NFFs FAGGRUPPE FOR IDRETTSFYSIOTERAPI NORSK IDRETTS-
MEDISINSK FORENING
N U M M E R 1 - 2 0 0 6 2 1 . Å R G A N G
■ Ryggplager
■ Idrett og diabetes
■ Benhelse
■ Evidens Basert Praksis
■ DVD anmeldelse
■ Dopinglisten
Kontakt oss for pristilbud på dine trykksaker!
Telefon: 64 91 71 01 • Telefax: 64 86 74 29 E-post: [email protected] • www.follotrykk.no
I SKOG OG MARK
ut på tur !!!
dine trykksaker ordner vi
• Bred erfaring • Kort leveringstid • Stort produktspekter
E
tter 4 år i redaktørstolen valgte Odd-Egil Olsen å gå av som redaktør for Norsk Idrettsmedisin i fjor høst. Han har gjort en formidabel innsats, og uten at jeg skal dra gamle hopp klisjeer for langt blir det en utfordring å ta over redaktørstillingen. NIM skal fortsatt være et blad med stor bredde og høy kvalitet, og for å få til det er vi fortsatt avhengige av dyktige medarbeidere og bidragsytere. Dersom du har artikler, reportasjer, bokanmeldelser, referater eller lignende som kunne være interessant for oss, eller har tips om nyheter vi burde få med oss, setter vi stor pris på en mail fra deg. Om du lurer på hvor- dan oppsettet for stoff til bladet skal være finner du en manuskriptveiledning på de siste sidene i bladet du nå holder i hånden. Vi ønsker også å få i gang en debattside med leser- innlegg der en kan kommentere og diskutere artikler og hendelser i litt mindre formelle vendinger.Det er for øvrig spennende dager for idrettsfysioterapi faget. Fond til etter og videreut- dannelse av fysioterapeuter har nå gitt sin prinsipielle tilslutning til en søknad fra Norges Idrettshøgskole om å bidra med finansieringen av en mastergradstudie i idrettsfysioterapi.
Planlagt oppstart er høsten 2006, og studiet vil bli den første offentlige godkjente høyere utdanningen innen idrettsfysioterapi. Du kan lese mer om denne saken i dette nummeret av NIM. Videre kan du lese om forebygging av ryggsmerter hos langrennsløpere. Inge Andersen og Morten Skjesol presenterer en CD Rom som er laget etter ønske fra Norges Skiforbund, og inneholder øvelsesprogram for å forebygge disse plagene. Overlege og spe- sialist i pediatri Halvor Bævre presenterer en oversikt over diabetes og fysisk aktivitet.
Moderne behandling av type -1 diabetes er vesentlig forskjellig fra de råd og den behand- ling som ble gitt for 25 – 30 år siden, og i artikkelen her ser han nærmere på hvilke pro- blemer som personer med type 1 diabetes må løse når de vil ha en fysisk aktiv livsstil. I dette nummeret starter vi også en liten artikkelserie som omhandler Evidens Basert Praksis. EBP har de siste årene blitt mer og mer utbredt, og er i dag en viktig del av det medisinske faget.
EBP handler imidlertid om mye mer enn statistisk signifikans. Denne serien med artikler vil forhåpentligvis være en hjelp til å forstå, og ikke minst integrere EBP i en hektisk klinisk hver- dag. I tillegg til dette kan du blant annet lese mer om benhelse, oppdateringer på doping- lista, bekkenbunnstrening og en ny handlingsplan for økt fysisk aktivitet.
God lesning!
Erik Iversen
Redaktørens kommentar
Leder NIMF/FFI
. . . .2
Ryggplager hos langrennsløpere
. . . .3
Idrett og diabetes
. . . .6
Betydningen av benhelse hos barn
. . . .14
Endringer på dopinglisten
. . . .17
Mastergradsstudium i Idrettsfysioterapi
. . . .20
Evidens Basert Praksis
. . . .21
Bedre helse på 1-2-30
. . . .23
Referat fra generalforsamling NIMF
. . . .24
Database for klinisk undersøkelse
. . . .26
Tren deg tett
. . . .27
Achilles – skadeforebyggende DVD
. . . .28
FFI Sommerseminar
. . . .30
I N N H O L D
ISSN 0806 - 9328
Organ for Norsk Idrettsmedisinsk Forening/DNLF og Faggruppen for Idrettsfysioterapi
Nr. 1 – 2006 – Årgang 21 Adresse
Norsk Idrettsmedisin co. Erik Iversen Prof. Lochmannsgt. 2a 0559 Oslo
Tlf. 22 02 57 00
E-post: [email protected] Utgiver
Leder i NIMF: Jon Olav Drogset Leder i FFI: Bjørn Fossan Redaksjon
Redaktør: Erik Iversen
Redaksjonssekretær: Håvard Moksnes Redaksjonskomite:Thomas T. Ødegaard, Harald Jodalen, Ingunn Rise Kirkeby Annonse
Hilde Fredriksen Formål
Norsk Idrettsmedisin er medlemsblad for Norsk Idrettsmedisinsk Forening og Faggruppen for Idrettsfysioterapi.
Tidsskriftet skal belyse tverrfaglige idrettsmedisinske forhold rettet mot fysisk aktivitet, mosjonsidrett og topp- idrett. Tidsskriftet skal kunne stimulere til debatt og diskusjon av faglige og organisatoriske forhold. Ut fra dette kan tidsskriftet være med å påvirke utviklingen av idrettsmedisin i Norge.
Abonnement
Tidsskriftet sendes ut 4 ganger i året til medlemmer av Norsk Idrettsmedisinsk Forening og Faggruppen for
Idrettsfysioterapi. Andre kan tegne årsabonnement for kr. 160,-.
Produksjon, layout og trykk Follotrykk as
1405 Langhus Tlf. 64 91 71 01 [email protected] Opplag: 2200
Neste nummer: Mars 2006 Forsidefoto: SCANPIX
E
30 år tror at norske OL-utøvere kanskje har brukt doping. Bare 8 % tror at dette er svært sannsynlig.Vi mener det samme som Antidoping Norge at denne frykten er ube- grunnet og mener å ha god kontroll med norske OL-deltagere. Norge er et fore- gangsland innen antidoping og har et av verdens mest omfattende dopingkontroll- program. I skrivende stund er Vinter OL i Torino så vidt i gang.Vi får for en hver pris håpe at våre OL deltagere gjør befolkningens oppfatning til skamme under og etter lekene. De av våre medlemmer som driver med antidoping har sannsynligvis en stor informasjonsjobb å gjøre overfor befolkningen.Seks av ti elever i den videregående skole synes de har for lite kroppsøving i skolen. Det viser en undersøkelse Oppland Arbeiderblad har gjennomført. Elever i den videregående skolen har i gjennomsnitt to skoletimer med kroppsøving i uka. Det synes 60 prosent av elevene er for lite, i en spørreundersøkelse Oppland Arbeiderblad har gjennomført i grunnskolen og den videregående skolen i Vestoppland. I lys av den store vektøkningen og det reduserte aktivitetsnivået hos norsk ungdom, støtter vi absolutt elevenes ønske om mer kroppsøving i skolen.
Har selv nylig kommet tilbake fra ICRS (International Cartilage Repair Society) kongress i San Diego. Det store gjennombruddet når det gjelder kirurgisk behandling av bruskska- der ser ut til å la vente på seg. Den norske multisenter studien i bruskkirurgi blir referert til stadighet. Den ser ut til å være en internasjonal rettesnor for valg av behandlingsmeto- de. Dette er gledelig og inspirerende for norsk forskning; og garantert fri for oppdiktede pasienter. Jeg håper og tror norsk idrettsmedisinsk forskning vil gå fri for juksemakere også i framtida.
Vil avslutte med å ønske det medisinske støtteapparatet i den norske OL-troppen lykke til med arbeidet under Torino lekene.
NORSK IDRETTS- MEDISINSK FORENING
Jon Olav Drogset leder NIMF
I
skrivende stund sitter jeg i Torino og venter på at åpningsseremonien skal starte og De 20. Olympiske Vinterlekene komme i gang.Helseteamet har forberedt seg grundig det siste året gjennom regelmessige møter.
Generelle skade- og sykdomsutfordringer i de enkelte idrettene er blitt gjennomgått.
Likeså er de spesielle utfordringene som er knyttet til konkurranser i høyden rundt Torino blitt diskutert, og vi har fått under- visning i optimale tiltak for sykdoms- og ska- deforebygging og restitusjon. I tillegg har vi fått lov å dra nytte av den rike erfaringen tid- ligere OL-leger har skaffet seg gjennom sin deltakelse i OL. Når vi nå er et team som er sammensatt med komplementære kunnskaper og ferdigheter føler vi oss meget godt for- beredt for oppgaven.
Den norske troppen bor på fem forskjellige steder i og rundt Torino. Av disse er tre offi- sielle OL-leire med meget strenge sikkerhetsrutiner. Men skiskyting, kombinert og langrenn er installert i hoteller og innleide boliger nær sine respektive konkurransearenaer.
