- løsningen for alle?

(1)

Ryggmargsstimulering

- løsningen for alle?

Maren Toennis & Bård Lundeland

Overleger

Avdeling for smertebehandling, OUS

(2)

Oversikt

• Metode

• Mekanismer

• Indikasjoner

• Kontraindikasjoner

• Stimuleringstyper

• Virksomheten ved Avdeling for smertebehandling, OUS

• Oppsummering

(3)

Ryggmargsstimulering

Spinal Cord Stimulation (SCS)

• Strøm mot ryggmargen

• Første gang utført i 1967 (Shealy)

• Percutan eller kirurgisk teknikk

• Ikke-destruktiv

• Relativt lav risiko

• Pasienten kan selv styre behandlingen

• Godt tolerert behandling hos de fleste

(4)

(5)

Linderoth & Meyerson 2014

Burchiel ”Surgical Management of Pain”

Mekanismer

• Spinale

– Nevrokjemiske endringer i bakhornet

• GABA 

• Serotonin  – Sentral neuronal

hypereksitabilitet 

• Supraspinale

– Spinal-supraspinal-spinal loop – Descenderende inhibisjon 

(6)

Indikasjoner

• ”Post-surgical chronic back and leg pain”

• Radikulopati

• Perifer nerveskade

• CRPS 1 og 2

• Polynevropati

• Refraktær angina pectoris

• Perifere iskemiske smerter

• Stump- og fantomsmerter

(7)

Behandlingsmål

• Bedret funksjon

• Mindre smerter

• Bedret søvn

• Bedret livskvalitet

• Mindre behov for medikamenter

• Kostnadsbesparende for samfunnet?

(8)

Stimuleringstyper

• Tradisjonell tonisk

• Burst

• Høyfrekvent 10K

• Dorsalrotganglion- stimulering (DRG)

Pope et al. Expert Rev Med Devices 2015

(9)

Stimuleringstyper

• Dorsalrotganglion- stimulering (DRG)

– Mest aktuelt ved

smertetilstander der tradisjonell SCS ikke er effektivt

• Post-kirurgiske lyskesmerter

• Intercostale smerter

Potential for Specific Stimulation

Individual Lead Act ivation And Stimulation

!!

MK0028A Mar 2013

(10)

Eur J Neurol 2016

(11)

North et al. Neurosurgery 2005 50 pasienter randomisert

SCS 24 pasienter

17 pasienter med vellykket utprøving ble permanentert

Reoperasjon 26 pasienter

I gjennomsnitt 3 års oppfølging Utfallsmål:

Pasienttilfredshet (crossover) 50% smertereduksjon

Opioidbruk Arbeidsstatus Aktiviteter i dagliglivet

(12)

North et al. Neurosurgery 2005

0 10 20 30 40 50 60

SCS Re-operation

%of patients with >50% pain relief

• 45 tilgjengelig for oppfølging

• SCS bedre enn reoperasjon

– Crossover (P = 0,02)

• Kir.  SCS 14/26

• SCS  kir. 5/24

– Smertereduksjon ≥ 50% (P < 0,01)

• SCS 9/19

• Kir. 3/26

– Økning i opioidbruk hyppigere etter kirurgi (42%) enn SCS (13%, P = 0,025) – Ingen signifikant forskjell på aktiviteter

i dagliglivet og arbeidsstatus

(13)

Organisering av SCS-virksomheten ved Avdeling for smertebehandling OUS

• Tverrfaglig vurdering av henvisninger

• Vurdering av SCS team (lege, spesialsykepleier, fysioterapeut, psykolog)

• Presentasjon av pasienter på nevromoduleringsmøtet

• Venteliste

• Tilbud om operasjonstime

(14)

Nevromoduleringsmøtet

(15)

Pasientseleksjon

• Diagnoser som gir indikasjon

• Langvarig smertetilstand (>6 måneder)

• Ikke respondert på konvensjonell behandling

(ingen/utilstrekkelig effekt, uakseptable bivirkninger)

• Ingen kontraindikasjoner

Lazorthes et al. Handbook Clin Neurol (Pain) 2006 Rasmussen et al. Pain 2004

(16)

Kontraindiksjoner

• Komplekst og sammensatt smertebilde

• Avhengighetsproblematikk

• Kognitiv svikt

• Manglende compliance

• Personlighetsforstyrrelser, psykiske problemstillinger

• Dominerende belastningsavhengige smerter

• Relativ kontraindikasjon: Koagulopati og medikamenter som påvirker koagulasjon og platefunksjon

• Ikke gjennomført optimal konservativ behandling

Mertens et al. Acta Neurochir 1992

Lazorthes et al. Handbook Clin Neurol (Pain) 2006 Oakley. Neurosurg Clin N Am 2003

(17)

Revurdering av behandlingsalgoritme?

(18)

Operasjonsvirksomhet

• Operasjoner 1 dag/uke

• 2 operasjonsstuer

• Dagkirurgisk avdeling

• 3 implantatører

• 2 - 3 spesialsykepleiere

• Testuke

– deretter fjerning/permanenting av systemet

• Poliklinisk oppfølging

(19)

SCS – innleggelse

(20)

SCS – innleggelse

(21)

SCS – innleggelse

(22)

SCS – innleggelse

(23)

SCS – innleggelse

(24)

Komplikasjoner

• Infeksjon, mest overfladisk <5%

• Spinalpunksjon <1%

• Epidural blødning (svært sjeldent)

• Dislokasjon av elektrode

• Elektrode-/kabelbrudd

• Smerter rundt implantat <1%

Verrills et al. J Pain Res 2016

(25)

Oppsummering

• Ryggmargsstimulering er en behandling som er aktuell for nøye utvalgte pasienter

– ”Post-surgical chronic back and leg pain”, radikulopati, perifer

nerveskade, CRPS, polynevropati, refraktær angina pectoris og enkelte andre smertetilstander

• Bedret livskvalitet, økt funksjon og reduksjon av medikamenter

• Godt tolerert av pasientene

• Pasienten kan selv styre behandlingen

• Ikke-destruktiv metode

• Relativt lav risiko