Medisinske komplikasjoner og helseadferd blant kvinner med kjønnslemlestelse
En prosjektoppgave av Ellen Margrethe Røkkum Kull H-13
Veileder: Siri Vangen, Professor II, Spesialist i obstetrikk og gynekologi, Leder, Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse FOU Kvinnehelse
Kvinneklinikken Oslo universitetssykehus HF
Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo
Våren 2018
ABSTRACT
Problem and background: According to the WHO, more than 200 million girls and women have undergone female genital mutilation (FGM) (1). Estimates indicate that 17,300 of these women live in Norway (2). A systematic review in 2014 concluded that women with FGM are more likely than woman without FGM to experience urogenital ailments (3). I want to investigate to what extent women with FGM seek help for FGM- related ailments. In particular , I will illuminate it by investigating if patiens had ailments prior to the visit to the specialist clinic without seeking help. I also want to compare the ailments mentioned in the referral to the those stated during the consultation at the specialist clinic.
Results: I collected data from 204 patient records. 200 patients had undergone FGM of which 145 suffered urogenital ailments. Regardless of referral reason, a number of urogenital ailments were reported. It indicates that woman with FGM suffer from complications and health problems for a long time without seeking help.
Conclution: In countries practicing FGM, complications are considered part of female life, making it difficult to reach this group of patients, even in a Western country where health care services are easily available. By investigating the reasons why these women reluctantly seek help, improved health care can be achieved. Still, to succeed the
willingness to change must be present in the affected communities.
INTRODUKSJON
Kvinnelig kjønnslemlestelse er et samlebegrep for et utvalg av inngrep der man påfører endringer eller skader på kvinners ytre genitalia. Inngrepet begrunnes ofte med sosial aksept og kulturelle tradisjoner og har ingen medisinsk eller terapeutisk hensikt. Tvert imot kan inngrepet medføre sterke smerter og alvorlige medisinske komplikasjoner.
WHO og UNICEF anser praksisen å være brudd på jenter og kvinners
menneskerettigheter, og praksisen er i dag forbudt i de fleste land, inkludert Norge (1) . Kvinnelig kjønnslemlestelse foregår i 30 land i Afrika, Midtøsten og Asia. Andelen av jenter som blir omskåret varierer sterkt, både mellom og innad i landene. Vanligst er praksisen i Somalia, Guinea, Djibouti og Egypt, der over 90 % av kvinnene er
kjønnslemlestet. I de fleste landene der kvinnelig kjønnslemlestelse praktiseres, mener samtidig majoriteten av jenter og kvinner at praksisen bør opphøre. For eksempel er 51
% av jentene og kvinnene i Djibouti motstandere av praksisen, samtidig som hele 93 % blir kjønnslemlestet (4) . Tall fra UNICEF peker i retning av at tradisjonen er i
tilbakegang. I en del land indikerer forskjellen mellom andelen kvinner i alderen 15-49 år som har blitt utsatt for kjønnslemlestelse, og andelen kvinner i alderen 15-49 år med minst en datter som har blitt kjønnslemlestet, en generasjonstrend som peker i retning av en praksisendring (Figur 1) (5).
Figur 1: Prevalens av kvinnelig kjønnslemlestelse hos kvinner og døtre . Kilde: UNICEF, 2005 (5).
Det er estimert at minst 200 millioner jenter og kvinner har blitt utsatt for en eller annen form for kjønnslemlestelse, og at det årlig er over 3 millioner jenter som er i faresonen (6). I halvparten av landene der kvinnelig kjønnslemlestelse praktiseres, blir inngrepet utført før jentene har fylt fem år. Tradisjonelle omskjærere står for flertallet av inngrepene i nesten alle landene. Noen steder er det en økende trend at utdannet helsepersonell utfører inngrepene. I Egypt blir så mye som 77 % av inngrepene utført av medisinsk personell (4). En litteraturstudie fra 2017 viser at hovedmotivasjonene helsepersonell har for å praktisere kvinnelig kjønnslemlestelse eller reinfibulasjon, er å forhindre eller redusere risikoen for komplikasjoner, sammenliknet med inngrep utført av tradisjonelle omskjærere. Praksisen blir også rettferdiggjort av kulturelle grunner. En studie fra Egypt viste at over halvparten av de egyptiske legene som praktiserte
kvinnelig kjønnslemlestelse, var overbevist om fordelene ved denne tradisjonen (5) . En annen studie viste at det var vanlig blant jordmødre i Sudan å oppfordre kvinner til å la seg reinfibulere etter barnefødsel. Dette for å opprettholde kvinnenes verdi og beskytte ekteskapene deres, siden deinfibulasjon med stor sannsynlighet fikk ektemenn til å ville skilles. Det ble også nevnt at reinfibulasjon var viktig med tanke på skjønnhetsidealene og for at hun skulle være en fullverdig kvinne. I en studie utført i Kenya svarte noen sykepleiere og leger at de anså seg selv om voktere av tradisjonen (6).
Historisk oversikt
Opphavet til skikken er ukjent, men ut ifra historiske kilder vet man at den går minst 2000 år tilbake, antakelig lenger. Den greske historieskriveren, Herodot (født ca. 480 f.Kr), omtaler kvinnelig omskjæring spesifikt ved flere anledninger. Han skrev at flere folkeslag, blant annet egypterne, praktiserte det. Noen mener at kvinnelig omskjæring også ble brukt i Det gamle Egypt for å markere klasseskiller i aristokratiet (7). Man har funnet egyptisk kunst datert til rundt 2300 f.Kr. som viser mannlig omskjæring, men om kvinnelig eksisjon og infibulering har hatt en parallell utvikling, vet man ikke. Rundt år 100 f.Kr. reiste en gresk historiker og geograf ved navn Strabo oppover langs Nilen. Han rapporterte at egyptere omskar guttene sine og eksiderte jentene sine. Selve inngrepet ble senere beskrevet av to greske leger som var i Egypt på hhv 200- og 600-tallet e.Kr.
Begge skrev at inngrepets formål var reduksjon av kvinnelige seksuelle begjær som skyldtes forstørret klitoris som følge av klitoris’ gnikking mot kvinnens bekledning (8).
Under den arabiske erobringen av Nord-Afrika, spredte islam seg til Egypt rundt år 640 (9). Skikkene med klitoridektomi og infibulasjon ble plukket opp og bragt videre til flere deler av verden. Dermed ble skikken oppfattet som en muslimsk skikk mange steder, særlig i perifere strøk som Mali og Indonesia. Samtidig praktiseres verken eksisjon eller infibulasjon i noen særlig grad på den arabiske halvøy, i de sentrale muslimske områdene rundt Mekka og Medina og heller ikke i Marokko, Algerie og Tunisia i Nord-Afrika (8).
Kvinnelig kjønnslemlestelse eksisterte også hos romerne, som sammenføyde de ytre kjønnsleppene på sine kvinnelige slaver med metallringer for å unngå graviditet.
Skikken ble også benyttet blant den russiske kristenortodokse skpotsysekten på 1700- tallet for å sikre jomfruelighet (7). Kvinnelig kjønnslemlestelse kan altså ikke knyttes til en bestemt kultur eller religion, men har eksistert i mange samfunn av mange grunner. I dag praktiseres skikken stort sett utelukkende i områder i Afrika sør for Sahara,
Midtøsten og noen steder i Asia. Det benyttes fremdeles et spekter av ulike
begrunnelser, men hovedgrunnene som peker seg ut er tradisjon og religion. Religion hovedsakelig på grunn av at ordet ”sunna” er brukt om kjønnslemlestelse type I. Dette er et unøyaktig begrep, fordi kvinnelig kjønnslemlestelse ikke praktiseres i alle muslimske land, og å si at noe er ”sunna” gjør det ubestridelig for muslimer. Mannlig omskjæring er omtalt i koranen, og er en religiøs skikk både i islam og i jødedommen. Kvinnelig
kjønnslemlesting er ikke eksplisitt påbudt, men nevnes ved et par anledninger, der Profeten Mohammed uttaler at omskjæring er en plikt for menn og en utsmykning for kvinner. Det står også skrevet at profeten ba en kvinne som drev med omskjæring av jenter om å ikke gå for dypt. ”Reduser, men ikke ødelegg. Det er fornøyelig for kvinnen, og å foretrekke for mannen.”. Det står for øvrig ingen ting om infibulasjon, som i minst like stor grad begrunnes med religion (10).