Vi har opprettet egne norske, meget godt utstyrte, helseavdelinger på alle disse fem ste- dene for at fysioterapeuter og leger, til utøvernes beste, skal ha optimale arbeidsforhold.
Alle i helseteamet legger stor vekt på at vi er ettteam, og vi er veldig innstilte på å hjelpe hverandre når det trengs.
Dessverre er det de utenomsportslige hendelsene som får mest oppmerksomhet i disse dager. For OL er det utarbeidet spesifikke rutiner med en klar ansvarsfordeling ut fra for- skjellige ”krise-forestillinger”. Som ved alle senere OL er det kommet trusler fra terrorgrup- per. For oss nordmenn er det spesielt skremmende at vi er blant de utpekte terrormålene.
Av den grunn har troppen tatt med sin egen norske sikkerhetssjef som står i fortløpende kontakt med italiensk og andre nasjoners sikkerhetspoliti. Men vi som jobber her går ikke til daglig rundt og tenker på eller snakker om trusselbildet. Den fortløpende risikovurderingen overlater vi til de som kan det. Situasjonen viser oss imidlertid med all mulig tydelighet hvor syk verden er blitt. Og skulle det verst tenkelige hende, vil det for alvor vise oss hvor lite idretten betyr i en slik situasjon. Vi tror imidlertid ikke at noe kommer til å skje.
OL er en meget viktig arena hvor idrettsutøvere og ledere fra ulike kulturer kan lære hverandre å kjenne. Ved at ”hele verden” bor sammen og omgås hver dag, ligger alt til rette for å etablere nye bekjentskaper som vil kunne bidra til å utvikle respekt for hver- andres forskjellighet. Dette er noe av det viktigste aspektet ved hele OL.Vi i helseteamet merker stadig hvor lett det er å knytte kontakter og vennskap med kollegaer fra andre land. Slike kontakter er det beste redskapet for å øke toleransen og den mellommennes- kelige forståelsen. Denne muligheten må vi ta vare på!
Så håper jeg dere også har fått tid til en og annen skitur i mellom TV-sendingene!
Ha en riktig god vår!
NFFs FAGGRUPPE FOR IDRETTSFYSIOTERAPI
Bjørn Fossan leder FFI Ort.avd., St. Olavs Hospital, 7006 Trondheim
Tlf.: 06800 (a)
E-post: [email protected].
Ove Talsnes, sekretær
Ort.avd., Sykehuset Innlandet, 2418 Elverum Tlf.: 62 43 83 97 (a)
E-post: [email protected] Knut Fjeldsgaard, kasserer
Ort.avd., Haukeland Universitetssykehus, 5021 Bergen Tlf.: 55 97 50 00 (a)
E-post: [email protected] Terje Halvorsen, styremedlem NIMI, P.b. 3843, US, 0805 Oslo Tlf.: 23 26 56 56 (a) E-post:[email protected] Agnar Tegnander, styremedlem Ort.avd., St. Olavs Hospital HF, 7006 Trondheim Tlf.: 06800 (a)
E-post: [email protected] Ketil Egge, styremedlem Torps Legesenter, 2316 Hamar Tlf.: 62 51 00 15 (a) E-post: [email protected]
Eva Kristin Birkelund, styremedlem Ort.avd., Sykehuset Innlandet, 2418 Elverum Tlf.: 62 43 80 00 (a)
E-post: [email protected] Mona Nysted, varamedlem
Ort.avd St Olavs Hospital HF, 7006 Trondheim Tlf.: 06800 (a)
E-post: [email protected] Thor Einar Andersen, varamedlem NIMI Ullevaal, P.b. 3843, US, 0805 Oslo Tlf.: 23 26 56 56 (a)
E-post:[email protected]
FFIs styre
Bjørn Fossan, leder/kontaktperson
Olympiatoppen / Toppidrettsenteret, Sognsvn 228, 0822 Oslo Tlf.: 22 02 57 00 (a)
E-post: [email protected] Kari Bø, nestleder
Norges Idrettshøgskole, P.b. 4014 US, 0806 Oslo Tlf.: 23 26 20 09 (a)
E-post: [email protected] Irma Blaker, sekretær
Hillvåg Fysioterapi og trening, Kvalebergvn. 21, 4016 Stavanger Tlf.: 51 58 96 86 (a)
E-post: [email protected] Terje L.Toften, kasserer
Sortland Fysioterapi og Treningssenter AS, Gårdsalléen 10, 8401 Sortland.
Tlf.: 76 11 05 30 (a) E-post: [email protected] Merete Fosdahl, styremedlem Fysioterapiavdelingen, Rikshospitalet, 0027 Oslo Tlf: 23 07 00 00 (a)
E-post: [email protected]
Chris Drummond, styremedlem Mensendieck Klinikken Fysioterapi, Kristian August gt. 19, 0164 Oslo.
Tlf.: 22 36 38 03 (a) E-post: [email protected]
Thomas T. Ødegaard, styremedlem
Norsk Idrettsmedisinsk Institutt, Sognsvn. 75d, 0805 Oslo Tlf.: 23 26 56 20 (a)
E-post: [email protected]
Sammendrag:
Det er en økt forekomst av korsryggsmerter hos langrennslø- pere sammenlignet med andre idrettsutøvere og med normal- befolkningen forøvrig. Etter ønske fra Norges skiforbund har manuellterapeutene Morten Skjesol og Tor Inge Andersen laget en CD med et treningsopplegg for å forebygge og behandle ryggplager. Øvelsesutvalget med teoretisk begrunnelse er delt inn i bevisstgjøringsøvelser, stabilitetstrening, og dynamiske styr- keøvelser. Målgruppen er i første rekke trenere og utøvere. På CDen er det i tillegg en medisinsk del hvor teorigrunnlaget til- passet helsepersonell. Her vises blant annet hvordan ultralydav- bildning kan brukes for å lære pasienten å aktivere ryggens dype støttemuskulatur.
Bakgrunn for prosjektet
Ryggsmerter er et utbredt problem i befolkningen. Ca. 80 % får i løpet av livet ryggplager over en kortere eller lengre periode.
De fleste som får akutte ryggplager, er tilnærmet fullt restituert i løpet av 4-6 uker. Bare en liten andel får langvarige plager.
Undersøkelser viser at det er en økt forekomst av korsrygg- smerter hos langrennsløpere sammenlignet med andre idretts- utøvere og med normalbefolkningen forøvrig.
En norsk studie (Bahr m.fl, spine 2004), viste at 65% av lang- rennløperne som deltok i norgesmesterskapet på ski i 2000 hadde opplevd ryggplager i løpet av livet. Samme undersøkelse viste at dette også var tilfellet hos 51% av et tilfeldig utvalg per- soner i samme aldersgruppe som ikke drev idrett. 63% av lang- rennsløperne og 47,5 % av de som ikke drev idrett hadde hatt plager de siste 12 månedene.
Flere av våre beste utøvere de siste årene har avsluttet karri- eren på grunn av ryggplager. Egne erfaringer med behandling av langrennsløpere gjennom flere år har vist oss at dette er et pro- blem på alle prestasjonsnivå, både blant unge og eldre løpere.
Norges Skiforbund tar problemstillingen alvorlig. Problemet ble særlig aktualisert under VM i Val di Fiemme i 2003, da flere av våre medaljekandidater hadde ryggplager. Etter sesongen pre- senterte manuellterapeutene Tor Inge Andersen og Morten Skjesol et forslag for å se nærmere på denne problemstillingen.
Forslaget ble kalt ”Ryggprosjektet”. Sentralt i ”Ryggprosjektet”
er et øvelsesutvalg som primært har til hensikt å forebyggerygg- plager, men kan også være et bidrag til å rehabilitere utøvere som harplager. Ved å bedre de biomekaniske forhold antar man at en kan forbedre prestasjonen og få færre treningsavbrudd.
”Ryggprosjektet” er presentert for landslagstrenerne og for ski- trenerne som har deltatt i Norges Skiforbund`s trenerutdan- ning ”kompetanseflyt”. Trenerne har ytret ønske om et kom-
pendium med øvelser og teoribakgrunn om temaet. Det ble derfor bestemt å lage en CD for å formidle innholdet i
”Ryggprosjektet”. Øvelsene har sin teoretiske basis fra forsk- ningsresultater som viser at ryggpasienter har en endret aktive- ring av rygg- og magemuskulatur (Hodges/Richardson, 1996,97, 98, Jull/ Richardson-98, O`Sullivan/Twomey-97). I tillegg er øvelsene valgt ut fra egne erfaringer med behandling av lang- rennsløpere.
Årsaksforhold til ryggplager hos langrennsløpere Ryggplager hos langrennsløpere er mer utbredt i klassisk lang- renn enn i fristil. Det er ikke gjort forskning som med sikkerhet forklarer hvorfor det er slik. Det er nærliggende å tro at det har sin årsak i at bevegelsesmønsteret i klassisk teknikk stiller større krav til bevegelse og stabilitet i korsrygg-, bekken- og hofteregi- onen. Staking innebærer hurtige, gjentatte bøyninger fremover og stiller store krav til stabilitet i nedre del av mage og rygg. Ved diagonalgang er det stor aktivitet i ryggstrekkere, sete- og hof- teleddsmuskulatur og det kreves god styrke i nedre del av magemuskulatur for å unngå overstrekk i nedre del av korsrygg.
