”Vi setter pasienten i fokus”
Serviceerklæringens relevans som hjelpemiddel ved fritt valg av sykehus
Christer Knutsen Fossum
Masteroppgave, Institutt for statsvitenskap
UNIVERSITETET I OSLO
Mai 2006
Forord
Arbeidet med denne oppgaven strekker seg tilbake til høsten 2004. Jeg hadde nettopp påbegynt masterstudiet i statsvitenskap ved Universitetet i Oslo, og skulle skrive den kvalitative metodeoppgaven. Tidlig bestemte jeg meg for å benytte tekstanalyse som teknikk, og at empirien skulle være av helsepolitisk natur.
Erfaringene fra det semesteret har nå resultert i en ferdig masteroppgave. Bruk av tekstanalyse på et temaområde som har engasjert meg har vært en virkelig
inspirasjonskilde i løpet av tiden som har gått, og interessen for både metoden og empirien har heller ikke blitt mindre.
Mine veiledere (H-05/V-06) har utvilsomt vært til stor hjelp. Faglig har Tore Hansens kunnskaper om helsepolitikk kombinert med Werner Christie Mathisens innsikt i metoden tekstanalyse vært viktige bidrag. I tillegg har jeg følt meg vel ivaretatt, og begge har vært lett tilgjengelige i perioden som har gått. Jeg er også takknemlig for familie og venner som har tatt seg tid til å lese og kommentere oppgaven – mange forbedringer har kommet den veien.
Uavhengig av alle innspill fra andre er den ferdige oppgaven tross alt mitt ansvar ene og alene. Alle eventuelle feil, mangler og uklarheter hviler dermed på mine skuldre.
Oslo, 2. mai 2006
Christer Knutsen Fossum
(Oppgaven består av ~ 24.000 ord)
Innholdsfortegnelse
1.0 Introduksjon s. 9
1.1 Presentasjon av problemstillingen s. 9 1.2 Hvorfor studere serviceerklæringer s. 11
1.3 Veien videre s. 13
2.0 Historikk og idégrunnlag s. 15
2.1 Innledning s. 15
2.2 Fritt sykehusvalg s. 16
2.3 Serviceerklæringen – en kort historikk s. 19
2.4 Hva er en ytelsesdeklarasjon s. 21
2.5 Serviceerklæringens forhold til fritt sykehusvalg s. 24
3.0 Metode s. 27
3.1 Samfunnsvitenskapelig relevans s. 27
3.2 Tekstanalyse som metode s. 30
3.3 Tekstanalyse til bruk på serviceerklæringer s. 35
3.4 Fremdrift for videre analyse s. 37
4.0 Tekstanalyse på serviceerklæringer s. 41
4.1 Innledning s. 41
4.2 Tilgjengelighetsanalyse og utvalg av enheter s. 42
4.3 Innholdsanalyse s. 49
4.3.1 Pasientenes oppfatninger s. 49
4.3.1.1 Høy kompetanse s. 53
4.3.1.2 Godt utstyr s. 56
4.3.2 Departementale føringer s. 58 4.3.2.1 Kategori 1: ”serviceerklæring” s. 63
4.3.2.2 Kategori 2: ”visjonær” s. 67
4.3.2.3 Kategori 3: ”regelorientert” s. 69
4.3.2.4 Kategori 4: ”pasientinformasjon” s. 61
4.4 Oppsummerende kommentarer s. 73
5.0 Avslutning og konklusjoner s. 75
5.1 Innledning s. 75
5.2 Metodekommentarer s. 76
5.3 Departemental relevans s. 78
5.4 Brukerorientert relevans s. 81
5.5 Oppsummerende kommentarer s. 82
5.5 Tanker for en videre diskusjon – et etterord s. 82
6.0 Kildehenvisninger s. 85
Vedlegg 1 (brev til sykehus) s. 89 Vedlegg 2 (utdrag fra SINTEF-undersøkelse) s. 90
1.0 Introduksjon
Onsdag 24. juni 1997 var en solrik og varm sommerdag. En rekke representanter fra trygdeetaten i Nord-Trøndelag står tidlig om morgenen på Værnes lufthavn og speider utover luftrommet i håp om snart å øyne morgenflyet fra Oslo. Når flyet har landet kommer planleggingsminister Bendik Rugaas ned flytrappen og blir tatt vel imot av trygdedirektør Dagfinn Høybråten.
”Ja, gratulerer. Dette er en stor dag for eh…., kremtet en småsjuk statsråd Bendik Rugaas, tok trygdedirektørens hånd, mens han lette etter det riktige ordet.
- For kongeriket, foreslo trygdedirektøren.
- Ja! Ja, for kongeriket.”
(Dagbladet, 28.06.1997)
Målet om serviceerklæringer i alle offentlige etater ble storslått lansert dagen etter.
Rugaas var statsråden som satt med ansvaret, og trygdeetaten i Nord-Trøndelag var den første som skulle fremlegge sin serviceerklæring.
1.1 Presentasjon av problemstillingen
Formålet med denne oppgaven er kort fortalt å si om 25. juni 1997 ble en stor dag for kongeriket eller ei. Mer konkret håper jeg å kunne fortelle noe om hvordan
serviceerklæringene innen en aktuell etat fremstår i dag, samt å knytte innføringen av fritt sykehusvalg til lanseringen av erklæringene. Derfor har jeg i arbeidet med denne oppgaven fokusert på problemstillingen:
Er serviceerklæringene ved norske somatiske sykehus et relevant hjelpemiddel for pasienter ved fritt valg av sykehus?
Problemstillingen krever noen kommentarer. For det første er mine analyseenheter serviceerklæringer fra norske somatiske sykehus. Som jeg vil vise senere har arbeidet med å samle disse bydd på noen problemer, men at jeg til tross for dette satt igjen med enheter som jeg mener tilfredsstiller kravet til representativitet. Jeg velger i tillegg å avgrense innsamlingen til kun å gjelde somatiske (ikke psykiatriske) sykehus.
Ordet ”relevant” er et meget flertydig begrep som det ikke er uproblematisk å benytte.
I denne oppgaven legger jeg opp til en todelt forståelse av begrepet, og håper dermed å dekke mange aspekter som kan knyttes til fritt sykehusvalg. For det første legger jeg i analysen opp til en forståelse av begrepet ”relevant” i lys av pasienters oppfatning av hva som inngår som relevant ved valg av sykehus. Til hjelp for å avdekke dette benytter jeg meg av en pasientundersøkelse fra SINTEF Helse (Christensen & Hem, 2004) som jeg presenterer nærmere i analysekapittelet.
Den andre forståelsen av begrepet knytter jeg til departementale uttalelser i forkant av lanseringen. I tillegg ser jeg på utredninger fra sentrale myndigheter om hvordan serviceerklæringene skal utformes, og hvilken funksjon de skal fylle. Til dette benytter jeg publikasjoner fra Statskonsult (Ytelsesdeklarasjoner – Varefakta på
offentlige tjenester, 1997).
Samlet sett tror jeg kombinasjonen av det brukerorienterte synet i kombinasjon med de departementale oppfatninger vil gi et godt bilde på hva som kan tenkes å inngå i begrepet ”relevant”.
Jeg velger videre i problemstillingen å omtale serviceerklæringene som et hjelpemiddel. Når jeg skriver et ”relevant hjelpemiddel” og ikke ”det relevante
hjelpemiddelet” er det en bevisst handling for å synliggjøre erklæringens begrensning.
Serviceerklæringene er ikke uttømmende på noen måte, og det er en rekke
opplysninger som kan være relevante når et valg av sykehus skal fattes som de ikke gir svar på. For eksempel vil ventetider for innleggelse variere såpass mye over tid at det ikke er hensiktsmessig å presentere disse i en brosjyre. Jeg legger dermed opp til at informasjon som anses som relevant kan innhentes fra flere kilder, og jeg bedømmer følgelig ikke erklæringene strengere enn jeg mener det er fornuftig i den forbindelse.
Det er også et annen utfordring som melder seg i forbindelse med begrepet hjelpemiddel. I denne oppgaven legger jeg til grunn at serviceerklæringene ble lansert og er utformet med fritt sykehusvalg for øye. Dette har så vidt jeg har lest aldri blitt ytret fra verken departement eller helseforetak, og er således en oppfatning jeg må begrunne. Strengt talt trenger ikke oppgaven å hvile på dette premisset. En analyse av serviceerklæringene knyttet til fritt sykehusvalg kan foretas uavhengig av hvilke formål departementet i sin tid hadde med erklæringen. Jeg mener imidlertid at det kan knyttes bånd mellom erklæringens eksistens og innføringen av fritt sykehusvalg, noe jeg vil diskutere nærmere i neste kapittel.
Siste del av problemstillingen henviser til målgruppen for erklæringene. For denne oppgaven er det snakk om potensielle pasienter ved sykehus. Dette er et poeng som Statskonsult også fokuserer på i sine utredninger. Serviceerklæringene skal i følge Statskonsult ikke dekke et generelt informasjonsbehov hos aktuelle brukere, men spesifikk informasjon som potensielle brukere etterspør (Ytelsesdeklarasjoner –
Varefakta på offentlige tjenester, 1997, s. 14). De skiller altså mellom aktuelle brukere – definert som hele befolkningen, og potensielle brukere – definert som brukere som etterspør en konkret tjeneste.