Typer kjønnslemlestelse
Kvinnelig kjønnslemlestelse og kvinnelig omskjæring er begreper som brukes om hverandre i et stort spekter av ulike typer inngrep i ulike kulturer og etniske grupper over hele verden. Alvorlighetsgraden og endringen i forhold til normal anatomi, varierer sterkt. Begrepene rommer alt fra bortskjæring utelukkende av klitorispreputiet, slik at klitoris avdekkes, omtrent tilsvarende den mannlige omskjæringen, til den mye mer omfattende infibulasjonen. Infibulasjon kan omfatte radikal eksisjon av klitoris og labia minora etterfulgt av utskraping og sammenføying av labia majora ved hjelp av sytråd, torner eller annet. Jentas ben holdes sammenbundet til såret har grodd, slik at et hudsegl med et midtlinjearr dekker hele vaginalåpningen med unntak av en åpning baktil, noen ganger mindre enn 1 cm. Derfor har man siden 1990-tallet i faglige
sammenhenger gått bort fra betegnelsen ”kvinnelig omskjæring”, som gir assosiasjoner til mannlig omskjæring,(11) som i all hovedsak er et lite kirurgisk inngrep som etterlater en helt intakt penis. Dette inngrepet har lav komplikasjonsrate og har til og med blitt anbefalt av Verdens helseorganisasjon og FN i områder med høy hivsmitte, ettersom inngrepet har vist seg å redusere hivsmitte blant heteroseksuelle menn med ca. 60 % (12,13,14). Mannlig omskjæring er ikke assosiert med redusert hivsmitte hos de kvinnelige partnerne, men med reduksjon av en rekke andre tilstander, som
cervixcancer og klamydiainfeksjon. Kvinnelig kjønnslemlestelse er derimot, i mange tilfeller, et mer omfattende inngrep, som ofte medfører akutte komplikasjoner og/eller komplikasjoner på lang sikt (15).
En offisiell klassifisering av kvinnelig kjønnslemlestelse ble først opprettet av Verdens helseorganisasjon i 1995 (Tabell 1). Dette skulle lette arbeidet bl.a. med å kartlegge konsekvensene av de ulike variantene. De fire hovedtypene som ble
klassifisert, har siden den gang blitt modifisert flere ganger, og man har lagt til en rekke underkategorier (11, s.4-7).
Type I, Klitoridektomi.
Også kalt ”sunna”
Type II,
Eksisjon Type III,
Infibulasjon.
Også kalt ”faraonisk”
Type IV
Delvis eller total fjerning av klitoris
og/eller klitorispreputiet.
Delvis eller total fjerning av klitoris og
labia minora, med eller uten eksisjon av
labia majora.
Innsnevring av vaginalåpningen og dannelse av et dekkende
hudsegl ved skjæring og og reposisjonering av labia minora og/eller labia majora, med eller uten eksisjon av klitoris.
Alle andre prosedyrer som uten
medisinske formål skader eller endrer kvinnelig genitalia.
F.eks. stikking, gjennomhulling (piercing), snitting,
skraping, kauterisering, strekking/forlenging.
Tabell 1. Klassifisering av kvinnelig kjønnslemlestelse Komplikasjoner og behandling
Det er først og fremst type III kjønnslemlestelse, med et dekkende hudsegl og kun en liten åpning baktil, som er forbundet med de mest alvorlige medisinske
komplikasjonene, både akutt og senere i livet. Studier viser at det er sterk sammenheng mellom kjønnslemlestelsens omfang og risikoen for å utvikle gynekologiske og
obstetriske komplikasjoner (16) . Kvinnelig kjønnslemlestelse er et sensitivt tema, og en del av de rammede har begrenset med informasjon om normal anatomi og forandringer
etter omskjæringen. I tillegg er inngrepet ulovlig i mange land. Dette er med på å gjøre feltet vanskelig å forske på (17).
Akutte komplikasjoner
De akutte komplikasjonene etter kvinnelig kjønnslemlestelse rommer alt fra sterke smerter og lokale infeksjoner til alvorlige blødninger og død. En britisk studie kartla de akutte komplikasjonene hos 116 kvinner som oppsøkte en spesialistpoliklinikk i
London. Her oppstod massiv blødning fra a.dorsalis clitoridis eller a.pudendalis interna hos hele 15 %. 12 % fikk urinretensjon som følge av hevelse i såret, og hos 8 % førte sårinfeksjon til symptomer på septisk sjokk (16). I følge Verdens helseorganisasjon kan det også oppstå skader på omkringliggende vev, som uretra, skjede, endetarm og
Bartholinis kjertel. (1).
Senkomplikasjoner
Senkomplikasjoner etter kvinnelig kjønnslemlestelse er svært vanlig, og omfatter også et bredt spekter av ulike helseplager (3). Ved spesialistpoliklinikken i London hadde 86
% av pasientene med type III kjønnslemlestelse kroniske fysiske plager. Vanligst var dysmenoré (67 %) (som ikke nødvendigvis har direkte sammenheng med inngrepet), vannlatingsplager i form av langvarig og ev. smertefull vannlating (58 %) og dyspareuni (42 %). Andre komplikasjoner var tilbakevendende urinveisinfeksjoner, kelloid
arrdannelse, dermatoidcyster, vanskeligheter med å bli gravid, retinert menstruasjonsblod og urininkontinens (16).
I følge Verdens helseorganisasjon kan senkomplikasjoner etter kjønnslemlestelse også bestå i vaginalplager som utflod, kløe, bakteriell vaginose og andre infeksjoner, redusert seksuallyst, anorgasme og andre seksuelle problemer, samt psykologiske problemer som depresjon, angst, posttraumatisk stressyndrom og lav selvtillit. I tillegg kan type III kjønnslemlestelse føre til behov for senere kirurgi, ettersom
vaginalåpningen noen ganger er så innsnevret at det umuliggjør samleie og barnefødsel.
Noen ganger blir kvinner også deinfibulert og reinfibulert flere ganger i forbindelse med samleie og fødsel, slik at risikoen for både akutte og langsiktige komplikasjoner økes ytterligere (1). En studie fra Egypt undersøkte psykoseksualitet hos kjønnslemlestede kvinner sammenliknet med ikke-kjønnslemlestede kvinner. Det ble vist at de
kjønnslemlestet klaget betydelig mer over blant annet tørrhet i vagina, redusert seksuallyst og mangel på seksuell nytelse (18).
Fødselskomplikasjoner
Kvinnelig kjønnslemlestelse medfører økt risiko for fødselskomplikasjoner, og også her øker risikoen med inngrepets alvorlighetsgrad. En meta-analyse utført for
Kunnskapssenteret for helsetjenesten (nå en del av Folkehelseinstituttet) viser at kvinnelig kjønnslemlestelse er assosiert med både forlenget fødsel, obstetriske sårskader, instrumentell forløsning, obstetrisk blødning og vanskelig fødsel, og indikerer at kvinnelig kjønnslemlestelse er en faktor som signifikat øker risikoen for fødselskomplikasjoner (19).
Også i Norge har etniske somaliere økt risiko for keisersnitt, post partum-
blødning, lav apgarskår hos barnet og perinatale dødsfall (12). Det er påvist i en svensk studie at risikoen for perinatale dødsfall på grunn av mangelfull behandling er 6 – 18 ganger så stor hos immigranter fra Afrikas Horn bosatt i Sverige, som hos etnisk svenske (12)(33).
