Historie og nye behandlingsmuligheter
HIV
Klinisk emnekurs i infeksjonsmedisin Ilsetra 2017
Hvordan begynte det?
• Offisielt med to rapporter i MMWR 1981 (som ingen leste)
• «en epidemi kunngjør ikke seg selv, den kommer listende på katteføtter» Donna Mildvan, Beth Israel Hospital
3
AIDS
• 1981
– Beskrevet som et syndrom
– Pneumocystis carinii pneumoni – Kaposis sarcom
• Risikogrupper
– Homofile menn
– Intravenøse stoffmisbrukere – Mottakere av blodprodukter – (Innvandrere fra Haiti?)
• Levetid ca 8 måneder
?
Nature okt 2016
Fra Kinsasha til Haiti 1969-NY 1972-SF
1978 men erkjennelse av ny sykdom først i 1981
1981 «Sykdomstilstander som tilfredsstiller definisjonen»
• Opportunistiske infeksjoner
– Pneumocystis carinii pneumoni – Candidaoesofagitt
– HSV > 4W som ikke gror – Dissem Atypisk mykobakt – Toksoplasmose i hjernen
• ”Opportunistiske cancere”
– Kaposis sarkom (Humant herpes virus 8) – Malignt lymfom (EpsteinBarr virus)
• Manifestasjoner av langtkommen HIV
– Avmagringssyndrom
– HIV-encefalopathi - demens
Da hiv kom til Norge
• 1983 hadde OUS sin første pasient
• Hadde ingen test. Men var forberedt. Hadde ventet siden 1981. (Georg Pettersen hadde vært i New York)
• Diagnoser ble stilt på definisjon: tidligere immunfrisk som utvikler immunsvikt , dvs lave T4 celler (CD4 celler) og en av 12 definerte oportunisiske infeksjoner eller cancerformer
• 1981-84 Lagde lister ( pasienter som kom til oss med med
«lymfadenopatisyndrom» LAS). Ble starten på «Hiv-base»
• ARC, LAS, osv: Avmagringssyndrom, HIV-encefalopathi – demens
• Retrospektivt: Første positive 1981 (en stoffmisbruker)
« The bad old times of AIDS»
1981-1989
En av Ullevåls første
pasienter,
intraktabel diare, PCP,
Cryptosporidier;
atypiske mykobakt, candidaøsofagitt, waisting, Hiv
encefalopati
Viktige år
• 1981 AIDS definert som et syndrom
• 1983 AIDS kommer til Norge
• 1984 HIV påvist og dyrket.CD4 molekylet reseptor
• 1985 Hiv antistofftest etableres
• 1987 AZT (zidovudin) lanseres
• 1989 PCP profylakse.
• 1989 Virusresistens beskr
• 1990 Dobbelbehandling
ddI o.a.nukleosidanaloge
• 1996
ProteaseinhibitorerKomb. behandling med >3 medik.
Virusmåling mulig
• 1999 Resistensbestemmelse av HIV
1983 Da AIDS kom til Norge.
Sjokkfasen
Hadde vi I det hele tatt noe å bidra med I Pre HAART eraen?.
CD4 cells
50 100 200 300 400
Tuberculosis Candidiasis
Kaposis sarcoma
Pneumocystis carinii pneumonia Cryptococcosis
Toxoplasmosis
Cytomegalovirus
Atypical mycobacteria Herpes zoster
Weight loss, diarrhoea, fever Dermatitis, seborrhoea
1989-90: PCP profylakse ved CD4<200. år
Vi ble djevelsk gode på diagnostikk og behandling av de underligste tilstander
1995. Virusmålingen kommer! Og….
• 1. Vi får mulighet til å måle virusmengden,
«viral load» (HIVRNA)
• 2. og samtidig mere effektiv medisin
(proteasehemmere)
• Åpner veien for HAART
Mellors NEJM 1995 Initial viral load
Terapi-effekt på viremi
Viremi
Tid Monoterapi
Duoterapi
Trippel
1996 Paradigmeskiftet: HAART . Ny forståelse av infeksjonen og ny behandling
Vancouverkongressen: David Ho i alle kanalar.
