Delirium
Janecke Berle Thomsen Overlege geriatrisk avdeling, SUS 05.02.2018
Delirium- historikk
En av de første mentale lidelsene som er
beskrevet, sammen med mani og melankoli, av Hippokrates - 2500 år siden
Begrepet delirium kommer fra latin «de» og
«lira»- av sporet
Beskrivelsen av syndromet har vært relativt uforandret gjennom årene, men terminologien variert- frenzy/febergalskap/clouding of
counciousness
Nå: Delirium, akutt forvirring/konfusjon, akutt hjernesvikt
Kasuistikk fra omkring 500 før K:
Erasinus, who lived near the Canal of Bootes, was seized with fever after supper; passed the night in an agitated state.
During the first day quiet, but in pain at night.
On the second, symptoms all exacerbated; at night delirious.
On the third, was in a painful condition; great incoherence.
On the fourth, in a most uncomfortable state; had no sound sleep at night, but dreaming and talking; then all the appearances worse, of a formidable and
alarming character; fear, impatience.
On the morning of the fifth, was composed, and quite coherent, but long before noon was furiously mad, so that he could not constrain himself;
extremities cold, and somewhat livid; urine without sediment; died about sunset.
3
4
Hva er delirium:
Symptomkompleks karakterisert ved akutt forstyrrelser av høyere cerebrale funksjoner, som igjen gir svikt i oppmerksomhet og kognisjon, i alvorlige tilfeller også bevissthetsforstyrrelser
Brå start og fluktuerende forløp
Nedsatt korttidshukommelse
Desorientering for TSS
Endring i søvn- våkenhetsrytmen
Persepsjonsforstyrrelser: Hallusinasjoner
Endret psykomotorisk tempo
Nesten alltid bakenforliggende somatisk sykdom
DSM-5 kriterier for delirium
A Forstyrret oppmerksomhet (redusert evne til å fokusere, opprettholde og endre oppmerksomhet) og bevissthet (redusert orientering til miljøet omkring seg)
B Forstyrrelsene utvikler seg i løpet av kort tid (vanligvis timer til noen få dager), representerer en endring fra vanlig oppmerksomhet og bevissthet, og har tendens til å fluktuere i grad av alvorlighet gjennom døgnet
C Forstyrret kognisjon (f.eks. hukommelse, orientering, språk) eller
persepsjonsforstyrrelser
D Forstyrrelsene i kriteriene A og C blir ikke bedre forklart av en allerede kjent
nevrokognitiv lidelse eller oppvåkningsfasen fra et koma
E Det er holdepunkter fra sykehistorie, klinisk undersøkelse eller laboratoriesvar for at forstyrrelsen er en direkte fysiologisk konsekvens av en annen medisinsk tilstand, forgiftning av kjemiske substanser
(rusmidler eller legemidler), abstinens, annen toksisk påvirkning eller har multiple årsaker
Oppmerksomhet Bevissthet
Rask utvikling Endring
Fluktuasjon Kognisjon
Persepsjonsforstyrrelser Eks ikke «bare» demens Infeksjon. Lårhalsbrudd.
Hjerteinfarkt. Hjerneslag.
Medikamenter + + +
Undertyper av delir:
Hyperaktivt delir
For høyt psykomotorisk tempo
20% av pas med delir i sykehusavd
Psykomotorisk urolig, vandrer, drar ut urinkatetre/venefloner
agiterte
desorientering
forvirring
plukkete
preget av raske og inadekvate sprang i tankevirksomheten
kan ha hallusinasjoner og vrangforestillinger OBS høy fallrisiko
Undertyper av delir:
Hypoaktivt delirium
For lavt psykomotorisk tempo
30% av pasienter med delir i sykehusavdelinger
Ligger ofte rolig i sengen, krever ingenting, trekker seg tilbake
Disse pasienter kan være stille og rolig, men likevel forvirret, desorientert og apatiske
Nedsatt reaksjonsevne, retardert tale/motorikk
Kan lett overses eller forveksles med depresjon/demens
Ofte vanligste presentasjon hos eldre pasienter Ofte dårligere prognose enn dem med hyperaktivt
delirium (obs liggesår/DVT)
Undertyper av delir:
Blandet delirium:
Vanligst - 40% av pasienter med delir i sykehusavd
Tilstanden fluktuerer mellom
hyperaktive og hypoaktive perioder
Kan veksle raskt eller langsomt (min - døgn)
10% er ikke psykomotorisk påvirket
Delirium eller demens?