Behandling av kvinnelig kjønnslemlestelse
I norsk gynekologisk forenings veileder i fødselshjelp, foreslås det at kvinner med kjønnslemlestelse skal henvises til sykehus eller senter med spesiell kompetanse innenfor området. Legen må være spesielt varsom, og undersøkelse bør kun gjøres på indikasjon. Det er viktig å forklare underveis og bruke tolk ved behov. Man må også være oppmerksom på ikke å bruke ord som kan oppleves stigmatiserende, og bruke god tid på å forklare og informere om mulige sammenhenger mellom aktuelle plager og kjønnslemlestelsen. Legen kan vurdere henvisning til psykoterapeutisk behandling (20).
Ved type III kjønnslemlestelse kan åpnende kirurgisk behandling, deinfibulering, være indikert. Sårdannelser under infibulasjonsseilet, vannlatingsplager, retinert menstruasjonsblod, dyspareuni, retensjonscyster, smerter og forebygging av infertilitet er tilstander som kan bedres ved deinfibulering. Inngrepet bør anbefales helst før et svangerskap. Hvis kvinnen allerede er gravid, anbefales åpning før fødsel. Det optimale tidspunktet er i andre trimester, i god tid før termin og med god avstand til første trimester, på grunn av generell økt abortrisiko, siden kvinnen ved en eventuell spontanabort kan oppleve at det er en årsakssammenheng (20).
Kvinnelig kjønnslemlestelse i Norge
Selv om kvinnelig kjønnslemlestelse ikke er noen vanlig skikk i Norge, blir
helsepersonell i økende grad konfrontert med problemstillingen, ettersom Norge tar imot flyktninger og innvandrere fra hele verden. I 2013 bodde det 44 467 første- og annengenerasjons jenter og kvinner i Norge med bakgrunn fra land der
kjønnslemlestelse er dokumentert (21)(22). Den nest største innvandrergruppen i Norge i 2017 kom fra Somalia, et land der 98% av jenter og kvinner kjønnslemlestes, stort sett ved infibulering (23). Det er estimert at det i Norge bor ca. 17 300 jenter og kvinner som ble omskåret før de kom hit. Over halvparten har trolig blitt utsatt for type III, infibulasjon (21). En kvalitativ studie fra 2013 indikerte at somaliere i Oslo i stor grad endrer sin holdning til omskjæring etter at de flyttet hit. Et stort antall somaliske foreldre unnlot å få sine døtre kjønnslemlestet, og somaliere av begge kjønn anså det å ikke være omskåret som høy status. Studien tydet dermed på at de norske tiltakene har bidratt til en holdningsendring i det somaliske samfunnet i Oslo (24).
I Norge har man gjort en rekke tiltak for å forebygge kvinnelig kjønnslemlestelse.
En egen lov om kjønnslemlestelse ble opprettet i 1995. Forbudet mot kjønnslemlestelse har siden 2015 i stedet blitt innlemmet som to egne paragrafer i straffeloven (25)(26). I år 2000 ble regjeringens første handlingsplan mot kjønnslemlestelse lansert, etterfulgt av opprettelsen av et nasjonalt prosjekt for oppfølging av denne handlingsplanen: OK- prosjektet - Omsorg og Kunnskap mot Kvinnelig omskjæring. Nettopp omsorg og kunnskap var metodiske grunnpilarer i prosjektets arbeid. Prosjektet ble ledet av en interdepartemental styringsgruppe og etablerte i tillegg en ressursgruppe bestående av rundt 50 representanter fra de største berørte folkegruppene,
innvandrerorganisasjoner, berørte offentlige etater og personer med spesielle kunnskaper. Disse skulle fungere som prosjektets idebank, rådgivende organ og høringsinstans. OK-prosjektet fokuserte på holdningsendring gjennom dialog,
medvirkning og informasjon. Blant annet valgte de å benytte uttrykket ”omskjæring” i stedet for ”kjønnslemlestelse” fordi de mente det ville bidra til bedre kommunikasjon med de menneskene de ønsket å nå (27, 28 s.117). Handlingsplaner og tiltak som ble lansert noen år senere, var mer orientert i retning av kontrollering, straff og avverging av kjønnslemlestelse. For eksempel ble det straffbart dersom ansatte i helsevesenet, skolen eller trossamfunnene unnlot å forsøke å avverge en kjønnslemlestelse de hadde
kjennskap til. Enda noen år senere ble det en diskutert om det skulle innføres tvungen underlivssjekk av jenter. Ettersom Institutt for samfunnsforskning rapporterte at
kjønnslemlestelse antakelig var veldig lite utbredt i Norge, endte regjeringen heller med et tiltak der helsepersonell kunne innkalle foreldre i målgruppen til samtale og frivillig undersøkelse av deres barn (28 s.119). Samtidig fokuserte regjeringen bl.a. på
formidling av informasjon til nyankomne og holdningsskapende arbeid i form av offentlig støtte til ulike informasjons- og dialogtiltak gjennom frivillige organisasjoner, (28 s.120).De nyere handlingsplanene har knyttet kvinnelig kjønnslemlestelse sammen med tvangsekteskap og negativ sosial kontroll. Formålet er en helhetlig satsning på disse særlige formene for lovbrudd som kun rammer en liten del av Norges befolkning (29).
I Norge har det også blitt forsket en del på ulike forhold knyttet til kvinnelig kjønnslemlestelse. Temaet tangerer mange fagfelt, blant annet gynekologi, obstetrikk, samfunnsmedisin, pediatri, psykologi, sosiologi, sosialantropologi, epidemiologi og global helse, og fokuset i forskningen varierer tilsvarende. På det gynekologiske og obstetriske feltet har det blant annet blitt utført studier som dokumenterer helseplager og risikoer ved fødsel hos kvinner i Norge med bakgrunn fra land der kjønnslemlestelse er utbredt, samt effekten av kirurgisk behandling av type III kjønnslemlestelse (30)(31).
Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS) har blant annet bidratt med tverrfaglig forskning, rapporter på oppdrag fra regjeringen og en nettbasert veiviser for dem som jobber med jenter eller kvinner som er utsatt for eller i risikosonen for kjønnslemlestelse (32).
På initiativ fra Sosial- og helsedirektoratet har det blitt opprettet et spesialisert behandlingstilbud for kjønnslemlestede kvinner i Norge. Ved å utpeke en ansvarsperson ved kvinneklinikkene ved hvert regionssykehus, som skal ta hånd om henviste pasienter og gi råd om kjønnslemlestelse og medisinske komplikasjoner, har man fått en base av ressurspersoner i hver helseregion. Pasientene kan selv oppsøke
spesialistpoliklinikkene, uten henvisning, noe som har bedret tilgjengeligheten (17).
Helseadferd blant kvinner med kjønnslemlestelse
På tross av mangeårig fokus på informasjonsformidling og et godt, lavterskel helsetilbud for kvinner med kjønnslemlestelse i Norge, er det mange som ikke oppsøker helsehjelp, eller som takker nei til tilbud om deinfibulering (30). For mange kjønnslemlestede kvinner går det år fra de utvikler et helseproblem til de evt får hjelp.
I flere europeiske land, blant annet Sverige, har det blitt rapportert om forskjeller i risikoen for mødredødelighet mellom innvandrere fra lav- og mellominntektsland og kvinner fra vertslandet (32). En svensk studie fra 2002 avdekket at andelen suboptimale faktorer som kunne resultere i potensielt uunngåelig perinatal død, var signifikant høyere blant mødre som var innvandret fra Afrika enn blant svenske mødre. De
vanligste suboptimale faktorene var sen oppsøking av helsehjelp, at mødre motsatte seg keisersnitt, feiltolkninger av kardiotokografi (CTG) og mellommenneskelig
feilkommunikasjon. Dette kunne igjen skyldes både sosiokulturelle forskjeller i adferd hos gravide, og suboptimal håndtering av bestemte rutiner innenfor det svenske helsevesenet (33).
