Lungetransplantasjoner 6. mars 1990 – 1. mars 2018

(1)

Lungetransplantasjon

Inga Leuckfeld 09.03.18

(2)

• Fra eksperimentell til etablert behandling

• Rammebetingelser:

– Organdonasjon – Pasienter

 Indikasjoner / Kontraindikasjoner

 Utvelgelsen (prioritering)

 Ventelisten

 Praktisk gjennomføring

 Oppfølging – Resultater

(3)

• 1963 – James D Hardy (Mississippi- USA)

58 år gammel mann, ve.sidig okkluderende lungecancer Sonet livstidsstraff

Venstresidig lungetransplantasjon

Kjent nyresykdom preop og døde av nyresvikt etter 18 dager

• Frem til 1973:

36 lungetransplantasjoner, skuffende resultater Hovedsakelig dårlig sårtilheling i anastomosene

Lungetransplantasjoner - historie

(4)

• 1981 – Dr N Shumway, Stanford University

3 hjerte-lunge transplantasjoner; 2/3 levde etter 1 år

• 1983 – Toronto Lung Transplant Group 1. vellykkede lungetransplantasjonen

• 1986 - Første hjerte-lunge transplantasjon i Norden utført ved Rikshospitalet. Pasienten levde i 11 måneder

• 1990 - Første enkel-lunge transplantasjon i Norge. Pasienten døde februar 2002 av malignt lymfom (PTLD)

Ciklosporin – bedret overlevelse

(5)

0 5 10 15 20 25 30 35 40

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Bilateral Lung Single Lung Heart-lung

Lungetransplantasjoner 1990-2017

(6)

Lungetransplantasjoner 6. mars 1990 – 1. mars 2018

• Totalt 565 transplantasjoner på 552 pasienter

• 23 hjerte-lunge-transplantasjoner

• 91 unilaterale transplantasjoner

• 451 bilaterale lungetransplantasjoner

• Ca 300 pasienter lever

(7)

Sykdommer aktuelle for lungetransplantasjon

45 %

13 % 17 %

8 % 4 %

2 % 3 %

8 % Emfysem

A1ATM

Fibr/Sarkoidose CF

PAH LAM

Eisenmenger andre

Alle lungetransplanterte 1990-2016

(8)

Lunger uegnet ca 70 % Uegnet

ca 60 %

Lunge-

transplantasjoner ca 30 pasienter hvert

år

Avslag 20 - 30 %

Potensielle donorer

ca 290/år Realiserte donasjoner ca 110-120/år

Organtilgangen

Når en avdød blir donor kan lungene brukes i ca 30 % av tilfellene

(9)

Donasjoner 2005 – 2015

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Potensielle donorer 185 187 205 236 243 238 283 235 271 296 294

Avslag % 26 28 21 17 28 28 26

Realiserte donasjoner 76 76 94 98 102 102 127 117 111 116 110

% av potensielle 41 41 46 42 42 43 45 50 41 39 37

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Lunger totalt 20 24 29 30 24 32 28 28 33 33 34

% av realiserte donasjoner 26% 32% 31% 31% 24% 31% 22% 24% 30% 28% 31%

≈70% økning i antall lungetransplantasjoner ≈ 60% økning i antallet potensielle donorer

≈ 50% økning i antallet realiserte donasjoner

Lungetransplantasjoner

(10)

Dødsårsak 2013 2014 2015 Kroniske sykdommer i nedre luftveier

(J40-44, J47) 60-64 år 109 83 101

65-69 år 218 215 215

70-74 år 243 249 303

Organbehovet

FHI Norgeshelsa statistikkbank

• Ca 80-90 henvisninger til transplantasjonsvurdering årlig

• 2017 - ca 80 henvisninger, 28 avslag hovedsakelig pga

• alder > 60-65 år + tilleggssykdommer: hjerte-kar-sykdom, nyresvikt, funksjonsnivå, øsofagusdysmotilitet, adipositas, ikke dårlig nok

• respiratorbehandling

(11)

• Resipientkriterier (indikasjon)

• Kontraindikasjoner (medisinske risikofaktorer)

• Utvelgelsen (prioritering)

- Organbehov vs organtilgang

Hvem skal tilbys lungetransplantasjon?

(12)

Internasjonale anbefalinger for pasient seleksjon

JHLT 2015;34:1-15

(13)

Indikasjon

• Livreddende behandling

– I sluttstadiet av kronisk livstruende lungesykdom uten andre behandlingsmuligheter

”høy (> 50%) sannsynlighet for død innen 1-2 år”

• Livsforlengende behandling (overlevelsesgevinst)

- Rehabiliteringspotensiale uten andre tilstander eller

sykdommer som reduserer sjansen for et vellykket resultat

”høy (> 80%) sannsynlighet for overlevelse i minst 90 dager etter transplantasjon”

”høy (> 80%) sannsynlighet for 5 års overlevelse gitt at det er adekvat graft funksjon”

(14)

Resipient kriterier

• Motivasjon

– Krever god motivasjon og forståelse etter informasjon om hva lungetransplantasjon innebærer (forventet overlevelse og

funksjon)

– Adekvate sosiale og psykiske ressurser

(15)

Når skal pasienten henvises til transplantasjonsvurdering?