For serviceerklæringene ved sykehusene vil det altså si at de ikke skal være et generelt skriv for folkeopplysning hva fritt sykehusvalg angår, men en konkret informasjonsbrosjyre for potensielle brukere av helsetjenester.
1.2 Hvorfor studere serviceerklæringer
Ytelsesdeklarasjoner, eller serviceerklæringer, har en forholdsvis ung historie. Den eldste i Norge er som sagt fra 1997, og en rekke institusjoner jobber i dag med å utvikle sine egne1. De har allikevel rukket å få rimelig stor oppmerksomhet i
samfunnet, og særlig i perioden fra unnfangelsen i 1997 til kravet om at alle statlige
1 Jfr. kapittel 4.2. Blant annet Aker universitetssykehus, Helse Bergen og Universitetssykehuset Nord-Norge oppgir at erklæring er under planlegging / utarbeidelse.
etater skulle ha en erklæring fra år 2000 var temaet brennaktuelt. Det kan kanskje synes som om interessen har blitt noe dempet de senere år, men dette henger nok mer sammen med det faktum at den initierende fasen er avsluttet. I begynnelsen brukte departementene mye ressurser til å oppmuntre til produksjon av serviceerklæringer. Nå som veldig mange har oppfylt dette kravet har departementet trukket seg mer i
bakgrunnen, og erklæringene lever sitt eget liv innen sine respektive etater.
Det kan på denne bakgrunn argumenteres for at en studie av serviceerklæringer først fremstår hensiktsmessig i disse tider. Mens innledende faser kanskje bar preg av tvang, har de fleste etater i dag funnet seg til rette med serviceerklæringer. Et kort søk i søkemotoren ”Google” gir et bilde på det. Ved å søke på ordet ”serviceerklæring” får man i februar 2006 flere hundretusen treff. Gjennomlesning av de første 50 – 100 treffene viser hvor mangfoldig listen over etater som har serviceerklæring er. Her finnes universiteter, tilsyn, forbund og en rekke andre kommunale, fylkeskommunale og statlige institusjoner.
Sykehusene fikk fra år 2000 også pålegg om serviceerklæring. Selv om det kan synes som om helsevesenet generelt har kommet litt kort i utviklingen av sine
erklæringer2, så er det produsert nok materiale til å vurdere innholdet av dette. Spesielt for institusjonene innen helsevesenet er det å koble innføringen av serviceerklæringer mot andre simultane reformer. Sykehus har de siste årene blitt reformert fra
forvaltning av offentlig helsestell til å bli aktører som konkurrerer om sine pasienter.
Serviceerklæringens eksistens blir i denne forbindelse særs interessant. Som
problemstillingen peker på blir koblingen mellom erklæring og fritt sykehusvalg det mest sentrale poeng for mine videre vurderinger i denne oppgaven. Er
serviceerklæringer kun anvendelig for etater under en beskyttet stilling som offentlig ivaretaker av en oppgave, eller har erklæringen berettigelse for å leve på den frie konkurranses tøffe vilkår? Dette treffer rett i hjertet på et av helse-Norges store
paradokser; like og like gode helsetjenester til alle, eller konkurranse som oppmuntrer til forskjeller mellom institusjonene? Dette er spørsmål som jeg vil returnere til i siste del av denne oppgaven.
2 Jfr. tabell 2, kapittel 4.2. Om denne utviklingen er spesiell for helsevesenet eller generell for offentlige etater sier imidlertid ikke denne tabellen noe om.
1.3 Veien videre
I neste kapittel vil jeg introdusere reformen for fritt sykehusvalg samt innføringen av serviceerklæringer i helsevesenet for leserne. Det vil bli et kapittel med fokus på historikk og idégrunnlag – to aspekter jeg mener er uløselig knyttet sammen og dermed hører hjemme under samme tak. Mitt teoretiske utgangspunkt er føringene som ble lagt fra departementet i forkant av erklæringenes virkeliggjørelse. Dette har jeg valgt for å understreke betydningen av det lumske begrepet ”relevant” i min problemstilling. De departementale føringer har på mange måter fungert som en rettesnor ved utformingen av serviceerklæringer, og virker i den forbindelse som en teoretisk begrensning for erklæringens eget liv. Det er altså ikke snakk om direkte pålegg, men snarere anbefalinger som enkelte institusjoner følger ganske slavisk.
I kapittelet etter vil jeg presentere metoden jeg skal benytte. Jeg bruker
forholdsvis mye plass til dette, da det er en relativt ”ny” tilnærming og følgelig trenger noe mer aktiv begrunnelse enn mer konvensjonelle metoder. Jeg skriver ikke dette for å fremstille meg selv som banebrytende hva tekstanalyse angår. Det finnes en rekke eksempler på at metoden har blitt benyttet tidligere, og jeg har fått anledning til å lese samt referere til en del av disse i denne oppgaven. Formålet med et såpass inngående metodekapittel kan begrunnes bedre med henvisning til materialet jeg behandler.
Serviceerklæringer er meget korte tekster, av nærmest slagordmessig karakter. At metoden kan benyttes på dette materialet var for meg ikke opplagt, og jeg velger derfor å bruke litt plass på å begrunne dette valget.
I fjerde kapittel kommer selve tekstanalysen. Der presenterer jeg først innsamlingen av data, som i mitt tilfelle sier mye om tilgjengeligheten for erklæringene. Den videre tekstanalysen følger linjene jeg trekker opp i
metodekapittelet med både en generell og en spesiell omtale av erklæringene. Til slutt forsøker jeg å kategorisere erklæringene for å lette overgangen til mitt avsluttende konklusjonskapittel.
I det siste kapittelet forsøker jeg å besvare problemstillingen. Kategoriseringen i foregående kapittel har gjort det enklere å trekke frem karakteristiske trekk i samsvar med det teoretiske utgangspunkt jeg hadde for analysen. Det finnes naturlig nok få
bombastiske konklusjoner innen samfunnsfagene, og jeg vil akte meg vel for å svare konkret ja eller nei på problemstillingen. Det er uansett mulig å si noe om hvordan de ulike kategoriene fremstår, og i tilfelle hvilken av de som kan sies å være det mest relevante hjelpemiddelet for en pasient som skal velge sykehus.
2.0 Historikk og idégrunnlag
2.1 Innledning
Når man skal skrive teorikapittel på et tema man ikke har funnet så store mengder teori om – i alle fall ikke statsvitenskapelig – er det visse problemer og spørsmål som reiser seg. Temaet er i utgangspunktet rimelig nytt. Trygdeetaten i Nord-Trøndelag var den første offentlige institusjonen som fremla sin egen serviceerklæring den 25. juni 1997 (Innføring av saksbehandlingsfrister i forvaltningen, 1997, kap. 2.2.2.2, 8. avsnitt), og det er klart at et saksområde med en historikk som strekker seg 8-10 år bak i tid har mindre forskning i ryggen enn eldre og tyngre temaer. Dette er i hvert fall tilfelle hva gjelder teoretiske standardverker som kan sies å ha blitt konvensjonelle.
Det jeg i den videre teoridrøftelsen kommer til å legge mitt hovedfokus opp mot er fortrinnsvis basert på politiske dokumenter. Dette har følgelig visse svakheter.
Politisk produsert materiale har ingen objektiv grobunn for sine argumenter. Disse er oftest skrevet med hensikt for å overtale, eller i det minste promotere sitt syn på den mest hensiktsmessige måte. De vil ikke nødvendigvis bære med seg faktiske feil eller villedende opplysninger, men de kan for eksempel underdrive betydningen av enkelte detaljer dersom disse ikke passer inn i fremstillingen av en sak.
Det kan således virke som et stort paradoks at jeg i arbeidet med denne oppgaven vil bli stilt overfor mange av de samme vanskeligheter som leserne av det materialet jeg skal se nærmere på. Både de teoretiske dokumentene jeg benytter for å forklare serviceerklæringens eksistens, og serviceerklæringene i seg selv er skrevet med det formål å overbevise leseren. Det er imidlertid kanskje bare positivt at man allerede fra arbeidet med teoridelen av denne oppgaven blir seg dette bevisst.
Selv om temaet serviceerklæringer og rammen det gjerne plasseres innunder - som blir kalt brukerorientert forvaltning - kan sies å være relativt nye områder, så er helheten de tilhører vesentlig eldre. Offentlig politikk, eller helsepolitikk spesielt, har fanget statsvitenskapens interesse lenge. Det er symptomatisk med tiden at gamle temaer som
helsepolitikk blir gjenstand for stadig mer markedstenkning. Serviceerklæringene er et av kjennetegnene på denne dreiningen fra forvaltning til forretning, og det vil på mange måter være en plikt for samfunnsfagene å følge opp denne utviklingen.
Det som reiser seg som et interessant spørsmål på bakgrunn av hvordan helsevesenet har utviklet seg er om de har tilpasset seg sin nye situasjon. Er sykehusene preget av omveltning når de nå konkurrerer om pasienter på nesten samme måte som
dagligvarebutikkene konkurrerer om kunder, eller lever de videre slik de alltid har gjort, godt beskyttet av offentlig eierskap? Jeg tror serviceerklæringene også vil hjelpe til med å gi meg svar på dette. Det er trolig at institusjoner som tar sin
konkurransesituasjon alvorlig vil gi mye for å fremstå som en av de mest attraktive på markedet.