For å få mer kunnskap om de underliggende sosiokulturelle faktorene, har svenske forskere benyttet en modell kalt ”tre forsinkelser”, eller ”Three delays”.
Modellen ble opprinnelig utviklet for å identifisere hindringer i adekvat fødselshjelp i Afrikanske lavinntektsland med høy mødredødelighet (33). Via intervjuer av afrikanske innvandrerkvinner og helsearbeidere, appliserte forskerne den samme modellen på
innvandrerkvinner i vestlige høyinntektsland, for å forebygge uønskede fødselsrelaterte utfall (Figur 2). De fant at selv om helsetilbudet i høyinntekstland er lettere tilgjengelig, kan en innvandrerkvinne som søker helsehjelp fremdeles forsinkes i fase 1 og 3 på grunn av negative forventninger, spesielt overfor kvaliteten av helsehjelpen, basert på negative erfaringer fra hjemlandet. Noen har mangel på tillit til helsevesenet i
vertslandet, spesielt hvis de har hørt negative rykter gjennom sitt sosiale nettverk. Slik kan det blant annet oppstå misforståelser rundt prosedyrer, mangel på etterlevelse av helseråd og forsinkelse i oppsøking av helsehjelp (34).
Figur 2: Sammenlikning av faktorer som påvirker kvinners tendens til å oppsøke helsehjelp i lavinntektsland og høyinntektsland. Pilene indikerer påvirking av faktorer ved forsinkelser i ulike faser. Brutte piler indikerer redusert påvirkning (34, s.21).
Problemstilling
I hvilken grad søker kjønnslemlestede kvinner hjelp for omskjæringsrelaterte plager?
Jeg skal forsøke å belyse det ved å se spesielt på hvor mange av pasientene som har hatt plager i forkant av besøket hos spesialistpoliklinikken uten at de har søkt hjelp for det. I tillegg skal jeg undersøke hvem kvinnene var henvist fra. Jeg vil også se på hvilke plager som var oppgitt i henvisningen og sammenlikne med hvilke plager de oppgav under konsultasjonen på spesialistpoliklinikken.
MATERIALER OG METODER
Denne prosjektoppgaven er basert på et større doktorgradsarbeid. Det er en tverrsnittsstudie med observasjonelt design. Jeg har foretatt en retrospektiv journalgjenomgang basert på pasienter som oppsøkte spesialistpoliklinikken for
kjønnslemlestede kvinner ved Ullevål sykehus i perioden 2004-2014, som er ett av syv sykehus i Norge med denne typen spesialiserte poliklinikker. Relevante journaler ble søkt opp ved hjelp av følgende prosedyre- og diagnosekoder:
NCMP-NCPS-NCRP:
LFE 10 Vulvaplastikk
LFE 96 Annet rekonstruksjonsinngrep på vulva eller perineum ICD-10:
D28.0 Ytre kvinnelige kjønnsorganer (vulva) N90.7 Cyste i ytre kvinnelige kjønnsorganer
O34.7 Omsorg for og behandling av mor ved patologisk tilstand i ytre kvinnelige kjønnsorganer og perineum
S38.2 Traumatisk amputasjon av ytre kjønnsorganer
T91.8 Følgetilstander etter andre spesifiserte skader på hals og trunkus Z90.7 Tap av kjønnsorgan(er)
Søket ble begrenset til pasienter med utenlandskklingende for- og/eller etternavn.
Totalt gav dette en liste på 954 pasienter. Jeg gikk gjennom relevante journalnotater og andre dokumenter for 375 av disse pasientene, hvorav 204 viste seg å ha vært på spesialistpoliklinikken. Datainnhentingen foregikk ved bruk av et elektronisk
spørreskjema (Nettskjema) ved Universitetet i Oslo, Tjenester for sensitive data, TSD.
Det ble innhentet sosiodemografisk informasjon om kvinnene, slik som alder, sivil status, fødeland, oppholdstid i Norge, stilling og utdannelse. Videre ble det registrert om det forelå henvisning, i så fall hva som var henvisningsårsak og hvem som henviste, om pasienten hadde avbestilt eller endret timen og om pasienten hadde møtt til timen.
Forholdene rundt omskjæringen ble også registrert, som alder ved omskjæring, i hvilket land og av hvilken type personell hun ble omskåret, om det forelå informasjon om åpning/korreksjon av omskjæringen fra tidligere, om hun i så fall var reinfibulert, om hun hadde debutert seksuelt og hvilke gynekologiske plager hun eventuelt hadde hatt.
Aktuell informasjon fra selve konsultasjonen ble også registrert, blant annet om hun var gravid, hvilken type omskjæring hun hadde, vaginalåpningens størrelse, klitorisstatus og beskrivelse av ytre genitalia for øvrig. Det ble registrert om det forelå opplysninger om undersøkelsen var spesielt smertefull eller psykisk belastende. Til slutt ble det registrert om kvinnen fikk kirurgisk behandling i tilknytning til poliklinikken og om hun i ettertid hadde vært i kontakt med poliklinikken og i så fall årsaken til det.
Statististiske metoder
Jeg benyttet deskriptiv statistikk for å skissere den kliniske profilen til kvinner som oppsøkte spesialistpoliklinikken for kjønnslemlestede kvinner ved Ullevål sykehus. Jeg analyserte dataene med SPSS Statistical Package ved å kjøre frekvenser på
sosiodemografiske opplysninger, som alder, sivilstatus, fødeland, oppholdstid i Norge, stilling og utdanning. I tillegg kjørte jeg frekvenser på data om henvisningen, som hvem pasienten ble henvist fra og henvisningsårsak. Jeg kjørte også frekvenser på data om gynekologiske plager, alder og sted for kjønnslemlesting, type personell som utførte inngrepet, type omskjæring, vaginalåpningens størrelse og status med hensyn til klitoridektomi. Videre krysset jeg ulike variabler, som henvisningsårsak og
gynekologiske plager, for å finne ut om mange kvinner hadde plager i tillegg til det de oppsøkte spesialistpoliklinikken for.
RESULTATER Sosiodemografi
I utvalget på 375 pasienter søkt opp etter spesifikke prosedyre- og diagnosekoder, var det 204 som hadde besøkt spesialistpoliklinikken ved Ullevål i årene 2004-2014.
Gjennomsnittsalderen ved første besøk ved poliklinikken var 26,1. Minimumsalderen var 12 og maksimumsalderen 50.
Figur 1. Viser aldersfordelingen ved pasientenes første besøk på poliklinikken
172 av kvinnene var fra Somalia, 8 fra Etiopia og 6 fra Eritrea. 10 kvinner var fra andre land: 5 fra andre land i Afrika Sør for Sahara, 4 fra andre land som ikke var spesifisert i spørreskjemaet og 1 fra Irak. Opplysninger om fødeland manglet hos 5. 46 % av
kvinnene hadde vært i Norge i over 5 år ved første besøk på poliklinikken. 23,5 % hadde vært i Norge 2-5 år, og 16,1 % hadde vært i Norge i under 2 år. Opplysninger om
oppholdstid manglet hos 14,2 %. Det forelå ingen opplysninger om at noen av kvinnene ble omskåret etter innvandring til Norge. 57,8 % ble omskåret i hjemlandet, 2,0 % ble omskåret i et annet land i Afrika eller Midt-Østen, mens opplysning manglet hos 36,8 %.