De fleste utøverne angir smerter i nedre del av korsryggen. At dette området er mest utsatt, skyldes hovedsakelig to forhold:
Her er belastningen størst ved overføring av krefter mellom overkroppen og beina, og dette området representerer over- gangen mellom en bevegelig ryggsøyle og et stabilt bekken. For å tåle disse kreftene, stilles det store krav til både mobilitet, sta- bilitet/nevromuskulær kontroll og koordinasjon. Eliteutøvere i langrenn er blant verdens best trente idrettsutøvere. I tillegg til utholdenhet, teknikk og generell styrke, er det de siste årene blitt større fokus på maksimal styrke. Derfor er det overras- kende at mange av langrennsløpere på alle prestasjonsnivå synes å ha nedsatt evne til kraftutvikling i nedre del av mage/
rygg der det stilles størst biomekaniske krav.
Biomekanisk basis for prosjektet
Basert på nyere forskning (Bergmark 89), er det blitt vanlig å benevne muskulaturen etter hvilken funksjon den har og hvor- dan den anatomisk er lokalisert. Forenklet kan man si at den dype muskulaturen, som er utholdende og finmotorisk, skal sta- bilisere leddene, mens den overfladiske muskulaturen, som er lite utholdende, produserer framdrift. Desto større krefter man produserer, desto viktigere er evnen til å stabilisere. Vår hypo- tese er at bedret stabilitet/nevromuskulær kontroll både vil forebygge ryggplager og effektivisere teknikken. Dermed tar prosjektet sikte på både å forebygge ryggplager og bedre prestasjonsnivået.
I D R E T T S M E D I S I N 1 • 2 0 0 6 3
Ryggplager hos langrennsløpere
AVTORINGEANDERSEN OGMORTENSKJESEOL WWW. IMT MANUELLTERAPI.COM
Generelt om øvelsene Øvelsene er delt i tre kategorier:
1. Bevisstgjøringsøvelser
2. Stabilitetstrening/nevromuskulær kontroll
3. Dynamisk styrketrening av mage- og ryggmuskulatur Til hver kategori er det en introduksjonsdel der det teoretiske grunnlaget for øvelsene presenteres. Øvelsesutvalget er desig- net slik at utøveren best mulig skal mestre de biomekaniske kra- vene som korsryggen utsettes for ved effektiv skiteknikk.
Treningen kan gjennomføres uten bruk av avansert treningsutstyr.
Ved bevisstgjørings- og stabilitetsøvelser er det ikke brukt appa- ratur. Ustødighet kan oppnås ved å gjøre øvelsene i naturen, ved bruk av sofaputer, eller som vist på Cden, med luftputer.
1.Bevisstgjøringsøvelserhar til hensikt at utøveren skal finne riktig posisjon av korsrygg og bekken ved klassisk teknikk og fristil, slik at kraftoverfø- ringen mellom beina og overkropp kan skje med minst mulig krafttap. I tillegg vil øvelsene bidra til å opprett- holde mobiliteten i korsryggen
2.Stabilitetstrening/nevromuskulær kontrollhar til hensikt at utøveren under ulike kraftpåvirkninger klarer å holde korsrygg-, bekken- og hof- teregion i posisjon så kraften utnyt- tes best mulig. Belastningen på korsryggens vevsstrukturer reduse- res. Dette vil også gi mulighet til effektiv skiteknikk, best mulig fram- drift og minst mulig kraftbruk.
Et ledds stabilitet og mobilitet avgjøres hovedsakelig av tre forhold;
”passive strukturer” (knokler/leddbånd), ”aktive strukturer”
(muskulatur), og evnen til å samordne informasjon og aktiveremus- kulaturen hensiktsmessig (det sentrale og perifere nervesystemet).
Trening av stabilitet/nevromuskulær kontroll kan gjøres på flere måter. Det er vist at en effektiv måte å trene/gjenopprette nevro- muskulær kontroll på er å trene i lukket kinetisk kjede, samt å trene på ustødig underlag. Disse elementene er vektlagt i dette trenings- opplegget. Øvelsene er også egnet til å avdekke nedsatt nevromus- kulær kontroll og nedsatt kraft i muskulaturen (”weak links”).
Det kan fortone seg som et paradoks, men det er viktig at utøver forsøker å utføre øvelsene så avspent som mulig. God stabilitet må ikke forveksles med statisk/bundet utførelse av øvelsene.
3. Dynamisk styrketrening av mage- og ryggmuskulatur
Den dynamisk styrketrening av mage- og ryggmuskulatur i dette prosjektet er todelt. Den skal både forbedre styrke i mage- og rygg- muskulatur, samt normalisere even- tuelle avvik, ”weak links”, som avdek- kes ved gjennomføring av stabilitets- øvelsene. Særlig øvelser for nedre del av mage og rygg er vektlagt.
Det ligger hovedsakelig to mekanismer til grunn for at økt muskelkraft skal oppnås.
1. Hypertrofi av muskelfibrene. Det vil si at musklenes tverr- snitt øker.
2. Nervøs tilpasning. Det vil si at flere muskelfibre aktiveres hurtig og samtidig. Her skjer minimal tverrsnittsøkning av muskelfibrene.
For å oppnå hypertrofi best mulig, kan en trene med sub-mak- simal belastning, ca. 60 - 90 % av 1 RM med ca. 8-12 repetisjo- ner, i flere serier(ofte 4-6) inntil utmattelse. Bevegelsene utføres relativt langsomt. Særlig gjelder dette eksentrisk fase.
Økt muskelstyrke på basis av nervøs tilpasning skjer ved at flere muskelfibre aktiveres samtidig. Særlig viktig for å oppnå økt muskelstyrke, er det at ”fast-twitch-fibrene” blir aktivert. Disse har høyere terskel for å bli aktivert enn ”slow-twitch-fibrene”.
Den mest effektive måten å oppnå dette på er ved å trene med belastning opp mot 1 RM. Professorene Jan Helgerud og Jan Hoff ved det medisinske fakultet, NTNU i Trondheim, har vist at å trene med mer enn 85 % av 1 RM med 4 repetisjoner i 4 seri- er er en meget effektiv metode for å oppnå bedret muskelstyr- ke med minimal tverrsnittsøkning av musklene (Hoff, Jan, Helgerud, Jan-Sportsmed. 2004). For å kunne aktivere flest mulig motoriske enheter er det meget viktig at utøveren har til hensikt å gjøre bevegelsen så raskt som mulig. Økt muskelstyrke kan også oppnås med minimal tverrsnittsøkning ved lav vektbelastning, dersom konsentrisk fase utføres eksplosivt, eksempelvis i 5 repetisjoner i 5 serier. Dette er imidlertid mindre effektivt. Ved bruk av maks-styrke med vekt på maksimal mobilisering i kon- sentrisk fase er det vist at idrettsutøvere får bedre arbeidsøko- nomi, og derved bedre utholdenhet. Som eksempel er det vist at trening av maks-styrke gir bedre utholdenhet ved dobbeltak (Hoff J, Helgerud J Wisløff U, Med Sch sport Exerc-1999, Hoff J, Gran A, Helgerud J, Scan J Med Sch Sports-2002). De samme prinsippene gjelder sannsynligvis også for mage- og ryggmusku- latur. Her må man imidlertid ta hensyn til anatomiske og meka- niske forhold for å unngå overbelastning/skader. Vi har i vårt arbeid som manuellterapeuter undersøkt langrennsløpere på ulike prestasjonsnivå. Vårt inntrykk er at mange har problemer med å utvikle kraft i nedre del av magemusklene. Årsaken til dette vet vi ikke. Vi har imidlertid en mistanke om at bekym- ringen for å skade ryggen har resultert i en meget forsiktig tre- ningsform ved magemuskeltrening, der man spesielt har vært opptatt av ikke å aktivere hofteleddsbøyerne. Det synes som at den vanligste måten å trene magemusklene på har vært ”sit-ups”
uten feste for beina, der skulderbladene løftes fra underlaget.
Dette gir lite utfordring til muskulaturen i mage-, rygg-, bekken- og hofteparti. Nettopp i dette området er det behov for et solid muskelkorsett for å hindre kraftavvik. I dette treningsopplegget har vi derfor valgt å vektlegge trening av både øvre og nedre del av magemusklene, inkludert ”sit-ups” med beina festet. Mange av øvelsene utføres med relativt stor grad av eksplosivitet. Det innebærer at utøveren klarer relativt få repetisjoner. Vi har ikke funnet holdepunkter for at slik trening er skadelig for ryggen.Vi tror snarere at moderne skiteknikk utfordrer nedre del av mage- og ryggmuskulatur i en slik grad at man kan utsettes for belastningsskader dersom man ikke er sterk nok til å håndtere kreftene dette kroppsavsnittet eksponeres for. Det forutsettes imidlertid at utøveren har tilstrekkelig stabilitet/koordinasjon, og at kan utføre øvelsene symptomfritt.
