NORSK FYSIOTERAPEUTFORBUND NFFs faggruppe for hjerte- og lungefysioterapi
November 2016
I dette nummeret:
Spesifikk hosteteknikk
Angst og depresjon ved KOLS
Høyintensiv intervalltrening og risikofaktorer for hjerneslag
Kognitiv dissonans
Trening og atrieflimmer
Kommunale tilbud til hjertepasienter
Fagnettverk i lungerehabilitering
Strupens funksjon og hostemaskin ved ALS
Diabetesdagboka
The Bronchietasis Toolbox
Ph.D. løp og forskningsopphold
Sammendrag av mastergrader
Referater
Tre på kurs
Rapport fra stipendmottakere
Abstracts
Bokanmeldelse
Styret i Faggruppen for hjerte– og lungefysioterapi 2016
NORSK FYSIOTERAPEUTFORBUND NFFs faggruppe for hjerte- og lungefysioterapi
Leder:
Pernille Lunde
Lovisenberg Diakonale sykehus og Norsk idrettsmedisinsk institutt [email protected]
Nestleder
Anne Kristine Brekka Sørlandet sykehus
Sekretær:
Cesilie Stenbakken LHL-klinikkene Feiring [email protected]
Kasserer:
Brit Hov
Oslo universitetssykehus, Ullevål [email protected]
Webansvarlig:
Stacey Haukeland-Parker Sunnaas sykehus HF og Sykehuset Østfold [email protected]
Redaktør Hjertesukket:
Hanne Hoaas
Nasjonalt senter for e-helseforskning [email protected]
Seminaransvarlig:
Heidi A. Bunæs– Næss
Oslo universitetssykehus, Ullevål [email protected]
www.fysio.no/Forbundsforsiden/Organisasjon/Faggrupper/Hjerte-og-lungefysioterapi Bilde forside: Forekomsten av bronchiectasi er høy blant ur- befolkningen i Australia, New Zealand og Alaska. Se side 28.
Av: Pernille Lunde
Fysioterapeutspesialist, MSc.
Lovisenberg Diakonale sykehus og NIMI Ullevål
Takk for sist til alle dere som bidro til et engasjerende og spennende årsmøteseminar i Kristiansand. En spesiell takk til vår fantastiske lokalkomitè Ingunn Orø Haugland, Camilla Moland og Aslaug Stenvik Andersen. Dere var gull verdt. Takk til de av dere som bidro med spennende og engasjerende foredrag.
Jeg ønsker å rette en stor takk til vår avtroppende leder Lili Ann Hurlen Dommers- nes og til Katrine Rolid som har holdt våre websider kontinuerlig oppdatert. Fagfel-
tet vårt er noe jeg brenner for og jeg er takknemlig for å ha fått muligheten til å synliggjøre vårt fagfelt i kraft av å være leder for NFFs faggruppe for hjerte- og lungefysioterapi. Denne jobben gjør jeg ikke alene, men med gode innspill fra dere som medlemmer og ikke minst fra det flotte styrets øvrige medlemmer; Anne Kristine, Brit, Heidi, Stacey, Hanne og Cesilie.
Faggruppen hadde et mål om å nå 200 medlemmer i 2015. Dette klarte vi etter god rekruttering under fysiote- rapikongressen 2015. Det gledelige er at det sakte, men sikkert fortsetter å stige. I skrivende stund er vi 212 medlemmer og meg bekjent har det aldri tidligere blitt sendt ut så mange utgaver av Hjertesukket. Det er vi kjempeglade for! Kanskje har du noen kollegaer som jobber i fagfeltet eller som har interesse for vårt felt – oppfordre de til å melde seg inn.
Noe av det første det nye styret gjorde var å lage en gruppe på Facebook. Her kan alle medlemmer legge ut spørsmål, artikler, informasjon om kongresser eller noe annet du ønsker å dele med likesinnede. Dersom du ikke er medlem i gruppen vår på Facebook – bli det. Søk opp ”Faggruppen for hjerte- og lungefysioterapi” og meld deg inn!
Fagseksjonen i NFF har sammen med faggruppen utviklet nye rammeplaner for kurs innen vårt fagfelt. Etter at det i 2016 ikke har blitt arrangert noen kurs innen vårt fagfelt, vil det i 2017 bli mange spennende og nyetabler- te kurs. Dette kan du lese mer om lengre bak i Hjertesukket.
Kommende år vil det bli arrangert årsmøteseminar på Lillehammer, 9. - 10. Mars. Vi jobber med programmet og håper du vil finne det spennende. Så fort programmet er klart vil du få beskjed og vi håper å se akkurat deg!
Nå syns jeg du skal slenge beina opp, lene deg tilbake og nyte noen av de spennende artiklene du har mellom hendene. ”Trening og atrieflimmer”, ”Angst og depresjon ved KOLS”, ”Kognitiv dissonans” og ”Referat fra kurs i kronisk respirasjonssvikt” er bare noen av godbitene du har i vente.
Med ønske om et fagfint år!