Flertallet av kvinnene snakket norsk. (Se tabell 1)
Språkkunnskaper n= 204 (%)
Snakker norsk 131 (64,2)
Snakker ikke norsk, men kunne gjøre seg forstått på
engelsk eller annet aktuelt språk 11 (5,4)
Snakker ikke norsk 41 (20,1)
Opplysning mangler 21 (10,3)
Tabell 1. Språkforutsetninger under konsultasjonen
Størsteparten (46,1 %) av kvinnene som oppsøkte poliklinikken var yrkesaktive eller under utdanning. 20,1 % var ikke yrkesaktive. Det manglet opplysninger om stilling hos 25,5 %. Resten (8,4 %) var enten asylsøkere, i introduksjonsprogrammet eller papirløse.
0 5 10 15 20 25
>
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 >
40
Alder ved første besøk på poliklinikken
Henvisninginstanser og henvisningsårsaker
Det forelå henvisning hos 83,3 %. 51,5 % ble henvist fra primærhelsetjenesten,
flesteparten fra fastlege/allmennlege og helsestasjon. En stor andel ble også henvist fra samme sykehus. 31,0 % ble henvist fra lege ved kvinneklinikken ved samme sykehus.
Figur 2. Viser henvisningsinstans i prosent for kjønnslemlestelse type I, II og III.
Over halvparten (52,9 %) av kvinnene var gravide da de oppsøkte
spesialistpoliklinikken. Gjennomsnittlig svangerskapsuke var 27. Av de kvinnene med type III kjønnslemlestelse der henvisning forelå, ble den største gruppen (42,6 %) henvist på grunn av graviditet. Den nest hyppigste henvisningsårsaken var at pasienten ønsket åpning. 11,9 % ble henvist på grunn av gynekologiske plager. Hos kvinnene med type II, var graviditet, vurdering av kjent omskjæring og smerter de vanligste
henvisningsårsakene. Henvisningene av kvinner med type I, manglet i stor grad opplysninger om årsak til henvisning.
Henvisningsinstans
Jordmor: 3 % Helsestasjon: 21 %Fastlege/allmennlege: 35 %
Annet innenfor
primærhelsetjenesten: 2 % Sammel sykehus (OUS): 22 %
Annet sykehus: 2 %
Praktiserende spesialist: 9 %
Barnevern: 1 %
Opplysning mangler: 4 %
Figur 3. Henvisningsårsaker i prosent for kjønnslemlestelse type I, II og III.
Karakteristika ved kjønnslemlestelsen
I 62,7 % av journalene var det opplyst en alder for inngrepet. Gjennomsnittsalderen blant disse var 7,21. Minimumsalderen var 3 og maksimumsalderen 14. I resten av journalene var det opplyst at 3,9 % ble kjønnslemlestet som baby og 18,6 % ble
kjønnslemlestet som barn. Det manglet opplysninger hos 11,3 %. Type personell var kun oppgitt i 9 journaler, hvorav 3 kvinner fikk inngrepet utført hos en tradisjonell
omskjærer, mens det ble utført av helsepersonell hos 6 kvinner.
Blant de 204 kvinnene som oppsøkte poliklinikken, var det 200 som var
kjønnslemlestet. 3 kvinner var ikke kjønnslemlestet og hos 1 kvinne ble det vurdert som usikkert om hun var kjønnslemlestet eller ikke. Av de 200 kjønnslemlestede var type III dominerende.
Fødeland Type I
(n) Type II
(n) Type III
(n) Usikker type
(n) Totalt
n (%)
Somalia 12 3 155 1 171 (86)
Etiopia 1 0 7 0 8 (4)
Eritrea 1 1 4 0 6 (3)
Andre land 4 1 10 0 15 (7 )
Totalt 18 5 176 1 200 (100)
Tabell 2. Fødeland og type kjønnslemlestelse
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Type I Type II Type III
Henvisningsårsaker
Av de 176 kvinnene med type III hadde 25,6 % en vaginalåpning baktil på 1-2 cm. 18,8 % hadde en åpning som var mindre enn 1 cm og 50,7 5 hadde en åpning som var større enn 2 cm. Opplysninger om vaginalåpningens størrelse manglet hos 9,7 %. Hos de med type III virket klitoris uaffisert hos 28,4 %, mens klitoris var helt eller delvis fjernet hos 35,2 %. Hos 16,5 % ble det vurdert som usikkert hvor mye av klitoris som var fjernet. Hos 1,7 % var det arrdannelse over en palpabel klitoris. Hos resten (18,2 %) var det manglende opplysninger angående klitorisstatus.
Urogenitale plager Urogenitale
plager Type I
n Type II
n Type III
n Usikker type
n Totalt
n (%)
Har hatt 8 4 133 1 146 (73)
Har ikke hatt 9 1 28 0 38 (19)
Opplysning
mangler 1 0 15 0 16 (8)
Totalt 18 5 176 1 200 (100)
Tabell 3. Urogenitale plager og type kjønnslemlestelse
Bortsett fra plager med underlivssmerter, urinlekkasje, fluor og kløe, var alle de urogenitale plagene i spørreskjemaet vanligere hos kvinnene med type III enn hos kvinner med type I og II kjønnslemlestelse. Plager med retinert menstruasjonsblødning, apareuni, residiverende urinveisinfeksjon, infeksjoner i vulva/vagina og cyster i vulva var dokumentert kun hos kvinner med type III. Bortsett fra hos én kvinne med type II, var også langvarig vannlating kun dokumentert blant kvinner med type III.
Urogenitale plager Type I
n Type II
n Type III
n (%) Har hatt:
Har ikke hatt:
Opplysning mangler:
8 9 1
4 1 0
133 (75,6) 28 (15,9)
15 (8,5)
Underlivssmerter 4 2 32 (18,2)
Menstruasjonsplager/smerter 2 1 71 (40,3)
Retinert mens.blødning 0 0 8 (4,5)
Apareuni 0 0 9 (5,1)
Dyspareuni 4 1 85 (48,3)
Smertefull vannlating 0 1 4 (2,3)
Langvarig vannlating 0 1 54 (30,7)
Urinlekkasje 1 0 2 (2,2)
Residiverende
urinveisinfeksjon 0 0 4 (2,3)
Flour 1 1 1 (0,6)
Kløe 1 0 0 (0.0)
Infeksjoner i vulva/vagina 0 0 1 (0,6)
Cyster i vulva 0 0 3 (1,7)
Totalt 18 5 176 (100)
Tabell 4. Urogenitale plager hos kvinner med type I, II og III kjønnslemlestelse
Uansett henvisningsårsak ble det dokumentert en rekke gynekologiske plager i journalene til kvinnene. Blant de 23 kvinnene som var henvist på grunn av gynekologiske og urogenitale plager, ble det oppgitt mange gynekologiske og
urogenitale plager i journalen. Blant de 43 pasientene som var henvist fordi de ønsket åpning, og de 82 kvinnene som var henvist på grunn av graviditet, var det også
journalført mange gynekologiske og urogenitale plager uten at dette var nevnt i henvisningen (Tabell 4).
Figur 4. Urogenitale plager i prosent blant kvinner med kjønnslemlestelse type III.
DISKUSJON Hovedresultater
Formålet med denne oppgaven var å bidra til å klargjøre i hvilken grad
kjønnslemlestede kvinner søker hjelp for sine urogenitale plager. Jeg undersøkte hvor mange av pasientene som hadde hatt plager i forkant av besøket på
spesialistpoliklinikken, og hvilke plager som var oppgitt i henvisningen sammenliknet med hvilke plager kvinnene oppgav under konsultasjonen.
Mine resultater viste at mange av kvinnene hadde hatt en rekke
kjønnslemlestelsesrelaterte plager over lang tid uten å oppsøke helsehjelp.
Gjennomsnittsalderen ved første besøk ved poliklinikken var 26,1 år.