Tor Arne Hetland viser styrkeøvelse med bruk av medisinball.
Tor Arne Hetland viser ettbens bekkenvipp.
Marit Bjørgen viser Stabi- litetsøvelse i "lukket kjede"
på ustødig underlag.
Medisinsk del
Denne delen er delt inn i epidemiologi, diagnostikk, årsak, undersøkelse og behandling.Vi har i denne artik- kelen valgt kun å ta med elementer fra behandlingsde- len. Valg av behandlingstiltak gjøres på basis av den kli- niske undersøkelsen. Det er mange tilnærminger til behandling av korsryggsmerter. Det synes å være tre
”retninger” som har vitenskapelig grunnlag for behand- ling av denne pasientgruppen. Vi har valgt å dele dem inn i 3 deler, struktur, kognitivt og funksjon.
A. Behandling av struktur, eksempelvis kirurgisk inter- vensjon, som har basis i tradisjonell medisinsk tenk- ning. Her forsøker en å identifisere en skadet struk- tur eller biokjemiske forhold som kan dokumenteres objektivt ved bildediagnostikk, vevsprøver eller ved ulike undersøkelser som urin- eller blodprøver.
B. Kognitiv terapi, har sitt utgangspunkt i at psyko- sosiale forhold er viktige prediktorer for denne pasientgruppens prognose. Det er vist at kognitive tiltak har god effekt på pasienter med langvarige ryggsmerter.
C. Behandling av funksjon har sitt utgangspunkt i at pasienter med ryggsmerter ofte får endret seg- mentell bevegelighet og endret nevromuskulær kontroll. Særlig har den systematiske endringen av muskelrekrutteringen hos ryggpasienter, som be- skrevet tidligere, gitt næring til denne retningen.
Ved undersøkelser og behandling av langrennsløpere med ryggplager må man gjøre seg refleksjoner i alle de tre ovenfor nevnte retningene. I behandlingsdelen i dette ryggprosjektet har vi kun tatt med trening av nevromuskulær kontroll/stabilitet. Vi bemerker også at mange utøvere vil profittere på manuellterapi/spesifikk fysioterapi og annen adekvat medisinsk tilnærming.
Noen studier viser god effekt på LBP ved spesifikk tre- ning av det muskulære støtteapparatet i lumbalcolumna.
Dette gjelder musklene: m. transversus abdominis, lum- bale m.m. multifidii og bekkenbunns-muskulaturen (O`Sullivan, Twomey m.fl. 1997; Jull and Richardson 2000; Hides; Jull m.fl. 2001). En forsøker å oppnå isolert funksjon av disse musklene der formålet er å skape et stabiliserende ”korsett” av ”dyp stabiliserende muskula- tur”. Dette har gitt effekt både på kort og lang sikt i form av bedret funksjon og reduksjon av smerte. Ulike typer biofeedback har vist seg nyttig. Hides introduserte ultra- lyd som et hjelpemiddel. Bruk av ultralyd kan gi et visu- elt bilde av muskelfunksjonen og kan dermed hjelpe både terapeut og pasient i arbeidet med å rekruttere rett muskulatur. Vi har derfor i dette prosjektet valgt å vise hvordan man ved hjelp av ultralyd kan instruere utøveren i trening av m. transversus abdominis.
Avslutningsvis vil vi understreke at langrenn er en meget fin form for fysisk aktivitet, som gir stor helse- gevinst. Det faktum at langrennsløpere på et svært høyt nivå har økt forekomst av ryggplager, må ikke overskygge dette.
Vi tar gjerne i mot faglige innspill og vurderinger.
I D R E T T S M E D I S I N 1 • 2 0 0 6 5
RY G G P L AG E R
Innledning
Moderne behandling av type -1 diabetes er vesentlig forskjellig fra de råd og den behandling som ble gitt for bare 25 – 30 år siden. Medbestemmelse, egenkontroll og empowerment har revolusjonert diabetesbehandlingen. Bedrete insulinpreparater og muligheter for raskt å kunne bestemme sitt eget blodsukker har gitt større muligheter til å etterligne de normale fysiologis- ke variasjonene i insulinnivå under forskjellige livsforhold. Dette har for de fleste med diabetes ført til bedret livskvalitet og mulighet til livsutfoldelse på linje med det andre aktive men- nesker uten kroniske sykdommer har. Det har også gitt perso- ner med diabetes mulighet til å drive idrett på høyt nivå. Det finnes topputøvere med diabetes innen roing, padling, langrenn, friidrett, tennis, fotball, fekting og ishockey. Dette bare som eksempel på at det finnes muligheter for personer med en alvorlig kronisk sykdom å kunne sette seg høye idrettslige mål.
Like viktig er det også at moderne insulinterapi og mulighet for egenkontroll har satt alle med diabetes til å kunne ha stor frihet til livsutfoldelse med økt livskvalitet.
I denne oversikten om diabetes og fysisk aktivitet vil det i hoved- sak påpekes hvilke problemer som personer med type 1 diabetes må løse når de vil ha en fysisk aktiv livsstil. For de personer med diabetes som driver konkurranseidrett eller søker spesielle utfor- dringer vil rådgiving være spesiell og tilrettelagt den enkeltes behov. Det er da helt nødvendig å kjenne til idretten/aktiviteten og de varierte krav trening og konkurranser vil stille.
Bakgrunn
Diabetes
Det finnes hovedsakelig to typer diabetes, type 1 diabetes (IDDM = Insulin Dependent Diabetes Mellitus) som skyldes en autoimmun ødeleggelse av beta-cellene i de Langerhanske øyer i bukspyttkjertelen. Denne autoimmune reaksjonen finner sted hos personer med genetisk disposisjon for lidelsen, men som i tillegg må være utsatt for en eller annen miljøpåvirkning for at sykdomsprosessen skal starte opp. Dette kan være virusinfek- sjoner, rask vektøkning i fosterliv eller tidlig barnealder og andre påvirkninger som ikke nærmere kan klassifisere. Det har vært prøvd ut mange hypoteser som mulige årsaksfaktorer uten noen sikker konklusjon. Personer med denne diabetesformen produserer ikke noe av det livsviktige hormonet insulin og må få alt tilført via injeksjoner med sprøyter, ”penner” eller insulin- pumper. Moderne behandlingsprinsipper krever at det gies ca. 3 til 6 injeksjoner daglig om det da ikke brukes insulinpumpe.
Sykdommen debuterer vanligvis i barne- og ungdomsalderen og varer livet ut. Den kan også starte opptil 40-års - alderen.
Det er altså en insulinmangelsykdom og uttrykket sukkersyke er således misvisende da det kan lede til en forestilling om at det er sukker som er årsak til sykdommen.
Den andre hovedtypen diabetes kalles Type – 2 diabetes eller ikke insulinavhengig diabetes (NIDDM = Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus). Den forekommer oftest hos personer over 40 år, er ofte knyttet opp til overvekt, sedat livs- førsel og derav nedsatt insulinfølsomhet. Etter hvert vil en del av personene med type - 2 diabetes tape en del av betacellene og kunne bli avhengig av insulin. I tillegg til disse to hovedfor- mene for diabetes finnes det en rekke andre typer diabetes som kan ligne både på type 1 diabetes og type 2 diabetes.
Fysisk aktivitets virkning på diabetes
Personer med type 1 diabetes
Personer med type 1 diabetes uten senkomplikasjoner vil ha normal oksydativ kapasitet i skjelettmuskulaturen. Det vil si at de har et normalt potensial til å omsette glykogen/glukose til muskelarbeid. Det igjen innebærer at de har normal fysisk arbeidskapasitet. Forutsetningen er at kroppen tilføres den insulinmengden som skal til for at blodsukkeret holder seg noenlunde i nærheten av en frisk persons blodsukkernivå.
Dersom en person med diabetes begynner å trene starter en del normaliseringsprosesser av muskelstoffskiftet.
• Insulinfølsomheten øker
• Aktiviteten til de oksydative enzymene øker
• Glykogen synthase aktiviteten øker
• Hexokinaseaktiviteten øker
• Muskelkapillariseringen øker.
Idrett og diabetes
AVHALVORBÆVRE
OVERLEGE,SPESIALIST I PEDIATRI
Blodsukkerendring ved forskjellig arbeidsbelastning og varighet hos diabetespa- sienter og friske. 100% er utgangsverdi for blodsukker. (S. Mæhlum et al 1974)
Figur 1.Figuren illustrerer at det hos personer med velregulert type 1 diabe- tes er lik respons ved aktivitet av ulik intensitet og varighet som hos personer uten diabetes.
I D R E T T S M E D I S I N 1 • 2 0 0 6 7
I D R E T T O G D I A B E T E S
Dette innebærer at man vil reagere normalt på trening med hensyn til forbruk og gjenoppbygging av karbohydratlagre i lever og muskulatur. Dette har Sverre Mæhlum et al. vist i 1974.
