En bedre helsetjeneste for kronisk syke og eldre

(1)

En bedre helsetjeneste for kronisk syke og eldre

Anders Grimsmo

professor i samfunnsmedisin, NTNU

medisinsk faglig rådgiver, Norsk Helsenett

(2)

Hva gjør alder-

dommen så

forskjellig?

(3)

”A Fresh Map of Life. The Emergence of the Third Age” – P. Laslett (1989)

Den første alderen

Den andre alderen

Den tredje alderen

Den fjerde alderen

Oppvekst Arbeidsliv Sprek

pensjonist

Alder-dom

Preget av avhengighet sosialisering

utdanning

Preget av selvstendighet,

sosialt og familiemessig

ansvar

Arbeidsfri, god helse, god

økonomi

Fysisk svekkelse Avhengighet

«Skrøpelige eldre»

(4)

«Skrøpelige eldre»

• Kjennetegn: Eldre personer som beveger seg langsomt, er ustø, gradvis vekttap, økt søvnbehov, svekket kognitivt, emosjonell endring og med behov for bistand.

• Patofysiologisk: Gradvis generell svikt og økt sårbarhet i mange organer. Flere kroniske sykdommer (symptombærere), men ikke nødvendigvis.

• Muskelsvekkelse/-svinn er den mest karakteristiske endringen

(5)

Funksjonstap før livet tar slutt

Kvinner Menn Alle

Andel Varig-

het Andel Varig-

het Andel Varig- het

Ganske sprek 23 % 45 % 30 %

Skrøpelig 15 % 2,6 år 13 % 2,8 år 14 % 2,7 år Omfattende

fysisk svekkelse 40 % 4,9 % 27 % 4,0 år 36 % 4,7 år Alvorlig dement 22 % 4,1 år 15 % 3,3 år 20 % 3,9 år

Tor Inge Romøren. Den fjerde alder. Funksjonstap, familieomsorg og tjenestebruk hos mennesker over 80 år. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2001

(6)

Hjelpebehov før livet tar slutt

Kvinner

Menn

(7)

År til livet - eller liv til årene?

Leveår Helse

Terskel for hjelpebehov

Tid med behov hjelp a b

Mye tyder på at vi allerede lever lenger uten hjelpebehov (tredje alder).

Spijker J, MacInnes J. Population ageing: the timebomb that isn’t? BMJ 2013 2013-11-12 23:30:47;347

(8)

Viktige spørsmål –

men foreløpig uten gode svar

• Når og hvordan den fjerde alderen inntrer – og hvorfor varierer det så stort?

• Kan helse og funksjon i den fjerde alder påvirkes?

• Hva er et godt helsetjenestetilbud i sen alderdom/til

skrøpelige eldre?

(9)

Hvordan helsefremmende og risiko-faktorer påvirker helsen

Oppvekst Arbeidsliv Sprek

pensjonist

Alder- dom

Terskel for hjelpebehov

a b

Tid med behov hjelp

Helse

_faktorer^Risiko

Beskyttende faktorer

Science of health developement, Neal Halfon, MD, MPH

•Utdanning

•Ernæring

•Sosialt nettverk

•mm.

•Deprivasjon

•Psykisk lidelse foreldre

•Fattigdom

•Traumer

(10)

Potensielt

forebyggbare øyeblikkelig hjelp

innleggelser

Kjønn og alder

(11)

Utfordring: Organisatorisk kompleksitet

Private spesialist- helsetjenester Fastleger

Sykehus

Apotek

Laboratorier Hjemme-

tjenester

Ambulanse syketranspor t

AMK

Kommunehelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten

Stønad, hjelpemidler

Andre viktige tjenester

Rehabili- tering

Andre kommunale tjenester Sykehjem

Legevakt

Rehabiliterings- institusjoner

Samhandlingsaktører i helse- og omsorgssektoren

NTNU

norskhelsenett

(12)

Sykehus Rehabilitating Hjemmetjeneste Fastlegebesøk

Verdikjeden i helsetjenesten: Pasientforløpet

- Fra første kontakt med helsetjenesten for et problem, evt. en ny episode med tidligere avsluttet problem, til siste kontakt for problemet

Pasientforløpet er informasjonsdrevet.