Kjønnslemlestelsen ble utelukkende gjennomført før fylte 14 år, og stort sett i barneårene. 46 % hadde vært i Norge i over 5 år. Dermed er det rimelig å anta at de fleste kvinnene som oppgav plager, hadde hatt disse i lang tid. I liket med andre studier (16), viste mine undersøkelser en sammenheng mellom kjønnslemlestelsens omfang og risikoen for utvikling av urogenitale komplikasjoner. De fleste plagene var sterkest representert i gruppen med kjønnslemlestelse type III (tabell 3), og en del plager var utelukkende oppgitt blant disse kvinnene. Blant de 176 kvinnene med type III
Urogenitale plager ved type III
Dyspareuni: 48,3 %Menstruasjonsplager/smerter:
40,3 %
Langvarig vannlating: 30,7 % Underlivssmerter: 18,2 % Apareuni: 5,10 %
Retinert menstruasjonsblod: 4,5 % Smertefull vannlating: 2,4 % Residiverende urinveisinfeksjoner 2,4 %
Cyster i vulva: 1,7 % Urinlekkasje: 1,1 % Flour: 0,6 %
Infeksjoner i vulva/vagina: 0,6 %
kjønnslemlestelse, var det 75,6 % som oppgav å ha hatt urogenitale plager, og blant de 18 kvinnene med type I var plagene oppgitt hos 44 %. Tallene fra de 5 kvinnene med type II kjønnslemlestelse, gir ingen sikker informasjon.
52,9 % av kvinnene var gravide da de oppsøkte spesialistpoliklinikken. Omtrent halvparten ble henvist fra primærhelsetjenesten, stort sett fra fastlege (29,4 %) og helsestasjon (17,6 %), og 31 % ble henvist fra lege ved kvinneklinikken ved samme sykehus. Studien fra spesialistpoliklinikken i London (16), viste at hele 82 % var gravide og 94 % ble henvist fra jordmor. Dette kan man tolke som at de fleste kvinnene i
London-studien hadde blitt henvist for å deinfibuleres i forkant av fødsel. Ved Ullevål sykehus var det altså flere kvinner som ikke ble henvist i forbindelse med graviditet enn det var i undersøkeslen fra London. Det kan tyde på at kvinnene i denne undersøkelse oppsøkte helsehjelp for sine plager i større grad enn kvinnene i London-studien gjorde.
Videre viste våre undersøkelser at mange pasienter hadde hatt urogenitale plager uansett hvilken årsak som lå til grunn for henvisningen. De 43 kvinnene som var henvist fordi de ønsket åpning, og de 23 kvinnene som var henvist på grunn av gynekologiske og urogenitale plager, oppgav naturlig nok en god del plager under konsultasjonen ved spesialistpoliklinikken. Forøvrig viste det seg at de kvinnene som var henvist av helt andre grunner, for eksempel at de skulle gifte seg/hadde fått kjæreste, var gravide eller ville få en vurdering av kjent omskjæring, også oppgav mange urogenitale plager. Dette kan tyde på at mange kvinner har en høy terskel for å oppsøke helsehjelp, selv om de lever med betydelige plager knyttet til kjønnslemlestelsen.
Kan man stole på resultatene
Det er flere grunner til at resultatene i denne undersøkelsen kan være delvis feilaktige.
Det var begrenset tallmaterialet for kvinner med kjønnslemlestelse av type I og II, og dermed blir resultatene som spesifikt er knyttet til disse to gruppene, tilsvarende usikre.
Resultatene knyttet til kvinnene med type III kjønnslemlestelse må også vurderes kritisk. Det er problematisk å bruke tall fra disse kvinnene til å vurdere i hvilken grad kvinner generelt søker hjelp. Alle dataene i denne undersøkelsen er basert på de kvinnene som nettopp oppsøkte poliklinikken, og det kan være viktige forskjeller mellom dem og de kvinnene som valgte å ikke oppsøkte poliklinikken. I tillegg må man ta høyde for at utvalget av kvinner i en viss forstand er selektert, ettersom kvinnene i undersøkelsen er de kvinnene som har visst om tilbudet, i motsetning til de som ikke har hatt kjennskap til det.
Tallmaterialet har blitt innhentet ved å gjennomgå pasientjournaler og manuelt fylle ut opplysninger i et spørreskjema. Noen opplysninger i journalene har vært tvetydige og uklare, og man har dermed måttet vurdere hvilke alternativer i
spørreskjemaet som passet best. I epikrisen har for eksempel beskrivelsen av kvinnens underliv ikke alltid stemt over ens med kategoriseringen (type I, II eller III) som legen har angitt, og man har måttet vurdere hvorvidt pasienten hører til i den ene eller den andre kategorien, uten mulighet til å oppklare informasjonen. Slike personlige
vurderinger utgjør en feilkilde.
Hvorfor kvinner med plager relatert til kjønnslemlestelse ikke søker helsehjelp Det er komplekse årsaker til at mange kjønnslemlestede kvinner i vesten ikke søker helsehjelp for plagene sine. Som nevnt i innlednigen (Three delays) har det blitt utarbeidet årsaksteorier for å øke forståelsen slik at man i vesten bedre skal kunne håndtere denne kompleksiteten. Mange av de sosiokulturelle årsakene kan avta etter hvert som innvandrere fra berørte områder integreres i et nytt land (24). En norsk
undersøkelse blant somaliske og sudanesiske innvandrere i Norge, bekrefter at de utvikler negative holdninger til kjønnslemlestelse. Samtidig fortsetter de å forholde seg til tungtveiende kulturelle faktorer ved kjønnslemlestelse som utgjorde en barriere mot det å skulle gjennomgå en medisinsk deinfibulering. For eksempel er det oppfatninger om at medisinsk deinfibulering vil redusere mannens nytelse. Blant annet frarøves mannen muligheten til å uttrykke sin maskulinitet gjennom deinfibulering ved seksuell penetrering. Det er også en frykt for at vaginalåpningen skal bli for vid til at mannen får tilstrekkelig seksuell nytelse.(35)
På den andre siden har mannlige komplikasjoner ved kvinnelig kjønnslemlestelse også blitt undersøkt. Gjennom intervjuer av både eldre og yngre menn i en landsby i Sudan, ble det avdekket at flertallet hadde opplevd komplikasjoner som vanskeligheter med penetrasjon, sårdannelser og betennelser på penis og psykologiske problemer. I tillegg var de fleste mennene klar over de kvinnelige komplikasjonene. Flertallet i den yngre gruppen ville foretrukket å gifte seg med en ikke-kjønnslemlestet kvinne, først og fremst for å redusere risikoen for fødselskomplikasjoner og for å oppnå økt seksuell nytelse og påføre kvinnen mindre lidelse. Studien viste en signifikant holdningsendring hos de yngre i forhold til de eldre. (36) Det er altså holdepunkter for en
holdningsendring mellom generasjonene som bidrar til håpet om at skikken etter hvert vil opphøre. (5)
Kvinnelig kjønnslemlestelse har blitt praktisert til ”alle” tider, med mange ulike formål og med mange ulike begrunnelser. Blant de som praktiserer skikken i dag, forsvares det stort sett med sosial aksept og videreføring av tradisjoner, og skikken praktiseres nokså åpent i en del utviklingsland, på tross av forbud også der. Skikken blir brukt som et redskap for å kontrollere kvinners seksualitet, ved fysisk utilgjengelighet (infibulasjon), og/eller reduksjon av seksuallyst (eksisjon). I tillegg blir det ansett som estetisk vakkert. De som jobber som tradisjonelle omskjærere, har ofte økonomiske motivasjoner, og yrket går gjerne i arv fra generasjon til generasjon. (37) Å
kjønnslemleste døtre fremmer sosial status for både familien og jenta, og gjør det lettere å få henne gift. (10, s.66). Kvinnelig kjønnslemlestelse er altså en av flere tradisjonelle skikker, deriblant tvangsekteskap og sosial kontroll, som ikke respekterer kvinners rettigheter, men med denne bakgrunnen er like vel lett å forstå at kvinnene selv kan være blant de sterkeste talspersonene for praksisen.
