Overvekt og perinatale utfall
Perinataldagen 2019
Helse Sør-Øst
Tore Henriksen
Først litt om fettvevet som en venn, men som kan bli en fiende
«Fett», hva er det biokjemisk?
Glycerol Tre fettsyrer
Tore Henriksen 2018
Triglycerider
Det er slik energi lagres i fettvevet
Tore Henriksen 2019
To typer fettvev, hvitt og brunt
Triglyserider
Triglyserider VARME
Brunt fettvev hos mennesket
Viktig for temperatur-reguleringen
Det hvite fettvevet er hovedstedet for energilagring og viktig for styring av energi-balansen
Ved økende mengde fettvev øker
både antallet og størrelsen på fettcelen
Makrofager og andre immunceller
Basic principle of fat metabolism in adipose tissue
Free Fatty acids (FFA)
into blood
Free Fatty acids (FFA)
Lipolysis (hormone sens.lipase)
Triglycerides (TG)
Fat cell
Synthesis
Lipolysis
(Lipoprotein lipase) Triglycerides
(TG: VLDL), from blood
Capillary
Glycerol
Tore Henriksen 2011
Den hvite fettvevet produserer også flere hormone inflammatoriske faktorer etc. Det er et endokrint ogan
Free Fatty acids (FFA)
into blood
Triglycerides (TG),
From blood (VLDL)
Free Fatty acids (FFA)
Triglycerides (TG)
Adipocyte (fat cell)
Synthesis
Hormones:
•Leptin,
•Adiponectin
•Visfatin
•Resistin
Cytokines:
•TNFα
•MCP-1 (CCL2)
•IL1β
•IL-1Rα (antiinflam.)
•IL-10 (antiinflam.)
Other:
•RBP4
•PAI-1
•Prostaglandins
Det hvite fettvev som en venn,
det reduserer varmetapet
Fettvevet som en venn
% fett ved fødselen
Større sannsynlighet for å overleve
nydødtpeioden
Fettvevet som en venn:
Det har gjennom uminnelige tider
gitt oss en reserve å tære på i perioder med «de syv magre år»
De genene som gjør at vi kan lagre triglyserider som fettvev har vi “dratt med oss” gjennom menneskets evolusjon fordi
de har hjulpet vår art til å overleve (gitt en reproduktiv fordel)
MEN:
de samme genene gir oss en fordel kan medføre en ulempe (fedme), hvis de misbrukes
1000 år 2 millioner år
Evolusjonen har ikke utstyrt oss med beskyttelse mot fedme,
for gjennom millioner av år har fedme ikke forekommet i noen grad av betydning for reproduksjon og overlevelse.
Men mot lavt kaloriinntak/underernæring derimot er vi bedre rustet!
«Fedme- eksplosjon»
Overvekt/fedme defineres ved hjelp av BMI
Overvekt: BMI 25-30 kg/høyde2 Fedme: BMI >30 kg/høyde2
Men denne definisjonen er ikke uten problemer:
Den sier lite om
hva det er det med høy BMI
som medfører en økt svangerskapsrisiko
Disse tre kvinnene har nær samme BMI
Fordelingen av fettvevet i kroppen sier en del i tillegg
til selve BMI’n
Intra-abdominalt fett
Det intra-abdominale fettvevet er metabolsk forskjellig fra annet fettvev og står dessuten i direkte kontakt med leveren via portvenen.
Intra-abdominalt (omentalt) fettvev:
Metabolsk og inflammatorisk mer aktivt: Fremmer
økt insulin-resistens, økte triglyserid-nivåer og Inflammasjon.aktivt.
Sentrale elementer i fedmes patofysiologi sett fra en obstetrisk ståsted
Preeclampsi
Endothelial dysfunksjon
Økt (abdominalt) fettvevsmengde
Glucose
Triclycerider Noen
aminosyrer Etc etc
Insulin resistens/
diabetes
Fettlever
Placenta
Endret metabolism i morkaken
Endret
fettsyretransport Endret
glukosetransport
Høy
fødselsvekt
Inflammasjon
Økt mengde fettsyrer og cytokiner fra fettvevet
Men hos mennesker med samme BMI kan disse metabolske reaksjonene være forskjellig.
Hvorfor er ennå uklart.
Men det er av stor klinisk interesse for å skille mellom overvektige med og uten risiko,
for sykdommer generelt og for svangerskapskomplikasjoner spesielt
Samme BMI
To kvinner med samme BMI i svangerskapet (35 kg/m2).
Svangerskapsdiabetes Grenseblodtrykk
Høye triglyserider.
Lavt HDL kolesterol
Forhøyet CRP (inflammasjon)
Normal glukosebelastning Normalt blodtrykk
Normale triglyserider Høyt HDL kolesterol Normal CRP
Fedme med betydelige metabolske
Forstyrrelser
(«Unhealthy obese»)
Fedme med lite metabolske
forstyrrelser
(«healthy obese»)
+ mange nye metabolitter
+ mange nye metabolitter
Om noen år vil BMI suppleres med mye mer
metabolsk informasjon for å vurdere kvinnens risiko
Perinatale
konsekvenser)
Konsekvenser på lang sikt
Metabolske, endokrine og inflammatoriske
endringer hos mange av dem
med overvekt/fedme
Fedme og svangerskap:
Konsekvenser på kort og lang sikt.
For mor og barn
• For kvinnen
Overweight Diabetes Anal dysf.
• For barnet
Diabetes
Overvekt/fedme Hjerte-/karsykd.
