• Hva er kvalitet?

A. Schreiner, Ullevål 1

Kvalitetsforbedrings- metodikk

Oppstartseminar 14.11.07 Kvalitetskommune-

programmet

Disposisjon

• Hva er kvalitet?

• Hva er hensikten med å jobbe med kvalitetsforbedring?

• Metoder/modeller for forbedringsarbeid

• Teoretisk fundament

• Kort om statistisk prosesskontroll (SPC)

Hva er kvalitet?

Formell definisjon av kvalitet:

• “I hvilken grad en samling av

iboende egenskaper oppfyller krav”

– Krav:

• Behov eller forventing som er angitt, vanligvis underforstått (”normal praksis”)

– Egenskap:

• Særpreg som gjør det mulig å skjelne

Enkel definisjon av kvalitet:

”Evnen til å tilfredsstille brukernes krav og forventninger”

Resultatet skal overstige brukernes forventinger!

K = R/F > 1

Kvalitet:

• Nøkkelord: standarder!

• Profesjonelle standarder og retningslinjer

– laveste akseptable grense for kvalitet

• Standarder i forhold til visjoner og verdier

– krav fra pasienter/kunder/klienter/brukere

• Standarder relatert til systemet

– Administrasjon/organisatoriske forhold

Kvalitet og tre ulike dimensjoner

1) Faglig (profesjonell) kvalitet 2) Ledelseskvalitet

3) Brukeropplevd kvalitet

Faglig (profesjonell) kvalitet

1) Resultat: Om tjenesten innfrir de

profesjonelle kravene som brukeren har 2) Prosesser : Om leverandørene

/profesjonene utfører sine tjenester

(teknikker og prosedyrer) på en best

mulig måte i tråd med de profesjonelle

kravene til det beste for brukerne

Ledelseskvalitet

Dimensjonen av kvalitet relatert til produktivitet

– Bruke de tilgjengelige ressurser på en best mulig måte for å kunne møte brukernes krav og behov (effektivitet)

– proaktiv ledelse

Alle aktiviteter knyttet til ledelsesfunksjonen i forbindelse med kvalitet

– policy, planlegging, kontroll, sikring, system

Ledelseskvalitet omfatter også….

Kvalitet i organisasjonen/organiseringen

– effektive rutiner!

Baseres på et kvalitetssystem (styringssystem)

– organisasjonsstrukturen – prosedyrer

– prosesser – ressurser

For å implementere kvalitetsledelse

- Systematisk tilnæring. Prosesser!

Brukeropplevd kvalitet (Client Quality)

Om tjenesten makter å tilfredsstille brukernes krav og gi den forventede kvalitet på tjenestene

-

”Customer satisfaction”

Hva er hensikten med

kvalitetsforbedring?

Formålet med kvalitetsforbedring (1)

Kvalitetsforbedring skal støtte:

• virksomhetens rolle som den mest attraktive virksomheten i Norge med gode og trygge tjenester for brukerne

Kvalitetsforbedring skal sikre:

• kontinuerlig forbedring i kjeden av tjenester til brukerne gjennom koordinert og effektiv

ressursanvendelse på tvers av funksjonsområder

Formålet med kvalitetsforbedring (2)

Kvalitetsforbedring skal bidra til at:

• eksterne og interne krav og mål blir

– definert

– kommunisert og forstått

– omformet til planer og tiltak

– fulgt opp og evaluert med tanke på organisatorisk læring

Eksempel på momenter i en kvalitetspolicy:

1) Brukerfokus

– innbyggerne/brukerne i fokus

2) Kontinuerlig forbedring

– ”bedre og bedre dag for dag”

3) Aktiv handling gjennom medarbeiderne

– ”ta med de som vet hvor skoen trykker”

4) Fokus på verdiskapende prosesser

– unngå plunder og heft

5) Objektive fakta

– kvalitet skal kunne måles

6) Høy etisk standard og profesjonalitet

– verdier, etikk, dyktige fagfolk

Eksempler på

metoder/modeller…

…for forbedringsarbeid

Metoder/modeller for

kvalitetsforbedringsarbeid (1)

• Deming’s sirkel

• Modell for forbedring Langley & Nolan m.fl. (1996)

• Opplæringsmodeller

– Casebasert læring

– Praksisbaserte øvelser

– Forbedringsprosjekter i praksis osv

• Verdikompasset (Paul Batalden)(helsesektoren!)