I en rapport fra NKVTS fra 2017 kartla man helsetilbudet til kjønnslemlestede flyktninger, asylsøkere og bosatte i Norge. Det lå et forbedringspotensiale hos de fleste av tjenestene som møter disse menneskene. Selv om det finnes informasjonssystemer som skal sørge for at berørte flyktninger og asylsøkere får vite om muligheten for helsehjelp når de ankommer Norge, viste rapporten at noen grupper får informasjonen flere ganger, mens andre faller utenfor de etablerte informasjonssystemene. En del informasjon gis i heterogene grupper, som kan bidra til å løfte diskusjonen opp på et nivå der man lettere kan påvirke sosiale normer. Like vel er det i følge rapporten også behov for flere homogene samtalegrupper, som gir trygge rammer for refleksjon, dialog og utveksling av erfaringer. Selv om myndighetenes retningslinjer legger like stor vekt på forebygging og helsehjelp, er det forebygging som får mest fokus i praksis. Dermed informeres det relativt lite om helsekonsekvenser og tilbud om helsehjelp. Det ble også kartlagt noen utfordringer blant tjenesteyterne. Mange av dem jobbet ofte alene og manglet, på grunn av taushetsplikten, faglig støtte i vanskelige oppgaver og avgjørelser.
Rapporten meldte også at kjønnslemlestelse ikke inngikk i undervisningen ved to av de fem norske medisinske fakultetene, og også manglet ved om lag halvparten av utdanningsinstitusjonene for sykepleiere. Manglende kunnskap om kompleksiteten
rundt kjønnslemlestelse, kan være skadelig for lege/sykepleier-pasient-kontakten og bidra til mistillit overfor helsevesenet blant de berørte. Når det gjaldt de åtte
spesialistklinikkene i Norge, ble det kartlagt at de benytter noe ulike kirurgiske
teknikker og informasjonsmetoder. Det ble blant annet anbefalt å utvikle en økt og mer systematisk utvikling mellom klinikkene for å få mer samkjørte helsetilbud. Rapporten pekte også på at de medisinske kodene som brukes for å registrere sykdom og
behandling ved kjønnslemlestelse, kun ble brukt systematisk ved
spesialistpoliklinikkene, men ikke ellers. Dermed kan det bli manglende registrering, for eksempel ved svangerskap og fødsel (38, s.10-12).
I Norge er det altså mange forhold som ligger til rette for at kvinner med kjønnslemlestelse skal kunne få helsehjelp for sine plager, og rapporten fra NKVTS synliggjør mange mulige angrepspunkter for ytterligere forbedring av informasjons- og helsetilbudet. Like vel er det lett å forstå at det å omfavne det anbefalte helsetilbudet kan være problematisk for disse kvinnene. De kommer fra en kultur der
kjønnslemlestelse anses som det mest naturlige, både sosialt og estetisk, til en kultur som omtaler skikken som grotesk og grusom, og hvor politikken rundt temaet til en viss grad har vært refleksjoner av ramaskrik i mediene. (28, s.10). For eksempel, som
reaksjon på en NRK-dokumentar i 2007, igangsatte regjeringen en rekke strakstiltak.
Blant annet kom det informasjonskampanjer på norsk og somali på kollektivtransporten i Oslo, og informasjonsstand om kjønnslemlestelse på Gardermoen, samtidig som det ble diskusjoner rundt innføring av obligatorisk underlivssjekk for jenter med opprinnelse i de berørte landene (28, s. 118). Mange somaliere har gitt uttrykk for at de opplever seg ekskludert og stigmatisert av debatten og tiltakene rundt kjønnslemlestelse og ofte føler seg mistrodd. Dette kan bidra til et mer anstrengt forhold til storsamfunnet, inkludert myndigheter og helsevesen. (28, s.144-145)
Et åpnende inngrep kan reaktivere både vonde følelser og smerter (39).
Kjønnslemlestede kvinner som har delt sin historie, forteller om en følelse av å bli overlatt til seg selv etter inngrepet, men all sin forvirring, lidelse og skam, uten omsorgspersoner som har informert i forkant eller forklart i etterkant. Historiene reflekterer en enorm ambivalens overfor mødrene, som sørget for at de ble påført et slikt traume, men samtidig gjorde det de mente var det beste for sine døtre. (40)(41)(10, s.iii). Kanskje tabuet de har opplevd i forbindelse med inngrepet også bidrar til den høye terskelen for å søke hjelp. I Somalia finnes det heller ingen helsetilbud for plager etter kjønnslemlestelse. Plagene anses som en del av det å være kvinne.
Konklusjon
Mange kvinner med kjønnslemlestelse går med komplikasjoner og helseplager i lang tid uten å søke hjelp. Det er vanskelig å se for seg at nye tiltak plutselig skal føre til en
dramatisk økning i andelen som søker hjelp. Gjennom arbeidet med denne oppgaven har jeg sett at det er igangsatt mange solide tiltak som utgjør en uvurderlig hjelp både for enkeltpersoner og hele samfunn, og at dette arbeidet bør opprettholdes og forbedres, slik at man styrker kommunikasjonen, forståelsen og samarbeidet mellom de som ønsker å hjelpe og de som trenger hjelp. I Somalia og andre land som praktiserer kvinnelig kjønnslemlestelse, anses plagene som en del av det å være kvinne. Dette kan gjøre det vanskelig å nå ut til denne pasientgruppen, selv om helsetilbudet finnes. Ved å fortsette å kartlegge hva som holder disse kvinnene tilbake, vil man kanskje kunne tilrettelegge tilbudet bedre. Samtidig er det tydelig at endringsviljen til en viss grad må komme fra de berørte miljøene selv for at det virkelig skal kunne skje store endringer i situasjonen.
REFERANSER
1. World Health Organization Internett. WHO factsheet; 2018 hentet 2018-01-02.
Tilgjengelig fra http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs241/en/
2. Ziyada, M M, Nordberg-Schulz M, Johansen R E B. Estimating the magnitude of female genital mutilation/cutting in Norway: an extrapolation model. BMC Public Health
Elektronisk artikkel. 2016 Feb hentet 2017-10-08;16:110. Tilgjengelig fra:
https://bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12889-016-2794-6 3. Berg RC, Underland V. Gynaecological consequences of female genital
mutilation/cutting (FGM/C). Report from Kunnskapssenteret no.11-2014. Systematic review. ISBN 978-82-8121-864-2, Norwegian Knowledge Centre for the Health Services (NOKC), Oslo, 2014.
4. United Nations Children’s Fund (UNICEF): Female Genital Mutilation/Cutting: A statistical exploration. ISBN-13: 978-92-806-3941-4, ISBN-10: 92-806-3941-2. UNICEF, New York 2005.
5. United Nations Children’s Fund (UNICEF): Female Genital Mutilation/Cutting: A statistical overview and exploration of the dynamics of change. ISBN 978-92-806-4703- 7. UNICEF, New York 2013.
6. World Health Organization (WHO) factsheet Internett. Geneva: WHO; 2018 hentet 2018-01-02. Tilgjengelig fra: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs241/en/
5. Refaat A. Medicalization of female genital cutting in Egypt. East Mediterr Health J 2009 Nov-Dec;15(6):1379-88
6. Douchet M H, Pallitto C, Groleau D. Understanding the motivations of health-care providers in performing female genital mutilation: an integrative review of the literature. Reprod Health 2017;14:46
7. Momoh C: Female Genital Mutilation. In: Momoh C (ed.) Female Genital Mutilation.
ISBN 1-85775-693-2, TJ International Ltd, Padstow, Cornwall 2005, pp 5-12.
8. Barnes-Deen, Virginia Lee. Clitoridectomy and infibulation. Cultural Survival
Quarterly Magazine elektronisk magasin. 1985 Jun hentet 2017-10-12;9(2):26-30.
