LEGE ENHET
Kopi av svar sendes til
Legenavn Prøvetakingstidspunkt
D D M M Å Å T T M M
Prøvetakers signatur Pasient
Fødselsdato
Etternavn - fornavn
Personnr.
Adresse
Postnr. Poststed
Kvinne Mann Rekvirent
Navn
Enhet/Legekontor
Adresse
Postnr.
Telefon
Poststed Kortkode/
Rekv.kode
Poliklinisk Inneliggende
Rom-seng
-
Avdeling/Legekontor Adresse
Postnr./sted
Prøve tatt av:
Rekvirent Laboratoriet
03101120
File: Public:Reidar FORMS:Oslo Universitetssykehus:OUS_mal_medi_bio_aker_80-40 Created By: Ronny Tollefsen
Modified By: Finn Date: onsdag 1. august 2012
Date: mandag 13 august 2012 HPR-nr.
HPR-nr.
21 21 49
07
11 D3
MBK-AK Hemostase MBK-AK Urin-Klin.kjemi MBK-AK Urin-Albumin MBK-AK Urin-Ca, Mg, fos
MBK-AK HbA1C
Kliniske opplysninger
Dato Kl. Sign.
Citrat EDTA Heparinplasma Rør u/tilsetning Serum m/gel Urin Annet
Rør u/tilsetning Citrat Serum m/gel Heparinplasma u/gel Heparinplasma m/gel EDTA
Urin PRØVEMATERIALE/FORKLARING TIL KODENE:
Alle rør blandes straks 8 ganger. Gelrør sentrifugeres innen 2 timer, hvis ikke annet er oppgitt.
1 = Blodkultur, tas først.
2 = Fullt rør.
3 = Avpipetteres og fryses innen 3 t i -70ºC.
4 = Fryses innen 6 t.
5 = Analyseres innen 10 min eller 60 min tatt på is.
Rekkefølge av rør ved prøvetaking er angitt i ruten til høyre.
Farge foran hver analyse på rekvisisjonen korresponderer med farge på kork på rørene og etikettene som skal brukes til å merke prøverørene med.
R = Rutine Ø = Øyeblikkelig hjelp 6 = Ikke ta av korken.
7 = Må sentrifugeres innen 1 time/sendes straks til laboratoriet.
8 = Kliniske opplysninger er nødvendig
9 = Analyseres innen 15 min eller 30 minutter tatt på is.
For laboratoriet:
Rekvisisjon medisinsk biokjemi, Aker
Avdeling for medisinsk biokjemi, Aker Pb 4959 Nydalen, 0424 Oslo. Tlf. 22 89 44 42 Leveringsadresse: Tr.heimsveien 235, 0586 Oslo Bygg 6, 3. etasje
Prøvetaking og forsendelse, se baksiden.
Klinikk for diagnostikk og intervensjon Avdeling for medisinsk biokjemi Seksjon for hemostase og trombose Rikshospitalet Pb 4950 Nydalen, o424 Oslo Tlf. 23 07 29 67/-68/-69
E-post: koaglab@rikshospitalet.no Rekvisisjonen kan lastes ned fra internett:
http://avd.rikshospitalet.no/klkinfo/Rekvisisjoner/KOAG-rekv.pdf
Hemostaseanalyser
Vennligst skriv ut skjemaet og send sammen med prøven.
Dato mottatt: Sign.:
REKVIRENT PASIENT
Rekvirentnavn:
Rekvirentkode/ID:
Avd./sykehus:
Adresse:
Postnr./-sted:
Telefon/calling:
Fødselsnr. (11 siffer):
Etternavn:
Fornavn:
Adresse:
Postnr./-sted:
Bostedskommune:
evt. Bostedsland:
Kopi til:
Innlagt
Poliklinisk
Kvinne
Mann
Diagnose/klinisk informasjon (Type blødning/trombose, hereditet): Medikamenter: Prøve:
Marevan
Trombinhemmer
Faktor Xa hemmer
Trombolyse
Ufraksjonert heparin
Lavmolekylært heparin
Østrogen/P-piller (merke):
...