(figur1)
Personer med type 1 diabetes vil derfor vanligvis respondere på både utholdenhetstrening og styrketrening på samme måte som personer uten diabetes. Derav følger lavere hjertefrekven- sen i hvile og blodtrykket blir lavere. Prestasjonsnivået kan bedres og en har mulighet til å kunne trene seg til bedre form og eventuelt bedrete sportslige prestasjoner. De fleste ha gun- stige helsemessige virkninger av denne aktiviteten. Det er ikke dokumentert at det vil ha noen gunstig innvirkning på HbA1c verdiene (HbA1c = glykosylert hemoglobin A1c, et mål på blodsukkerregulering over ca. 6 ukers). Noen vil kunne få en økning av HbA1c verdiene tross bedret fysisk form.
Trening generelt senker de basale verdiene for plasmakon- sentrasjon av triglycerider, total kolesterol og LDL-kolesterol og øker fraksjonen av HDL- kolesterol. Alle disse hendelsene redu- serer risiko for å utvikle kardiovaskulær sykdom. I tillegg vil også lipemi etter et måltid være redusert både etter en enkelt akti- vitetsøkt og etter regelmessig trening. Slike endringer er gunsti- ge for alle og ikke minst for personer med diabetes.
Fysisk aktivitet vil også bedre en proteinanabol effekt av insu- lin på muskulaturen. Dette kan således være et positivt element for oppbyggelse av muskelstyrke.
Aktivitetsvirkning på personer med type 2 diabetes
Personer med Type – 2 – diabetes har oftest lav arbeidskapa- sitet bedømt ut fra VO2max. De har også lav perifer ekstraksjon av O2. Sammenlignet med friske finner man hos personer med diabetes ofte en redusert andel muskelfibre med rask forbren- ning og god respons på insulin. Det kan innebære at personer med type 2 diabetes tidligere blir muskulært slitne og har redu- sert kraft. Dette kan for en stor del være knyttet til deres gene- relle aktivitetsnivå som kan være lavt da man også kan finne lig- nende forhold hos deres friske førstegrads slektninger. Man antar da at det i noen familier er en kultur for inaktivitet.
Genetiske faktorer kan også spille en rolle. Likevel vil personer med type – 2 diabetes gjennom trening oppleve en forbedring på linje med andre
• Økning av VO2max.
• Økning av enzymatisk potensial til forbrenning av energi
• Økt fettforbrenning i muskulatur
Økning eller bedring av kapillarisering går langsommere eller forbedres ikke i forhold til friske.
En enkelt langvarig submaksimal treningsbelastning bedrer hele kroppens insulinfølsomhet hos personer med type-2-dia- betes. Effekten av dynamisk trening har blitt vist å være lokali- sert både til lever og perifert vev.
Regelmessighet i aktiviteten
Gjentatt regelmessig fysisk aktivitet vil hos eldre med glukosein- toleranse øke insulinsensitiviteten mer enn ved en enkel tre- ningsøkt. Det er vist at dette i hovedsak henger sammen med bedret insulinmediert glukosemetabolisme i skjelettmuskulatur.
Trening kan hos personer med type-2 diabetes føre til en økt glukoseomsetning med verdier som er lik dem man ser hos fris- ke utrente jevnaldrende kontroller. Dersom personer med type-2-diabetes slutter å trene vil bedringen av insulinvirkning på glukoseomsetning i skjelettmuskulaturen forsvinne i løpet av så kort tid som en uke. Med andre ord er regelmessighet i akti- vitet en nøkkelfaktor for å få en langvarig helsegunstig virkning på karbohydratomsetningen.
Regulær styrketrening med relativt tunge vekter har også hatt samme effekt på karbohydrat metabolismen i muskulaturen til personer med type 2 diabetes. Dette henger sammen med økt blodstrøm i muskulaturen og økt innhold av insulinreseptorer, GLUT4, protein kinase B ·/‚ og glykogen synthase i muskulaturen.
Meta-analyser viser at trening kan redusere HbA1c med 0,66
%. Treningsintensitet er en bedre prediktor for bedring av HbA1c enn treningsmengde. Med andre ord bør personer med type 2 diabetes også ha et visst intensitetsnivå på sin aktivitet enn bare rolig aktivitet. Men noe aktivitet, selv om den er av lavintensitet, er bedre enn ikke noe aktivitet i det hele tatt.
Figur 2.Ved oppstart av aktivitet vil insulinnivået reduseres. Det vil føre til en lettere frisetting av glykogen fra lever og transport av karbohydrat til arbeidende muskulatur. Der vil man kun de første minuttene, etter å ha startet opp aktivitet, ha en insulinuavhengig influks av karbohydrat. De øvrige hormonale responsene er avmerket på figuren.
Etterfylling av glukose skjer fra fettvev med FFA som substans direkte til muskulatur eller ved glycerol til lever. Alanin, lactat og Pyruvat kan også brukes til substratoppbygging.
Praktiske retningslinjer for treningsaktivitet hos personer med diabetes
Fysisk aktivitet for personer med diabetes er forbundet med både gevinst og risiko. Hos type- 1 diabetikere vil det lettere komme til metabolske forstyrrelser som lavt blodsukker, evt.
også ketose ved fysisk aktivitet enn hos personer med type 2 diabetes. På den annen side vil de fleste med type 1 diabetes være unge og derfor kunne ha større psykososial gevinst av mestring og prestasjon innen idrett enn det personer med type 2 vil oppleve. Men også eldre vil gjennom trening oppleve fram- gang, mestring, større grad av frihet og mulig bedret livskvalitet Undersøkelser før oppstart av aktivitet
De fleste barn med diabetes vil gjerne følge et vanlig sosialt mønster for trenings- og idrettsaktivitet. Barna og foreldre bør tilbys nøye gjennomgang av behov for insulintilførsel, drikke og ernæring under forskjellige typer aktivitet. Vanligvis behøver de ikke ha ytterligere medisinsk undersøkelse før oppstart.
Annerledes er det med voksne som kan ha hatt diabetes så lenge at det kan være forbundet med fare for at de har utviklet komplikasjoner relatert til blodårer, øyne, nyrer og perifere ner- ver. Som generelt råd vil det være på sin plass å gjennomføre en medisinsk undersøkelse av personer som er over 35 år, eller har hatt diabetes i mer enn 15 år (type-1 diabetes) eller 10 år (type- 2 diabetes) dersom de ønsker å starte fysisk trening/akti- vitet. Undersøkelsen kan inkludere både BT og eventuelt belast- nings EKG. I noen tilfelle vil det også være riktig å undersøke perifer sensibilitet og sirkulasjon. Langt de fleste med diabetes vil regelmessig ha kontroll av øynene, slik at ekstra undersøkelse for retinopati ikke vil være nødvendig. Skulle derimot retinopa- ti være oppdaget, må man ta hensyn til det for de råd man gir ved oppstart av aktivitet.
Aktivitet og insulinbruk
På et eller annet tidspunkt etter at type – 1 diabetes er diag- nostisert vil der komme til total manglende betacellefunksjon og derfor også fravær fra egenproduksjon av insulin. Normal kroppsfunksjon vil derfor være avhengig av tilført insulin, også under utøvelse av idrett. Ettersom insulinsensitivitet endrer seg med aktivitetstype, intensitet og varighet, må insulin som gies all- tid tilpasses aktuelle situasjon. Hovedregel er at det alltid må være noe aktivt insulin tilstede for at arbeidende muskulatur skal få tilført ny glukose. Etter en initial kortvarig insulinuavhengig innfluks av glukose er langvarig arbeid helt avhengig av tilstede- værelsen av insulin. Der er dog beretninger om at personer med diabetes gjennomfører langvarig aktivitet uten tilførsel av insulin med heldig resultat. De fleste med ordinær type-1 dia- betes vil oppleve at blodsukkeret stiger under aktivitet dersom insulin ikke er gitt eller er for lavt dosert.
Diabetesbehandling er ulik fra person til person. Aktivitets- mønster og treningsintensitet er også underlagt den enkeltes ønske og motivasjon. Diabetesbehandlingen for personer som ønsker å være fysisk aktiv vil derfor også være individuell. Det er vanskelig å gi gode råd som alle kan følge. Noen få generelle regler/anbefalinger gjelder likevel.
For de fleste vil et blodsukker på mellom 5 og 10 mmol/l være svært bra. Dersom blodsukkeret før aktivitet er under ca 5 mmol/l bør man spise noe ekstra karbohydrat og aktivitet utsettes 10 – 15 min. På den måten kan en unngå hypoglykemi
alt i starten på aktiviteten. En bør da også som ellers ha med seg noe raskt absorberbar karbohydrat til å ta inn underveis. Er blodsukkeret 10 – 13 mmol/l vil mange oppleve at blodsukker- verdiene stiger under aktivitet. En liten ekstra dose insulin kan være aktuelt å injisere for noen.