BH2008 17
De mulige angrepspunktene var langt på vei klarlagt…..
reverse transcriptase
protease integrase
•NRTI’s
•AZT, ddI, d4T, 3TC, FTC, ABC
•TDF,
•NNRTI’s
•NVP, EFV
•Etraavirin, Rilpivirin •PI’s
•RTV, SQV, IND, NLF, AMP,
•LPV, ATV
•Darunavir..
integrase inhibitors
Raltegravir dolutegravir, elvitegravir
CCR5 blockers
maraviroc
•fusion inhibitors
•T20
BH2008 18 ANTALL DØDSFALL AV AIDS I NORGE 1983 - 2005
0 10 20 30 40 50 60 70 80
1983 1986 1989 1992 1995 1998 2001 2004
Antall døde
post HAART era: great victories
AIDS Mortality in Norway 1983-2006
BH2008 19
The HAART story
• The most succsessfull medical story since the discovey of penicillin
• Within 4 years the incidence of AIDS (per 100 patient years) reduced from 30,7% to 2,5% e.g to less than a tenth!
• ..men hvor lenge var Adam i paradis?
1996 mutantene kommer!
BH2008 21
Bivirkningene kommer!
Lipodystrophy-syndrom
Peripheral lipodystrophy, hyperlipidemi and
insulinresistance in HIV- pasient (treated with P)I.
Andrew Carr, et al., Lancet, 1998, AIDS 1998
Lipohypertrophy Peripheral
lipoatrophy
KA Lichtenstein, JAIDS, 2005
AM07 AM07
Pillemengden kommer!
• Flere ganger daglig i de utroligste
kombinasjoner (vurdert i ettertid)
• Gastrointestinale bivirkninger så det holder
• hva med diskresjon, reiser etc
BH2008 22
Før og etter HAART
2006. Andre HAART
revolusjon: overkommer stort sett
mutasjonsbarrierene
BH2008 25
Det har vært 40 ulike, en del faller ut…
(nå 20-24)
-and there will be more....
Indikasjon oppstart ART
Symptomatisk*
hivinfeksjon
Asymptomatisk hivinfeksjon
Alle CD4 tall CD4 tall <
350
CD4 tall >
350 Sterk
anbefaling for ART
Sterk
anbefaling for ART
ART anbefales
Retningslinjer 2017:
ART reduserer risikoen for alvorlig kompliserende sykdom eller død selv ved høye CD4-tall og reduseres risikoen for overføring av hiv.
Vi anbefaler at alle pasienter med hiv-infeksjon tilbys ART uavhengig av CD4 tall. Ved akutt hiv infeksjon og lave CD4-tall er det viktig å komme raskt i gang med behandlingen.
Én-tablett-kombinasjoner
Virkestoff Preparatnavn
dolutegravir (INSTI) abakavir
lamivudin
Triumeq
elvitegravir (INSTI) kobicistat (booster) emtricitabin (NRTI)
tenofovir alfenamid fumarat =TAF
Genvoya
rilpivirin (NNRTI) emtricitabine
tenofovir alfenamid fumarat = TAF
Odefsey
2-tablett-kombinasjon
Virkestoff Preparatnavn
darunavir (PI) kobicistat
Rezolsta
abakavir lamivudin
Kivexa
eller
emtricitabin
tenofovir alfenamid fumarat
=TAF
Descovy 200/10
Hvorfor ART til alle?
1. Fordi det beskytter den enkelte pasient mot kreft (Kaposi, lymform), tuberkulose og hjertekar-sykdom
2. Og fordi «Treatment as Prevention» (TasP) beskytter mot smitte til andre
Ullevål Infpol:
Gjennomsnittstid fra første diagnose (i Norge) til start av antiretroviral terapi (ART).
2010 2011 2012 2013 2014 2015
Antall nye hiv Ullevål
104 95 82 89 63 61
Dager til ART (mean)
442 408 244 196 114 49
Max antall dager 2135 1939 1382 1110 669 324
ART % 80% 83% 87% 91% 95%
Nasjonale valg og erfaringer da hiv kom til Norge
• Tidlig involvering av risikogrupper og relevante fagfolk.
• Helsedirektør og stadsfysikus i Oslo nøkkelpersoner
– Torbjørn Mork, Fredrik Mellbye, Georg Petersen
• Gjennomslag for frivillighet og i stor grad tillit og respekt(?)