Jeg vil i dette kapittelet først gi en kort gjennomgang av inn- og gjennomføringen av fritt sykehusvalg i Norge. Siden dette ligger som forutsetning for problemstillingen min tror jeg det er hensiktsmessig å sette leseren inn i hva begrepet fritt sykehusvalg betyr. Videre vil jeg beskrive hvilke tanker som lå bak vedtaket om at
serviceerklæringer skulle foreligge for alle offentlige etater fra år 2000. Dette vil også romme et idémessig tilsnitt der man har hentet erfaringer fra andre land som
gjennomførte en tilsvarende reform noen år i forveien.
Til slutt i denne delen av oppgaven vil jeg trekke trådene fremover mot
analysedelen ved å se litt på hvordan erklæringene fremstår i dag. Konklusjonene med hensyn til relevans for fritt sykehusvalg får vente, men det er allerede på et så tidlig tidspunkt mulig å si litt om hvordan de fremstår.
2.2 Fritt sykehusvalg
Fritt sykehusvalg var en realitet for norske pasienter fra 1. januar 2001, og ga mulighet for å velge en annen behandlingsinstitusjon enn den man gjennom bostedsadressen sognet til. Fylkeskommunen hadde tradisjonelt vært leverandør og garantist for helsetjenester innen sitt område, og det var i svært liten utstrekning vanlig å krysse
fylkesgrensen for behandling ved et annet sykehus. Dette hadde sammenheng med dårlige samarbeidsavtaler fylkene i mellom. Økonomiske spørsmål om hvordan utgiftene knyttet til slike såkalte grensepasienter skulle håndteres hadde medført avtaler mellom fylkene. Det problematiske med disse avtalene var at de ofte var bilateralt inngått, og faren for økte forskjeller i landet som helhet hva helsetjenester angikk var overhengende. Lange ventelister var en realitet i fylker uten avtaler, mens andre fylker oppfylte ventelistegarantien som hadde blitt gitt norske pasienter
(Vrangbæk & Østergren, 2004, s. 16).
Det er heller ikke nok å peke på fritt sykehusvalg som kun en pragmatisk løsning på problemet med lange ventelister. Dette var nok en viktig drivkraft, men det kan være vel så vesentlig å peke på de ideologiske ideene som gjerne ligger bak.
Stadig større fokus på brukervalg og innflytelse var en stadig mer styrende politisk målsetning i samfunnet generelt, og følgelig også i helsesektoren spesielt. At reformen ikke ble gjennomført ene og alene som et pragmatisk svar på et problem er ikke minst rammen av andre tiltak som ble i gangsatt mer eller mindre simultant et synlig bevis på. I 1997 gjennomførte helsevesenet ISF-reformen (innsatsstyrt finansiering), som konstruerte et finansieringssystem som delvis er basert på inntekt etter produksjon.
Dette ”pengene følger pasienten” systemet er fortsatt kombinert med frie inntekter til helseforetakene og er dermed ikke rendyrket i sin ytterste form. Det er imidlertid vesentlige bidrag til foretakenes inntekter som kommer fra disse overføringene, så ønskene om å innføre økonomiske elementer inspirert av det private næringsliv har vært reelle fra myndighetenes side.
En annen reform som ble igangsatt i ettertid av at retten til fritt sykehusvalg ble innført var statlig overtakelse samt ny regionalisering av det offentlige helsevesenet.
Fra 1. januar 2002 ble landet inndelt i fem helseregioner med det samme ansvaret som tidligere fylkeskommunen hadde til å innfri kravene til helsehjelp for sine innbyggere.
Når man gikk fra 19 til 5 administrative enheter reduserte man mulighetene for bisarre tilfeller der fylkesgrensen utgjorde hinderet for helsehjelp ved ønsket sykehus. Dette hinderet nedarbeidet man riktignok også ved innføringen av fritt sykehusvalg året før,
men det var da fortsatt fylkeskommunen som satt med den økonomiske makten innad i sitt helseområde.
Ved å se disse tre reformene i sammenheng ser man altså tydeligere bevegelsen i retning av en idémessig tro på brukermedvirkning; først reformerer man
finansieringssystemet til å være mottakelig for fremmede pasienter, deretter gir man pasientene retten til å velge sykehus selv, og til slutt gjennomfører man en
eierskapsreform for å sikre likhet i landet og enheter som er store nok til å klare konkurransen om pasientene. Dette er også den samme konklusjonen Vrangbæk &
Østergren trekker (ibid, s. 17), og setter Norge opp mot Danmark som gjennomførte utvidet valgfrihet3 av sykehus fra 1992, men fortrinnsvis kun for å løse problemet med lange ventelister.
Fritt sykehusvalg oppstod altså i en bølge av reformer som gjerne tilskrives fellesnavnet new public manangement – eller ”managerialism” (Blomqvist &
Rothstein, 2000, s. 52). Offentlig forvaltning forventes å levere bedre tjenester, mer økonomisk og tilrettelagt for den enkelte bruker dersom de stilles overfor de samme krav som privat næringsliv som for eksempel med kontrakter, konkurranse og valgfrihet for brukerne. Etterligningen er fiktiv i betydning av at staten fortsatt skal betale for de tjenestene borgerne benytter seg av. Det grunnleggende for
tankeretningen er at man kombinerer den tradisjonelle velferdsstatsmodellen med elementer fra liberalistisk teori. I følge ambassadørene for retningen blir summen fortsatt en velferdsstat, men som i større grad enn tidligere leverer tjenester etter befolkningens ønsker og økonomisk mer lønnsomt for samfunnet (ibid, s. 56).
Helt konkret betyr reformen at pasienten stilles fritt til å velge hvilken
behandlingsinstitusjon vedkomne ønsker å søke behandling ved. Fremdeles vil portvokteren i det norske helsevesen – allmennlegene - avgjøre om det skal sendes henvisning eller ei, men hvor den sendes er nå opp til pasienten. Det er heller ikke slik at pasienten velger omfanget av behandlingen vedkomne er henvist for. I Norge deles diagnosene inn i tre kategorier etter hvor omfattende behandlingen er, og i hvor stor
3 I Danmark kalte man det ”utvidet valgfrihet” da det i realiteten ikke var noe fritt valg. En rekke ordninger ble lagt i veien for valget slik at den økonomiske kontrollen og stabiliteten i helsesystemet fortsatt lå i de
folkevalgets hender (ibid, s. 13).
grad den tilbys ved alle sykehus eller ei. Landsfunksjoner er diagnoser som kun behandles ved et fåtall norske sykehus, regionalfunksjoner innbefatter diagnoser som kan behandles ved en del av de større sykehusene, mens lokal/sentral funksjoner har relativt stor utbredelse. Navnene stammer fra den tidligere inndelingen av helse-Norge i regional-, sentral- og lokalsykehus, men fungerer i dag som en viktig barriere for å sikre at pasientene behandles på så lavt nivå som mulig før man eventuelt igangsetter tiltak av mer spesialisert karakter.
Om en pasient blir henvist av sin fastlege til en røntgenundersøkelse av
lungene, vil pasienten i utgangspunktet henvises på lokalt/sentralt nivå. Mulighetene til fritt sykehusvalg begrenses deretter. Pasienten kan kun velge sykehus som har definert nevnte undersøkelse som en lokalfunksjon.
I tillegg begrenses retten ved at sykehuset har rett (og plikt) til å avvise
pasienten om han ikke kommer fra deres definerte ansvarsområde dersom ressursene krever det. De regionale helseforetakene har fortsatt plikt til å sørge for helsehjelp til befolkningen i sitt område, og følgelig er det ikke åpning for å prioritere
grensepasienter i de tilfeller der lokalbefolkningen står i kø for behandling.
2.3 Serviceerklæringen – en kort historikk
Underveis i den beskrevne reformperioden ble serviceerklæringen lansert. Da den ble lovpålagt fra år 2000 hadde debatten allerede vart noen år. Inspirasjon til sette i gang kom utvilsomt fra utlandet. England hadde lenge hatt sitt Citizens Charter som beskriver standarden på service i offentlige etater (Kommunal Rapport, 3.9.1998).
Danmark hadde også påbegynt arbeidet med å utarbeide retningslinjer for sine servicedeklarationer, og Statskonsult benyttet mange erfaringer herfra når de utarbeidet retningslinjene for de norske ytelsesdeklarasjonene – eller
serviceerklæringer som de ble hetende fra år 19984.
4 Jeg benytter i denne oppgaven betegnelsen ”ytelsesdeklarasjon” når jeg snakker om disse generelt og teoretisk, mens jeg omtaler det som ”serviceerklæring” når jeg sikter til sykehusene spesielt. Dette gjør jeg av to grunner.
For det første letter det forståelsen av oppgaven å skille mellom ”teori” og ”praksis”. For det andre omtaler ingen sykehus sine erklæringer som ytelsesdeklarasjoner, mens alt teoretisk materiale gjør det.
