Marianne Olsson Seksjonsoverlege, ort.avd. Drammen Sykehus

(1)

Marianne Olsson Seksjonsoverlege, ort.avd.

Drammen Sykehus

17.04.13

(2)

17.04.13

(3)

Klumpfot = Pes equinovarus

 Equinus = spissfot

 Varus = varusstilling av hælen

 Adductus (av forfoten)

 Cavus (hulfot pga

pronasjon av 1.stråle i

forhold til resten av foten som er supinert)

17.04.13

(4)

Forekomst

17.04.13

•Ca 1:1000 nyfødte

•50% dobbeltsidig

•Gutter : Jenter = 2 : 1

(5)

Etiologi

 Arv (ca 30% økt risiko for PEV hvis foreldre har det)

 Etniske forskjeller

 Eksogene årsaker (virus, forurensning eller bare tilfeldig økning av forekomst siste 50 år)

 Føtal utviklingsanomali (7. – 9. uke)

 Nevromuskulære avvik

17.04.13

(6)

Behandling



Konservativ, Ponsetis metode



Starter oftest 1.leveuke, kan utsettes 1 mnd uten å forringe resultatet hvis andre forhold tilsier det



Tøyning og gipsing med korreksjon av cavus først, abdusere forfot med mottrykk på laterale

talushode, equinus sist, aldri pronere, aldri røre calcaneus



Oftest korrigert på 6 gipser, evt achillestenotomi før siste gips, deretter ortose

17.04.13

(7)

Ponseti

 Etter dr Ignacio Ponseti (1914-2009)

 Utarbeidet metode for behandling av PEV etter å ha sett mange mislykkede behandlinger, både

konservative og operative

 Lang oppfølgingstid

 Enkel og lite invasiv behandling

17.04.13

(8)

17.04.13

(9)

17.04.13

(10)

17.04.13

(11)

17.04.13

(12)

17.04.13

(13)

17.04.13

(14)

17.04.13

(15)

17.04.13

(16)

17.04.13

(17)

Inntåing, årsaker

 Økt anteversjon av collum femoris

Økt foroverdreining av lårhalsen slik at hele benet må innadroteres for at caput skal sentreres i acetabulum.

Voksne har anteversjon 10-12°, barn under 5 år har

anteversjon >25°. Anteversjonen avtar med veksten ca 1½° pr år.

17.04.13

(18)

Inntåing, årsaker

 Manglende utadrotasjon av leggen.

Intermalleolæraksen hos nyfødte er ca 0°. Med veksten roteres leggen utover. Hos voksne er

intermalleolæraksen rotert ca 25° utover I forhold til frontalplanet. Manglende utadrotasjon vil gi inntåing.

17.04.13

(19)

Inntåing, årsaker

 Pes adductus.

Adduksjon av forfoten gir også inntåing, men her sitter patologien nedenfor ankelnivå.

17.04.13

(20)

Inntåing, undersøkelser

 Rotasjon i hoftene undersøkes best i mageleie.

 Tibiatorsjon måles med barnet sittende på kanten av benken med parallelle lår og bena hengende ned.

17.04.13

(21)

Inntåing, fakta

 Foreldre oppsøker lege pga ”unormalt ganglag”. Noen snubler og faller lett, men de fleste barn har ingen

åpenbare subjektive plager. Klinisk finner en øket

innadrotasjon i hoftene, kanskje 80-90° og kun 10-20°

utadrotasjon.

17.04.13

(22)

Inntåing, oppfølging



Hos de aller fleste barna blir inntåingen bedre med alderen. Viktig å avvente utviklingen. Fastlegen

kan følge pasienten klinisk og måle vinklene slik at bedring dokumenteres.



Hos et svært lite mindretall kan operasjon

(rotasjonsosteotomi på femur) bli aktuelt, men ikke før i 12 års alder. Operasjonsindikasjon er

anteversjonsvinkel (målt på CT)>40° og betydelige plager!

