psykisk helsevern»

(1)

«Etiske perspektiver på tvungent psykisk helsevern»

Tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold

- konsekvenser for praksis?

Bjørn Stensrud

[email protected] Sundvollen 12. oktober 2017

1

(2)

1: Bakgrunn

• Målet med psykisk helsevern er å bedre pasientens helse (psykiske, men også fysiske helse)

• Lovverk, menneskerettigheter og helsepersonells faglig forståelse og verdier/normer fungerer som rettesnor

• Et særtrekk ved psykiske helsetjenester er muligheten helsepersonell har til å bruke tvang til behandling. Helsearbeidere forvalter en

definisjonsmakt: hva er normalitet - hva er avvik – hva er nødvendig behandling?

• Tvang handler om å få noen til å gjøre noe de i utgangspunktet ikke hadde tenkt

• Tvang kan forankres formelt i lovverk - og uformelt i helsepersonells faglige forståelse, verdier og holdninger

• Opplevd tvang handler om både formell og uformell tvang

Stensrud/Sundvollen 12. oktober 2017 2

(3)

Lovhjemmel for bruk av tvang

(Psykisk helsevernloven, 1999)

Hovedkriteriet - pasienten har en alvorlig sinnslidelse (psykose) I tillegg:

• Behandlingskriteriet (fremme helbredelse eller vesentlig bedring eller hindre forverring)

• eller farekriteriet (nærliggende og alvorlig fare for en selv eller andre) Farekriteriet brukes lite alene, mer i kombinasjon med

behandlingskriteriet [ibid.] Tre av fire tvangsvedtak begrunnes i behandlingskriteriet alene [Bremnes et al. 2016]

• og (fra 1/9-2017) krav om manglende samtykkekompetanse for å etablere tvang

• Frivillighet må ha vært prøvd

• Tvang er den beste løsningen etter en helhetsvurdering (med hensyn til pasientens sykdom, bo- og familiesituasjon, sosial situasjon, individuelle behov og muligheten for å etablere et samarbeid med lokalt

behandlingsapparat)

• Pasienten må ha fått anledning til å utale seg

• Institusjonen må være godkjent for bruk av tvang

(4)

Tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold – «TUD»

• TUD gir helsepersonell en lovhjemlet autoritet til å følge opp pasienter med alvorlige psykiske (psykose) lidelser utenfor sykehus. I Norge: bringes til sykehus for undersøkelse og behandling

• Hovedinnholdet i TUD er oppfølging av behandling, særlig oppfølging av den medikamentelle behandlingen [O’Reilly et al., 2012]. I Norge: tvangsmedisinering krever eget vedtak (§ 4.4)

• Hensikten med TUD er å hindre forverring og tilbakefall, forebygge fare for seg selv eller andre, skape stabilitet og være en mindre inngripende ordning enn fortsatt sykehusinnleggelse

[Rugkåsa, 2016]. I Norge: minst inngripende (relatert til fortsatt innleggelse)

• TUD er en klinisk beslutning. Vedtak om TUD fattes av psykiater eller psykolog spesialist for inntil et år. Det skal gjennomføre en kontrollundersøkelse hver 3 måned (grunnlaget for tvang tilstede?)

• Kontrollkommisjonen fører tilsyn med ordningen, og vurderer på et selvstendig grunnlag søknad om utvidelse av TUD utover et år (samlet tvang på døgn/TUD)

• TUD etableres som regel etter en forutgående tvangsinnleggelse, men kan også etableres fra en poliklinisk kontakt. I praksis brukes denne muligheten lite

(5)

Kunnskapsgrunnlag

for bruk av TUD

Randomiserte studier og systematiske kunnskapsoppsummeringer finner ikke at TUD bedrer helseøkonomiske variabler (antall reinnleggelser og døgn i sykehus), pasientens sosiale funksjon eller

livskvalitet

(Swarts et al., 1999; Steadman et al., 2001; Burns et al. 2013; Churchill et al., 2007;Maughan et al, 2013; Kisely et al., 2011)

Ikke randomiserte studier spriker fra positive til negative funn på om TUD bedrer pasienters behandlingsutfall

(Swartz et al., 2010; Zanni & Davis, 2007; Coyle et al., 2013; Manning et al., 2011)