Platehemmere (merke):
………
Annet:
...
Tidspunkt siste dose:
Gravid
d d m m å å Dato: _ _ _ _ _
t t : m m Kl.slett: _ _ : _ _
Fastende: Blodsmitte:
Prøvetaker: __ _ : _ _
Meny (Bestill meny eller enkeltanalyser nedenfor) Menyen inneholder disse analysene
Faktormangel/Hemofili/Blødningsutredning APTT, FVIII, FIX, von Willebrand antigen- og aktivitet
Familiær tromboseutredning Antitrombin, Protein C, Protein S fritt, FV-mutasjon (Leiden) og Protombinmutasjon (APC-resistens analyseres dersom EDTA-fullblod ikke er mottatt)
Venøs trombose < 50 år Antitrombin, Protein C, Protein S fritt, FV-mutasjon (Leiden) og Protombinmutasjon (APC-resistens analyseres dersom EDTA-fullblod ikke er mottatt)
Lupus antikoagulant, kardiolipin antistoff, Anti-ß2GPI antistoff
Antifosfolipid syndrom/Habituell abort
/Intrauterin fosterdød Lupus antikoagulant, kardiolipin antistoff, Anti-ß2GPI antistoff
Tromboseutredning (Bestilling av enkeltanalyser) Blødningsutredning (Bestilling av enkeltanalyser)
Protein C Protein S fritt Antitrombin
Lupus antikoagulant Kardiolipin antistoff Anti-ß2GPI antistoff FV-mutasjon (Leiden) * Protrombinmutasjon *
F II
F V F VII F VIII F IX F X F XI F XII F XIII
von Willebrand Faktor antigen von Willebrand Faktor aktivitet
vWF-multimerer (etter vurdering av lab) F VIII-inhibitor
F IX-inhibitor
Prøver til blødningsutredning må sendes frosset på tørris.
Analyser som må forhåndavtales med
laboratoriet og som krever poliklinisk oppmøte:
Trombocyttaggregasjon
Flowcytometrisk undersøkelse av trombocytter
Prøvetaking og forsendelse (Fargekoder refererer til type glass):
Tapp 3 stk. 3- 4,5 mL Na-citrat-glass (0,109 M/3,2%) ved venepunksjon. Glassene må fylles til streken. Bland godt.
Sentrifugeres innen 1 time på minst 2000-2500g (g=RCF) i minst 15 minutter. Plasma avpipetteres umiddelbart i plastrør uten tilsetning. Ved avpipettering må det være 0.5 cm plasma igjen over blodlegemene. Prøver til blødningsutredning skal
sentrifugeres ved 15-22oC og skal sendes frosset på tørris. Prøver til tromboseutredning kan sendes i vanlig post, men må ankomme laboratoriet innen 48 timer. Kan evt. fryses.
Hvis kun én analyse er rekvirert holder det å tappe ett glass.
Unntak: * FV-mutasjon (Leiden) og Protrombinmutasjon. Tapp 1 stk. 3 mL EDTA-fullblod glass
TIL BRUK FOR LABORATORIET IKKE SKRIV HER
Enhet for hemostase analyser
GKH03
03
MBK-AK Hematologi 01
MBK-AK Klinisk-kjemi 52
MBK-AK Etanol MBK-AK Klinisk-kjemi MBK-AK Kalsium, ionisert
01 06
LD ASATALAT ALPGT CKNT-Pro-BNP Pankreas amylase Troponin T
Blodgass, venøs2, 9 Blodkultur1 Mononukleose Graviditetstest (hurtigtest)
Urinstix Natrium Kalium Kalsium Magnesium Fosfat Glukose Urinstoff Kreatinin Urinsyre Pankreas amylase Albumin-Kreat-Ratio Albumin
Osmolalitet Citrat Tiamin (B1)4
Vitamin A Vitamin E Vitamin B64 Vitamin C3 Hemoglobin
EVF (Hematikrit) Erytrocytter Retikulocytter Leukocytter Trombocytter Maskinell diff.telling MCVMCH
SR2
Utstryk8