17.04.13

(23)

17.04.13

Pes adductus

(24)

Pes addutus

 = metatarsus adductus congenitus

 Forfoten er dreid innover

 Årsak ofte trange forhold intrauterint

 50 % bilateralt

 10% samtidig hofteleddsdysplasi

 Viktig med tøyning tidlig

 Gips/tøyeortoser ved betydelig feilstilling

17.04.13

(25)

17.04.13

Pes adductus

(26)

17.04.13

Pes calcaneovalgus ”Hakefot”

(27)

Pes calcaneovalgus

 ”Hakefot” eller ”Hælfot”

 Forårsaket av mekanisk trykk intrauterint i siste del av svangerskapet.

 Oftest ensidig.

 Spontan korreksjon i løpet av dager til uker vanligvis, men passive tøyninger de første levedager kan

sannsynligvis korrigere tilstanden raskere.

17.04.13

(28)

Pes planus

 På belastet fot har mediale lengdebue redusert høyde.

 Hælen står i lett øket valgusstilling.

 OBS! Barn under 3 år har så mye fett i fotsålen at det ser ut som de er plattfot. Normalt ser en spontan

bedring av lengdebuen opp til 6 års alder.

17.04.13

(29)

Pes planus, vurdering



Pes planus er vanlig og bekymrer foreldrene mer enn barna.



Har foten normal bevegelse subtalart og i ankelleddet, foreligger en myk plattfot. Ved

ekstensjon av stortåen kommer mediale fotbue til syne. Likeledes sees fin medial fotbue og

oppretting av hælen ved å stå på tærne. Dette er normalt og trenger ingen behandling.



Ofte foreligger samtidig hypermobilitet.

17.04.13

(30)

Pes planus, oppfølging

 Det er ikke vist at såler har effekt på pes planus.

 Såler for pes planus dekkes heller ikke.

 Foreldrene trenger informasjon, men barnet trenger ikke henvises.

17.04.13

(31)

Pes planus, problemer

 Ved svært uttalt calcaneovalgusstilling, kan det være aktuelt med korrigerende fotsenger. Dette er sjelden aktuelt før ca 3 års alder.

 Dette bedrer ikke planusstillingen, men kan kanskje hindre overstrekk og belastning av mediale del av ankelen.

17.04.13

(32)

Talus verticalis

 Talus ligger vertikalt med max plantarfleksjon i

ankelen, calcaneus i valgus, midt- og forfot abdusert

 Vuggemeiefot som er stiv

 Rtg diagnostisk

 Tøyning og gips forsøkes, men de fleste må opereres

 Meget sjelden tilstand, ofte del av andre medfødte

misdannelser

17.04.13

(33)

Coalitio tarsi

 Tarsal koalisjon, altså

sammenvoksning mellom tarsalknokler

 Oftest mellom calcaneus og naviculare, sjeldnere mellom calcaneus og talus

17.04.13

(34)

 Symptomer kommer gjerne i 10-12 års alder når

brusken ossifiseres og gir en stiv plattfot uten normal bevegelighet subtalart.

 Rtg gir diagnosen, må ta skråbilde ved mistanke

 Kirurgi anbefales, men fare for recidiv

 Konservativ behandling med solide sko kan prøves

17.04.13

(35)

Tådeformiteter

 Overliggende 5.tå

*Kun kirurgi ved store plager

 Varusfeilstilling i DIP ledd i 3. eller 4. tå

 *Blir oftest bedre, sjelden flexortenotomi

 Polydactyli

*Fjerner oftest ekstra 5.tå i barnealder

 Syndactyli

*Bløtdelssammenvoksning: korreksjon krever omfattende plastikk kirurgi

*Benet sammenvoksning kan gi skjev vekst, må følges. Spaltes ved økende deformitet

 Macrodactyli

*Vanskelig å behandle, lengdevekst kan stoppes ved fysiodeser, evt reseksjon av 2. stråle ved bred fot

17.04.13

(36)

Hofteleddsdysplasi

 Ulike grader av samme tilstand

 Dysplasi av acetabulum

 Subluksasjon av hoften

 Luksasjon av hoften

17.04.13

(37)

Epidemiologi

 15 /1000 ved fødselen vurdert klinisk (ortolani)

 90 % av disse hadde blitt spontant stabile i løpet av 2 mnd (vet ikke hvilke)

 0,5-2/1000 senoppdaget (>1mnd) – kvalitetsmål på nyfødt screening

17.04.13

(38)