DELIRIUM
Brå debut
Fluktuerende forløp
Varer fra timer til måneder
Forstyrret døgnrytme
Nedsatt
oppmerksomhet
Redusert hukommelse
Desorganisert tenkning
DEMENS
Stabilt forløp
Varer over tid- mer enn 6 mnd
Normal el forstyrret døgnrytme
Bevart oppmerksomhet
Sterkt redusert
hukommelse
Forekomst av delirium:
Forekomsten øker med alderen og delirium er en av de vanligste tilstandene hos eldre, rapportert 11-42% av akuttinnlagte eldre over 65 år
I en norsk us fra 1994 ble det diagnostisert delirium hos 24% av pas over 75 år i med avd.
Akuttinnlagte demente: Rundt 50%
Pas med hoftebrudd: Rundt 50%
Pas over 65 år i intensiv avd: Rundt 70%
Sannsynlig også høy forekomst i sykehjem, ikke godt
nok kartlagt.
Årsaker
Årsakene til delirium er multifaktorielle og innebærer komplekse interaksjoner mellom risikofaktorer og utløsende faktorer
Patofysiologien er dårlig kartlagt, ulike hypoteser- der påvirkning av
nevrotransmittere, nevroinflammasjon og kronisk stress på hjernen synes viktig
Delirium skyldes ofte at en har en eller
flere utløsende faktorer hos en pasient
med risikofaktorer
Risikofaktorer:
Høy alder- nedsatt antall nevroner i hjernen, nedsatt reservekapasitet
Demens
Andre hjernesykdommer: Parkinson, hjerneslag, depresjon, hjernesvulst
Sansesvikt – disponerer for feiltolkninger
Polyfarmasi/multimorbiditet
Underernæring
Tidligere gjennomgått delirium
Utløsende årsaker:
Enhver akutt sykdom/skade/medisin/toksisk substans kan utløse delir hos en sårbar pasient!
Infeksjoner – pneumoni/UVI
Brudd - spesielt FCF
Urinretensjon og obstipasjon
Dehydrering/Elektrolyttforstyrrelser
Akutt hjerteinfarkt, arytmier
Hjerneslag - men også blødninger og meningitt
Lungeemboli/KOLS exacerbasjoner
Kirurgi/smerter
Polyfarmasi og sederende medikamenter
Sammenheng mellom utløsende faktorer og
sårbarhet:
Legemidler som kan utløse eller vedlikeholde delirium:
Midler med antikolinerg effekt:
TCA : Sarotex, Sinequan
Høydose antipsykotika: Largactil, Nozinan, Truxal Antikolinerge antiparkinsonmidler: Akineton Disipal
Antihistaminer: Vallergan, Phenergan Urologiske midler: Vesicare og Detrusitol
Kortikosteroider
Digitalisglykosider
Sentralnervøst dempende midler: Beroligende, sovemidler ,opioidanalgetika
Diagnostisering:
Klinisk diagnose!
Presenteres ofte med akutt forvirring og funksjonssvikt
Kan være vanskelig å oppdage- og kan forveksles med demens/depresjon
Det er utviklet et verktøy til bruk for lege/spl for
å lettere diagnostisere delir- CAM
CONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM) KORTVERSJON
Inouye et al. Ann Int Med 1990; 113: 941-948. Norsk oversettelse ved Anette Hylen Ranhoff, Marianne Hjermstad og Jon Håvard Loge, 2004
INTERVJUER: DATO:
I AKUTT DEBUT OG VEKSLENDE FORLØP BOKS 1
a) Finnes det tegn på akutte endringer i pasientens mentale tilstand i forhold til hvordan han/hun er til vanlig?
Nei |__| Ja |__|
b) Vekslet den (unormale) atferden i løpet av dagen, det vil si, hadde tegnene en tendens til å komme og gå eller øke eller avta i styrke?
Nei |__| Ja |__|
II UOPPMERKSOMHET
Hadde pasienten problemer med å holde
oppmerksomheten, for eksempel ble han/hun lett distrahert, eller hadde han/hun problemer med å få med seg det som ble sagt?
Nei |__| Ja |__|
III DESORGANISERT TANKEGANG BOKS 2
Var pasientens tankegang desorganisert eller usammenhengende, for eksempel
usammenhengende eller irrelevant konversasjon, uklare eller ulogiske tankerekker, uforutsigbar endring fra tema til tema?
Nei |__| Ja |__|
IV ENDRET BEVISSTHETSNIVÅ
Generelt sett, hvordan vurderer du pasientens bevissthetsnivå?
|__| Våken (normal)
|__| Oppspilt (anspent)
|__| Somnolent (søvnig, lett å vekke)
|__| Stuporøs (omtåket, vanskelig å vekke)
|__| Komatøs (umulig å vekke)
Er det noen kryss i det grå feltet? Nei |__| Ja |__|
Hvis alle punktene i Boks 1 og minst ett i Boks 2 er avmerket, er diagnosen delirium sannsynlig.
www.the4at.com
19
Utredning- Anamnese:
Hvordan er pasientens funksjonsnivå til vanlig?