I 1993 nedsatte det danske finansdepartementet en arbeidsgruppe som skulle se på muligheten for bedre informasjon fra det offentlige angående tjenestene de
produserte (Ytelsesdeklarasjoner – Varefakta på offentlige tjenester, 1997, s. 23). I 1994 leverte gruppen sitt forslag, og lanserte med det begrepet servicedeklarationer.
En servicedeklaration ble i følge denne arbeidsgruppen definert som å skulle gi brukerne av offentlige tjenester målrettet informasjon samt:
”…å avklare brukernes forventninger til offentlig tjenesteyting, å gi brukerne reelle muligheter til å velge mellom ulike tjenestetilbud…” (Ibid, s. 23).
Det ble altså fra starten vektlagt at serviceerklæringen skulle gå inn som en sentral informasjonskilde for brukere av offentlige tjenester, og gi mulighet for valg av tjenestetilbud.
I Norge kan arbeidet med serviceerklæringen spores tilbake til 1987 da Regjeringen Harlem Brundtland satte i gang fornyelsesprogrammet ”Den nye staten” hvor bedre service var et uttalt mål (Innføring av saksbehandlingsfrister i forvaltningen, 1997, kap. 2.1.1, 1. avsnitt). Fart på arbeidet ble det først fra februar 1996 av da
administrasjonsminister Totland fra Stortingets talerstol uttalte at ”…den enkelte etat
… må sette kvalitetsmål som kan samles i egne ytelsesdeklarasjoner” (ibid, kap.
2.2.2.2, 6. avsnitt). Statskonsult fikk arbeidet med å uarbeide retningslinjene for erklæringene, og utga våren 1997 temaheftet ”Ytelsesdeklarasjoner – varefakta på offentlige tjenester”. Dette ble stående som standardverket på området, og har blitt referert til i alt offentlig produsert materiale med tilknytning til temaområdet.
Kort tid etter dette kom den første erklæringen i bruk. Trygdeetaten i Nord- Trøndelag var først ute sommeren 1997, og utga sin erklæring på 32 sider med opplysninger om service, rettigheter og plikter. Når trygdeetaten hadde tatt det første steget fulgte mange andre etater opp og utarbeidet sine egne erklæringer. Regjeringen Jagland inkluderte også arbeidet med erklæringene i sitt langtidsprogram fra 1998 – 2001:
”Regjeringen går inn for at det i forvaltningen blir satt konkrete kvalitetsmål på områder som er viktige for brukerne, for eksempel saksbehandlingstider. Etatene skal gå ut med disse målene i såkalte ytelses- eller servicedeklarasjoner når dette er mulig”
(ibid, kap. 2.2.2.2, 6. avsnitt).
I februar 1998 sendte regjeringen ut en pressemelding og holdt en pressekonferanse der de redegjorde for et kommende lovforslag. Alle etater skulle innen utgangen av år 2000 ha utarbeidet sin egen serviceerklæring.
For sykehusene sin del startet arbeidet ved at Ullevål universitetssykehus og
Radiumhospitalet ble utvalgt av Sosial- og Helsedepartementet som forsøkssykehus våren 2000 (Høie, 2000). Påfallende er det derfor kanskje at ingen av nevnte sykehus ved henvendelse høsten 2005 ga tilbakemelding hva serviceerklæring angikk (se omtalen av tilgjengelighet i analysedelen).
Om det innsamlede materialet til denne oppgaven gir et riktig bilde kan man i dag regne med at cirka halvparten av de norske somatiske sykehusene har produsert sin egen erklæring. Dette passer godt med inntrykket andre som har forsøkt å samle inn materialet sitter med (Feiring, 2003), og er langt unna målet regjeringen hadde i 1998.
2.4 Hva er en ytelsesdeklarasjon
I forordet til Statskonsults temahefte om ytelsesdeklarasjoner står det at de skal være
”….et virkemiddel som kan bidra til å bedre informasjonsformidlingen fra
forvaltningen til brukerne” (Ytelsesdeklarasjoner – Varefakta på offentlige tjenester, 1997, s. 5). Det er altså et av flere virkemidler som kan benyttes, det skal ha en informasjonsverdi, og mandatet er å bedre formidlingen mellom offentlige etater og deres klienter.
Statskonsult er gjennomgående meget påpasselige med å påpeke at
ytelsesdeklarasjonen kun er et ledd i et forsøk på større grad av brukerorientering.
Dette tror jeg vektlegges av to grunner. For det første har man en forståelse av at et skrevet dokument ikke kan fylle alle roller som trengs i arbeidet med å skape brukermedvirkning i offentlig forvaltning. For sykehusene sin del viser dette seg ganske tydelig. Ventetider for behandling blir for eksempel ikke behandlet i
serviceerklæringene, men er allikevel en sentral komponent for pasienter som ønsker å ta et selvstendig valg av sykehus. Dynamisk informasjon som ventetider, er ikke mulig å inkludere i et statisk medium som en serviceerklæring, og områder hvor erklæringen har sin rett er av mer varig og uforanderlig karakter. Dette kommer også frem hos Statskonsult som understreker at deklarasjonen skal være skriftlig (Brukerorientert kvalitet – Kvalitetsutvikling i offentlige virksomheter, 1996, s. 37).
Ytelsesdeklarasjonene er ment som et virkemiddel i offentlig forvaltning. De er altså ikke et krav for private tilbydere. Likevel har jeg erfart at flere av de private klinikkene, som har avtaler med de regionale helseforetakene og dermed kan behandle fritt velgende pasienter, har utarbeidet tilsvarende erklæringer. Når institusjoner som i utgangspunktet ikke må produsere serviceerklæringer, men til tross for dette velger å gjøre det, er det en sterk attest for erklæringens eksistens. Institusjonene det gjelder har åpenbart sett behovet og at pasienter etterspør informasjonen som disse inneholder.
Det viktigste elementet for denne oppgaven i forordet jeg refererte til gjenstår;
informasjonsverdi. Det presiseres i temaheftet at kommunikasjonen skal ”formidles til brukerne på en oversiktlig måte” (Ytelsesdeklarasjoner – Varefakta på offentlige tjenester, 1997, s. 9), og at det skal ”dekke faktiske informasjonsbehov hos målgruppene” (ibid, s. 11).
Statskonsult går videre tilverks for å utdype hva de mener med dette. Riktignok sies det innledningsvis at ”det finnes ingen entydig mal [for ytelsesdeklarasjonene]”
(ibid, s. 15), men at det er visse former for informasjon som naturlig hører hjemme der.
For det første skal informasjonen være konkret. Dette vil si at visjoner og målsetninger ikke passer inn i en ytelsesdeklarasjon. Derimot bør det prioriteres å gi informasjon om tidsfrister og saksgang. For det andre skal informasjonen være
relevant. Her henviser Statskonsult til å benytte brukernes egne preferanser av hva som
måtte være relevant informasjon som rettleder for innholdet. Til sist bør informasjonen være realistisk. Det gis altså ikke rom for overdrivelser og forskjønnende ytringer.
Informasjonen som presenteres skal stemme med virkeligheten brukerne møter, og deklarasjonene må oppdateres jevnlig for å sikre at dette overholdes (ibid, s. 16).
Statskonsult er forsiktig med å omtale i detalj hva en deklarasjon bør inneholde. De legger føringer i form av krav om et konkret, relevant og realistisk innhold, men selve utførelsen overlater de til etatene selv. Riktignok inneholder heftet eksempler som de mener er gode, men disse er kun ment til orientering.
Departementet går vesentlig lenger i å beskrive presist hva som skal inkluderes.
I veilederen ”hvordan utvikle serviceerklæringer i staten” fra år 2000 skrives det blant annet at:
”Serviceerklæringen skal som et minimum inneholde informasjon om virksomhetens oppgaver, tjenester som ytes, rettigheter og plikter som knytter seg til tjenesten, innsyns- og klagemuligheter og svar- og saksbehandlingstider.”
(Kvalitetsutvikling og serviceerklæringer – hvordan utvikle serviceerklæringer i staten?, 2000, kap. 1, 3. avsnitt).
Dette er en dreining vekk fra å fristille etatene til å utforme sine egne deklarasjoner. I 1998 skrev det samme departementet at:
”Hver etat må ta stilling til hva deres erklæringer skal inneholde, og hvem den skal gis til. Det som er viktig er at erklæringen inneholder informasjon som er viktig for
brukerne og som etaten kan leve opp til, ikke den informasjonen som etaten ønsker å gi eller generell informasjon som brukerne kan få andre steder.”
(Serviceerklæringer i statlig forvaltning – en kort veileder, 1998, 42. avsnitt).
Nå var riktignok de føringene som ble gitt i år 2000 også ganske generelle, og det er ikke mulig å slutte at departementet ønsket å ta kontrollen over oppgaven. Det mest nærliggende er å tro at basert på erfaringer mellom 1998 og 2000 har det dukket opp
behov fra offentlige etater om en presisering fra departementets side. Det kan også tenkes at departementet har ønsket en mer hurtig gjennomføring, og har utarbeidet mer konkrete retningslinjer på bakgrunn av det.
