former for blokk Forskjellige

Forskjellige

former for blokk

© Knut Gjesdal og Michael Bjaanes

Høyre grenblokk

Klinikk

Følg alltid samme rutiner ^{Så EKG… Så EKG…}

Først klinikk:

1. Har pasienten kjent hjertesykdom?

• Atrieflimmer?

• Ventrikkelhypertrofi?

• Grenblokk?

• Arytmiproblemer?

• Angina pectoris?

• Tidligere infarkt?

• Andre relevante hjertesykdommer?

2. Bruker pasienten medisiner som kan påvirke EKG?

3. Har pasienten Pacemaker / ICD?

4. Er pasienten engstelig / nervøs / mye smerter / feber?

5. Normale elektrolytter?

6. Almenntilstand?

Er elektrodene riktig plassert med god kontakt?

Riktige innstillinger på EKG-apparatet / Skop?

Først klinikk - så EKG / Skop

Vurder hvert element og avledning trinn for trinn

1 Sinusknuten

2 Elektriske baner i atriene

3 AV-knuten

4 His’ bunt

6 Purkinjefibre

7 Myokard

5 Høyre og venstre hovedgrener

Annulus fibrosus

Elektrisk barriere mellom atriene og ventriklene

Hjertets elektriske system

4

5 6

7 1

2

3

1 Sinusknuten

3 AV-knuten

4 His’ bunt

5 Hovedgrener

6 Purkinjefibrene

Depolarisering

av hjertets elektriske system

PQ-tid PQ-tid

Depolarisering av hjertets elektriske system og myocytter

Impulser i det elektriske systemet i hjertet

er for svake til å de kan registreres på et vanlig EKG-apparat. Det du ser som P, QRS og T i en EKG-registrering er depolarisering og repolarisering av myocytter i atriene og ventriklene. Jo større muskelmasse, desto kraftigere signal får en.

Depolarisering av ventriklene Depolarisering

av atriene

Repolarisering av ventriklene

Transport av signaler i AV- knuten

P

R

Q S

T

J

T

J

Kontraksjon i atriene

Kontraksjon i ventriklene

Merk at EKG ikke sier noe om hvor godt hjertet fungerer mekanisk eller hvor godt atriene og

ventriklene kontraherer (pumper blod)

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0

m/sek

His’ bunt Hovedgrenene Purkinjefibrene

AV-knuten

Elektriske baner i atriene Myokard

1

Sinusknuten

3

AV-knuten

4

His’ bunt

7

Myokard

6

Purkinjefibre

5

Høyre og venstre hovedgrener

2

Elektriske baner i atriene

Ledningshastigheter i hjertet

Purkinjefibre

rask transport av elektriske impulser ~ 4 m/sek

Myocytter

langsom transport av elektriske

impulser ~ 0,5 m/sek A Depolarisering

ved hjelp av hjertets elektriske system

B Depolarisering

som går fra myocytt til myocytt i ventriklene

A

B

Utbredelse av depolariseringen

ved hjelp av hjertets elektriske system versus myocytter

smale QRS-komplekser

Depolarisering

ved hjelp av hjertets elektriske system gir

brede QRS-komplekser

Depolarisering

ved hjelp av myocytter gir

Ulike strukturer i hjertet har ulik egenfrekvens

Sentra lengst bort fra sinusknuten har lavest frekvens

1 Sinusknuten

3 AV-knuten

4 His’ bunt

7 Myokard

6 Purkinjefibre

5 Hovedgrenene

2 Elektriske baner i atriene

60 - 100

45 - 50 40 - 45

30 - 35 35 - 40 40 - 45 55 - 60

Frekvens

Dersom et senter høyt oppe i hjertet svikter,

vil et senter lenger ned i hjertet normalt

overta pulsdannelsen, men med lavere

frekvens. Dette skyldes at alle sentra har

ulike de- og repolariseringsmønstre.

Sympatikus og Parasympatikus

Spiller en viktig rolle i regulering av hjerteaktiviteten

Nervus vagus

stimulerer kolinerge reseptorer

Sympatikus

innerverer β- reseptorer

Nervus vagus Langsom puls

Depolariseringsterskel

Sympatikus ^{Rask puls}

Fase 4 Stimulering av sympatikus

fører til kortere depolariseringstid og raskere puls

Stimulering av parasympatikus

gir lengere depolariseringstid og langsommere puls

Sympatikus og Parasympatikus

Spiller en viktig rolle i regulering av hjerteaktiviteten

Vagusstimulering

gir redusert frekvens i Sinusknuten og økt blokkering i AV-knuten.

Stimulering av Parasympatikus (nervus vagus)

kan gi bradykardi, sinus arrest med lav erstatningsrytme og fare for kortvarig stans

Vagusstimulering

3 AV-knuten

4 His’ bunt

5 Høyre og venstre hovedgrener

Hjertets elektriske system - blokk

Ved blokk er det hovedsakelig disse strukturene som er affiserte hvor elektriske signaler enten blir forsinket eller blokkert

Signalforstyrelser kan skyldes

• Alder (forkalkning ol)

• Traume, slag eller kirurgi

• Medikamenter / nervestimuli (vagus)

• Annen patologi (infarkt, betennelser ol.)