– Et hjelpemiddel som kan intensivere det praktiske forbedringsarbeidet

– Knytter sammen kunnskap om prosesser og resultat

Verdikompasset –

et hjelpemiddel for måling av resultatet av pasientforløpet

Vurder- ing Henvend

-else

Diagno- stikk

Behand- ling

Opp- følging

Figuren over viser: Kjerneprosesser knyttet til resultatmåling med verdikompasset.

Elementene i verdikompasset

Fysisk Mentalt Sosialt

Funksjonell helsestatus

Kostnader

Direkte Indirekte

Tilfredshet

•Opplevd helsegevinst

•Med måten tjenestene er utført på

Klinisk status

•Prøveresultat

•Komplikasjoner

Metoder/modeller for

kvalitetsforbedringsarbeid (2)

• Micro units (helsesektoren)

• Kvalitetstriologien (Joseph M. Juran)

– Planlegging, styring, forbedring

• Problemløsningsmodellen

– Finne problem, finne årsaker, finne løsninger, gjennomføre tiltak, evaluere, sikre forbedring

• Modellen i den europeiske kvalitetsprismodellen, EFQM

• Business Process Reengenering (BPR)

Hvilken metode skal vi velge?

• Mange veier kan ”føre til Rom”…

• Kvalitetsverktøy:

– idédugnad (kreativ prosess)

– flytskjema til kartlegging av prosesser?

– statistisk prosesskontroll til målinger?

• En tilpasset Gjennombruddsmetode?

– strukturert fremgangsmåte – målbare mål

– avgrenset tidsperiode, for eksempel 9 måneder

Teori -

forbedringskunnskap

som metode

Hemmelighetene…

…er 9 spørsmål

…et hjul

…tro og håp!

De tre første spørsmålene:

• Hvorfor skaper vi det vi skaper?

(Why do we make what we make?) (

Formålet)

• Hvordan skaper vi det vi skaper?

(How do we make what we make?)

(Produksjonsprosessen)

• Hvordan forbedrer vi det vi skaper?

(What do we change to make an improvement?)

(Forbedringsplan)

Hvordan forbedrer vi det vi skaper?

(forbedringsplan)

Hvorfor skaper vi det vi skaper?

(formålet)

Hvordan skaper vi det vi skaper?

(produksjonsprosessen)

Kunnskap om systemet

De tre neste spørsmålene

• Hva forsøker vi å oppnå? (MÅLET)

• Hvordan kan vi vite at en endring er en forbedring? (MÅLING)

• Hvilke endringer kan vi gjøre som resultere i en forbedring?

(INTERVENSJONER /TILTAK)

Profesjonell kunnskap fag

spesialitet verdier/etikk

Forbedringskunnskap system

variasjon psykologi

erfaringslæring

Tradisjonell forbedring

pluss anvendelse av forbedringskunnskap gir

kontinuerlig forbedring

Forbedring av diagnostikk og behandling

Forbedring av prosesser og systemer

De siste tre spørsmålene

• Hva kan gå galt?

• Hva kan vi gjøre for å forhindre at noe går galt?

• Hva kan vi gjøre for å redusere

konsekvensene dersom noe har gått galt?

Altså – en enkel risikoanalyse!!

Ledelseshjulet - PDSA:

Plan -

P

Do-

D

Study -

S

Act-

A

Hva er målet?

Handlings- plan

Tiltak Målinger

Evaluering

Standardisering

Kilde: Shewart/Deming

1) Hva forsøker vi å oppnå?