2.5 Serviceerklæringens forhold til fritt sykehusvalg
Det er imidlertid alltid knyttet et visst faremoment ved å utarbeide en detaljert
”minimumsliste” som departementet gjorde i dette tilfellet. Alle etater som i år 2000 ennå ikke hadde utarbeidet en erklæring vil av naturlige årsaker legge seg tett opp til minimumskravene som ble uttrykt fra departementet. Man sikrer seg da ved at det verken sies for lite, eller at man lover for mye. Ulempen er derimot likheten mellom erklæringene som oppstår i en slik situasjon. Dette er trolig ikke et stort problem for brukerne av tjenester beskyttet av et offentlig monopol, men for brukere av etater i en konkurransesituasjon stiller det seg annerledes.
Valgfrihet betinger at man har alternativer å velge mellom. For sykehusene sin del er det utvilsomt mange enheter spredt utover det ganske land, men kommer forskjellene mellom sykehusene noe sted tydelig frem – om de i det hele tatt finnes?
Nå befinner vi oss ved et stort paradoks. Det er et uttalt mål, og en generell forståelse i befolkningen så vel som i departementet at alle borgere i Norge skal ha lik rett på gode helsetjenester. På den samme tid ønsker man å stimulere til konkurranse mellom
sykehusene, og dette krever ulikheter mellom aktørene. Konkurransen er meningsløs om aktørene er helt like og om pasientene som skal fatte et valg ikke er i stand til å se annen forskjell enn geografisk beliggenhet mellom sykehusene.
Spørsmålet blir da om det er mulig å kombinere målsetningene om både likhet og forskjeller innen en etat. Serviceerklæringene kan hjelpe til med å svare på dette.
Det er trolig at sykehusene har vært konkurransesituasjonen bevisst når de har utarbeidet erklæringene – de fleste erklæringene har blitt produsert etter at fritt sykehusvalg var et faktum.
På bakgrunn av dette velger jeg å knytte retten til fritt sykehusvalg og utarbeidelsen av serviceerklæringene tett sammen i den videre analysen. Det er dog ikke opplagt at reformen med fritt sykehusvalg og innføringen av serviceerklæringer er to sider av samme sak. Man kan veldig lett tenke seg fritt sykehusvalg uten serviceerklæringer, og likeså serviceerklæringer uten retten til å velge behandlingsinstitusjon selv.
Min forutsetning for å anse erklæringene som et svar på retten til å velge sykehus er fundert på en totalvurdering av tidligere nevnte aspekter. For det første finner begge reformer sted innenfor samme tid og rom. Helseinstitusjonene fikk
dermed to signaler samtidig; konkurrer om pasientene og utarbeid en erklæring der de kan lese om dere. Selv om arbeids- og administrasjonsminister Dåvøy i 1999 avviste at det var regjeringens mål med serviceerklæringene å gjøre statsborgere om til kunder (Fra statsborger til kunde, 1999, 5. avsnitt), kan informasjons- og markedsavdelingene ved landets sykehus ha sett det annerledes. Det er i alle fall trolig at sykehusene i lys av den nye konkurransen i det minste forsøker å fremstille seg selv som en attraktiv institusjon. For det andre ble inspirasjonen hentet fra blant annet Danmark hvor
formålet med servicedeklarationer var direkte forbundet med valg av sykehus. Det står ikke like eksplisitt i det norske materialet, men om konkurranse ikke var et moment i norsk helsevesen så ville det vært mer naturlig å utarbeide erklæringer på fylkesnivå (før år 2002), og av de regionale helseforetakene etter eierskapsreformen. Dette er begrunnet med antagelse om at eierne stiller like krav til alle enhetene de har ansvaret for.
Det tredje og siste poenget som jeg mener styrker forbindelsene mellom serviceerklæringer og fritt sykehusvalg er fundert på observasjoner av hvordan dette har fungert i praksis. En rekke private sykehus har utarbeidet egne erklæringer helt uavhengig av lovpålegg fra helsemyndighetene sin side. Om man ser nærmere på erklæringene fra offentlige institusjoner er det også en viss endring over tid – fra sort/hvitt trykk på A4-ark til smakfulle brosjyrer på glanset papir.
Selv om jeg mener å kunne knytte erklæringene til fritt sykehusvalg på bakgrunn av nevnte aspekter, så har jeg ikke svart på problemstillingen til oppgaven. Det kan være
store forskjeller mellom hva departement og pasient anser som sentrale spørsmål ved valg av sykehus, og hvordan erklæringene går frem for å gi svar på noen av disse.
Til hjelp for å finne ut om pasientenes spørsmål besvares i erklæringene benytter jeg en undersøkelse fra SINTEF Helse (Christensen & Hem, 2004) der akkurat pasientenes preferanser står i fokus. For å svare på om de departementale ønsker med serviceerklæringene er oppfylt må jeg igjen henvise til retningslinjene Statskonsult og departementet utarbeidet. På bakgrunn av disse to tilnærmingene vil det være mulig å klassifisere erklæringene i forhold til om de har en slagside mot pasientenes eller myndighetenes ønsker.
3.0 Metode
3.1 Samfunnsvitenskaplig relevans
Statsvitenskapelige interesseområder er ingen statisk størrelse. Som et av fagene innen samfunnsvitenskapen ligger det direkte føringer til samfunnsrelevans for de
temaområder man tar opp til drøftelse. Samfunnsrelaterte tema er dynamiske og vil alltid skifte i takt med utviklingen av samfunnet forøvrig. Et håndfast eksempel på dette er den tekniske utviklingen de siste tiårene. Samfunnsvitenskaplige fag har tatt denne utviklingen til seg, og en rekke problemstillinger som tidligere var ukjent for fagene har i dag en særdeles vesentlig karakter. Dette har sammenheng med de dyptgripende endringene den tekniske utviklingen har hatt for mennesker og organisasjoner og som samfunnsforskere har funnet interessant å studere.
Ikke bare har utviklinger av teknisk karakter skapt nye interesseområder – de har også skapt rom for endring av samfunnsfagene i seg selv. En mengde nye
analyseteknikker for samling og bearbeiding av data åpnet seg når man fikk de nye hullkortmaskinene, og også utviklingen etter den tid har satt sine spor. Programmer som SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) har forenklet arbeidet med statistikk, og man trenger ikke lenger å være matematiker for å utføre kvantitative undersøkelser på et stort materiale.
Når noe blir relevant er det samtidig noe annet som mister sin relevans.
Damplokomotivenes rolle som transportør, telefaksens evne til informasjonsspredning og skrivemaskinens kapasitet som tekstprodusent er i høyeste grad satt på prøve. Disse – med flere – temaområder hadde nok sin samfunnsrelevans en gang i tiden, men i dag er de nok kun av historisk interesse. Det sies gjerne spøkefullt at for en
samfunnsforsker regnes året 1945 som år 0. Dette er i beste fall kun midlertidig riktig, og det er klart at det for samfunnsfagene vil være en høyst flyktig grense der
historikeren og samfunnsforskeren møtes.
Det å være samfunnsrelevant har ikke bare med teknisk utvikling å gjøre.
Fagene innen den samfunnsvitenskaplige tradisjonen må også forholde seg til samfunnet på idéplanet – ideologisk motivert relevans. Også på dette området er nåtiden i konstant endring fra fortiden, og nye tidligere ukjente tema dukker opp på overflaten. Et eksempel på dette er fremveksten av protestpartiene i etterkrigstiden. I Norge ble først Sosialistisk Venstreparti (Sosialistisk Folkeparti), og senere
Fremskrittspartiet (Anders Langes parti) etablert som motstrømspartier mot
henholdsvis NATO/EEC medlemskap og høye skatter, avgifter og offentlige inngrep.
Disse dannelsene har gitt grobunn for en rekke bøker, rapporter, hovedoppgaver et cetera. Ikke bare har nye organisasjoner gitt opphav til analyser av sin eksistens, men de har også frontet saker som har vekket interesse blant samfunnsforskere. Ingen vet hvordan innvandrings- og integreringsdiskursen ville sett ut uten protestpartiene i fremste rekke, og ingen vet hvordan motstanden mot økonomisk globalisering ville artet seg uten etableringen av organisasjoner som Attac. Det som kan sies med
sikkerhet er at strømninger som skaper reaksjoner er viktig for utviklingen i samfunnet – og naturlig følger det at enhver utvikling i samfunnet er viktig for
samfunnsvitenskapen.
En annen måte å sette ord på samfunnsrelevans er å definere det som materiale som kan ha til hensikt å si oss noe om relasjoner mellom mennesker (Bergström &
Boréus, 2000, s. 15). Dette er i grunn det samme som jeg har pekt på, men uttrykker det kanskje litt mer presist. Det er imidlertid opplagt at svært få samfunnsforskere vil finne studier av planeter i en annen galakse faglig interessant – i alle fall inntil man finner liv på dem! Materialet man analyserer må følgelig inkludere mennesker – ellers forsvinner den vesentlige samfunnskomponenten ut av bildet.
Studier av fritt sykehusvalg befinner seg på dette planet. Vi har en gammel institusjon, men en ny ordning for å bruke den. Det er mennesker som skal handle ved å benytte seg av retten til å velge helseinstitusjon som er relevant og som
samfunnsfagene må tilpasse seg.
