2 4 . 0 9 . 1 8
B Ø R G E F Ø R L A N D G J Ø S E S E K S J O N S O V E R L E G E
I N F E K S J O N S M E D I S I N S K S E K S J O N
INFEKSJONSASPEKTER
VED CHIRURGIA MINOR
HISTORIKK
•
På 1600 tallet var sårinfeksjoner så vanlig at rubor, calor og puss ble oppfattet som gunstig for sårtilhelingen.
•
Til tross for dokumentert effekt av håndvask for å
redusere puerperal sepsis (som ble introdusert på midten av 1800 tallet), ble ikke utstrakt bruk av preoperativ
håndvask etablert før tidlig på 1900 tallet.
•
Større kirurgi ble nesten alltid komplisert med infeksjoner;
typisk erysipelas, raskt progredierende bløtvevsinfeksjoner og tetanus.
•
Mortaliteten assossiert med dette var høy.
HUDFLORA
• Resident flora
• Varierer noe ut fra lokalisasjon
• I ytre epidermis
• Økosystem som beskytter mot patogene mikrober
• Staphylococcus epidermidis
• Andre KNS
• Propionibacterium acnes
• Difteroider
• 20% fortsatt tilstede etter hudrengjøring
• Transient flora
• Staphylococcus aureus
• Beta-hemolytiske streptokokker
• Enterobacteriaceae
• Pseudomonas species
• Enterokokker
• Anaerober
HUDFLORA - KNS
• Koagulasenegative stafylokokker (KNS) er ofte
resistente mot mange antibiotika. Biofilmproduksjon er den viktigste virulensfaktoren.
• I motsetning til Staphylococcus aureus produserer de svært få virulensfaktorer, som toksiner og
enzymer.
• Forårsaker vanligvis ikke sykdom hos friske med
normalt immunforsvar.
BAKTERIEMI
• Ved hudkirurgi er det en forekomst av bakteriemi på ca 2%
• Dette er sammenlignbart med forekomsten hos friske individ uten infeksjon ved vanlige, daglige aktiviteter
• Sabetta JB, Zitelli JA. The incidence of bacteremia during skin surgery. Arch Dermatol. Feb 1987;123(2):213-5
• Carmichael AJ, Flanagan PG, Holt PJ, Duerden BI. The occurrence of bacteraemia with skin surgery. Br J Dermatol. Jan 1996;134(1):120-2
• Halpern AC, Leyden JJ, Dzubow LM, McGinley KJ. The incidence of bacteremia in skin surgery of the head and neck. J Am Acad Dermatol. Jul 1988;19(1 Pt 1):112-6
INFEKSJONSRISIKO – ULIKE SÅR
Klassifisering Kriterier Risiko
I: Ren Ikke-kontaminert hud,
steril teknikk < 2%
II: Rent - kontaminert Sår i munnhule, luftveier, axille eller perineum
<10%
III: Kontaminert Traume, akutt sår, ikke- purulent inflammasjon, usteril teknikk
Ca 20%
IV: Forurenset/infisert Fremmedlegeme,
devitalisert vev Ca 40%
RISIKOREDUKSJON
• For å få en sårinfeksjon kreves et inokulum av bakterier lokalt i vevet som er stort nok til å etablere vekst. Dette avhenger av interaksjonen mellom ulike forhold ved verten, vevet lokalt og mikrobens virulensfaktorer
• Det bør benyttes ulike tiltak for å redusere sannsynligheten for sårinfeksjon
• optimalisere komorbid sykdom
• kontroll av operasjonsmiljøet
• adekvat rensing av huden
• steril teknikk
• nøye sårrengjøring og fjerning av synlig kontaminasjon
• Eventuell antibiotikaprofylakse vil bare være et tiltak, som regel av mer underordnet betydning
ANTIBIOTIKAPROFYLAKSE
• Det finnes få gode studier som ser på effekten av antibiotikaprofylakse ved chirurgia minor.
• Hvorvidt man skal gi profylaktisk antibiotika avhenger generelt sett av flere forhold
• Pasientens risiko for infeksjon
• Økt ved høy alder, overvekt, røyking, immunsuppresjon, diabetes, nyresvikt
• Konsekvenser av en evt infeksjon
• Risiko for bivirkninger
• Fare for resistensutvikling
ET EFFEKTIVT ANTIBIOTIKA FOR PROFYLAKSE BØR
• Ha effekt mot de bakterier man kan forvente vil skape infeksjon
• Oppnå adekvate konsentrasjoner lokalt i vevet
• Gi minimalt med bivirkninger
• Være relativt billig
• Ikke selektere frem resistente stammer
TIMING
• Burke ga en enkeltdose med systemisk penicillin ved ulike tidspunkt før og etter inokulering av penicillin-sensitive Staphylococcus aureus i dermis til gris.
• Å utsette antibiotika med så lite som tre timer resulterte i lesjoner histologisk identisk til de som dyrene uten antibiotika fikk.
• Timing av antibiotika er derfor en kritisk faktor og avhenger av at man har en peak antibiotikakonsentrasjon i vevet når den lokale
konsentrasjonen av mikroorganismer er høy.