Når er tidspunktet for påmelding på transplantasjonsventelisten?

Konsensusdokument ISHLT 2014

(16)

Lungefibrose - henvisning

• Histologisk eller radiologisk NSIP eller UIP bilde uavhengig av lungefunksjon:

– Pasientene føler seg ofte friske lenge – Kan plutselig rase utfor i lungefunksjon

– Trenger ofte tid til å bygge opp motivasjon for tx

• Nedsatt lungefunksjon, FVC <80% eller DLCO <40% av forventet

• Dyspne eller fysisk begrensning som skyldes lungesykdommen

• Oksygenbehov, selv om det bare er ved belastning

(17)

Lungefibrose – påmelding på venteliste

• Fall i DLCO >15% i løpet av 6 mnd

• Fall i FVC >10% i løpet av 6 mnd

• Desaturasjon til < 88% eller gangdistanse <250m ved 6 minutters gangtest eller >50m fall i gangdistanse i løpet av 6 mnd

• Pulmonal hypertensjon

• Innleggelse grunnet akutt eksacerbasjon, pneumothorax eller fallende lungefunksjon (respiratory decline)

• Rådgivende retningslinjer

(18)

KOLS - BODE index

MMRC dyspné skala:

0-1: Dyspné ved hurtig gange på flat mark eller gange i slak oppoverbakke 2: Dyspné ved gange i eget tempo på falt mark

3: Må stoppe etter 100 m eller få minutters gange på flat mark 4: Dyspné ved av- og påkledning

(19)

KOLS

• Henvisning ved BODE-index >5

• Transplantasjon, dvs påmelding på aktiv venteliste ved:

– BODE-indeks >7 eller

– 3 eller flere alvorlige eksaserbasjoner siste året eller

– 1 eksaserbasjon med akutt hyperkapnisk respirasjonssvikt eller – moderat til alvorlig pulmonal hypertensjon eller

– FEV1 < 15-20% av forventet

(20)

Henvisning:

• FEV1 ≤ 30%, eller raskt fallende (!kvinner < 20 år)

• 6 min gangtest < 400 m

• Alvorlig eksaserbasjon / økende frekvens

• Refraktær/residiverende pneumothorax

• Residiverende hemoptyser

Påmelding venteliste:

• Kronisk respirasjonssvikt (O2-behov/hyperkapni)

• Pulmonal hypertensjon

• Raskt fall i lungefunksjon/hyppige innleggelser

Cystisk fibrose

(21)

Kontraindikasjoner

= medisinske risikofaktorer

Konsensusdokument ISHLT 2014

(22)

• Malignitet siste 5 (evt 2) år

• Alvorlig funksjonssvikt i annet organ (hjerte, nyre, lever)

• Infeksjon – ekstrapulmonal; aktiv tuberkulose

• Signifikant brystvegg-/spinal deformitet

• BMI ≥35

• Manglende oppfølging – dokumentert; ev pga psykisk tilstand

• Betydelig begrenset funksjonsnivå med redusert rehabiliteringspotensiale

• Avhengighet av nikotin, alkohol eller narkotika

Absolutte kontraindikasjoner

(23)

Relative kontraindikasjoner

• Alder > 60 år assosiert med lav fysiologisk reserve eller andre relative KI

• Overvekt (BMI >30) / Underernæring (BMI <14-15)

• Alvorlig osteoporose

• Omfattende tidligere thoraxkirurgi

• Mekanisk ventilasjon eller ECMO

• Kolonisering med høyresistente eller særlig virulente mikrober, f.eks Burkholderia cenocepacia, Burkholderia gladioli og multiresistent Mycobacterium abscessus

• Hepatitt B, C eller HIV infeksjon

• Andre medisinske tilstander (aterosklerose, diabetes mellitus, epilepsi, gastroøsofageal reflux m.m.) skal være optimalt behandlet

• Steroider over 0,15 mg/kg før operasjon

(24)

Resipient utvelgelsen

Skal være åpen – rettferdig - basert på individuell vurdering

• Absolutte og relative kontraindikasjoner

– Unngå fånyttes behandling

• Rettferdig fordeling

– Yngre pasienter har flere leveår å tape

• Utvelgelsen vil avhenge av organtilgangen

• Vanskelige beslutninger tas alltid i kollegiet med lungeleger og transplantasjonskirurger og eventuelt råd fra andre spesialister

(25)

(26)

Aldersgrenser i Norge

• Hjerte-lunge transplantasjon < 50år

• Bilateral lungetransplantasjon 60 - 65 år

• Ensidig lungetransplantasjon 60 – 65 år

• Aldersgrensen brukes med skjønn. Vi har nå i noen år brukt 63 år som øvre grense for å settes på liste og 65 år for transplantasjon, dvs at pasienten som hovedregel tas av listen etter fylte 65 år