Endring trenger dog ikke bare å skje gjennom menneskeskapte handlinger – de kan også tvinge seg på gjennom naturlige forandringer eller en kombinasjon mellom
handling og tilfeldighet. Miljøforandringer eksemplifiserer dette godt. Debatten om det er naturlig eller ikke skal jeg la ligge, men det er uansett interessant å se hvordan endringer i naturen rundt oss etablerer nye forskningsområder på tvers av fakulteter.
Mens man i biologien primært vil være interessert i endringene i seg selv og forsøke å finne forklaringer samt løsninger på disse, vil man innen samfunnsfagene ha en noe annen tilnærming. Hvem er aktørene, hva sier de, hvorfor sier de det, hva gjør de, et cetera, er typiske spørsmål som reiser seg. Akkurat dette temaet er opphav til en analyse Werner Christie Mathisen gjorde for Maktutredningen (Mathisen, 2003).
Aktørene var ulike norske regjeringer, og kildematerialet var Stortingsmeldinger om miljøvern utgitt på forskjellige tidspunkt. Gjennom tekstanalyse ville Mathisen fortelle hvordan synet på miljøvern hadde utviklet seg, og rapporten fremstår som et godt eksempel på hvordan samfunnsutviklingen har manifestert seg innen forskningen.
Hadde Mathisen ønsket å skrive samme rapport for 50 år siden ville han ha møtt på en del hindringer. For det første ville han ikke hatt noen Stortingsmeldinger om miljøvern å analysere, for det andre ville han tvilsomt ha vunnet gehør for midler til å
gjennomføre forskningen, og for det tredje ville han neppe selv sett relevansen i en slik analyse – all den tid aktørene glimret med sitt fravær.
Samfunnsrelevans er altså alfa og omega for samfunnsvitenskaper som statsvitenskap, og utviklingen av faget krever en evne til å ta til seg nye temaer som måtte dukke opp. Nå er det imidlertid ikke slik at årsakspilen kun peker fra endring i samfunnet til handling og relevans for samfunnsforskere. I mange tilfeller vil nok påvirkningen også kunne skje den andre veien. Samfunnsvitenskapen har i høyeste grad evne til selv å sette dagsorden og dermed påvirke samfunnsutviklingen – i alle fall samfunnsdebatten. Skoleeksempler på dette er Freuds lære om seksualitetens betydning for den psykiske utvikling, eller mer trivielt hvordan media spinner videre på en kritisk uttalelse om monarkiet fra professor Trond Nordby.
Samfunnsvitenskapelig relevans har blitt reist som et hovedkrav av flere forskere innen disse fagene. Det ligger i grunn ladet i selve navnet, og skulle ikke
samfunnsfagene mestre å følge samfunnsutviklingen har de neppe livets rett. Det å skulle utvikle seg krever også at man utvikler verktøy som er anvendelige til å bedrive
forskning på det tema man konsentrerer seg om. Stein Rokkan var en av Norges største valgforskere, og forstod tidlig hvor viktig det var å utvikle hendige verktøy for sine analyser. Mangelen av sådanne gjorde at han utviklet nye verktøy, og den dag i dag fremstår som en pioner på valgforskningsområdet og kan utvilsomt skrives på listen over de mest betydningsfulle samfunnsforskere i Norge gjennom tidene.
Det er altså ikke bare håndverkeren som trenger velutviklede verktøy i sitt daglige arbeid. Også samfunnsforskere er på kontinuerlig jakt etter nye måter å angripe en stadig voksende flora av interessante forskningsområder på.
3.2 Tekstanalyse som metode
Det var nok som ledd i denne jakten på verktøy at tekstanalysen som teknikk ble utviklet som metode for samfunnsforskere. Det er gjerne slik ”ingeniørene” finner frem til sine løsninger – først ser de et problem eller en mangel, deretter utvikler de nødvendige hjelpemidler for å dekke dette.
Tekstanalysen er en metode som går ut på å kunne sette tekster inn i en samfunnsfaglig sammenheng for dermed å kunne forstå bedre hva de taler om. Eller som sagt med Mathisen sine ord:
”……tekster er viktige innslag i – og inntak til forståelse av – vår samfunnsmessige virkelighet” (Mathisen, 1997, s. 1).
Analyseteknikken er ifølge ham vesentlig for å forstå sammenhengene mellom tekst og kontekst. Det vil si at vi ved hjelp av tekstanalyse vil være bedre i stand til å kunne tolke hvorfor den samfunnsmessige utviklingen på et område har blitt som den har blitt, samt å kunne forutse hvor den videre veien vil gå. Dette siktemålet deler tekstanalyse med all samfunnsforskning. Dersom vi ikke hadde en målsetning om å kunne forstå samfunnet bedre på bakgrunn av forskningsresultatene, ville hele samfunnsvitenskapen vært absurd og fånyttes. Det som skiller tekstanalyse fra andre teknikker er materialet man arbeider med, samt metodene som benyttes.
Tekst og språk er sentrale stikkord i det man gjennom tekstanalyse ønsker å behandle mer grundig. Teknikken vil for eksempel ikke være særlig egnet for å
avdekke eventuelle signifikante forskjeller mellom inntekten til menn og kvinner, men ville ha et stort potensial om man skulle analysere et notat fra Regjeringen
omhandlende utviklingen mellom kjønn og inntekt. Ved hjelp av tekstanalyse vil man bedre være i stand til å gå bak de enkelte ord, og forsøke å tolke hele sammenhenger.
”Tolkning ingår i praktiskt taget varje tekstanalys. Oavsett hur man väljer att analysera en text, om man använder sig av argumentationsanalys, idéanalys eller något annat sätt att närma sig den, måste teksten tolkas” (Bergström & Boréus, 2000, s. 25).
Dette tolkningsaspektet er meget vesentlig for å forstå hvorfor teknikken har sin rett til å eksistere. En tekst gir bare mening i det øyeblikket den leses og tolkes av en annen person enn forfatteren, for teksten i seg selv har ingen egenverdi. Når teksten tolkes får det mening – noen ganger avviker dette fra forfatterens intensjon, mens andre ganger er det samsvar. Dette skiller en skriftlig tekst fra en muntlig. I den muntlige tradisjonen er det større rom for at avsender kan påvirke tilhører i den ene eller andre retning. Når tekster derimot distribueres i form av skrift mister avsender mye av kontrollen.
Teksten begynner å leve sitt eget liv, og hver og en som leser den har en historisk og sosial ballast som gjør at vedkomne leser teksten ulikt i forhold til andre mottakere (Bjørgo & Heradstveit, 1992, s. 61). Teksten må derfor tolkes i den tiden den leses, og samfunnet som eksisterer når teksten leses er det som må legges til grunn for å forstå innholdet.
Igjen ser man altså hvor vesentlig samfunnsrelevans fremstår. Det er kanskje ikke så merkelig med tanke på hva fagfeltet samfunnsvitenskap bør omhandle, men det er vesentlig å ha dette i bakhodet ved lesning av denne oppgaven – eller for så vidt all samfunnsvitenskapelig tekst.
Tekstanalyse er heller ingen entydig teknikk. Noen fag har sin tilnærming, mens andre fag har en annen – selv om begge påberoper seg å benytte samme teknikk! Også innen samfunnsfagene skiller man mellom ulike varianter. Inndelingen som Bergström &
Boréus gjør tror jeg det kan være avklarende å kort redegjøre for. Forfatterne deler
tekstanalyse inn i fem kategorier som alle har sine egne teknikker, og egentlig svarer på ganske ulike aspekter i en tekst.
Innholdsanalyse er den mest kvantitative varianten, og i denne inngår ofte
telling av forekomster av ord og uttrykk som en vesentlig del av analysen. Et eksempel på dette er den tidligere refererte tekstanalysen til Mathisen (2003), der man gjennom telling av ord som avgift, lønnsom, produksjon et cetera vil avdekke mønstre i retning av økonomisk tenkning innen miljøpolitikken (ibid, s. 34). Det er altså en teknikk som kan benyttes til å måle innslaget av ideologiske aspekter i en tekst, og henger sådan tett sammen med de to neste analysene.
Argumentasjonsanalyse er en metode som studerer hvilke argumenter som
benyttes. Hva sies – hva sies ikke, hvordan sies det, og hvorfor sies det ikke slik. Dette er aspekter man kan tenke seg innen denne tradisjonen. Idé- og ideologianalyse følger naturlig etter dette. Når man har konstatert en kvantitativ overvekt av enkelte utrykk, samtidig som argumentasjonen legger føringer i en bestemt retning er det naturlig at studier av ideologiske innslag melder seg som neste tema for analyse.
Som en fjerde teknikk beskriver Bergström & Boréus lingvistisk tekstanalyse.
Dette betraktes nok av mange som analyseteknikkens vugge, og det er utvilsomt at mye inspirasjon kan hentes herfra. Tekstanalyse er i seg selv ingen nyvinning på området av metoder for bruk i forskning. Litteraturvitere og lingvister har visst å benytte seg av denne teknikken i lang tid allerede. Man kommer derfor som
samfunnsforsker ikke til upløyd mark, og her er en rekke føringer lagt for hvordan man skal og bør gå frem for at man med rette skal kunne omtale teknikken som tekstanalyse.