Annulus fibrosus

Elektrisk barriere mellom atriene og ventriklene

Standard avl. II 50 mm/s _{F = 60}

Atrio-ventrikulært blokk (AV-blokk) grad 1

PQ-Tid 0,31 sek

PQ-tid skal normalt være 0,12 - 0,21 sek Skyldes forsinkelser

i AV-knuten

overledes, har vi AV-blokk grad I. Det er egentlig ikke et blokk; impulsene blir bare forsinket og ikke stanset, men betegnelsen er innarbeidet.

vanligvis ikke behov for oppfølging

Blokk med smale QRS-komplekser

AV-blokk grad 2 (Mobitz’ type 1 / Wenckebach)

Standard avl. II 50 mm/s

Progressiv forlengelse av PQ-tid

Uregelmessig puls

Ingen QRS P

AV-blokk grad 2 fins i to former: her vises den uskyldige Wenckebachs blokk (som også kalles Mobitz’ type 1 blokk), der PQ-tiden forlenges fra slag til slag inntil én P-bølge ikke overledes, og så starter serien på ny med kort PQ-tid.

0,2 s 0,28 s 0,34s 0,38s

vanligvis ikke behov for behandling

Blokk med smale QRS-komplekser

Blokk med smale QRS-komplekser

Standard avl. II 50 mm/s

AV-blokk grad 2 (Mobitz’ type 2)

Konstant PQ-tid

QRS 1 x 1 x 2 x 1 x 1 x 2 x

Ingen QRS

Ingen QRS P P

P P

Mobitz’ type 2 blokk, der ett QRS plutselig faller bort, er mer alvorlig. Det gir økt risiko for fremtidig totalblokk og krever vurdering av behov for forebyggende pacemaker.

forebyggende pacemaker

Uregelmessig puls

Blokk med brede QRS-komplekser

Standard avl. II 50 mm/s

Blokk grad 3

Langsom depolarisering med breddeøkning av QRS

Blokk

Ventriklene F = 27

P P P P P P P

Atriene F = 75

P P P P P P P

• Blokk grad 3: fare for besvimelse, hjertesvikt og død

• Hvis det ikke kommer erstatningsrytme fra AV-knuten, His’ bunt eller grenene, blir det asystoli eller svært langsom ventrikulær erstatningsrytme, her 27 slag per min

fare for stans - pasienten trenger ofte pacemaker umiddelbart

Ikke samsvar mellom P og QRS

Blokk med smale QRS-komplekser

Standard avl. II 50 mm/s

AV-blokk grad 3 med nodal erstatningsrytme fare for stans - pasienten trenger pacemaker

Blokk

Ventriklene F = 46

P P P P P P P P P P

Atriene F = 75

Depolarisering

av ventriklene skjer her høyt oppe i ledningssystemet i ventriklene og gir da normale QRS-komplekser

Uregelmessig puls

Blokk grad 3 / pacemaker

Standard avl. II 50 mm/s

AV-blokk grad 3 med tokammer pacemaker

A V

A

Stimulus

fra elektrode i høyre atrium

V Stimulus

fra elektrode i høyre ventrikkel

Blokk

Venstre grenblokk (LBBB)

lignende komplekser

Blokk - oversikt

Pacemaker som regel nødvendig Pacemaker som regel nødvendig

Behandling ikke nødvendig Behandling ikke nødvendig

Behandling ikke nødvendig Behandling ikke nødvendig

Pacemaker som regel nødvendig Pacemaker som regel nødvendig

Blokk grad 1

PQ-tid over 0,21 sek

Blokk grad 2 (Mobitz 1)

Progressiv forlengelse av PQ-tid og så bortfall av QRS

Blokk grad 2 (Mobitz 2)

Konstant PQ-tid og så bortfall av QRS

Blokk grad 3

Ikke samsvar mellom P og QRS

PQ-tid = 0,31 sek

P

QRS

P

QRS

P

QRS

P P P P P P P P P

Standard avl. II

GRENBLOKK

Dyssynkroni

Venstre grenblokk

LBBB (Left Bundle Branch Block)

Rask

depolarisering

Langsom depolarisering

Høyre grenblokk

RBBB (Right Bundle Branch Block)

Rask

depolarisering

Langsom depolarisering

Høyre og venstre ventrikkel slår i utakt (dyssynkroni)

Særlig ved venstre grenblokk får pasienten dyssynkroni, dvs at hjertekamrene ikke trekker seg sammen på likt. Høyre hjertekammer og septum

aktiveres først på normal måte. Venstre hjertekammers frie vegg derimot, trekker seg sammen litt senere og langsommere fordi de elektriske

impulsene der går fra myocytt til myocytt, og ikke gjennom det raske ledningssystemet. Skilleveggen mellom hjertekamrene (septum) vil oftest

slenge frem og tilbake, slik at venstre kammers tømning ikke blir like effektiv.

Grenblokk gir brede QRS-komplekser

Høyre grenblokk

Venstre grenblokk

Venstre grenblokk (LBBB)

Behandling med resynkroniserende pacemaker (CRT)

Høyre og venstre ventrikkel slår i utakt Septum cordis buler inn mot høyre ventrikkel når venstre ventrikkel trekker seg sammen

Langsom / dårligere tømming av venstre ventrikkel

Ofte ser man lekkasje i mitralklaffen

En biventrikulær pacemaker

stimulerer begge ventriklene slik at de trekker seg sammen samtidig (synkront) og bedrer derved pumpefunksjonen i venstre ventrikkel.

Ser du noe unormalt – ta et 12-kanalers EKG og vis det til legen

Slik får pasienten forsvarlig behandling og du får tilbakemeldinger på dine observasjoner

Ser du hva dette er?

Høyre grenblokk

ser en best i V₁ og V₂ siden disse orienterer seg hovedsakelig mot høyre ventrikkel (HV)

Utarbeidet av:

Knut Gjesdal

Professor emeritus Universitetet i Oslo og

Hjertemedisinsk avdeling, Ullevål, Oslo universitetssykehus

Michael Bjaanes

Medisinsk illustratør, forfatter og sykepleier, Hurdal

Foto M Bjaanes

http://meddev.uio.no/elaring/fag/hje rtesykdommer/index.shtml

EKG-kurs ved UiO