Hvor raskt kom endringene?
Tidligere tegn til kognitiv svikt eller hatt delir?
Medikamenter- nylig oppstart?
Antikolinerge midler?
Fall? Smerter?
Symptomer på infeksjon?
Komparentopplysninger er viktige!
Klinisk undersøkelse:
Vitalia: BT/puls/temp/resp frekv/metn
Grundig klinisk us med fokus på:
Infeksjon?
Væskebalanse?
Tannstatus?
Urinretensjon?
Nevrologiske utfall?
Smerter? Underliggende fraktur?
Supplerende undersøkelser:
Ettersom delir kan ha en rekke årsaker screener man for de vanligste tilstandene først- og resten av utredningen gjøres ut fra funn/anamnese
Blodprøver: Hb, leuk, MCV, TRC, gluk, elektrolytter, kreatinin, ALAT/ALP, albumin, medikamentspeil. TNI ? TSH ?
Urin stix - vurdere evt mikro/baktus
Blærescan
Rtg thorax ved mistanke om infeksjon
EKG
Vurdere CT/MR cerebri
UL abd/rtg skjelett vurderes utfra klinikk
Vurdere blodgass, dyrkning fra sår, spinalpunksjon, EEG
Behandling av delirium:
1) Behandle bakenforliggende årsaker(er)
2) Sikre god oksygenering av hjernen
3)Sikre basale behov
4)Medikamentgjennomgang
5) Miljøtiltak/tverrfaglige tiltak
6)Evt behov for beroligende midler
Behandling av delirium
1) Behandle bakenforliggende årsak:
FØRSTEPRIORITET er å behandle bakenforliggende sykdom!
OBS Hos mer enn halvparten av pasienter med delir finnes det mer enn EN utløsende årsak
Behandling må starte så raskt som mulig – jo
lenger deliret varer jo dårligere er prognosen
både mtp død og varig kognitiv forverring
Behandling av delir
2)Sikre god oksygenering av hjernen:
Gi oksygen
Holde systolisk BT over 100
Gi blod ved anemi (Hb over 9,0)
I tillegg: Paracet ved feber
Blodsukker mellom 6-12
Iv væske og elektrolyttkorrigering
Behandling av delir
3) Sikre basale behov
Ernæring/væsketilførsel:
Vekt, ernæringstilskudd, tannhelse, svelgfunksjon
Blære og tarmfunksjon:
Urinretensjon/ forstoppelse
Søvn:
Sikre god døgnrytme
Smerter:
Underbehandling et problem, vanskelig å tolke
Behandling av delir
4) Gjennomgang av medisinlisten :
Polyfarmasi kan bidra til å vedlikeholde og forsterke delirium
Seponer/nulle antikolinerge medikamenter og andre som kan gi delirium, men dersom pas har brukt over tid vurdere å beholde, feks
steroider(risikere rel binyrebarksvikt)og benzo (risikere abstinens)
Bør nulle medisiner som ikke er nødvendige i akuttfasen
Vurdere BT medikamenter
Behandling av delir
5) Miljøtiltak/Tverrfaglige tiltak
God omsorg og gjentatt reorientering
Opprettholde døgnrytme
Optimalisere sansene
Skjerming, få involverte
Unngå om mulig «slanger» venefloner/urinkatetre
Oppfordre til pårørende til stede, evt kjent fastvakt
Raskest mulig mobilisering
Hypoaktivt delir: Forebygge DVT, asp pneumoni, liggesår
Hyperaktivt delir: Fastvakt ofte god effekt, obs FCF
Behandling av delir
6) Evt behov for medikamentell behandling:
Ingen legemidler har helbredende effekt på delirium, men alle risikerer å forverre/forlenge tilstanden eller medføre alvorlige bivirkninger
Medikamentell deliriumsbehandling:
-Reduserer ikke behovet for å finne en årsak til deliret - Kan forverre deliret selv om pasienten virker roligere -Bør kun brukes en avgrenset periode
.
Behandling av delir
6 ) Evt behov for medikamentell behandling:
Haloperiodol har lenge vært foretrukket
behandling, men bygger på svært sparsomme og sprikende data. Samme gjelder nyere
antipsykotika(Risperdal/Seroquel)
Indikasjon er uro/agitasjon og hallusinasjoner
Usikker effekt ved stille delir
Ulike doseringsregimer- gjerne starte med 0,5-1 mg x 2 fast, samt iv/im ved behov
Bivirkninger: Ekstrapyramidale, BT fall
Kontraindisert ved DLB/Parkinsons sykdom grunnet fare for forverring av parkinsonisme og fall.