Mathisen er dette bevisst, og argumenterer også for at man i stor grad bør låne erfaringer fra disse faggrenene om man vil gi seg i kast med analyseteknikken. Dette medfører imidlertid ikke at man skal overta alt humanistisk tankegods helt ukritisk.
Dersom man derimot beholder grunnstrukturen, men utvikler egne teknikker der man føler den tradisjonelle tekstanalysen svikter, har man kommet frem til en fruktbar tilpasning av metoden. Denne låneteknikken er heller ikke ukjent for andre
samfunnsforskere som benytter seg av tekstanalyse, og Bergström & Boréus beskriver hvordan lingvistisk tekstanalyse inngår som en naturlig del av en
samfunnsvitenskapelig tilnærming (Bergström & Boréus, 2000, s. 20). Det er klart at helt ulike fagtradisjoner fra to ulike fakulteter ikke jakter på de samme svarene i de tekstene de analyserer. Det er i det hele tatt lite trolig at en litteraturviter i stor grad ville finne interesse i å analysere Stortingsmeldinger på samme måte som Mathisen (2003) har gjort – i alle fall like lite trolig som at en statsviter ville finne faglig
interesse av dikttolkning. Det er imidlertid slik at teknikkene kan trianguleres selv om svarene man søker varierer. For en lingvist vil en språklig analyse være interessant i seg selv, mens en samfunnsforsker først ville finne interesse for dette om det kunne si noe om tekstens samfunnsrelevans.
Ordvalg og mening i tekst er vesentlige for alle med interesse i tekstanalyse, og her er det utvilsomt mye å lære av erfaringene til humanister. Retorikk er ikke minst en slik viktig komponent i tekstskrivning som samfunnsforskere bør ha et særlig våkent øye overfor. Svært mange samfunnsrelevante tekster handler om overtalelse
(høringsnotater, partiprogrammer, reklame et cetera), og på disse områdene gjelder det å være så retorisk som mulig – for det er som en bok om retorikk slår fast:
”Slik [politisk] kommunikasjon som har som siktemål å overtale, kallar vi gjerne retorikk” (Bjørgo & Heradstveit, 1992, s. 11).
Som en femte kategori summerer jeg teknikkene sammen til diskursanalyse.
Jeg velger å anse dette som et endepunkt på reisen gjennom innhold, argumentasjon, ideologi og lingvistikk, der alt ses i sammenheng under dannelsen av en diskurs – en helhetlig ramme der tekstanalysen kan samle sine tråder for å gi svar på de spørsmål forskeren måtte stille seg.
Et sentralt spørsmål reiser seg - kan tekstanalyse benyttes på alle former for tekst, eller begrenser teknikken seg til kun å kunne benyttes på visse typer materiale? Tekster hvor teknikken er velprøvd er blant annet Stortingsmeldinger (Mathisen, 2003). Disse er gjerne lange, dyptgripende og omfattende tekster med en klar avsender, mottaker og et klart budskap. Det finnes også annen type tekst hvor teknikken er utprøvd.
Partiprogrammer er en av samfunnsvitenskapens mest brukte kilder til informasjon og
Bergström & Boréus viser i sin bok hvordan man kan gå frem for å tekstanalysere den slags materiale (Bergström & Boréus, 2000, s. 294 – 325). Disse tekstene kjennetegnes dog også av ganske stort omfang.
Hva så med kortere tekster. Vil analysemetoden for eksempel være anvendbar på en tekst på to linjer? Det er i utgangspunktet ikke noe som tilsier at dette ikke skal kunne la seg gjøre. Som innledning til sin bok bruker selv Bergström & Boréus et kort leserinnlegg i en avis for å eksemplifisere hva tekstanalyse er for noe, og dermed empirisk viser at selv lite omfattende tekster kan være gjenstand for analyse (ibid, s.
9). Det er imidlertid begrenset hvor mye man kan få sagt om veldig lite – men selv Bergström & Boréus evner å teksttolke to og en halv side i sin bok på bakgrunn av avisutklippet på 21 linjer totalt (ibid, s. 9 – 12). Dette er den samme slutningen som Mathisen trekker. Han lister opp en rekke områder hvor diskursanalyse5 kan benyttes, og han nevner blant annet avisartikler og samtaler – tekster som utvilsomt
kjennetegnes av relativt kort omfang eller varighet (Mathisen, 1997, s. 2).
Det interessante er uansett ikke lengden på teksten, men om analysen evner å si noe som er samfunnsvitenskapelig interessant. Selv om teksten i seg selv fremstår som kortfattet kan dens budskap romme materiale nok til å fylle en hel bok. Når personen i Bergstöm & Boréus` eksempel spør om en mann skal gå foran eller bak en kvinne i en trapp så reiser det en rekke nye spørsmål av samfunnsmessig relevans. Hvordan
likestilles menn og kvinner i dag? Føler menn en maktesløshet som følge av
utviklingen av likestilling de seneste tiårene? Påvirkes våre holdninger til etikette av hvordan utviklingen av likestilling har eskalert? Det er i teorien ikke grenser for hvor mye et enkelt utsagn kan initiere av samfunnsfaglige problemstillinger. Tekstanalyse kan hjelpe til med å avdekke disse problemstillingene, og fungere som en teknikk velegnet på å svare på en del samfunnsvitenskapelige spørsmål man finner grobunn for i tekster.
5 Diskursanalyse er som forsøkt vist en egen kategori for tekstanalyse, men jeg tolker her Mathisen dit hen at begrepet kan nyttes vel så effektivt som ”tekstanalyse”. Uansett vil min innfallsvinkel i den senere analysen bli å se tekster som bidrag i en større diskurs, og dermed faller analysen ikke så langt fra Mathisen sin omtale.
3.3 Tekstanalyse til bruk på serviceerklæringer
Den kanskje største drivkraften i arbeidet med denne oppgaven har vært metodologisk fundert. Tekstanalyse som teknikk har man lest og sett en del av, men spørsmålet reiste seg om det ville være mulig og hensiktsmessig å benytte metoden på en bestemt type materiale som jeg ville arbeide med.
Materialet jeg sikter til er de nevnte serviceerklæringene fra norske somatiske sykehus. De er i likhet med alle serviceerklæringer ganske kortfattede, og teksten presenteres ofte i form av setninger det passer å sette utropstegn bak – gjerne kalt for slagord. I den grad teksten har lengde begrenser dette seg til cirka ti linjer innenfor hver overskriftsinndeling, og gjennomsnittet antall setninger er for materialet jeg behandler 39 (jfr. tabell 5 i analysekapittelet). At tekstene i seg selv fremstår som lite av innhold var ikke det jeg fryktet mest av metodologiske problemer på området. Jeg vil snarere si at korte tekster hjelper tolkeren til raskere å få et helhetlig bilde av hva teksten snakker om, og at man dermed på et tidligere tidspunkt i prosessen kan lese hva som står mellom linjene.
På den annen side er tekstene av en slik karakter at man intuitivt vil anta at det står svært lite tvetydig og som kan være gjenstand for tolkning. De er gjerne rett på sak – punktum. Denne formen for direkte kommunikasjon kan utvilsomt by på problemer, men igjen vil jeg støtte meg på andre bidrag innen tekstanalyse som peker på metodens anvendbarhet på alle typer materiale. At en tekst har en konsis og entydig ytre
overflate er heller ikke ukjent for teknikkens tidligere arbeider. Svært få
partiprogrammer gir intuitivt rom for tolkning – all den tid forfatterne bestreber seg på å få frem sitt budskap på den mest forstålige og ryddige måte. Riktignok kan de
skrives svært romslig for å fenge flere potensielle velgere med ulike standpunkter, men ingen politisk aktør ønsker å knytte usikkerhet til sine dokumenter, og i særdeleshet ikke de som er ment til påvirke makt i den ene eller andre retning. I motsetning til tekst av typen noveller og romaner hvor man åpenlyst spiller på leserens evne til tolkning, så er det slett ikke slik innen sjangeren denne oppgaven omhandler. Dette er muligens en av grunnene til at samfunnsvitere og lingvister har holdt seg på adskilte jaktmarker til tross for at de benytter seg av samme metode. Jeg anser som sagt dette som et
problem, men langt i fra som et problem uten løsninger. Selv om tekstene inneholder et ytre skall som skal beskytte mot tolkning, tror jeg det er mulig å trenge gjennom dette til fordel for den bløtere masse som skjuler seg på innsiden.
Det vil også være vesentlig for samfunnsfagene, og ikke minst tekstanalysen som metode at den lar seg benytte på kommersielt materiale. Stadig større områder av norsk offentlighet preges av markedstenkning. Sektorer som tidligere var drevet med fravær eller minimal fokus på økonomiske spørsmål blir i dag stadig oftere gjenstand for å måtte ta slike hensyn. Statsvitenskapelige spørsmål relaterer seg ofte til offentlig politikk, og følgelig blir også fagfeltet berørt av denne gradvise kursendringen. Dette knytter seg til spørsmålet om samfunnsrelevans som jeg reiste innledningsvis, og serviceerklæringer kan i høyeste grad beskrives som en tekst med samfunnsmessig betydning.