(målet)

2) Hvordan kan vi vite at en endring er en forbedring? (måling)

3) Hvilke endringer kan vi gjøre som resulterer i en forbedring?

Plan (4)

Do (5)

Study (6)

Act (7)

Kilde:

Troen….

• …på systematisk, målrettet arbeid

• …med andre ord – ledestjernen er

KONTINUERLIG FORBEDRING!

Håpet ….

…er en hverdag uten plunder og heft

…fornuftige styringssystemer

…medarbeidere / innbyggere som trives og er stolte av sin kommune!

…glade barn og barnebarn

…at vi kan ha det moro!

Identifiser områder for forbedring

Lag et flytdiagram over prosessen

Fortsett m onitorering av prosessen Standardiser

prosessen Er prosessen

standardisert? Nedsett et team

Standardiser prosessen

Identifiser forbedrings- områder

Identifiser prrosessvariabler for naturlige variasjoner Velg en prosessvariabel Velg en fremgangsmåte for

intervenering D atainnsam ling etter endring (intervensjon)

Er det spesielle variasjoner?

V elg et forbedringsområde

Datainnsam ling og plot data Lag en definisjon av m åleparam eteren

Førte

Undersøk og fjern

Flytskjem a - prosessforbedring

Nei

Ja

Ja Nei

Nei

Hvorfor skal kvalitet måles?

• …for å vite om kvaliteten på tjenesten (eller produktet) holder det fastsatte nivået

(standarden)

– må etterprøve/bevise fakta!

• …for å se om vi forbedrer våre tjenester/produkter

• Systematiske målinger av kvaliteten

– holder ikke ut fra synsing

– uten målinger, ingen kvalitet

Modell for forbedring Modell for forbedring

(Tom Nolan):

3 KJERNESPØRSMÅL!

• 1) Hva er det vi ønsker å måle/oppnå? ^(MÅL)

• 2) Hvordan kan vi vite at en endring er et fremskritt (en forbedring)? (MÅLING)

• 3) Hvilke endringer må vi gjøre for å oppnå ønsket forbedring? ^(TILTAK)

Krav til målformuleringer (1)

• Spesifikt

– Klar, konkret, entydig angivelse av forventet resultat; tallfestet

• Målbart

– Man skal kunne vite når målet er nådd

• Ansporende

– Være utfordrende, gi mulighet for

egenutvikling, inspirere til nytenkning

Krav til målformuleringer (2)

• Realistisk

– Oppnåelig i forhold til andre oppgaver og ressurser

• Tidsbestemt

– Angi når resultatet skal være nådd

• Enighet

– Enighet om målet, forankring i gruppen og hos problemeier

Generelt om

målformuleringer

• Ethvert mål må kunne måles for å

kunne se om vi forbedrer oss! Målet må med andre ord være tallfestet!!

• Mål: Øke leseferdigheten blant 1.

klassinger

• Målbart mål: Leseferdigheten blant 1.

klassinger skal forbedres med 40 %

innen dato xx.

Hvordan går vi frem for å måle forbedringen vår?

1) Utarbeide et målbart mål (tallfestet og med tidsangivelse)

2) Beskrive nå-situasjonen (baselinedata)

– Hvor gode er vi i dag?

– Hente frem data som beskriver dagens situasjon

• KOSTRA? Skoleporten.no? Brukerundersøkelser?

Journaler?

3) Gjennomføre tiltak (ett eller flere) for å nå målet vårt

4) Foreta ny måling.

– Klarte vi å nå målet?

– Hva lærte vi?

Statistisk prosesskontroll

”Plot the dot”

• Linjediagram

• Run diagram

• Kontrolldiagram

Gj.snittlig ventetid (min.)