Kvalitative studier spriker fra positive til negative erfaringer med TUD. Generelt er pårørende og helsepersonell mer fornøyd med TUD som behandlingsramme enn pasienter underlagt ordningen

(O’Reilly et al., 2006; Mullen et al., 2006; Romans et al., 2004; Gibbs, 2004, Riley et al., 2014; Stensrud et al., 2015)

Illustrasjon: Colourbox

(6)

2: En forståelse av tvang

Wertheimer (1993) forstår tvang som handlinger som

gjennomføres til tross for motstand, og hvor resultatet for den det gjelder blir negativt i forhold til hva det var før handlingen ble iverksatt (eks. frihetsinnskrenkelse)

Forståelsen av tvang er endret fra tidligere å bli forstått med utgangspunkt i pasientens formelle status til nå å ses mer

flerdimensjonalt, og inkludere pasientens opplevelse av å være utsatt for tvang

(Høyer et al. 2002)

• Formell tvang - forstås som tvangsbruk regulert gjennom lovverk

• Uformell tvang - tvang som gjennomføres, og som ikke er regulert av lov

• Opplevd tvang - om pasienten opplever seg utsatt for tvang

(Høyer et al., 2002; Iversen et al., 2002)

(7)

Tvang eller behandlingspress?

Bedre begrep: «behandlingspress»

(Szmukler & Appelbaum, 2008)

• Overtalelse

Oppfordre til å videreføre behandlingen - en diskusjon der pasientens argumenter høres og vektlegges

• Mellommenneskelig innflytelse

Pasienten opplever relasjonen til behandler som viktig. «Avhengigheten» til helsepersonell kan gjøre pasienten redd for å skuffe helsepersonell / gjøre noe som truer relasjonen

• Oppfordringer

Bolig, trygdeytelser eller andre goder kan kobles mot at pasienten følger opp foreskrevet behandling

• Trusler

Noe uønsket vil inntreffe hvis pasienten ikke følger opp behandlingen, eksempelvis «hvis du ikke tar medisinene vil det føre til re-innleggelse»

• Tvang

Tvang

(8)

«Med livet på vent» – fortsatt i en avhengig situasjon

(Stensrud et al. 2015)

• Opplevelsen av å være pasient hindret deltagerne i å ta ansvar for eget liv.

Særlig den medisinske behandlingskonteksten med et sykdomsfokus ble opplevd som en hindring for egen bedringsprosess, og overgang til en mer selvstendig hverdag

• Deltagerne opplevde å mangle informasjon om hva som var frivillig, og hva som var tvungent. Opplevelsen av tvang var derfor ikke knyttet til

enkeltsituasjoner, men farget hele hverdagen. Mange oppfattet

medisineringen som tvungen selv om det ikke var fattet eget vedtak

• Pasientene opplevde at muligheten for tvang lå implisitt i behandlings- kontakten som en ”trussel”. Bare 2 av 16 hadde erfaring med å bli brakt til sykehuset for undersøkelse og behandling. De fleste protesterte muntlig, men fulgte i praksis opp vedtaket

(9)

Pårørende: «Ansvarlige, men ikke en egentlig

samarbeidspartner»

• Pårørende opplevde TUD som en støtte, et sikkerhetsnett – noen å dele ansvaret med. Samtidig bekymret de seg for manglende effekt av

medisinene, og manglende innhold og aktiviteter i pasientens hverdag

• Pårørende hadde en nøkkelrolle i pasientenes liv, men følte at deres erfaringer med pasienten ble lite verdsatt i kontakten de hadde med helsepersonell. Pårørende hadde vansker med å finne sin rolle

• Pårørende savnet mer regelmessig kontakt med vedtaksansvarlige, og informasjon om både behandlingen og TUD-ordningen

• Mer enn tvangsrammen var pårørende opptatt av om behandlingen bedret pasientens funksjon i sin hverdag

(10)

Helsepersonell: «Omsorg eller kontroll»

• TUD er en nødvendig behandlingsramme for pasienter med en psykoselidelse, og en historie med gjentatte behandlingsavbrudd

• Helsepersonell vektlegger at pasienten mangler sykdomsinnsikt, og at den hindrer pasienten i å ivareta sine egne behandlingsbehov

• De knytter TUD til sitt ansvar for å ivareta pasientens helse i et langt tidsperspektiv. Parallelt opplever de å ha et samfunnsansvar