Brudd i eierskap

Brudd i styringssystem Brudd i regelverk

Brudd i finansiering Brudd i behandling Brudd i faglige mål

Brudd i informasjonsflyt

Utfordringer i forløpet:

NTNU

norskhelsenett

(13)

Utfordringer i kommunehelsetjenesten

• Nye tjeneste er ofte blitt organisert som en separat tjeneste

• Skolehelsetjeneste, helsestasjon, sykehjem, hjemmetjenester, fysioterapi, ergoterapi, habilitering (PU), psykiatri, legevakt

• Nye tjenester: intermediæravdeling, ø.hj tilbud, frisklivssentraler

• Samarbeid om felles pasienter

• Fastleger og PLO er fysisk atskilt og har ofte ingen eller få formelle møteplasser

• Hvert sitt pasientjournalsystem

• Organisatoriske barrierer

• Fraværende faglig overbygning (2-nivåstruktur i mange kommuner)

• Finansieringsordninger som ikke passer sammen

NTNU

(14)

0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0

0-1 2-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65-74 75-84 85+

Antall kontakter/konsultasjoner per år

Konsultasjon

Fastlegens oppfølging av eldre syke

0 100 200 300 400 500 600 700

1 - 4 5 - 9 10 -14 15 -19 20 -24 25 -29 30 -34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-89 90+

Alder

Døgnopphold sykehus per 1000 per år

0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0

0-1 2-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65-74 75-84 85+

Antall kontakter/konsultasjoner per år

Enkel

Brøyn N, Lunde ES, Kvalstad I. SEDA – Sentrale data fra allmennlegetjenesten 2004-2006.

Oslo: Statistisk Sentralbyrå, 2007

kontakt

(15)

Samhandlingsreformen om forløp

• «Kommuner skal i samarbeid med sykehus kunne tilby helhetlige og integrerte tjenester før og etter sykehusopphold, basert på sammenhengende

pasientforløp»

Kommune- helsetjenester

Fra Sykehuset Østfold Utred-

ning

Behand- ling Inn-

leggelse

Diagno- stikk

Opp- følging Ut-

skrivelse

Opphold i sykehus

Standardisert pasientforløp (protokoll) individuell behandlingsplan

NTNU

norskhelsenett

Kjennetegn ved pasientforløp:

• Målet er bedre koordinering

• Utgangspunktet er en bestemt diagnose

• Grunnlaget er faglige retningslinjer

(16)

Uijen AA. Eur J Gen Pract 2008, Vol. 14, No. s1 , Pages 28-32

Multisykdom i allmennpraksis

• Fra 65 års alder har 2/3 to eller flere kroniske sykdommer

• De fleste med multisykdom er likevel under 65 år

• Om lag 85% av helsebudsjettet går med til behandlingen av pasienter med multisykdom

(17)

Pasienter med bare én diagnose finnes omtrent ikke i hjemmesykepleien

Pasienter med hjemmesykepleie KOLS Hjertesvikt Slag

Hofte- brudd

Antall per 10.000 (justert) 38 50 11 9

Pasienter i forhold til antall kroniske

sykdommer

En 1 % 4 % 6 % 7 %

To 8 % 13 % 15 % 12 %

Tre 16 % 18 % 21 % 25 %

Fire + 75 % 65 % 58 % 56 %

Gj. snitt antall kroniske sykdommer 4,8 4,4 4,0 4,2

Pasienter med hjemmesykepleie og forekomst av kroniske lidelser (alder > 17, N = 168 285)

NTNU

(18)

Spesialisering i hjemmesykepleien – bærekraftig?

Diagnose KOLS

Hjerte-

svikt Slag

Hofte- brudd

Andel pasienter innlagt for hoveddiagnosen 22 15 83 100

Gjennomsnittlig antall innleggelser per pasient innlagt 2.1 1.6 1.1 1.3

Antall innleggelser per 10.000 innbyggere 23 15 12 15

Antall og andel pasienter i hjemmesykepleien som blir innlagt per år

Hvis pasienter deles likt og tilfeldig på sykepleiere ansatt i hjemmesykepleien, vil hver primærsykepleier oppleve:

• O,5 pasienter per år innlagt for KOLS

• 0,3 pasienter per år innlagt for hjertesvikt

• 0,2 pasienter per år innlagt for slag

• 0,4 pasienter per år innlagt for hoftebrudd

(19)

Anna 84 år Hjemmeboende

Høyt blodtrykk Benskjørhet Sukkersyke Slitasjegikt KOLS

Image: Brendan Smialowski for the New York Times

(20)

• Multisyke er systematisk blitt utelukket fra forskning som handler faglige retningslinjer.

• Det som finnes er faglige retningslinjer for hver enkelt sykdom, basert på “En pasient – én sykdom”

http://www.bmj.com/content/345/bmj.e6341?view=long&pmid=23036829

Med utgangspunkt i faglige retningslinjer for hvert

enkelt helseproblem

Summen:

• 12 separate medisiner, 5 ulike tidspunkt på dagen og totalt 19 doser/dag.