• Burke JF. The effective period of preventive antibiotic action in experimental incisions and dermal lesions. Surg. 1961;50:161–8.
FORSKNING
• 973 pasienter fra primærhelsetjenesten i Queensland, Australia
• Så på effekten av en dose profylaktisk applikasjon av topikal kloramfenikol på incidensen av sårinfeksjoner etter chirurgia minor
• ARR for infeksjon 4.4%, ikke vurdert som klinisk signifikant
• Does single application of topical chloramphenicol to high risk sutured wounds reduce incidence of wound infection after minor surgery? Prospective randomised placebo controlled double blind trial
• BMJ 2009;338:a2812
VALG AV PROFYLAKSE
• Keflex 500 mg po
• Halveringstid ca en time
• Gis 30 – 60 minutt før inngrepet
• Ved høyrisiko pasient og ved prosedyre på infisert
hud er dette akseptabelt
PATOGENE MIKROBER
• De fleste postoperative sårinfeksjoner er forårsaket av
Staphylococcus aureus, sjeldnere foreligger beta-hemolytiske streptokokker (gruppe A vanligst)
• Operasjoner i aksiller eller perineum gir hyppigere infeksjoner med gram negative, intestinale stavbakterier, og ved
operasjon i perineum forekommer også infeksjon med anaerobe bakterier
• Ved utgangspunkt i kroniske diabetiske sår er gram-negative intestinale stavbakterier (evt også anaerobe) også ofte
medvirkende
RESISTENS
• S aureus
• Resistensen for penicillin er ca 70-75%.
• Makrolidresistensen er på ca 5%
• For klindamycin 1-3%.
• Mindre enn 1% av S aureus i Norge er MRSA
• Gruppe A streptokokker (GAS)
• Er alltid følsomme for penicillin. Dette gjelder stort sett også andre beta-hemolytiske streptokokker.
• Makrolidresistens hos GAS er på ca 1-4%
• Klindamycinresistens <1%.
INDIKASJON FOR BEHANDLING
• Lett erytem rundt såret uten hevelse/øvrige tegn skyldes oftest ikke infeksjon. Dette skal derfor ikke behandles.
• SSIs kommer vanligvis innen 3-5 dager etter prosedyren.
• Også ved sårinfeksjon er det oftest unødvendig med
antibiotikabehandling. Hos pasienter med lettgradig sårinfeksjon (erytem/hevelse < 3 – 5 cm i diameter) er det vanligvis tilstrekkelig å fjerne bandasje og kirurgisk tape, eventuelt med fjerning av
overfladiske suturer i tillegg til adekvat sårstell.
• Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Everett ED, Dellinger P, Goldstein EJ et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis 2005 November 15;41(10):1373-406.
INDIKASJON FOR BEHANDLING
•
Kirurgisk revisjon kan være nødvendig, spesielt ved dyp infeksjon hvor overfladiske og dype suturer fjernes slik at eventuelt puss dreneres tilfredsstillende.
•
Ved høy feber, allmenn påvirkning eller takykardi kan det være indisert med antibiotika, men en kortvarig behandling er ofte tilstrekkelig ved overfladisk infeksjon
• Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Everett ED, Dellinger P, Goldstein EJ et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis 2005 November
15;41(10):1373-406.
BEHANDLING
• Prøve av sårsekret/puss sendes til dyrkning på transportmedium.
• Såret vaskes med sterilt saltvann før prøvetaking.
• Dikloksacillin po
• 0,5-1 g x 4 i 5 dager
• Evt. lenger ved dyp eller utbredt infeksjon.
TETANUS
• Tetanus skyldes et eksotoksin som utskilles av bakterien Clostridium tetani.
• Bakterien krever anaerobe/tilnærmet anaerobe forhold
• vokser derfor best i vev med dårlig blodforsyning, f.eks. i sår hvor det finnes mye dødt vev, fremmedlegemer og blodansamlinger.
• Tetanussporer finnes i jordsmonn og i tarmen hos dyr og mennesker.
• Infeksjon kan oppstå når bakterien kommer inn i huden gjennom sår eller bløtdelsskader som er forurenset med kontaminert jord.
KLINIKK
•
Rammer nervesystemet og gir som første symptom ofte stivhet i kjevene og spasmer i ansiktsmuskulaturen.
•
Senere generelle kramper i hele kroppen og respirasjonsbesvær.
•
Sykdommen er svært smertefull og kan forårsake kraftig svette.
•
Letaliteten ved tetanus er 10 - 90 %, avhengig av alder (høyest hos spedbarn og eldre) og inkubasjonstid
(høyest ved kort inkubasjonstid).
DØDSFALL FORÅRSAKET AV TETANUS I NORGE 1900 – 2011 IFØLGE STATISTISK SENTRALBYRÅ (1900 –
1974) OG MSIS (1975 – 2011)
TETANUS MELDT MSIS 2004-2011 ETTER DIAGNOSEÅR
Til sammen er det til MSIS i perioden 1977-2011 meldt 48 tilfeller av tetanus hvorav to kjente dødsfall. De fleste tetanustilfellene var hos eldre etter skader som innebar
kontakt med jord. Tetanus hos injiserende misbrukere er ikke registrert i Norge. Da tetanusdiagnosen stilles uten
laboratoriediagnose, er det sannsynlig underrapportering til MSIS.