• Det er vanskelig å kombinere kontrolltiltak med terapeutisk arbeid («tvang er et dårlig utgangspunkt for terapeutiske samtaler»)

• Helsepersonell opplever TUD som lite inngripende i pasientens hverdag, og at pasienter underlagt TUD har stor frihet

(11)

Tre perspektiver på tvang uten døgnopphold

• Pasienter - ønsker å medvirke, og få anerkjennelse for egne ønsker og erfaringer. De ønsker mer autonomi gjennom økt ansvar for egen hverdag

• Pårørende - ønsker å dele ansvaret for pasienten med helsepersonell gjennom å bli involvert. De savner å medvirke, og å få anerkjennelse for sine erfaringer

• Helsepersonell – opplever et individuelt ansvar og et samfunnsansvar. De mener TUD er en nødvendig ordning for noen, men at det kan være vanskelig å

kombinere terapeutisk ansvar med det å forvalte tvang

Illustrasjonsfoto: Tore Willy Lie

(12)

3: Etiske perspektiv

«Det er ikke alltid bruk av tvang i seg selv som er

problemet, men måten den utføres på og brukerens

opplevelse av situasjonen»

«Helsepersonell har et stort ansvar for å bidra til å

forebygge tvangsbruk, i

gjennomføring av tvang og ikke minst i å følge opp

pasienten i etterkant når tvang har vært benyttet»

Illustrasjonsfoto: Privat

(13)

Moral, etikk og allmennmoral

Etikk og moral brukes i dagligtale om hverandre som synonyme begreper

• Moral forstås som de verdier, prinsipper og normer vi (som helsearbeidere) handler etter i hverdagen (Wifstad, 2013)

• Etikk handler om teorier og refleksjoner rundt hvordan disse verdiene, prinsippene og

normene kan begrunnes ^(ibid.)

• Allmennmoral forstås som et sett av moralske verdier, prinsipper og normer i et samfunn som har bred aksept i befolkningen, som er

internalisert og respektert i en gitt kultur til en viss tid (Tranøy, 1998)

(14)

Etiske perspektiv

Samfunnsoppdrag - samfunnets forventninger til helsepersonell knyttes

ikke til deg som person, men til rollen du innehar, som eksempelvis lege eller sykepleier

• Medisinsk etikk - holdninger, verdier og normer som ligger til grunn for

medisinske praksis. Fire prinsipper er sentrale innenfor medisinsk etikk:

- vise respekt for pasientens rett til selvbestemmelse (autonomi)

- behandling til pasientens beste (velgjørenhet) - behandlingen skal ikke være til skade

- behandlingen skal være rettferdig (Beauchamp & Childress , 2013)

• Profesjonsetikk - gir rammer for ulike yrkesgruppers yrkesutøvelse

(leger / sykepleiere), og gir et signal innad i profesjonen og ut mot samfunnet på hva som kreves og hvilke idealer faget er bygget på

(Winther & Førde, 2016)

(15)

Etisk perspektiv

Et grunnleggende spørsmål - hva er et godt liv, hva representerer god behandling og når er det riktig å gripe inn i andres liv? (Hem et al., 2014)

• Tvang i et pliktetisk perspektiv

– som helsearbeider må du gripe inn for å ivareta pasientens helse (fra å lide overlast, miste behandlingsmuligheter, være til fare for seg selv eller andre) - selv om du på forhånd ikke helt vet resultatet av å gripe inn

• Tvang i et dydsetisk perspektiv

– du handler ut fra en moralsk overbevisning, det du står for som fagperson.

Rollen som helsearbeider legger til grunn verdier som medfølelse,

dømmekraft, pålitelighet, integritet, og samvittighetsfullhet («5 dyder»)

• Tvang i et nytteetisk perspektiv

- som helsearbeider vektlegger du hva som er nyttig for pasienten på lang sikt, selv om pasienten ikke samtykker til handlingen på kort sikt

(Beauchamp & Childress, 2013; Wifstad, 2013)

(16)

Etiske perspektiv

Mange behandlere har en tendens til å forstå

manglende behandlings- samarbeid som manglende kompetanse, og ikke

vektlegge på hvilke områder pasienten har kompetanse / mangler kompetanse

(Cairns et al, 2005)

Pasienter i psykose kan i perioder ha nedsatt kompetanse til å ta autonome beslutninger, men er i all hovedsak kognitivt intakte med full samtykkekompetanse

(Tee & Lathlan, 2004)

Begrunnelse for tvang

Tvang er nødvendig for å ivareta

pasientens behandlingsbehov og helse.