Kreft
• Medfødte misdannelser
• Fosterdød
• Makrosomi/fødselskomplikasjoner (protrahert forløp, asfyksi,
vacuum/tang, akutt sectio),
• Skader på barnet (plexus, blødninger etc)
• Opphold på nyfødtintensiv
• Vanskeligheter med amming
Tore Henriksen 2019
BMI og risiko for fosterdød
Dagfinn Aune; Ola Didrik Saugstad; Tore Henriksen, MD, PhD; Serena Tonstad. JAMA 2014
Maternal body mass index and risk of Apgar score 0-3 at 5 min Persson M et al PLOSMed 2014
BMI Adjusted OR (95% CI)
< 18.5 0.74 (0.43.1.25)
18.5-25 (ref) 1.00
25-<30 1.39 (1.20-1.61)
30-<35 1.60 (1.28-1.98)
35-<40 1.61 (1.11-2.34)
40 2.40 (1.42-4.04)
Det er altså økt risiko for fødselsasfyksi ved fedme
The effect of maternal obesity on the course of labor.
Verdialis M et al J Perinat Med2009
Arrest of dilation
Percentage
5 10 15
BMI <26 BMI >35 P<0.005
Cases with birth weights >4 kg, diabetes mellitus,
hypertension and prior
cesarean delivery were excluded
Fødselen går tregere/stopper ofter opp ved fedme
Risiko for store barn.
Effekten av fedme, diabetes og høy vektøking hver for seg og sammen
Bowers K et al Diabetologia 2013
Risk of LGA Odds ratio
10
0
GDM GWG Obesity GDM Obesity GDM
+GWG +GWH +obesity GDM +obesity+ GWG
BMI, vektøkning og diabetes (hyperglykemi) virker additivt på svangerskapskomplikasjoner
Risiko for preterm fødsel
Ingen fedme-relaterte metabolske risikofaktorer
1 2 3 4 5 6 20 400
En risikofaktor f eks høy BT
To risikofaktor f eks høyt BT og høy glukose
Tre eller flere risikofaktor f eks Høyt BT, høy glukose,
høye triglyserider eller lav HDL
BMI-relaterte metabolske risikofaktorer (BT, glukose, triglyserider og HDL) og svangerskapskomplikasjoner ( her: preterm fødsel) (Q Lei et al 2016)
Risiko for fosterdød
Ingen fedme-relaterte metabolske risikofaktorer
1 2 3 4 5 6 20 400
En risikofaktor f eks høy BT
BMI-relaterte metabolske risikofaktorer (BT, glukose, triglyserider og HDL) og svangerskapskomplikasjoner (her: fosterdød) (Q Lei et al 2016)
To risikofaktor f eks høyt BT og høy glukose
10.4
Tre eller flere risikofaktor f eks Høyt BT, høy glukose
Høye triglyserider eller lav HDL
19.7
Maternell BMI og cerebral parese hos barn født til termin
E Villamor et al JAMA 2017
Antall per 10 000 barne-år
<18.5 18.5-24.9 25.0-29.9 30.0-34.9 35.0-39.9 40
1.0 2.0 3.0 4.0 5.0
BMI
Denne sammenhengen er viktig fordi
forekomsten av fedme er (blitt) så høy!
Hva skyldes sammenhengen mellom BMI og cerebral parese hos barn født til termin?
E Villamor et al 2017
Ca 45 % av sammenhengen mellom mors BMI og cerebral parese kunne forklares med asfyksi relaterte tilstander
Det kan henge sammen med store barn, hyperinsulinemi hos den nyfødte, placentær inflammasjon, etc
Overweight/obesity and Cesarean section
Barau G et al 2006
Perinatale
konsekvenser)
Konsekvenser på lang sikt
Metabolske, endokrine og inflammatoriske
endringer hos mange av dem
med overvekt/fedme
Fedme og svangerskap:
Konsekvenser på kort og lang sikt.
For mor og barn
• For kvinnen
Overweight Diabetes Anal dysf.
• For barnet
Diabetes
Overvekt/fedme Hjerte-/karsykd.
Kreft
• Medfødte misdannelser
• Fosterdød
• Makrosomi/fødselskomplikasjoner (protrahert forløp, asfyksi,
vacuum/tang, akutt sectio),
• Skader på barnet (plexus, blødninger etc)
• Opphold på nyfødtintensiv
• Vanskeligheter med amming
Tore Henriksen 2019
Tre viktige budskap om BMI og perinatale utfall.
1. Energibalansen hos kvinner som skal bli gravide eller er det.
Den er modifiserbar!
2. Den metabolske tilstanden («BMI»,’en) ved starten av svangerskapet spilleren stor rolle for de perinatale utfallene, så jo bedre
metabolsk tilstand kvinne er før svangerskapet jo bedre.
3. I en klinisk setting er det viktig å vurdere (summere) alle risikofaktorene en kvinne har , ikke bare se på BMI
Høy start BMI
Hyperglycemi (diabetes)
Vektøkning i svangerskapet Dette er modifiserbare
tilstander!
➢ Bedre energibalanse
➢ Bedre sammensatt kost
Energi-metabolismen og svangerskap
Familiært: Diabetes, blodtrykk og andre hjerte-karsykdommer,
Tidligere svangerskapskapskomplikasjoner Tidligere fødselsvekter
Vektendringen mellom svangerskapene Nøye kost og mosjonsanamnese
Glukosebelastning
Klinisk vurdering av fettfordelingen Eventuelt kjente eller mistanke om høye triglyserider
Mannens BMI