IMMUNISERING MOT TETANUS
• Man ønsker å nøytralisere eventuelt tetanustoksin før det binder seg til nervevevet.
• Aktiv immunisereing
• Revaksinasjon med tetanusvaksine med rask dannelse av antitoksiske antistoffer (boostereffekt).
• Passiv immunisering
• Tilføre antitoksiner ved injeksjon av spesifikt immunoglobulin
• Aktuelt ved urent sår, inkomplett immunisering og lang tid siden siste vaksinasjon
• Det er viktig at det utføres god sårvask og sårrevisjon så tidlig som mulig etter skaden.
VAKSINEN
• Vaksine har vært tilgjengelig i Norge siden 1945.
• Innført i barnevaksinasjonsprogrammet i 1952.
• Tetanusvaksine inngår nå som en komponent i
kombinasjonsvaksine gitt ved 3, 5 og 12 måneders alder.
Boosterdoser gis ved 7 års alder og i ungdomsskolen.
• Vaksinasjonsdekning for kombinert vaksine (DTP) for 2-åringer i 2011 var 94%.
• Etter boosterdose ved skolealder varer beskyttelsen i ca. 10 år.
ANBEFALT TETANUSIMMUNISERING
VED SÅRSKADER
RENT VS URENT SÅR
• Rent sår
• Rent sår er sår som ikke er synlig forurenset eller er renset og
revidert innen 6 timer etter at skaden inntraff. Forurenset og dødt vev er fjernet.
• Urent sår
• Et synlig forurenset sår eller et sår med dødt vev, som ikke er revidert i løpet av de første 6 timene etter at skaden inntraff.
• I tvilstilfelle, f.eks. ved dyp stikkskade eller skade i sterkt forurenset miljø, bør såret vurderes som urent.
INFEKSJONER VED BITT
• Det finnes anslagsvis rundt 500 000 hunder og rundt 700 000 katter i norske hjem.
• Data fra Oslo legevakt viser at hundebitt er klart vanligste årsak til bittskade (ca. 75 %), mens
kattebitt er mindre vanlig (ca. 15 %). Menneskebitt utgjør en mindre andel.
• Ved kattebitt får om lag halvparten infeksjon, ved
hundebitt er det trolig kun 1 av 5 som får infeksjon
INFEKSJONER VED BITT
• Ofte blandingsinfeksjon
• Pasteurella multocida, stafylokokker, streptokokker og anaerobe er de vanligste agens.
• S aureus er langt vanligere ved hundebitt og menneskebitt enn ved kattebitt
• Capnocytophaga canimorsus er sjelden, oftest assosiert med hundebitt og kan gi svært alvorlig infeksjon
• Eikenella corrodens er ikke uvanlig ved menneskebitt (clenched fist)
INFEKSJONER VED BITT
• Radiologiske undersøkelser gjøres ved fare for
brudd, gjenværende tenner eller beninfeksjon.
IKKE MEDIKAMENTELL BEHANDLING
• Rensing av sår og evt. kirurgisk revisjon er viktig.
• Primær lukking av såret kan vurderes hvis det er
gjort tilstrekkelig rensing/revisjon og det ikke er gått mer enn åtte timer siden skaden.
• Ved bitt i hånd kan det være fornuftig å ikke gjøre primær lukking.
• Elevasjon av infisert ekstremitet er en vesentlig del
av behandlingen.
INDIKASJON FOR PROFYLAKSE
• Antibiotikaprofylakse bør gis ved høy risiko for
infeksjon og ved tilfeller der infeksjon lett kan få et alvorlig forløp.
• Anbefales ved
• katte- og menneskebitt hvis det er gått mindre enn 12 timer siden skaden
• hos eldre, små barn, kronisk syke, immunsvekkede
• ved bittskader på hånd eller i ansikt
• ved primær lukking.
INFEKSJONER VED BITT PROFYLAKSE
• Standardregime, profylakse
• Fenoksymetylpenicillin po 660 mg x 3 i 5 dager
• Tillegg av dikloksacillin 500 mg x 3 kan være aktuelt, spesielt ved hunde- eller menneskebitt.
HUNDEBITT/KATTEBITT ANTIBIOTIKABEHANDLING
• Standardregime, mindre alvorlig infeksjon
• Fenoksymetylpenicillin po 1,2 g x 4
• 10-14 dager
• Tillegg av dikloksacillin kan vurderes, spesielt ved hundebitt.
MENNESKEBITT
• Standardregime, mindre alvorlig infeksjon
• Fenoksymetylpenicillin po 1.3 g x 4 + Dikloksacillin po 500 mg x 4
• 10-14 dager
• Lenger varighet ved tenosynovitt, artritt eller osteomyelitt