En underliggende forståelse er at noen pasienter med en alvorlig psykoselidelse ikke selv er i stand til å forstå sine behandlingsbehov

(Høyer et al., 2002)

Pasienten mangler

sykdomsinnsikt

?

(17)

Etiske perspektiv

«

En kunnskapsgjennomgang av effekten av tvang begrunnet i

behandlingshensyn viser at vi i dag

mangler sikker kunnskap om effekten av bruk av tvang i behandling av

mennesker med psykiske lidelser»

(Høyer, 2009)

«TUD har blitt en klinisk og politisk løsning på re-innleggelser i sykehus til tross for sterk motstand, og et omstridt kunnskapsgrunnlag (…)

Kunnskapsstatus støtter ikke bruk av

TUD i sin nåværende form»

(Rugkåsa et al. 2014 – min oversettelse)

Plikt til å handle

Faglig/moralsk overbevisning

Handling til nytte for pasienten

?

(18)

Etiske perspektiv

To dilemma helsepersonell står i:

Vekte betydningen av pasientens selvbestemmelse opp mot hva

helsepersonell mener er til pasientens beste i et psykisk helseperspektiv

(autonomi vs paternalisme)

(Engerdahl et al. 2016; Hem et al., 2016)

Vi har liten vitenskapelig kunnskap om tvungent psykisk helsevern uten

døgnopphold bedrer pasienters behandlingsutfall. Samtidig vet vi at bruken sannsynligvis er økende

Illustrasjonsfoto: Colourbox

(19)

4. Formell, uformell og opplevd tvang i TUD F ormell tvang (tvang med hjemmel i lov)

En pasienterfaring

”Ja, det er tvungent ettervern. Jeg må ta en sprøyte med

Trilafon hver 14 dag fordi psykiateren mener jeg har en psykisk sykdom. Jeg mener jeg ikke har det. Jeg spurte legen om å få slutte med Trilafon, men det ville han ikke. Så det må jeg bare fortsette med. Og det er jo tvungent da”

(kvinne, underlagt TUD)

(20)

Formell tvang i TUD

•

Brukes for å sikre

behandlingsoppfølging etter utskrivelse

•

Hovedhensikten er å sikre at pasienten følger opp en

medikamentell behandling

O’Reilly et al., 2012)

•

Gir bare anledning til å bringe pasienten til undersøkelse og behandling, om nødvendig med fysisk tvang

•

Tvangsmedisinering krever eget vedtak (Phvl § 4.4)

(21)

Uformell tvang (uten hjemmel i lov)

• Konfliktsituasjoner – uformell tvang kan opptre i situasjoner med svak eller manglende allianse mellom pasienter og

helsepersonell, og med en uenighet rundt hverdagsrutiner eller behandlingsoppfølging

(Hem et al., 2014; Vatne, 2006)

• Miljøterapi - tross reformer og ny kunnskap preges psykisk

helsevern fortsatt av spenninger mellom behandling og sosiale kontroll-mekanismer. Uformell tvang han oppstå i dette spennet

(Stensrud, 2007; Terkelsen, 2010: Vatne, 2006)

(22)

Uformell tvang (uten hjemmel i lov)

Risikosituasjoner for uformell tvang

• Hjemme er ikke en privat arena - helsepersonell forventer å slippes inn når de kommer

• Kommunale omsorgsboliger -

oppleves institusjonslike. Husregler har en ikke hjemme

• Helsepersonell er venner, hjelpere og kontrollører –ulike forventninger til ulike roller

• Ulike ståsted - pasient er i en avhengig relasjon til helsepersonell

Stensrud/Sundvollen 12. oktober 2017

(23)

Opplevd tvang

En pasienterfaring

”Jeg har ikke kjempet i mot det fordi jeg vet at hvis jeg gjør det så – jeg har sett andre pasienter under tvang, de er grepet i armene og så tvinger dem på sprøyter med nesten litt vold. Det verste for meg er å tenke at jeg ville få sjokk hvis noen grep

meg i armene og holdt meg nede. Det har jeg ikke opplevd, men jeg vet tvangen er der, jeg vet at jeg ikke kommer meg unna”

(kvinne, underlagt TUD)

(24)

Opplevd tvang

• Tvangsopplevelsen påvirkes av tidligere erfaringer

- Tvang akkumuleres gjennom tidligere erfaringer. Ny, og mindre inngripende tvang (TUD) kan «farges» av denne erfaringen

• Erfaringer med tvang - reell frivillighet?