Seroquel og evt Risperdal kan evt forsøkes i små
doser. 30
Behandling av delir
6) Evt behov for medikamentell behandling:
Benzodiazepiner brukes ofte i sedativ behandlingsstrategi
Ingen studier har vist gunstig effekt på insidens/varighet eller alvorlighetsgrad av delir
Har imidlertid vist økt fallrisiko og økt risiko for utvikling, forverring og forlengelse av delirium
Bør i utgangspunktet ikke ha noen plass i behandlingen, men brukes likevel ofte for å dempe angst og uro
Stesolid (po/iv) bør unngås grunnet svært lang halveringstid (70-100 t) hos eldre over 65 år
Sobril: kortere halveringstid. Dosering:5-15 mg inntil x 3 po
Midazolam iv kan brukes for kortvarig sedasjon for eksempel ved behov for undersøkelser
31
Behandling av delir
6 ) Evt behov for medikamentell behandling:
Heminevrin/klometriazol:
Dersom søvnmangel/psykomotorisk uro er hovedproblemet
Kort halveringstid
Forverrer ikke deliret og beskytter muligens hjernen mot effekten av hypoksi
Kaplser/mikstur- starte med 300-600 mg og evt gi 300 mg i tillegg etter 1-2 timer
Bivirkninger: BT fall
Resp depresjon
Økt sekret i luftveiene
Melatonin:
Lite i klinisk bruk ennå, men flere pågående studier viser lovende resultater på både forebygging og behandling av delir
32
Hvor skal behandlingen av delirium foregå?
Delirium kan være eneste symptom på alvorlig underliggende sykdom og pas med nyoppstått delir bør i utgangspunktet
utredes i sykehus for rask og bred diagnostikk, MEN…
Fordelen med mer diagnostiske ressurser må veies opp mot belastningen av et sykehusopphold for eldre og sårbare
pasienter. Spesielt viktig hos pas med moderat til alvorlig demens – miljøskifte vil kunne forverre og forlenge delirium hos disse pasientene
Pas med kjent mod/alv demens - skal mindre til for å utløse delirium - kan beh hjemme eller på sykehjem dersom man er rimelig sikker på utløsende årsak og omsorgssituasjonen er tilfredstillende.
Forebygging
Tidlig mobilisering
Reorientering og aktivisering Unngå dehydrering
Korreksjon av hypovolemi, hypoksi, anemi, feber Optimalisering av komorbide tilstandar
Tilstrekkelig smertelindring Unngå søvndeprivasjon Unngå obstipasjon
34
Henta frå: Neerland, Watne, Wyller. Tidsskr Nor Legeforen 2013
Prognose:
Delirpasienter har
Høyere mortalitet
Høyere morbiditet - trykksår, fall, skader Lengre sykehusopphold
Høyere risiko for å komme på sykehjem
Høyere risiko for å utvikle senere demens
Høyere risiko for å utvikle nytt delir senere
enn pas med akutt sykdom som ikke utvikler delir
Prognose :
Eldre har størst risiko for langvarig forløp
Bedre prognose ved rask utredning og behandling av den utløsende årsak. Symptomene kan da forsvinne eller
reduseres sterkt ila få dager
For pasienter med kjent demens ser det ut til at det å gjennomgå delirium akselererer det kognitive
funksjonstapet ytterligere
Nyere forskning tyder på at flere enn man trodde får en varig kognitiv reduksjon, selv etter 6 mnd er så mange som halvparten ikke fullt restituert
Take home message:
Delirium er en akutt og oftest forbigående kognitiv svikt som rammer mange eldre
Enhver somatisk tilstand kan utløse delirium og delirium kan være eneste symptom på alvorlig sykdom hos eldre
Studier har vist at delirium ofte overses eller forveksles med
demens. Demente er mest utsatt, men de fleste har ikke demens
CAM er et verktøy for å påvise delirium
Delirium må tas på alvor, det gir dårligere prognose, som trolig kan bedres ved riktig forebygging og behandling
Lavdoseantipsykotika er foretrukket medikamentell beh ved hyperaktivt delir, men risiko for uheldige effekter må overveies nøye.
Kilder:
Geriatri- en medisinsk lærebok: T.B.Wuller
Aldring og hjernesykdommer: K.Engedal og T. B. Wuller
BMC Geriatrics: Clayton-Chubb and Lange, 2016, studie om Melantonin og delirium
Up to date
NEL
Leiv Otto Watne, lege/forsker, OUS og UIO .Ger IT 2015
Sondre Boye, LIS, geriatrisk avdeling, Ullevål, Ger IT 2013
Veileder for utredning av delirium (Norsk geriatrisk forening)