Dersom blodsukkeret er over 14 mmol/l, bør man måle blod- ketoner. Spesielt vil det gjelde personer som bruker insulin- pumpe. Dersom det foreligger forhøyete verdier bør det settes insulin og man skal være forsiktig med å utøve aktivitet inntil ketonene er borte. Er blodsukkeret > 16,5 mmol/l må man utvise ekstra forsiktighet.
Det er også viktig å kjenne til at de fleste vil ha redusert behov for insulin fra timer til henimot ett døgn etter en langva- rig treningsøkt. Med hensyn til mer detaljerte retningslinjer for inntak av drikke og føde under og etter aktivitet tillater jeg meg til å vise til senere i artikkelen.
Det daglige insulinbehovet vil variere, alt etter hva man gjør og spiser. Insulinet er for en person med diabetes er å betrakte som ”Petter Smarts Gode Hjelper”. Insulinmengden skal hjelpe i gode og onde dager. Dersom dagene er preget av lite aktivitet og et relativt rikelig matinntak, må insulindosene økes. Alt etter varighet og intensitet på kroppslig aktivitet vil insulindosene måtte reduseres. Stundom mer enn man kan forestille seg.
Praktiske råd ved aktivitet
De følgende rådene er basert på litteraturstudier, kommunika- sjon med andre diabetologer og praktiske erfaringer med en rekke barn og ungdommer som er aktiv innen idrett og på per- soner som har vært med på Trondheim – Oslo sykling, samt langvarig fysisk aktivitet i turterreng sommer som vinter.
Ved kortvarig aktivitet (mindre enn 30 min.)
Ingen eller ganske lite reduksjon (1 – 2 i.e. hurtigvirkende insu- lin for en voksen person før siste måltid ca. 2 t. før aktivitet)
Figur 3.Figuren illustrerer at personer uten diabetes har et relativt jevnt blod- sukker under aktivitet (nederste del av kurven).
Personer med tilstrekkelig insulin og relativt velregulert diabetes, vil under aktivitet kunne ha et lett fall i blodsukkernivå.
Personer med høyt blodsukker og derav relativ insulinmangel vil få frigjort mer glukose fra lever uten at det insulin, som er for hånden, kan transportere det inn i muskulaturen. Slik vil mange kunne oppleve blodsukkerstigning under fysisk aktivitet.
* mmol/L fås ved å dele på 18.
I D R E T T S M E D I S I N 1 • 2 0 0 6 9
I D R E T T O G D I A B E T E S
Ved moderat langvarig aktivitet (45 min. – 1 t 30 min.) Redusere insulinmengden 2 – 4 i.e før aktivitet. Drikke sports- drikk eller lignende og spise snacks hvert 20. – 30. min. Det er også aktuelt å redusere insulinmengden til natten og neste dag p.g.a. økt insulinfølsomhet.
Langvarig aktivitet (2 t. – 8 t.)
Man bør redusere insulinmengden før siste måltid før aktivitet med 10 – 25 % dersom aktiviteten starter før 2 t. etter målti- det. Videre bør man drikke sportsdrikk og spise snacks hvert 20 – 30 min. Ved aktivitet over 3 – 4 t. anbefales å spise et litt stør- re måltid etter et par timer (for eksempel brød med salt pålegg og brød med syltetøy, evt. frukt som banan.)
Det er da også viktig å redusere insulindosen om kvelden og neste dag. Dersom ny dagsmarsj neste dag kan man vurdere å redusere insulinmengden ytterligere til ca. 30 – 50 % av den opprinnelige insulinmengden
Ved ekstrem langvarig aktivitet (8 t – 24 t)
Redusere den totale insulinmengden 25 – 70 % for hele døgnet.
Man kan injisere både analogt hurtigvirkende insulin og middels langsomtvirkende insulin på morgenen. Eventuelt kan det injise- res analogt langsomtvirkende insulin på morgenen sammen med hurtigvirkende insulin før frokost. I og med at aktiviteten er svært langvarig kan det tenkes at all aktivitet kan gjennomføres bare med analogt langsomvirkende insulin og at et eventuelt blod- sukkerfall vil kunne justeres opp ved de mange tilførsler av kar- bohydratrik mat og drikke som vil være nødvendig. Man bør drikke sportsdrikk og spise snacks hver 20 – 30. min. Det kan også være tilrådelig å spise litt større måltider hver 3 – 4 t.
For alle forhold gjelder at den enkelte tester ut hva som gir høye og hva som gir tendens til lave blodsukker. Måleresultatene bør skrives opp slik at de kan vær til hjelp ved senere aktivitet.
På den måten kan man også finne ut hvordan man fungerer med høye blodsukkerverdier og hvordan man fungerer med lave verdier.
Disse oppleggene ser kanskje kompliserte ut, men egentlig er måltidshyppighet slik den er til vanlig. Forskjellen er at måltidene må taes med på turen. De fleste drikker og spiser snacks hvert 20. min både ved langvarig sykling og ved fjellturer. Det er også slike rutiner toppidrettsfolk uten diabetes følger når de trener rolig langtur.
Insulinpumpe og fysisk aktivitet
Insulinpumper er i økende bruk blant barn og ungdom med dia- betes. Mange opplever det som stor forbedring i livskvalitet og frihet til egne valg. Ved Ullevål Universitetssykehus starter nå alle nyoppdagete barn med diabetes insulinbehandling med insulin- pumpe. Ved noen barneavdelinger bruker så mye som ca. 60 – 65 % barna insulinpumpe i behandlingen. Prinsippet for insulin- pumpe er man i størst mulig grad etterligner vanlige fysiologis- ke forhold for insulinutskillelse. I pumpene brukes bare analogt hurtigvirkende insulin. Pumpene leverer dette insulinet gjennom en kanyle til underhudsfettet i ørsmå doser mange ganger hver time. Denne basaldosen varierer litt gjennom døgnet tilpasset den enkeltes basalbehov for insulin. Til måltidene kan pumpen aktiveres til å levere en større mengde hurtigvirkende insulin.
Pumpen har mange innstillingsmuligheter for å imøtekomme de forskjellige insulinbehov den enkelte har ved måltider, hvile og
aktivitet. Mange av barna med insulinpumpe velger å koble fra pumpen i forbindelse med fotball, ishockey o.a. kontaktidretter.
Pumpene er ikke garantert vanntette slik at de også må kobles fra forbindelse med svømmetimer og svømmetrening.
Ved fysisk aktivitet som varer over 1 – 11/2time kan basaldo- sen endres til en tidsbestemt redusert basaldose (Temporært redusert basaldose). Den reduksjonen anbefales å starte ca. 1 – 2 timer før aktivitet. Virketiden for hurtigvirkende insulin er ca.
11/2t og dersom dosen ikke er redusert i forkant vil man kunne starte opp aktiviteten med for stor insulindose og risiko for utvikling av lavt blodsukker. Er aktiviteten spesielt kraftig og lang- varig kan det være aktuelt med en temporært redusert basal- dose lenge etter opphørt aktivitet, gjerne til ut på natten eller til neste morgen
.
Næringsinntak under fysisk aktivitet
Under langvarig aktivitet for personer med diabetes kan inntak av væske og mat omtrent følge det som er gjengs ved annen idrettsutførelse. Det vanlige er at man drikker noe sportsdrikk, gjerne i halv styrke hvert 15. – 20. min. og spiser noe karbohy- dratrik mat hvert 40. – 60. min. Mange har skrevet at det er vik- tig med et visst antall kcal. eller gram karbohydrat pr. kg kropps- vekt hvert 20. min. Det finnes en rekke individuelle forskjeller på hvilke behov man har. Man kan godt ha visse prinsipper og ret- ningslinjer som bakgrunnskunnskap. De fleste må gjøre sine egne erfaringer som er endelig bestemmende for type og mengde av næring som skal inntas.
Behandling av lavt blodsukker - føling
Det er helt vesentlig å ha med seg ”følingmat” eller ha tilgang til det i nærheten av der aktiviteten forgår. Spesielt er det viktig når man er ute i naturen på lengre turer. Selv om en har gjort seg erfaringer på forhånd, vil det alltid kunne oppstå uforutsette problemer. Lavt blodsukker og føling er den hyppigste og mest frustrerende og fryktskapende hendelsen i hverdagslivet for en person med diabetes. Som det framgår av tabellen er det ikke likegyldig hva man tar inn av korrigerende næring. Selv om det for de fleste er allment kjent, kan det presiseres at inntak av raskt resorberbare karbohydrater og evt. drikke er førstehjelp.
Når personen med diabetes har kviknet til kan det være på sin plass å gi mer vanlig grovt brød med karbohydratrikt pålegg.
Sjokolade er ikke å betrakte som god ”følingmat”. (Se figur 4.)
Figur 4.Ved behandling av lavt blodsukker bør man tilstrebe bruk av rasktvir- kende karbohydrater (KH). Først etter 10-15 min. bør man ta inn langsomtvir- kende KH, evt. i kombinasjon med rasktvirkende KH. Melk, iskrem og sjokolade er således ikke velegnet til å behandle akutt føling/lavt blodsukker.