Pretransfusjonsprøve X-gl. Blodbank INR2 APTT2, 7 Fibrinogen2 D-dimer2
Elastase-fæces Blod-fæces
Medisinsk biokjemi RA Medisinsk biokjemi RH NB! Husk eget skjema Hormonlab Aker Medisinsk biokjemi UL Mikrobiologi RH Mikrobiologi UL Blodbank i Oslo Diakonhjemmet Folkehelseinstituttet Furst
Haukeland sykehus Andre
X-Citrat X-EDTA X-Gelrør X-LiHep
X-Rør uten tilsetning Urinstoff
Kreatinin og GFR-estimert Urinsyre Bilirubin Laktat2, 5
Kolesterol, total HDL-kolesterol LDL-kolesterol Triglyserider
TSH Fritt T4 Protein, total Albumin CRP PSAPSA, fritt
Glukose HbA1c Jern
Transferrin Ferritin
Transferrin metning Vit. B12
Folat
Ø R Hematologi Ø R Ernæringsprøver Ø R Enzymer Ø R Diverse
Ø R Anemi
Ø R Metabolisme
Ø R Lipider Ø R Urin
Urinsamling Fra:
Til:
Diurese: ml Ø R Hormoner
Ø R Proteiner
Ø R Karbohydrater
Ø R Medikamenter
Andre undersøkelser
Prøver til andre laboratorier Fæces
A vdeling f or medisinsk biokjemi, Ak er
OUS Blankettnr. 11. 2005 0000. 02.20. 15.000. W&J 898460.1
Ø R Hemostase
Ø R Blodbank
Etanol6 Natrium Kalium 7
Kalsium, total Kalsium, fritt 2, 6
Klorid Magnesium Fosfat Osmolalitet Ø R Elektrolytter
MBK-AK PSA
Flere opplysninger – se baksiden.
Rekvisisjonen er å betrakte som en kontrakt mellom laboratoriet og rekvirenten. Rekvisisjonen skal ikke kopieres. Laboratoriet vil kunne utføre supplerende analyser i eget laboratorium eller ved forsendelse til annet laboratorium i innland eller utland når det er faglig indisert. Kryss her hvis det ikke ønskes.
Test 103
Kun eksempel - ikke bruk
898460_01M_02_20.indd 1
898460_01M_02_20.indd 1 09.07.2020 13:4709.07.2020 13:47
Blodprøvetaking av polikliniske pasienter, Aker sykehus
Prøvetaking er forbundet med minimalt ubehag. Det er en fordel for analysekvaliteten at prøvene blir tatt fastende, og enkelte ganger kreves fastende prøvetaking (f.eks. glukose, trigyserider). Med fastende menes ikke inntak av mat de siste 8 timene, men et glass vann kan drikkes. Hvis man ikke har fått bekjed om å faste, kan det på prøvetakingsdagen vanligvis aksepteres lette måltider med minimalt fett. Unngå hard fysisk aktivitet like før. Det anbefales å sitte i ro 15 minutter før blodprøvetaking.
Prøvetaking, Medisinsk biokjemi (MBK) Tlf: 22 89 44 20 Inngang hovedvestibylen 1. etg. bygg 11
Åpningstid:
Mandag – fredag kl. 07.30 – 14.30 Barn kl. 08.00 – 14.00
Husk å ta med rekvisisjonen! Det er kølappsystem.
Prøvetaking og forsendelse av ernæringsprøver (Vitamin A og vitamin E analyseres fra samme rør, for de andre analysene tas det ett rør pr. analyse. Alle rør sendes samlet.)
Tiamin (B1): EDTA-rør (1 ml) fryses ned uten videre behandling i -20°C innen 6 timer etter prøvetaking.
Vitamin A: 1 ml serum. (Kan fryses). Det ønskes 3,5 mL serumrør.
Vitamin E: 1 ml serum. (Kan fryses). Det ønskes 3,5 mL serumrør.
Vitamin B6: 1 ml serum. Fryses ned i -20°C. innen 6 timer. Det ønskes 3,5 mL serumrør.
Vitamin C: Minimum 2 ml serum fryses ned i -70°C innen 3 timer. Notér prøvetakingstid.