• I tillegg til medisin: 14 anbefalte daglige aktiviteter (sjekke føtter, sjekke blodsukker, trene++).

• Må til fastlege 4 ganger pr år, i tillegg til øyelege 1 gang pr år.

Årlig vaksinering, regelmessig oppfølging spesialsykepleiere (ernæring, diabetes, kols) og fysioterapeut.

(Boyd CM et al. JAMA 2005;294:716-24)

(21)

Thinking about the burden of treatment

BMJ 2014; 349 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g6680

“De siste par ti-år har vært kjennetegnet av stadig økende mengde

diagnosesentrerte retningslinjer som ikke passer til den kliniske hverdagen som er dominert av multisykdom, som man møter overalt i helsetjenesten.

Forskning viser at helsetjenesten påfører pasienter og omsorgspersoner en svær

byrde som følger av behandlingen som helsetjenesten krever at de skal følge.

(22)

«Hva er viktigst for deg?»

(23)

Multisyke

Leder: http://www.bmj.com/content/345/bmj.e5559

“Multisyke representerer allerede vår største utfordring, og en

helsetjeneste som fortsetter med hovedfokus på enkeltsykdommer har vi ikke råd til lenger”

US Department of Health and Human Services

www.hhs.gov/ash/initiatives/mcc/mcc_framework.pdf

(24)

NTNU

norskhelsenett

(25)

Resultater ved utskriving til hjemmet

Garåsen H et al. Scand J Public Health 2008 Mar;36(2):197-204.

TRONDHEIM KOMMUNE

(26)

Suksessfaktorer ved en intermediæravdeling

• Økt lege- og sykepleierbemanning (30 %) understøttet av tettere samarbeid med spesialisthelsetjenesten og

kompetanseoverføring

• Tilbud om rehabilitering og bedre tid til å legge til å planlegge tilbakeføring til hjemmet (tre uker)

• Legemiddelgjennomgang, ofte med vesentlig reduksjon i forhold til det som var utskrevet ved sykehuset.

• Tett samarbeid med pårørende

• Institusjonstjeneste og hjemmetjeneste under samme ledelse i samme organisasjon

• Resultatene av rehabilitering er bedre hjemme eller boende hjemme.

NTNU

norskhelsenett

(27)

Comprehensive geriatric care for patients with hip fractures: a prospective, randomised, controlled trial

Prestmo A, Hagen G, Sletvold O, et al.

DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)62409-0

Geriatrigruppen Ortopedigruppen

Antall pasienter 198 199

Liggetid 12.6 11.0

Direkte hjem 47 20

Konklusjon (4 og 12 mnd): Geriatrigruppen hadde færre

reinnleggelser, kortere liggetid i sykehjem, høyere bevegelighet,

og til en lavere kostnad for samfunnet

(28)

BMJ 2012;345:e5205 doi: 10.1136/bmj.e5205 (Published 3 September 2012)

Managing patients with multimorbidity: systematic review of interventions in primary care and community settings

Conclusions

• Interventions to date have had mixed effects, although are likely to be more effective if targeted at functional difficulties and risk factors.

Trening, muskelstyrke

Hjelpemidler • Bivirkninger, interaksjoner

• Tap av kontakt med helsetjenesten

• Depresjon

• Underernæring

• Fall, brann, delir, etc

NTNU

norskhelsenett

(29)

Hverdagsrehabilitering

• Rehabilitering mens brukeren bor i eget hjem.

• Målstyrt, tidsavgrenset og tverrfaglig

• Sikrer at brukeren oppnår økt deltakelse

• utgangspunkt i brukerens ønsker for aktivitet i egen hverdag.

• Individuell kartlegging og utvikling av plan

• Bruk av «hjemmetrenere»

• Målgrupper

• Eldre med risiko for å miste funksjon

• Eldre med fallende funksjon

• Skrøpelige eldre med dårlig funksjon

Svendborg kommune

(30)

Reablement in community-dwelling older adults: a randomised controlled trial

Hanne Tuntland, Mona Kristin Aaslund, Birgitte Espehaug, Oddvar Førland and Ingvild Kjeken DOI: 10.1186/s12877-015-0142-9

Konklusjon

Det var en signifikant langtidseffekt i favør av hverdagsrehabilitering etter 9

måneder i fysisk funksjonsevne og pasienttilfredshet med hensyn til fungering

(31)

NTNU

norskhelsenett

(32)

Oppsummerende forskningsstudier

Effekter av rehabilitering

• Blir boende lengre hjemme

• Mindre behov for institusjonsplasser

• Færre innleggelser i sykehus

• Økt bevegelsesevne og mindre ustø

• Reduserte kommunale utgifter

Hva virker?