Mosjonsaktivitet - hvordan komme i gang
Dette er aktivitet for de fleste som ønsker å bevare helse og kroppsfunksjon. Man blir aldri for gammel til å starte opp. Det gjelder både for personer med og uten diabetes. Eldre og per- soner med langvarig type -1 - diabetes eller type – 2 – diabe- tes bør undersøkes av lege før de starter opp mosjonsaktivitet.
Dette for å avdekke om det foreligger kardiovaskulære eller nevrologiske problemer som krever særskilt forsiktighet. Det vil erfaringsmessig bare sjelden foreligge absolutte kontraindikasjo- ner for å starte med en eller annen aktivitet. Det viktigste vil være å stimulere og motivere til endrete vaner, noe som i seg selv er vanskelig og krever tid.
Gjennom The Finnish Diabetes Prevention Study er det vist at daglig moderat mosjonsaktivitet i ca. 60 % vil forebygge utvik- ling av NIDDM hos personer med høy risiko for sykdommen.
Dersom man først har utviklet type -2-diabetes vil også aktivitet virke gunstig på tilstanden. Gjennom økt insulinreseptorantall på i muskulatur og derigjennom insulinfølsomhet vil karbohydrat- stoffskifte tendere mot normalisering. Det er vist fall i HbA1c med 10 – 20 %, mest hos dem med milde former for diabetes.
Man ”unngår” insulinresistens som vil være viktig for å hindre utvikling av hjerte-kar sykdom. Det er holdepunkter for at både mosjonsaktivitet og hard styrketrening er gunstig for eldre men- nesker. I en dansk undersøkelse hvor personer var fulgt fra 50 – 85 år var 1/3 fysisk aktive. I denne gruppen var det 40 % færre dødsfall, 30 % færre hjerteinfarkt, 25 % færre med lårhalsbrudd og de aktive var mer uavhengige og selvhjulpne.
Man blir aldri for gammel til å starte opp med aktivitet.
Helsearbeidere må i fellesskap med den som har diabetes finne fram til aktivitet som passer og som er morsomt. Ofte kan man bygge på kjent aktivitet som en har behersket tidligere. Det kan være viktig å skape situasjoner hvor den enkelte kan prøve ut seg selv, tåle å ”dumme seg ut” litt. Stundom blir det bra med oppstart av aktivitet som er ny og hvor den enkelte kan opple- ve framgang.
For noen er aktivitet i grupper viktig, inspirerende og morsomt.
Men mange eldre vil gjerne mosjonere i sitt eget tempo, til tids- punkt som passer den enkelte – evt. sammen med en nær venn.
For mange vil derfor gruppetrening være av liten interesse.
Stavgang blitt en ny populær aktivitet for mange voksne og eldre. Denne aktiviteten har sitt utspring i fra Finland så langt til- bake som mellom 1940 – 1945. Der har man ca. 500 000 ut- øvere. I Sverige finnes det ca. 100 000 og i Norge nærmer man seg dette antallet. Stavgang er skånsom og fettforbrennende.
Man forbruker ca.400 kcal/t mot ca. 280 kcal/t ved vanlig gange.
Sirkulasjon, muskelstyrke og utholdenhet forbedres, spesielt i nakke og skulderområdet. På Norges Idrettshøgskole finnes det instruktører som kan bistå ved oppstart for grupper. Stavgang blir morsommere med rett teknikk og motivasjonsarbeid inngår i instruksjonsopplegget.
Med hensyn til oppstart vil jeg foreslå et forsiktig startpro- gram som nok kan anvendes for de fleste. (Se ramme).
Motivasjonssamtale bør ta utgangspunkt i at det er bedre med en aktivitetsøkt pr. uke enn ingen. Aktiviteten skal være så passe anstrengende at man blir varm, men ikke hardere enn at man kan føre en samtale. De første 7 – 14 dagene vil man kunne kjenne noe småvondt og stølhet. Det er viktig å presisere at de første 6 uker til 3 mnd. vil være vanskelige, men så lang tid trenges for å kunne endre en vane.
Turer i skog og fjell/ hytte til hytte.
Overnatting i telt i vinterfjellet
For mange er den beste rekreasjon å være ute i naturen. Den norske Turistforening har gjort et stort arbeid for at folk skal kunne søke bort fra stressende byliv til fred og ro ute i naturen.
Mange familier har funnet stor glede og fellesskap i å vandre fra hytte til hytte som en del av sommerens aktiviteter. Turer med fiskestang og fotoapparat har gitt mange gode sommerminner.
Dette kan også anbefales for personer med diabetes. De dagli- ge vandreøktene er egentlig lavintensive, nesten på lik linje med sykling. Mange med diabetes har kunnet vandre hele dagen med en enkelt dose middels langsomtvirkende insulin på morgenen, kanskje med et lite tilskudd av hurtigvirkende insulin til frokost.
Blodsukkermålinger er viktig når en gir seg i kast med slik lang- varig aktivitet. Drikke og mat behøver ikke være vesentlig for- skjellig fra de som ikke har diabetes. Med andre ord kan Kvikk- Lunsj eller annen vanlig ”turproviant” godt inntaes med jevne mellomrom. Best er nok brødmat, drikke i form av te eller tynn sportsdrikk er velegnet.
I og med at man er borte fra sivilisasjonen kan det være vik- tig å ha med seg ekstra utstyr, både insulin, blodsukker måleap- parat og injeksjonsutstyr. Det bør også være beskyttet mot å bli utsatt både for frost og for høye temperaturer da dette øde- legger insulinet.
I D R E T T S M E D I S I N 1 • 2 0 0 6 11
Aktivitet i varmt klima
Ved aktivitet om sommeren eller i ”Syden” skal man være observant i forhold til overoppheting av insulin. Igjen gjelder det å forberede seg til vanskelige situasjoner. Dersom man mosjo- nerer heftig skal injeksjon av insulin i lårets underhudsfett kan- skje unngåes. Tidligere har det vært slik det har kommet til en raskere oppsuging av injisert insulin med den følge at mer insu- lin har blitt aktivisert. Det har i sin tur ført til lave blodsukker og føling. Nye analoge langsomvirkende insulintyper synes i mindre grad å få økt oppsuging under varmt klima og over arbeidende muskulatur.
Man skal i varmt klima unngå å oppbevare insulin og måleut- styr i biler som står parkert i solen. Temperaturen i bilkupeen kan bli opp i mot 80 grader med ødelagt insulin som følge.
Konkurranseidrett
Toppidrett er ofte preget av: ”To win is not everything – it is the only thing”. Forskjellen mellom suksess og fiasko er liten. Med et optimalisert diabetesregime som gir et blodsukker som er innen normalområdet, vil kroppen hos en person med diabetes fungere på lik linje med alle andre. Deltakelse i konkurranseidrett vil derfor kunne foregå på like fot med andre uten diabetes. Det finnes mange eksempler på personer med diabetes som har dre- vet toppidrett, både innen lagidretter (Gary Mabbut, fotball) og individualidretter (Steve Redgrave, roing; Kris Freeman, langrenn) Diabetikere har vunnet kongepokal i fekting, spilt ishockey i elite- serien eller vært landslagsaktuell i boksing.
Det er ikke gjort studier som viser hva som er det optimale blodsukker inn mot konkurranser. Noen personer med diabe- tes innen kraft- og eksplosive idretter ønsker et blodsukker som ligger ved øvre grense for normalverdier, eller litt over. For per- soner som driver utholdenhetsidretter er beretningene og erfa- ringene at utøverne har best resultater med blodsukker som lig- ger midt i normalområdet. Noen langrennsutøvere hevder at dersom blodsukkeret er over 11 - 12 mmol/l har det ikke noen hensikt å konkurrere på aktuelle dag. Utøverne fungerer dårlig, kjenner seg slappe og mangler den styrke som de ellers opple- ver med normale blodsukkerverdier. De taper mye tid i forhold til vanligvis jevngode konkurrenter de gangene blodsukkeret er for høyt. Som regel har de da en relativ insulinmangel.
Mange toppidrettsutøvere trener så mye og så regelmessig at de har et redusert daglig insulinbehov i forhold til inaktive. Det vil ikke være uvanlig med insulinmengder på godt under 1 i.e./kg/døgn tross betydelige fødeinntak. Insulinmengdene må likevel tilpasses de ulike treningsformene som benyttes under utøvelse av forskjellige typer idretter. Noen ganger vil en utøver trene kondisjon og utholdenhet som kan føre til treningsøkter 1 – 2 ganger pr. dag med varighet mellom 2 og 3 – 4 timer.
Andre ganger skal samme utøver trene spenst, styrke som kan ta vesentlig kortere tid og dette krever også litt annet inntak av drikke, mat og insulin.
Helsepersonell som ønsker å gi råd til utøvere med diabetes som driver konkurranseidrett, bør sette seg nøye inn i de krav den enkelte idrett stiller til utøveren og diabetesreguleringen.
