Registreringsskjema
ID / barkode
1. Konsultasjonsdato (innleggelsesdato ved innleggelser) (dd.mm.yy): ____________
2. Behandlende lege:
Etternavn:_____________________
3. Kontakttype (sett kun ett kryss)
☐ Klinisk poliklinisk time, lege
☐ Klinisk poliklinisk time, annet helsepersonell
☐ Nevrofysiologisk time , lege
☐ Nevrofysiologisk time, annet helsepersonell
☐ Innleggelse
☐ Dagpasient
☐ Telefonkonsultasjon/videokonsultasjon
☐ Vet ikke
4. Biologisk materiale samlet inn til Nevrovitenskapelig biobank?
☐ Ja ☐ Nei ☐ Vet ikke Biobank ID nr (om tilgjengelig) _______________
5. Diagnose
Hoveddiagnose ved utskrivelse (ICD10 koder)
____________________________________________________________________
Bidiagnoser (ICD10 koder)
____________________________________________________________________
6. Eventuell kommentar:
_____________________________________________________________________
Nevrovitenskapelig register – Kjerneregister – Registreringsskjema – Versjon 4 – 19.05.20 Side 1 av 1