(27)

0 5 10 15 20 25 30 35 40

16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66

Alder ved tx

Alder ved tx

(28)

Alder ved transplantasjon 1990 - 2017

35 40 45 50 55 60 65

gj.snitt median

(29)

Prioritering

Skjer to ganger:

1. Hvem som meldes på ventelisten

2. Fra ventelisten når det kommer tilbud om et organ

– Grad av hast (den sykeste først) – Multiorgantransplantasjon

– Ventetid

(30)

Ventetid 1990 - 2017

0 100 200 300 400 500 600 700 800

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

gj.snitt ventetid median ventetid

1 år

6 mnd

(31)

«Nordic urgent call»

• Hvert senter i Norden har siden 2009 hatt mulighet for å få første prioritet til et organ 3 ganger hvert år

• I Norge 18 pasienter, ventetid 1-50 dager, gjennomsnitt

16 dager, median ventetid 7 dager

(32)

Ventelisteproblemer

• Fibrose pasienter - ofte rask progresjon, har ofte kommet for sent og dødd på ventelisten

• Cystisk fibrose pasienter - små av vekst, ekstra vanskelig å få passende donororganer

• Emfysem pasienter - langtrukkent forløp, vanskelig å vurdere optimalt tidspunkt for utredning og påmelding transplantasjons- venteliste. Opphopning av små damer

• 10-20% dør på ventelisten hvert år

(33)

0 10 20 30 40 50 60 70

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

ANTALL V.L ANTALL TX

Antall på ventelisten og antall transplantasjoner

(34)

Uegnet / avslått 10 – 15 %

Fra henvisning til lungetransplantasjon

Terminal lungesykdom

• Kronisk, invalidiserende sykdom, alle andre terapeutiske muligheter er utprøvd

• Kort forventet levetid, 1-2 år

Motivasjon

• God motivasjon og forståelse etter informasjon om hva lungetransplantasjon innebærer (forventet overlevelse og funksjon)

• Adekvate sosiale og psykiske ressurser

Ca 10 % på venteliste

dør

På venteliste

Kontroll hver 4. mnd.

’Utredning’

Medisinisk us. og informasjon Uegnet / avslått

10 – 15 %

Lunge-

transplantasjoner ca 30 pasienter hvert

år

’For frisk’

ny vurdering om f. eks 12 mnd.

Uegnet / avslått 10 – 15 %

Innlegges

for ’vurdering’ – enkle us.

spirometri, gangtest ol

Henvisninger

Cirka 80 pasienter henvises hvert år for lunge-tx

(35)

Antall tx % Tx 2011-2015 % folketall 2011

Østfold 10 6,4 5,6

Akershus 20 12,8 11,1

Oslo 10 6,4 12,3

Hedmark 6 3,8 3,9

Oppland 7 4,5 3,8

Buskerud 6 3,8 5,3

Vestfold 5 3,2 4,7

Telemark 10 6,4 3,4

Aust-Agder 6 3,8 2,2

Vest-Agder 8 5,1 3,5

Rogaland 18 11,5 8,9

Hordaland 11 7,1 9,8

Sogn og Fjordane 1 0,6 2,2

Møre og Romsdal 8 5,1 5,1

Sør-Trøndelag 11 7,1 6

Nord-Trøndelag 4 2,6 2,7

Nordland 7 4,5 4,8

Troms 6 3,8 3,2

Finnmark 2 1,3 1,5

totalt 156 99,8 100

(36)

Overlevelse 1990 - 2017

• 1-års overlevelse 80-90%

• 5-års overlevelse ca 70%

• 10-års overlevelse ca 50 %

– Internasjonalt median overlevelse 7,3 år (ISHLT 2017)

(37)

0 1 5 10 15 20 25 0

25 50 75 100

Survival after lung transplantation (years) pr. 01.09.2017, n=524

Percent survival

Survival after lung transplantation

Oslo, Norway

1990-1999 (n=103) 2000-2009 (n=199)

2010-june2017 (n=222)

(38)

0 1 5 10 15 20 25 0

25 50 75 100

Survival after lung transplantation (years)

pr. 01.09.2017, n=524

Percent survival

Survival after lung transplantation

Oslo, Norway

Age (years)

15-29 30-49 50-59 60-66

(39)

LungTx in Scandiatransplant 1996-2014

Are Holm, MD PhD, Lungeavdelingen Rikshospitalet

(40)

Oppsummering

• Livreddende og livsforlengende behandling

• Målet er å oppnå en god lungefunksjon og muligheten til et

normalt dagligliv, men med en betydelig risiko for komplikasjoner og død de nærmeste årene etter transplantasjonen

• Organtilgangen er absolutt begrensende

• Tilbud til en selektert pasientgruppe