene TAVR rapportert til NHKiR.
Figure 17a. Cardiac surgical rates per county. Grey bars year 2005 and 2010, blue bars 2012 – 2017, orange bars 2018. Numbers include TAVR reported to Norwegian Cardiac Surgery Registry until 2017.
Som i tidligere år er det også i 2018 store forskjeller i antallet hjerteoperasjoner pr. befolkningsenhet, men forskjellene er mindre enn tidligere.
Med utgangspunkt i bosted (fylke) varierer operasjonsraten mellom 38 - 90 operasjoner pr. 100 000 innbyggere (Figur 17a). Operasjonsratene er ikke justert for alder eller andre demografiske faktorer.
Figur 17b. Fylkesvis behandlingsrate med CABG pr. 100 000 innbyggere i perioden 2012 - 2018.
Figure 17b. CABG rates per county per 100 000 population 2012 - 2018.
0 20 40 60 80 100 120 140
2014 2016 2018
Figur 17c. Fylkesvis behandlingsrate med CABG pr. 100 000 innbyggere for aldersgruppen 50 – 70 år, Tallene gjelder 2014 og 2016 (blå nyanser) samt 2018 (oransje søyler).
Figure 17c. CABG rates per county per 100 000 population for the age group 50 – 70 years. Blue bars 2014 and 2016, orange bars 2018.
I syv fylker er det en stabil eller lett økende operasjonsrate, men er redusert i de øvrige 12 fylkene.
Oslo og Akershus ligger nå lavest i behandlingsrater, tett fulgt av Agder fylkene. Den største reduksjonen i operasjonsrater i 2018 ser man i Akershus. De tre nordligste fylkene har fortsatt de høyeste operasjonsratene. Fra 2004 er det en betydelig reduksjon i operasjonsrate i alle fylker, men reduksjonen har inntrådt på ulike tidspunkt.
Samlet hjertekirurgisk aktivitet per fylke har alle år vært relatert til tilbudet om koronar-bypass operasjon. Dette illustreres av fylkeskartet som viser utviklingen for årene 2012 – 2018. I 2017 og 2018 ser man fortsatt en reduksjon i samlet antall hjerteoperasjoner, også for antall CABG
operasjoner (Figur 17b). Basert på befolkningens demografi er reduksjonen særlig tydelig for CABG operasjoner i aldersgruppen 50 – 70 år (figur 17c).
3.3.3 Operasjonsrater pr. helseregion
Det er som i de tidligere år, betydelige forskjeller i operasjonsrater mellom helseregionene uansett om man bruker de opprinnelige eller nåværende grenser mellom helseregionene.
Tabell 8 Operasjonsrater pr. helseregion 2005; 2015 - 2018
(Helse Øst)
(Helse Sør)
Helse Sør-Øst
Helse Vest
Helse Midt
Helse Nord
2005 (119) (123) 120,8 106 99 163
2015 (68,8) (61,9) 66,4 78,9 87,4 104,8
2016 (62,8) (52) 60,4 65,5 88,1 93,4
2017 (57,9) (52,3) 56 66,1 74,9 109.9
2018 (52,6) (50,3) 51,1 66 74,4 107,5
Reduksjon % 2005 - 2018 (55,8) (59,1) 57,8 37,7 24,8 34,0
Tabell 8. Operasjonsrater i helseregionene hhv. 2005, 2015 – 2018, samt prosentvis reduksjon i operasjonsrater for perioden 2005-2018. Tallene i parentes er relatert til de tidligere regionsgrensene.
Table 8. Rate of cardiac operations in the four regions of health care in Norway 2005, 2015 - 2018 with the reduction in % of baseline (2005-2018). Numbers in parenthesis are related to the previous regional organization.
Det er i perioden 2005 – 2018 sett en stor reduksjon i operasjonsrater i alle helseregioner, men forskjellig i forhold til utgangspunktet. Denne endringen fortsetter i 2017 og 2018 i Helse Sør-øst og i noen grad også i Helse Nord.
Raten for CABG er redusert i alle fire helseregioner fra 2014 til 2018. PCI ratene er økt i tre av fire helseregioner, det samme er samlet invasiv behandling. Samlet behandlingsrate for koronar hjertesykdom er høyest i Helse Nord, lavest i helse Midt Norge (fig 18a).