Etiologi

 Ukjent

 Faktorer av betydning

 Arv

 Opphopning i visse familier

 Hormonelle faktorer

 ♀:♂ 4:1

 Mekaniske faktorer

 Ve>Hø (intrauterine plassforhold)

 Seteleie 10 ggr øket hyppighet

 Postnatal behandling – reiving vs. ryggbæring

17.04.13

(39)

Diagnostikk

 Anamnese

 Klinisk undersøkelse

 Supplerende undersøkelser

 UL

 Rtg

17.04.13

(40)

Diagnostikk

 Anamnese – Viktig

 Familiær opphopning (årvåkenhet også ved senere kontroller)

 Spesielle forhold ved fødsel (f.eks seteleie)

 Andre misdannelser

17.04.13

(41)

Diagnostikk

Klinisk undersøkelse

Hudfolder – asymmetriske lår/glutealt (finnes også hos 1/3 av friske)

Lårfolder vanligere og mindre sammenheng med dysplasi enn glutealfolder

17.04.13

(42)

Diagnostikk

Stabilitet

 Ortolani: reposisjons-

 klikk av sub-/luksert hofte

 Barlow: lukserer caput femoris ut av

acetabulum

17.04.13

(43)

Diagn

 Bevegelighet

 Nedsatt abduksjon (<60°)(viktigste undersøkelse etter nyfødtperioden)

 ”Froskeprøve”

 Øket adduksjon (over midtlinjen på strak hofte)

17.04.13

(44)

Diagnostikk

 Supplerende undersøkelser

 Ultralyd

 Nyfødt til cirka1 års alder

 Rtg

 Fra 3-4 mnd alder

 KUN: RTG BEKKEN MED HOFTER (front)

17.04.13

(45)

Behandling

 Mål: Sentrere caput femoris i acetabulum hvilket fører til at acetabulum utvikler seg ’normalt’

 Langtidsprognosen avhenger av hvor god caputdekning man får som sluttresultat

17.04.13

(46)

Behandling

 Nyfødte – 3mnd m.ustabile hofter

 Frejkas pute

17.04.13

(47)

Behandling

 > 3mnd

 Dysplasi med lett

↓abduksjon (>60°):

 LIC ortose / Visserskinne 3-6 mnd

 Dysplasi med abduksjon

<60°:

 Strekk 1-4 uker fulgt av ortose/hoftegips

 Hvis ikke reponibel luksasjon etter strekk- åpen reposisjon og hoftegips

17.04.13

(48)

Behandling



>12 mnd:

 Vanskeligere

 Strekk, åpen reposisjon og hoftegips vanligvis nødvendig



>18 mnd:

 Kirurgisk behandling

 Hvis dårlig utviklet acetabulum kan det bli aktuelt med osteotomier på bekken/femur

(Salter/Dega/Spitzy/femur varisering/rotasjon)

17.04.13

(49)

Oppfølging

 Resultatene tenderer til å bli dårligere over tid. Pas bør følges til de er utvokst, men vi har vanligvis fulgt de

ukompliserte til 1-2 års alder. De kompliserte tilfellene har vi fulgt over lenger tid.

17.04.13

(50)

Acetabulums utvikling

 Acetabulum utvikler seg til 5-8 års alder. Etter det er der ikke håp om påvirkning av acetabulum ved

sentrering av caput.

 Femurosteotomi

 <4 år: Kan forbedre acetabulum

 4-8 år: variable resultater

 >8 år: Ingen virkning på acetabulum

17.04.13

(51)

Komplikasjoner



Reluksasjonsfare

 Øker ved sen oppdagelse og alvorlighetsgrad



Caputnekrose

 Eneste risikofaktor er behandlingen (alder uten betydning)

 Hyperabduksjon (froskestilling) ved ortose/gipsbruk på sent oppdagede

 Ivrige reposisjonsforsøk

 Operative inngrep

 Trykk på caput etter reposisjon (uten femurforkortning)

 Profylakse = strekk før reposisjon (frekvens ↓ 30-10%)

17.04.13

(52)

Prognose

 Avhengig av caputdekning

 Dårlig dekning gir større trykk – raskere arthroseutvikling (P=F/A)

17.04.13

(53)

17.04.13

Takk for oppmerksomheten