- pasientene vet at tvangsinnleggelse og tvangsbehandling er en reell mulighet – «riset bak speilet»

• «Coercion context»

(Sjöström, 2006)

og «coercion shadow»

(Szmuckler, 2016)

- begreper som beskriver hvordan miljø og tidligere erfaringer skaper «forventninger» om tvang fra pasientens ståsted

(25)

Opplevd tvang

Formell status - predikerer dårlig om pasienter opplever seg utsatt for tvang ^{(Høyer et}

al., 2002; Kjellin et al., 2006)

• Iversen et al. (2002) sammenlignet i sin studie frivillig innlagte og tvangsinnlagte på fire ulike akuttavdelinger ved to sykehus. De fant at 32% av de frivillige pasientene

rapporterte en sterk opplevelse av tvang, mens 41% av tvangsinnlagte pasienter ikke hadde en sterk opplevelse av å være tvunget

• Sjöström (2012) viste at TUD-pasienter var usikre på sin legale status, og hvordan TUD antar en form for diffus sosial kontroll i hverdagen

• Stensrud et al. (2015) viste det samme, og hvordan pasientene opplevde tvangen i TUD som tilstede i hele hverdagen – den «farget hverdagen»

TUD-pasienter oppfattet at TUD innebar tvangsmedisinering. De var dårlig kjent med skille i lovverket mellom TUD vedtak og tvangsmedisinerings- vedtak

(26)

5: Kliniske implikasjoner

Innspill fra klinikere:

«Bruk av TUD kan komme til å øke på grunn av færre døgnplasser»

«Pasientene trenger hjelp til å komme inn i gode aktivitetstilbud: TUD må gis et innhold utover medisinering og tvang. Til noen

pasienter underlagt TUD er tilbudet i dag marginalt utover oppfølging av den

medikamentelle behandlingen»

«Per i dag er det mangel på gode dagtilbud ute i kommunene»

(27)

Kliniske implikasjoner

Som helsearbeidere forventes vi å balansere:

Velgjørenhet («gjøre godt») vs respekt for pasientens autonomi

- Disse to perspektivene står mot ofte mot hverandre når tvang diskuteres

(NOU 2011:9)

Ikke skade

- tvang kan være nødvendig, men

forskning viser at tvang også kan være til skade

(Norvoll, 2011; Thune, 2008)

(28)

Kliniske implikasjoner

•

TUD vektlegger en medisinsk behandlingsforståelse, og utløser en formell tvang når pasienten ikke ønsker denne behandlingen

•

Vektleggingen av en medisinsk behandlingsforståelse kan

hindre andre behandlings- tilnærminger, eksempelvis en mer recovery-orientert

forståelse

Illustrasjonsfoto: Privat bilde

(29)

Kliniske implikasjoner

Det er kommet studier som trekker i tvil om nytten av den

medikamentelle

behandlingen oppveier ulempene, og om særlig langtidsmedisinering

heller kan virke mot sin hensikt

(Harrow & Jobe, 2013; Leucht et al., 2012; Wunderink et al., 2013)

Noen fagmiljøer er

sterkt kritiske til dagens medisinpraksis, og

peker på at den ikke løser pasientens

problemer, kan hindre alternative

tilnærminger og ikke er etter pasientens ønske

(Gøtzsche, 2015; Whitaker, 2014)

(30)

Kliniske implikasjoner

TUD kan vurderes nødvendig, men også bidra til en kontekst der pasienten opplever økt tvang gjennom formelle vedtak, uformelle beslutninger og egne tidligere erfaringer

• Formell tvang: samfunnsdebatten går på å redusere formell tvang

• Pasientenes beskrivelser viser at problemstillinger rundt tvang også handler om uformell tvang og opplevd tvang, noe som kan knyttes til god eller dårlig praksis

(Norvoll & Husum, 2011; Wynn, 2006)

Hva betyr dette for vår praksis?