• Tross utbredt frykt og mye diskriminering
• Henki H Karlsen. obs § 151!
• Myndighetenes strategi basert på realiteter
Hiv og rus i Norge
• Vellykket strategi med involvering og skadereduksjon
• Relativt positiv og aktiv holdning til testing fra start
• Større åpenhet og aksept av hivsmittede i rusmiljøer??
• LAR har og har hatt stor betydning
• Rene sprøyter
• Problemet er stabilt og lite, ser ut til å være under kontroll!(?)
• som i Sverige og Danmark
• Hva med resten av verden?
Hiv & rus globalt
Aftenposten 5/11-16
• 220000 russere har mistet livet av HIV
• 520 dør hver uke
• Vanligste
smittemåte er brukte sprøyter - og heteroseksuell smitte
• Russland er et av landene i verden der HIV brer seg raskest
Filippinene øker
• Andel hiv-positive blant iv stoffmisbrukere
• Fra 1% i 2008 til 45% i 2014
» 0,5-53% i Cebu, før Duterte ble president
• War on drugs
• ---à3000 drept knyttet til stoffmisbruk
• Frykt øker, skadereduksjon minker / stopper
Ukraina
reduksjon av smitte!
• 310000 IVDU i 2015
• 2008 45% hiv positive
• 2015 21,5% hiv positive
• Målrettet arbeid og ressurser til skadereduksjon
• Thailand øker
• 25% av menn, 29% av kvinner som bruker iv stoff er hivsmittet.
• Lite arbeid med risiko og skadereduksjon
HIV i dag,
hva angår fastleger?
• WHO mål 2017: 90/90/90
• 90% av smittede skal vite sin statusà offensiv testing! Også i allmennpraksis.
• 90% av kjente HIV positive skal stå på behandling
• 90% av de på behandling skal ha effekt< 50 kopier
• Ved effektiv behandling med ikke påvist virus i > 6 mndr er man ikke smitteførende
• Alle bør kjenne til PEP ->øhj. henvisning
Hva fastleger bør vite om HIV
• Posteksposisjonell profylakse (PEP)
• ART, 3 midler raskt, helst inne 4 timere. Senest innen 24-48 timer. (Isentress og Truvada)
• HIV knyttet til fattigdom, rus, sex, fordommer, skam, fornekting
• Afrika, Asia med Kina (floating population)
• Obs Rusland, Filipinene, Thailand
• Migrasjon, reising, helseturisme, fengsler
• Risikosituasjoner
HIV smitte 2015
Personer som tar stoff med sprøyte
• Norge 8 personer (5 innenlands)
• 6 menn og 2 kvinner (18-44 år)
– 3 innvandrere fra Øst-Europa smittet før ankomst – 5 smittet i Norge
» 2 Oslo
» 1 Bergen, Østfold og Møre&Romsdal
• Sverige 15personer (2 innenlands)
• Danmark 3 personer (0 innenlands)
– Alle 3 fra Øst-Europa, hvorav 1 kvinne (testet pga graviditet)
HIV-smitte ved stikkskade
• «0,3% risiko ved stikkskade»
• 30% ved HBV og 3% ved HCV
– Henslengt sprøyte? Brukerutstyr? Kirurgi?
– Viremi?
• FHI 2016:
• «Aldri påvist overføring av HIV v/stikkskade i Norge eller i andre nordiske land»
– Effektiv PEP???
Hepatitt B smitte i Norge Stikkskader 1992-2015
• 14 i helsevesenet
• 6 spl, 3 leger, 2 tannleger, 3 øvrig helsepersonell
• 3 yrkesrelatert utenfor helsevesenet
• 1 fengselsbetjent, 1 hjelpepleier, (1 hjelpearb i utland)
• 2 stikkskade henslengt kanyle
• 1 mann i park, 1 barn på badeplass
• 8 stikkskade brukerutstyr i hjemmet
• 4 foreldre til misbruker
Hva er de mest tabubelagte
diagnosene i Norge i dag?
Hva er den mest tabubelagte diagnose i Norge i dag?
• Alkoholisme / rusmisbruk?
• Psykoser / alvorlige psykiske lidelser?
• HIV?
• Hepatitt C? Hepatitt B?
• Lues? Gc? Herpes genitalis? Chlamydia?