Dager (Tidsakse)

Eks. på et linje-diagram (UTEN median eller mean)

1 2 3 6 7 8 9 10 13 14 15 16 17 20 21 22 23 24 27 28 29 30 20

40 60

80 100

Variasjon

• Naturlig variasjon (common causes)

– Forekommer i alle prosesser, men innen gitte grenser

• Alt varierer, ingenting er likt

– Helt naturlig så lenge prosessen holder seg innen de gitte grensene

• Spesiell variasjon (special causes)

– Tyder på at prosessen er ute av kontroll

– Et signal på at prosessen har endret seg og er ustabil

A ntall b eltelagte pasienter p r m åned Run -d iag ram

0 2 4 6 8 10 12

apr.99 mai.99 jun.99 jul.99 aug.99 sep.99 okt.99 nov.99 des.99 jan.00 feb.00 mar.00 apr.00 mai.00 jun.00 jul.00 aug.00 sep.00 okt.00

Antall

B.lagte (x) M edian x

Eksempel på et run diagram

Eksempel fra Nevrologisk avdeling (1)

• Tema:”Effektive pasientforløp”

• Mål: Redusere andel av ikke-fremmøtte

med 30 % på nevrologisk poliklinikk

Eksempel fra Nevrologisk avdeling (2)

• Tiltak:

– SMS ble sendt 2-4 dager før timeavtalen på poliklinikken

• ”Vi minner om at du har time på Nevrologisk poliklinikk …”

p-chart for percentage "no show" patients (all patients, referrals and controls) at the outpatient clinic for Neurological diseases

0,0 10,0 20,0 30,0 40,0

Mandag Uke 1 Tirsdag Onsdag Torsdag Mandag Uke 2 Tirsdag Onsdag Torsdag Mandag Uke 3 Tirsdag Onsdag Torsdag Mandag Uke 4 Tirsdag Onsdag Torsdag Mandag Uke 5 Tirsdag Onsdag Torsdag Mandag Uke 6 Tirsdag Onsdag Torsdag Mandag Uke 7 Tirsdag Onsdag Torsdag Mandag Uke 1 Tirsdag Onsdag Torsdag Mandag Uke 2 Tirsdag Onsdag Torsdag Mandag Uke 3 Tirsdag Onsdag Torsdag Mandag Uke 4 Tirsdag Onsdag Torsdag Mandag Uke 5 Tirsdag Onsdag Torsdag Mandag Uke 6 Tirsdag Onsdag Torsdag

Week and day

Per cent

Prosent ikke møtt p -bar (gj.snitt av totalsummene) ØKG NKG

Baseline After intervention (SMS)

Eksempel på et kontrolldiagram

Resultater – Nevrologisk poliklinikk

Antall ikke-møtt totalt (nyhenviste og kontrollpas) ble redusert fra 7,9 % til 4,4%.

En forbedring på 44,3%!

Litteratur og referanser

• Batalden, P & Stolz, P (1993) ”A Framework for the Contiunual Improvement of Health Care: Building and Applying Professional and Improvement Knowledge to Test Changes in Daily Work”. Journal of the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, Vol. 19, no 10, 424 – 447.

• Carey, R.G. & Lloyd, R.D. (2001) “Measuirng Quality Improvement in Healthcare – A Guide to Statistical Process Controll Applications” American Society for Quality (ASQ) Quality Press. Milwaukee, Wisconsin. ISBN 0-527- 76293-8

• Langley, G & Nolan, K & Nolan, T.: (1994) ”The Foundation of Improvement”, Quality Progress, June 81-86.

• McConnon, J. & Moen, R.: (December 2003): “Holding the Gains”.

Presentation at 15^th Annual National Forum, New Orleans, USA.

• Plsek, P.: “Measurement in Rapid Cycle Improvement”, Institute for Healthcare Improvement (IHI), 1999.

• Schreiner, A.: “Kom I gang. Kvalitetsforbedring I praksis”, Den norske lægeforening, 2. Utgave 2004, ISBN 82-8070-015-3

• Wheeler, D.J.& Poling, S.R. (1998) “Building Continual Improvement”, SPC Press, Knoxville, Tennesse. ISBN 0-945320-50-7