(31)

6: Avslutning

Vi har lang erfaring med bruk av TUD i Norge (siden 1961)

Ordningen er i

hovedsak begrunnet ut fra pasienters

behandlingsbehov

Kunnskapsgrunnlaget for nytten av ordningen usikkert

«Livet på vent» og «Ansvarlig, men ikke en reell behandlings- partner» peker mot at TUD- pasienter og deres pårørende opplever hindringer i forhold til å delta aktivt i pasientens

bedringsprosess.

«Omsorg eller kontroll» viser at

helsepersonell opplever TUD

som nødvendig, men likevel er

usikre på om ordningen virker

godt nok og opplever at den kan

hindre en terapeutisk relasjon

(32)

Helhet – tilgjengelighet - nytte

Bedring av psykisk lidelse handler om at pasienter utvikler ferdigheter til å takle egen hverdag

Tvang som pasienten ikke opplever meningsfull kan underminere tillitten som er nødvendig for å skape gode relasjoner mellom pasient, pårørende og helsepersonell

Helsepersonell må tenke mer helhetlig rundt TUD, og arbeide for å øke pasientens

selvbestemmelse innenfor TUD ved å

tydeliggjøre hva tvangsrammene i TUD omfatter

 motarbeide dagens «gråsoner»

Helsepersonell må bedre tilgjengeligheten til vedtaksansvarlig, kvalitetssikre informasjon om ordningen og i større grad vektlegge pasientens egne erfaringer (og pårørendes). Dette ville redusere pasientens opplevelse av tvang

Helsepersonell bør i større grad vurdere om TUD er like nyttig for alle aktuelle pasienter med

psykose, og om manglende samarbeid om

behandlingen også kan skyldes at pasientene har andre prioriteringer

(33)

En vei videre …

Er det slik at organisering av tjenesten i ACT/FACT-team bidrar til

bedre kontinuitet på relasjon og samhandling mellom pasient og helse- personell, og at dette virker inn på pasientens opplevde tvang?

• Stuen et al. (2015) viste i sin studie av pasienter i ACT-team med TUD vedtak at opplevelsen av tvang var kontekstavhengig, og at relasjonen mellom pasient og helsepersonell var avgjørende for pasientenes opplevelse av tvang og restriksjoner

• Lofthus et al. (2016a+b) fant at pasienter i ACT-team var fornøyde, og at pasienter underlagt TUD var mest fornøyd. Hun forklarte dette med ACT-modellens fokus på brukerinvolvering og bygging av relasjoner: det var høyere opplevelse av recovery hos pasienter i ACT team som også var under TUD fordi pasientene opplevde seg bedre møtt på sine grunnleggende behov

Er det slik at en bedre organisering av tjenesten hvor en sikrer bedre kontinuitet og kvalitet på relasjon og samhandling mellom pasient og helsepersonell reduserer pasientens opplevde tvang ?

(34)

«TUD – publikasjoner» fra Innlandet:

1. Løvsletten, M., Haug, E., Granerud, A., Nordby, K., Smaaberg, T. (2016). Prevalence and management of patients with outpatient commitment in the mental health services. Nordic Journal of Psychiatry 70(6), p. 401-406

2. Stensrud, B,. Høyer, G., Granerud, A., Landheim, A. (2015): ”Life on Hold”: A Qualitative Study of Patient Experiences with Outpatient Commitment in Two Norwegian Counties.

Issues in Mental Healt Nursing 36(3), p. 209-216

3. Stensrud, B,. Høyer, G., Granerud, A., Landheim, A. (2015): «Responsible, but Still not a Real Treatment Partner»: A Qualitative Study of the Experiences of Relatives of Patients on Outpatient Commitment Orders. Issues in Mental Health Nursing 36(8), p. 583-591

4. Stensrud, B., Høyer, G., Beston, G., Granerud, A., Landheim, A. (2016): «Care or control?»: a qualitative study of staff experiences with outpatient commitment orders. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 51(5), p. 747-755

5. Vestheim, T. (2011). Tvunget psykisk helsevern – effekten av tid og trygghet. Best Practice (9)