Informasjon om prøvetaking og holdbarhet finnes i «Analyseoversikt for Avdeling for medisinsk biokjemi»
Se https://oslo-universitetssykehus.no/fag-og-forskning/Laboratorietjenester/analyseoversikten Prøvetaking, elastase i fæces (avføring) Beholder:
Plastboks (med skje) kan kjøpes på apotek. Merk boksen med: Navn, f.nr. (11 siffer) og prøvedato.
Mengde prøvemateriale: ca 10 gram fast materiale (1 spiseskje). Holdbarhet ved forsendelse: 3 dager. Svartid inntil 1 mnd.
Prøvetaking, urin. Egnet beholder kan kjøpes på apoteket. Døgnurin må surgjøres. Rekvirent må oppgi volum og antall timer for unnsamling.
Forsendelse
Vedrørende bestilling av rekvisisjoner og konvolutter henvises til
https://oslo-universitetssykehus.no/fag-og-forskning/Laboratorietjenester Postverkets regler for forsendelse av biologisk materiale må følges.
LEGE ENHET
Kopi av svar sendes til
Legenavn Prøvetakingstidspunkt
D D M M Å Å T T M M
Prøvetakers signatur Pasient
Fødselsdato
Etternavn - fornavn
Personnr.
Adresse
Postnr. Poststed
Kvinne Mann Rekvirent
HPR-nr.
Navn
Enhet/Legekontor
Adresse
Postnr.
Telefon
Poststed Kortkode/
Rekv.kode
Poliklinisk Inneliggende
Rom-seng
-
HPR-nr.
Avdeling/Legekontor Adresse
Postnr./sted
Prøve tatt av:
Rekvirent Laboratoriet
03401112
File: Public:Reidar FORMS:Oslo Universitetssykehus:Oslo_U_Rekv._mal_medi_bio_80-40 Created By: Ronny Tollefsen
Modified By: Finn
Date: torsdag 26. april 2012 Date: torsdag 7 juni 2012
2 03101120
Blodprøvetaking, MBK
11
11 Informasjon til rekvirent:
Svartid på ø-hjelp analyser er 2 timer etter at prøven er ankommet laboratoriet.
Informasjon til rekvirent/prøvetaker:
Pasienten identifiseres med 11-sifret fødselsnummer og navn. Kontroller pasientdata oppgitt på rekvisisjon/etikett ved å spørre pasienten på en slik måte at pasienten selv sier navnet og fødselsdata. Prøvetaker signerer som ansvarlig for riktig prøvetaking og merking. Merk prøven ved pasienten med de selvklebende strekkodeetikettene nederst på rekvisisjonen. Etikettene er forhåndsmerket med strekkode som korresponderer med pasientdata på rekvisisjonen.
Etikettene har informasjon om blodprøvemateriale/tilsetning, f.eks. lilla farget til Hematologi. Tallet bak prøvenummeret er materialkoden. Det er viktig å velge riktig etikett, til riktig prøverør/prøvematerialet.
Velg etikett uten farge for materiale det ikke finnes etikett for og fyll inn type materiale. Etiketten klistres langsetter røret, begynn helt opp ved korken. Angi prøvetakingstidspunkt og prøvemateriale. Gulmerk ved smitte.
Prøver til andre laboratorier: Merk prøven med etikett påført 11-sifret fødselsnummer, navn, prøvetakingstidspunkt og prøvemateriale.
For informasjon om prøvetaking, prøvetransport, analyser, måleområde, måleusikkerhet og svarrapporteringsrutiner:
Se https://oslo-universitetssykehus.no/avdelinger/klinikk-for-laboratoriemedisin medisinsk biokjemi eller kontakt laboratoriet.
Avdeling for medisinsk biokjemi, Aker er et akkreditert laboratorium. Informasjon om akkrediterte analyser er tilgjengelig på Norsk Akkrediterings nettside.
Kun eksempel - ikke bruk
898460_01M_02_20.indd 2
898460_01M_02_20.indd 2 09.07.2020 13:4709.07.2020 13:47