Tilgjengelig fra https://www.culturalsurvival.org/publications/cultural-survival- quarterly/clitoridectomy-and-infibulation
9. Leraand D. Afrikas historie. Internett. 2017-05-31. Store norske leksikon. hentet 2017-12-19. Tilgjengelig fra https://snl.no/Afrikas_historie
10. El Dareer A: Woman, Why Do You Weep? Circumcision and Its Consequences. ISBN 0-86232-098-4 ISBN 0-86232-099-2 Pbk, Lawrence Hill & Co, Westport, Conneticut, 1982. (s.66-91, s.1-26)
11. World Health Organization, WHO: Eliminating Female genital mutilation. An interagency statement. OHCHR, UNAIDS, UNDP, UNECA, UNESCO, UNFPA, UNHCR, UNICEF, UNIFEM, WHO. ISBN 978-92-4-159644-2 World Health Organization 2008.
(s.4-6, s.22-25)
12. Bretthauer M, Hem E: Omskjæring av gutter. Tidsskr Nor Legeforen 2015, 135:1926- 7
13. World Health Organization, WHO Internett. Geneve http://www.who.int/hiv/topics/malecircumcision/en/
14. Atashili J: Adult male circumcision to prevent HIV? Int J Infect Dis 2006, 10(3);202- 205
15. Grund JM, Bryant TS, Jackson I, Curran K, Book N, Toledo C et al.: Association between male circumcision and women’s biomedical helath outcomes: a systematic review. Lancet Glob Health 2017, 5(11):e1113-e1122.
16. Momoh C, Ladhani S, Lochrie DP, Rymer J: Female genital mutilation: analysis of the first twelwe months of a Souteast London specialist clinic. BJOG 2001;108:186-91.
17. Vangen S, Hoffmann R, Flo K, Lorentzen B, Sand S (2006). Omskjæring av kvinner – komplikasjoner og behandling. Tidsskr Nor Legeforen 2006;126:475-7
18. El-Defrawi MH, Lotfy G, Dandash KF, Refaat AH, Eyada M: Female genital mutilation and its psychosexual impact. J Sex Marital Ther 2001;27(5):465-73.
19. Berg RC, Underland V: Obstetric consequences of female genital mutilaton/cutting (FGM/C): Report from Kunnskapssenteret no.6-2013. Systematic review. ISBN 978-82- 8121-526-9, Norwegian Knowledge Centre for the Health Services (NOKC), Oslo, 2013.
20. Flo K, Vangen S, Taraldsen S, Hoffmann R, Hagemann C, Helgadottir LB et al.:
Veileder i fødselshjelp (2014) Kvinnelig omskjæring (kjønnslemlestelse) Internett.
Norsk gynekologisk forening; 2014 hentet 2017-09-04. Tilgjengelg fra:
http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-gynekologisk-forening/Veiledere/Veileder-i- fodselshjelp-2014/Kvinnelig-omskjaring-kjonnslemlestelse/
21. Ziyada MM, Nordberg-Schulz M, Johansen REB: Estimating the magnitude of female genital mutilation/cutting in Norway: an extrapolation model. BMC Public Health, 2016:110.
doi: 10.1186/s12889-016-2794-6
22. Statistisk sentralbyrå, SSB nøkkeltall innvandring Internett. Oslo: Statistisk sentralbyrå; 2017 hentet 2017-11-08. Tilgjengelig fra:
https://www.ssb.no/innvandring-og-innvandrere/nokkeltall
23. Population Refrence Bureau, PRB: Female Genital Mutilation/Cutting: Data and Trends update 2010 Internett. Washington, DC: Population Refrence Bureau; 2010
hentet 2018-02-05 . Tilgjengelig fra: http://www.prb.org/pdf10/fgm- wallchart2010.pdf
24. Gele AA, Kumar B, Hjelde KH, Sundby J: Attitudes toward female circumcision among Somali immigrants in Oslo: a qualitative study. Int J Womens Health 2012;4:7-17
25. Straffeloven. 1902. Almindelig borgerlig Straffelov m.v. av 1902-05-22 nr.10. Loven er opphevet ved lov 2005-05-20 nr.28.
26. Straffeloven. 2005. Lov om straff m.v. av 2005-05-20 nr.28.
27. Johansen REB: OK, Omsorg&Kunnskap mot kvinnelig omskjæring,
Prosjektbeskrivelse for det nasjonale prosjektet for oppfølging av regjeringens handlingsplan mot kjønnslemlestelse. Oslo 2002.
28. Bråten B, Elgvin O: Forskningsbasert politikk? En gjennomgang av forskningen på tvangsekteskap, kjønnslemlestelse og alvorlige begrensninger av unges frihet, og av de politiske tiltakene på feltet. ISBN 978-82-324-0108-6. Fafo, Oslo 2014.
29. Justis- og beredskapsdepartementet: Retten til å bestemme over eget liv.
Handlingsplan mot negativ sosial kontroll, tvangsekteskap og kjønnslemlestelse (2017- 2020)
30. Vangen S, Stoltenberg C, Johansen RE, Sundby J, Stray-Pedersen B: Perinatal complications among ethnic Somalis in Norway. Acta Obstet Gynecol Scand 2002, 81(4):317-22.
31. Berg RC, Taraldsen S, Said MA, Sørbye IK, Vangen S: The effectiveness of surgical interventions for women with FGM/C: a systematic review. BJOG 2018, 125(3):278-287 32. NKVTS - Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress: Kjønnslemlestelse (KLL): En veiviser Internett. Oslo, NKVTS; hentet 2017-12-17. Tilgjengelig fra:
https://www.nkvts.no/sites/Veiviser-KL/Pages/default.aspx
33. Thaddeus S, Maine D. Too far to walk: maternal mortality in context. Soc Sci Med.
1994, 38(8):1091-110.
34. Esscher A, Binder-Finnema P, Högberg U, Mulic-Lutvica A, Bødker B, Essén B:
Suboptimal care and maternal mortality among foreign-born women in Sweden.
Maternal death audit with application of the migration #three delays’ model. In: Esscher A: Maternal Mortality in Sweden, Classification, Country of Birth, and Quality of Care.
ISBN 97891-554-8863-5. Acta Universitatis Upsaliensis, Uppsala 1991.
35. Johansen REB: Virility, pleasure and female genital mutilation/cuttin. A qualitative study of perceptions and experiences of medicalized defibulation among Somali and Sudanese migrants in Norway. Reprod Health 2017, 14;25.
36. Almroth L, Almroth-Berggren V, Hassanein OM, Al-Sain SS, Hassan SS, Lithell UB et al.: Male complications of female genital mutilation. Soc Sci Med 2001, 53(11):1455-60.
37. Wernersen C: Amita har kuttet i jenters underliv i 30 år: – Jeg gjør bare jobben min
Internett. Norsk Rikskringkasting AS, NRK; 2018-02-06 hentet 2018-02-06.
Tilgjengelig fra: https://www.nrk.no/urix/aminata-har-kuttet-i-jenters-underliv-i-30- ar_-_-jeg-gjor-bare-jobben-min-1.13899978
38. Johansen REB: Kjønnslemmelstelse – Forebygging og informasjon om helsehjelp til flyktninger, asylsøkere og bosatte i Norge. Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress, Rapport nr.8 2017. ISBN 978-82-8122-127-7, NKVTS, Oslo 2017.
39. Johansen REB: Pain as a counterpoint to culture. Towards an analysis of pain associated with infibulation among Somali immigrants in Norway. Med Anthropol Q 2002, 16:312-40.
40. Karimjee M: Damage Internett. Karachi: The Big Round Table; 2015-01-14 hentet 2017-05-10. Tilgjengelig fra: https://thebigroundtable.com/damage-7e7b16c9814e 41. Ritchie M: ”This is what it’s like to pee after female genital mutilation” Internett.
Storbritannia, BBC News Magazine; 2016-04-24 hentet 2018-02-04. Tilgjengelig fra http://www.bbc.com/news/magazine-36101342