• Tverrfaglig tilnærming

• Sammensatte tiltak

• Progressiv styrketrening

• Funksjons- og ferdighetstrening

NTNU

norskhelsenett

(33)

Helsefaglige tiltak –

med dokumentert effekt

Felles kjennetegn for suksess:

• Slagpasienter

• Kronisk lungesyke

• Hjertepasienter

• Hofteopererte

• Geriatriske pasienter

• Tidlig mobilisering, tidlig utskriving

• Med vante oppgaver i vante omgivelser

• Kompetanse fra spesialisthelsetjenesten

• Deltar i overføring til kommunen og etablering av videre opplegg

• Pasient- og pårørendeopplæring

• Avtalt systematisk oppfølging etter utskriving

• Pleie og omsorg

• Fastlege

Pasientgrupper

NTNU

norskhelsenett

(34)

Internasjonalt er det en utvikling mot mer hjemmebasert behandling

• Med unntak av noen bestemte pasientgrupper oppnås de samme resultatene av medisinsk behandling av kronisk sykdom hjemme som i institusjon

¹

• De beste rehabiliteringsresultatene oppnås hjemme eller boende hjemme

²

• Hjemmebehandling gir størst pasienttilfredshet

• Hjemmetjenester er fleksible og har i praksis fungert som en vesentlig buffer i kapasiteten til å ta i mot utskrivningsklare pasienter i mange kommuner

• Evalueringer

^3,6

: høyere kvalitet, lavere kostnad og positive pasienterfaringer

– hvorfor kan det se ut som om vi går motsatt vei?

NTNU

norskhelsenett

(35)

Hjem:

Bruker/pårørende

Sykehus Bestillerkontor

Fastlege

Hjemmetjeneste

Samhandlingskjeden: Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH)

Besøk fastlege Legemiddel- gjennomgang

Pasienten vurderes utreiseklar

Besøk av primær- sykepleier

Observasjon Akutt poliklinikk Mottak i sykehus Daglig observasjon og tjenesteyting

Evaluering etter fire uker

Utredning/behandling, avdeling

Legevakt

Fysio-/ergoterapi Sykehjem

Daglig observasjon og tjenesteyting

Ø.hj: Innleggelse døgnopphold rehabilitering Innleggelse

korttidsopphold rehabilitering

Oppfølging fastlege

Lege- vakt LV-

sentral Fastlege Primær- kontakt/- sykepleier Video-

møte Kontakt-

person

Pasienten blir dårligere

Start

Ny episode

Poliklinikk

Ø.hj: Forsterket hjemmetjeneste

Ambulerende team

Møte sykehus kommune 1

2

3

4

5

6 7

8

9

10

11

12

13 0

(36)

Hjem:

Bruker/pårørende

Sykehus Bestillerkontor

Fastlege

Hjemmetjeneste

Samhandlingskjeden: Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH)

Besøk fastlege Legemiddel- gjennomgang

Pasienten vurderes utreiseklar

Besøk av primær- sykepleier

Observasjon Akutt poliklinikk Mottak i sykehus Daglig observasjon og tjenesteyting

Evaluering etter fire uker

Utredning/behandling, avdeling

Legevakt

Fysio-/ergoterapi Sykehjem

Daglig observasjon og tjenesteyting

Ø.hj: Innleggelse døgnopphold rehabilitering Innleggelse

korttidsopphold rehabilitering

Oppfølging fastlege

Lege- vakt LV-

sentral Fastlege Primær- kontakt/- sykepleier Video-

møte Kontakt-

person

Pasienten blir dårligere

Start

Ny episode

Poliklinikk

Ø.hj: Forsterket hjemmetjeneste

Ambulerende team

Møte sykehus kommune 1

2

3

4

5

6 7

8

9

10

11

12

13 0

HPH0:

SJEKKLISTE HPH1:

SJEKKLISTE

HPH2:

SJEKKLISTE

HPH3:

SJEKKLISTE

HPH4: SJEKKLISTE

HPH5:

SJEKKLISTE

HPH6:

SJEKKLISTE

(37)

«Pasientenes helsetjeneste» – hva kan det bety?

• Skifte fra å være problemorientert til å bli målorientert

«Hva er viktigst for deg?»

Vektlegge funksjonsevne, pasientens preferanser og redusere behandlingsbyrde

• Ta utgangspunkt i det som er felles for pasienter med kroniske sykdommer

«Helhetlig pasientforløp i hjemmet» (HPH)

Lokal utvikling av et strukturert og diagnoseuavhengig pasientforløp