Diabetes og doping
Insulin finnes på dopinglistens forbudte stoffer under punkt S2 Hormoner og relaterte substanser underpunkt 4. Grunnen til at insulin står på dopinglisten er at det har anabole (vevsoppbyg-
gende) egenskaper. Som dopingmiddel kan det også gi raskere restitusjon. Det vil derfor kunne gi mulighet til å trene oftere og derved bl.a. oppnå økt muskelstyrke og utholdenhet.
Bestemmelsene som Anti-Doping Norge (ADN) følger sier at enhver utøver som er medlem av et lag tilsluttet NIF skal normalt ikke benytte midler og metoder som står på dopinglis- ten. Det er imidlertid utarbeidet fritaksordninger slik a utøvere på medisinsk grunnlag kan bruke midler som inneholder stoffer på dopinglisten i forbindelse med medisinsk behandling. Det forutsettes at slik behandling ikke gir konkurransefordeler.
Fritaksordningen er basert på internasjonale krav i ”World Anti- Doping Code”.
Dersom en utøver har fått en diagnose som gjør at han/hun må bruke legemidler som står på dopinglisten, gir NIFs regel- verk mulighet for å søke om medisinsk fritak. Utøvere kan da få tillatelse til å bruke forbudte stoffer og forbudte metoder på dopinglisten. Hensikten med fritaksordningen er at alle skal ha mulighet til å drive med idrett, også de som trenger medisinsk behandling med legemidler som står på dopingliste
Utøvere er kategorisert i tre grupper i forhold til fritak a)Utøvere som deltar i internasjonalt arrangerte konkurran-
ser. (Arrangert og organisert av internasjonalt særforbund, International Olympic Committee, International Paralympic Commitee; World Cup arrangement o.l.)
b)Utøvere som deltar i nasjonalt arrangerte konkurranser.
(Arrangert av nasjonalt særforbund, nasjonal klubb o.l.) c) Barn under 13 år, utøvere som kun deltar i bedriftsidrett og
mosjonister som ikke konkurrerer.
Utøvere som skal delta i internasjonale arrangement må følge fritaksbestemmelsene i tråd med det internasjonale regelverket.
Det finnes også i det internasjonale regelverket to fritaksord- ninger, en ordinær og en forenklet fritaksordning. Begge disse skjemaene er mer omfattende enn de nasjonale og krever mer omfattende dokumentasjon for diagnose, behandlingsbehov og iverksatt behandling, kontroller osv. Fritakene er gyldig for en fastsatt periode.
Også i forhold nasjonale konkurranser i Norge finnes to typer fritak.
a)Forenklet fritak som bare gjelder for følgende medikamenter:
• Beta-2 agonistene formoterol, salbutamol, salmeterol og terbutalin, men kun dersom disse gies som inhalasjon.
• Legemidler som inneholder glukokortikoider til lokal bruk.
b)Ordinært fritak.
Gjelder alle legemidler på dopinglista som ikke kommer inn under forenklet fritak.
I D R E T T O G D I A B E T E S
Alle personer med diabetes over 13 år som driver idrett i lag som er tilsluttet NIF kommer inn under reglene for ordinært fritak. Ordningen krever søknad fra utøver som inkluderer legens diagnose og utøvers medisineringsbehov. Det er fast- satt krav til søknad, saksbehandling og frister.
Bestemmelsene kan man finne på internett under www.antidoping.no. Derfra kan man også printe ut søknadsskjema.
Undertegnede har vært i dialog med ADN om disse bestem- melsene som berører en så stor gruppe som personer med type-1 regelverket utgjør. Regelverket er nå under vurdering slik at en mulighet for enklere fritaksordning for personer med dia- betes kan komme på tale om ikke lenge. Argumentene for dette
er at de fleste barn og unge er med i idrettsaktiviteter i lag til- sluttet NIF. Det gjelder også svært mange med diabetes over 13 år som nå blir nødt til å skaffe seg fritak fra dopingbestem- melsene. Det kan være til hinder for at de kan få utøve sin idrett på lik linje med alle jevnaldrende. Det er ikke i tråd med inten- sjonen til ADN. Slik idretten har utviklet seg kan man ha forstå- else for nødvendigheten av rigide og klare bestemmelser mot doping. Foreløpig må diabetologer som har aktive idrettsutø- vere blant sine pasienter forholde seg til gjeldende bestem- melser og søke om fritak fra dopingbestemmelsene på ordi- nært grunnlag. Dersom dette ikke er gjort, vil den person med diabetes som kommer i en dopingkontroll kunne måtte gå gjennom den prosess en positiv dopingprøve vil innebære. Selv om utgangen sannsynlig kan bli frifinnelse er opplevelsen av pro- sessen negativ og tyngende for den enkelte. Det er å håpe at det snarlig kommer en endring av regelverket.
Det er som det framgår av regelverket ikke bare voksne idrettsutøvere som kan bli innkalt til dopingkontroll, men bestemmelsene gjelder ungdommer helt ned til 13 års alder.
Dersom det i tillegg er søkt om dispensasjon for deltakelse på grunn av alder, kan noen utøvere til og med være yngre enn dette. Det er derfor nødvendig at også pediatere er kjent med dette regelverket.
Hva som skal bestemme den enkeltes livskvalitet vil være individuelt forskjellig. God livskvalitet er ofte forbundet med frie valg til opplevelser og aktivitet både i arbeid og fritid. Slike valg- muligheter er igjen ofte noe knyttet til god fysisk form. Gjennom aktivitet og mosjon kan en i større grad enn med en sedat livs- stil oppnå:
• Frihet fra sykdom og livsstilsplager
• Frihet til naturopplevelser på annen måte enn det som oppleves gjennom bil-, tog-, og buss-vinduer.
• Frihet til å ta på seg utfordringer i hverdagen.
• Frihet til å kjenne seg fysisk sliten Referanser: www.Idrettsfysioterapi.no
Skriv i NORSK IDRETTSMEDISIN!
Vi håper flere av medlemmene vil bidra med innlegg og at vi får noen debatter i bladet. Innlegg bør ikke være lenger enn 500 ord eller 3000 tegn. Forkortelser/endringer som går ut over det ortografiske, grammatikalske eller det å gjøre set- ninger mer forståelige, sendes til forfatter før trykking for godkjennelse. Kom gjerne med forslag til tittel, eller så lager vi dette i redaksjonen. Frister for innsendelse, se utgivelsesplan side 35.
De senere år har avdekket et bredt spektrum av skulderpatologier og det kan være vanskelig å skille mellom diverse vanlig forekommende naturlige varianter og viktige eller uviktige avvik.
Dette gir oss mange dilemmaer og utfordringer. Noen ganger kan det være vanskelig å se sammenheng mellom klinikk og tolkningen av billedfunn.
I mange land er ultralyd etablert som en rask og kostnadseffektiv første videreundersøkelse etter klinikken. I de fleste tilfeller gir dette tilstrekkelig informasjon for videre rådgivninger. På noen områder er ultralyd den beste billedmetoden.
DR. PER SUNDEhar lengst erfaring i Norge innen diagnostisk skulderultralyd og kan tilby 1) ONE-STEPdynamisk bilat. klinisk-sonografisk skulderundersøkelse.
2) ULTRALYDGUIDEDE PROSEDYRERi form av forskjellige slags injeksjoner og aspirasjoner.
• Hyppigst gjelder dette for Bursaer. Det er essensielt at steroidinjeksjoner ikke settes i feks del- rupturerte sener.
• Aspirasjon av kalk (kalk kan være vanskelig å se på vanlig MR, sees ofte enklere ved rtg.bilder) fra de forskjellige cuffsenene, såkalt lavagekan gi godt resultat. Noen ganger gjøres bare needling. Og noen ganger forsøkes ECSW (sjokkbølgebeh.).
• Noen av disse prosedyrene kan med fordel forsøkesfør man beslutter å foreta acromionre- seksjon.
NOEN PROBLEMOMRÅDER
1) DD Impingement/Frozen shoulder.Den mest nyttige undersøkelsen i tidlige impingementstadier er en kombinert klinisk og dynamisk sonografisk u.s.
2) Ad Cuffruptur:Ultralyd og MR er omtrent likeverdige til avdekking. Spm. blir om det er ruptur, hva slags, og om senesutur er aktuelt.
3) Intraartikulær patologiav betydning?? Små hyperlaxiteter? Instabiliteter? SLAP mvid.?
4) Det er for tiden mye oppmerksomhet rundt høye anteriøre skulderproblemer, såkalte slynge- pulleyskader, hvor mange komplekse strukturer kan være involvert, og hvor bla. den lange bicepssenen kan være ustabil.
Hvis indikasjon vil pasienten henvises for MR, evt. MRartrografi særlig hos yngre dersom man mistenker vesentlige intraartiku- lære avvik.
Noen ggr. henvises pasienten til ortoped direkte.
Det er viktig å presisere at de fleste pasienter når tilstrekkelig gode resultater ved konservativ rehabilitering.
SKULDERKLINIKKEN
Bislett legesenter 23 19 60 80 – www.persunde.no