En annen vesentlig bekymring som bør oppta enhver som jobber med
samfunnsanalyser er om man i stor nok grad evner å se verden gjennom briller som ikke er farget med faglig ballast. Materialet som jeg skal se på er skrevet for pasienter og potensielle pasienter ved norske somatiske sykehus, og det relevante er hvordan disse gruppene mennesker ser på serviceerklæringene. Nå er riktignok jeg selv også et barn av min tid, og har selv fått stifte bekjentskap med norsk helsevesen som pasient.
Det at jeg skriver oppgaven som masterstudent fratar meg ikke retten til å anse meg selv om en vanlig borger, men jeg bør vokte meg vel for å tolke aspekter ut av tekstene som kun folk med høyere utdanning evner å se. Jeg skriver ikke dette for å løfte meg selv opp på noen form for pidestall og overdommer, men jeg tror det er fornuftig å innse at alle mennesker har sin spesialkompetanse som ikke må forveksles med folkemeningen.
For å trekke et eksempel bør en elektriker som skal vurdere en
monteringsanvisning for en lampe evne å sette seg selv i situasjonen til en person uten annen erfaring med elektrovarer enn skifting av lyspærer og sikringer. Jeg tror ikke dette problemet har en perfekt løsning, men jeg tror at bevissthet rundt spørsmålet er viktig i det man begir seg i vei med tekstanalyse på tekstene. Dette aspektet var nok vesentlig enklere om man skulle analysere for eksempel Stortingsmeldinger. Disse er
ikke skrevet for lesning i alle norske hjem, og man kan som utgangspunkt anta at leserne besitter en utstrakt kompetanse på feltet de omtaler. De har i alle fall en
interesse i temaet som jeg ikke tror det er hensiktsmessig å regne med at pasienter ved norske sykehus besitter. Å være pasient ved et sykehus oppleves av mange som ganske dramatisk; når man er på sykehus så er det noe som ikke er helt slik som det skal være.
De fleste mennesker anser nok seg selv som ”ufrivillige” pasienter, og skulle helst ønske de slapp alt sammen. Unntak finnes på dette feltet også, og det er klart at kronikere som er medfødt en sykdom nok vil ha et noe annet syn på dette, og i større grad enn gjennomsnittspasienten være reflektert over sin sykdom – gjerne gjennom medlemskap i støtteorganisasjoner.
3.4 Fremdrift for videre analyse
Det er mange måter å starte arbeidet med en analyse på, og jeg velger en måte som det kanskje er riktig å omtale som søkende. For at man skal kunne si noe fornuftig om hva som er et hensiktsmessig og reflektert valg av sykehus så må man ha definert hva dette innebærer. Det er her man støter på det omtalte mangfoldsproblemet i norsk
helsevesen; alle har ulike preferanser på hva de ville vektlagt. Her starter mine søk etter hva som inngår i begrepet ”relevant” ved fritt valg av sykehus.
Når det er sagt så tror jeg allikevel det er mulig å finne typiske kjennetegn på hva de fleste pasienter vektlegger. Til hjelp i dette arbeidet vil jeg benytte en
undersøkelse gjennomført av SINTEF Helse og Helseøkonomisk institutt ved
Universitetet i Oslo i 2003 / 2004 (Christensen & Hem, 2004). I denne undersøkelsen spørres det hva som var de viktigste forhold da man foretok valg av sykehus (ibid, s.
32). Det er naturlig på bakgrunn av dette å slutte at om erklæringene skal fremstå som vesentlige i valgprosessen, så bør temaene de tar opp stå relativt høyt på listen over viktige faktorer. For å avdekke dette melder innholdsanalyse seg som en brukbar metode. Ved å måle forekomsten av informasjon som pasientene etterspør kan man bedre uttale om den har en verdi eller ikke. Det er selvfølgelig vanskelig å si om et aspekt skal nevnes to eller åtte ganger før det kan slås fast at det vektlegges i teksten.
Derfor er jeg i utgangspunktet mer tilbøyelig til å anse skillet mellom nevnes og nevnes ikke som mer relevant – med mindre det er en tendens til at momenter ser ut til å prege store deler av teksten.
Argumentasjons- og særlig idéanalyse faller mindre naturlig innenfor denne
oppgavens rammer. Materialet jeg arbeider med er ikke politisk produsert i den
forstand at det har en ideologisk slagside som vil forsøke å overtale leserne. Riktignok kan det hende at erklæringene kan sies å være et resultat av en utstrakt liberalistisk ideologi der valgfrihet for den enkelte skal gå foran likhet for alle. Dette er i høyeste grad et interessant spørsmål, og et spørsmål som jeg returnerer til i siste kapittel. Det er imidlertid slik at erklæringene eksisterer uavhengig av hvilken flertallskonstellasjon Stortinget består av. Jeg tror ikke det er hensiktsmessig å lete etter ideologiske skjulte argumenter i serviceerklæringene og har på denne bakgrunn ikke foretatt en idéanalyse av materialet.
Argumentasjonsanalysen kan det riktignok hevdes at jeg benytter. Det kan hjelpe meg med å avdekke potensielle forskjeller mellom erklæringene. Det er
meningsløst med valgfrihet om det ikke er mulig å øyne annen forskjell på sykehusene enn geografisk posisjonering. Er erklæringene egenartede informasjonsbrosjyrer, eller er de reproduksjoner av hverandre? Sistnevnte kan også i høyeste grad ha en
informasjonsverdi som opplyser om helsevesenet i Norge. Bruksmuligheten til å foreta valg av sykehus er imidlertid basert på at pasienten skal velge det sykehuset vedkomne finner best for sine ønsker og behov, og om alle fremstår like på papiret har
erklæringene spilt fallitt på dette området.
Lingvistisk analyse er også en metode som kan bidra til å besvare min problemstilling. Hvilke retoriske knep benytter erklæringene seg av. Dette kalles gjerne for språksminke, og det er vesentlig å forsøke å trenge under denne for å se om tekstene taler på en spesiell måte for å påvirke pasientene. Det er nemlig slik at
handlinger bestemmes ut fra hva man tror (Bjørgo & Heradstveit, 1992, s. 13), og dersom serviceerklæringene kan bidra til å forme tanker i den ene eller andre retningen er det viktig å få det frem. Dette henger veldig naturlig sammen med argumentasjons-
og idéanalysen, men ved en lingvistisk analyse vil det være ord og setninger, snarere enn meninger som står i fokus.
Alt dette summeres opp til det jeg velger å kalle diskursanalyse. Innspill fra flere analyseteknikker vil avdekke diskursen omkring pasientenes evne til å fatte reflekterte valg på bakgrunn av serviceerklæringene. I tillegg til nevnte aspekter følger
selvfølgelig også den grafiske fremstillingen som erklæringene er gitt. Bilder av smilende mennesker, friske farger, store bokstaver og delikate brosjyrer er mulige virkemidler som jeg også vil forsøke å se nærmere på.
Nå gjenstår det å se om tekstanalyse er en anvendbar metode på et nytt
samfunnsrelevant tema som dette. Jeg velger å tro det, og håper i de følgende kapitler å få vist at teknikken vil si mye relevant om denne problemstillingen.
4.0 Tekstanalyse på serviceerklæringer
4.1 Innledning
Som jeg har redegjort for i metodekapittelet har jeg valgt å benytte tekstanalyse som metode under arbeidet med denne oppgaven. Særlig innholdsanalyse dominerer, men det er også innslag av både lingvistisk- og argumentasjonsanalyse. Jeg kunne benyttet en av teknikkene alene, men ser på fordelene ved å triangulere metodene noe som store.
En av de praktiske grunnene til at jeg kan tillate meg dette er knyttet til det forholdsvis lille omfanget mitt materiale har. De fleste tekstene fyller ikke en vanlig A4 side, og er i tillegg ofte rikt illustrert. Riktignok er de ganske mange i antall, men totalt sett er mengden langt fra avskrekkende.
Først omtaler jeg innhentningen av erklæringene. Jeg har valgt å plassere dette under analyse fordi det samtidig vil fungere som en tilgjengelighetsanalyse, og dermed er relevant i forhold til hvor lett det er for pasienter å få tak i erklæringene.
Analysen begynner med en innholdsanalyse. Her vil jeg foreta ordtellinger for å avdekke hvilke aspekter ved tekstene som dominerer innholdsmessig. En slik
kvantitativ tilnærming besvarer langt i fra alle spørsmål, og er dermed ikke alene tilfredsstillende for å besvare problemstillingen. Som en annen tilnærming vil jeg derfor se nærmere på hvilke virkemidler som benyttes for å få pasienten til å velge akkurat deres sykehus. Selv om for eksempel faglighet dominerer kvantitativt i teksten kan andre poenger som nærhet til natur eller sentra, arkitektur og kunst være relevante.
Grafisk utsmykning, billedbruk, og språklige omtaler faller også naturlig å se nærmere på under en generell kvalitativ lesning av tekstene.
Totalt sett skal jeg forsøke å besvare relevansen erklæringene har ved valg av sykehus. Relevans er et vidt begrep. Jeg forholder meg til det på to ulike måter. For det første er pasientenes oppfatninger viktige, og jeg vil i denne forbindelse benytte meg av den tidligere refererte studien fra SINTEF Helse. Denne ”der skoen trykker”