Pernille Lunde, Leder
Leder har ordet
Spesifikk Hosteteknikk
Innle gg Av: Sandra Gursli
Spesialist i hjerte - og lungefysioterapi, MSc Spesialfysioterapeut, fagansvarlig
Norsk senter for cystisk fibrose Oslo Universitetssykehus
E-post: [email protected]
Spesifikk Hosteteknikk (SHT) innebærer en planlagt og kontrollert hoste, utført
på spesifikke lungevolum, for å sjekke og/eller fjerne bronkialsekret (1). Egne erfaringer og ob- servasjoner av pasienter bidro til utviklingen av SHT i Norge fra slutten av 90-tallet (1). Målset- tingen var å gjøre fjerning av bronkialsekret lettere hos pasienter som hadde begrenset effekt av andre teknikker. Ved bruk av SHT kan mange pasienter fjerne mobilisert slim mer skånsomt og effektivt i forbindelse med behandling. Teknikken kan bidra til å dekke kvalitetskriterier til be- handling, definert ved: Effektiv - Skånsom – Motiverende - Selvstendiggjørende (1,2).
Faser og lungevolum i Spesifikk Hosteteknikk
Spesifikk Hosteteknikk består av ett skånsomt host uført på lavere lungevolum, etterfulgt av to- tre host fra høyere lungevolum og opphosting av slim, etterfulgt av vanlig hvilepust (1). SHT ka- rakteriseres av to faser, og det er glidende overganger mellom fasene. Se figur 1.
Fase 1. Lokalisere slim (lavere lungevolum)
Første fase starter med en rolig og avspent forlenging av utpusten, etterfulgt av ett enkelt host på lavere lungevolum for å lokalisere og hente mobilisert slim. Hostet initieres fra større bronkier eller trakea, og innebærer en myk stenging av glottis som karakteriseres av en lav lyd.
Fase 2: Fjerne slim (høyere lungevolum)
Andre fase starter med en inspirasjon, som vanligvis innebærer et mellomstort åndedrag, relatert til den påfølgende hosteinnsatsen. Inspirasjonen etterfølges av to-tre host fra høyere lungevolum med dosert hosteinnsats, dvs. to host etterfulgt av en moderat innpust, og ett host for å hoste opp slimet, etterfulgt av vanlig hvilepust.
Spesifikk Hosteteknikk kan brukes til å lokalisere og fjerne slim, og til å sjekke om det er slim tilstede. Dersom pasienten ikke kjenner noe slim, kan manøveren avsluttes etter første fase. Når det er slim til stede fortsetter pasienten til fase to for å fjerne. Etter opphostingen følger vanlig
Figur 1.
Spesifikk Hosteteknikk.
Faser og lungevolum:
1. Lokalisere og 2. Fjerne
Spesifikk Hosteteknikk
In nle gg for ts etter
Hoste som rensemekanisme
Slim fjernes vanligvis med det mukociliære transportsystemet og hoste (3,4). Hoste representerer et back-up system når den mukociliære rensemekanismen er nedsatt (3,5). Hoste kan initieres fra larynx, trakea og større bronkier, og bidrar i rensing av luftveiene ned til ca. 12. luftveisgenera- sjon (5).
Hoste kan defineres ved inspiratoriske, komprimerende og utdrivende faser (6-8). Et host starter vanligvis med en dyp innpust etterfulgt av en hosteinnsats som produserer høye trykk og høy ekspiratorisk luftstrøm. Etter at inspirasjonen er avsluttet, følger en ekspiratorisk hosteinnsats mot en stengt glottis samtidig med at abdominalmusklene aktiveres, slik at det bygges opp høye intrathorakale og intraabdominale trykk (6). Når glottis åpnes igjen, genereres høye ekspiratoriske luftstrømsrater som leder til dynamisk kompresjon og forsnevring av sentrale luftveier. Strøm- ningshastigheten og den lineære hastigheten på luften øker ved såkalte “choke points”, og produ- serer skjærekrefter som løsner og flytter slim i sentral retning (5).
Intensiteten på hoste defineres ved følgende variabler: muskulær aktivitet, intrathorakalt trykk, luftstrømshastighet, endringer i lungevolum og ekspiratorisk lyd (9). Det inspiratoriske volumet kan variere fra 50 % av tidevolumet til 50 % av vitalkapasiteten (6), og det gjennomsnittlige volu- met av inspirert luft kan variere fra 0,4 l (skånsom hoste-innsats) til 2.5 l (maksimal hoste-innsats) (8). Intrathorakale trykk opp til 300 mm Hg kan bli produsert. Luftstrømshastigheten kan initialt være på ≤ 12 l/s, og reduseres til 3-4 l/s når lungevolumet, trykket og luftstrømmen faller (6,8).
Når den mukociliære rensemekanismen er nedsatt, blir en mekanisme kalt «two - phase gas - liquid flow» viktig når det gjelder å flytte slim med hoste. Dermed kan effektiv rensing av luftvei- ene oppnås når det foreligger mye bronkialsekret og lave luftstrømshastigheter (10,11). En effek- tiv hoste kan oppnås ved å inhalere små volumer, siden det kun er nødvendig med en beskjeden økning i trykk for å kunne forsnevre luftveiene og øke luftstrømshastigheten ved hoste (6).
Spesifikk Hosteteknikk og fjerning av bronkialsekret
Spesifikk Hosteteknikk er basert på den grunnleggende rensemekanismen til hoste. I motsetning til vanlig hoste starter teknikken med en rolig og forlenget utpust. Se figur 1. SHT tillater tilpas- ning av ekspiratorisk utgangsvolum, påfølgende inspiratorisk volum og hosteinnsats, og dermed kontroll med trykk og luftstrøm.
Det inspiratoriske volumet involverer vanligvis et mellomstort åndedrag relatert til den påfølgen- de hosteinnsatsen. Dermed oppnås den nødvendige strømningshastigheten som skal til for å kunne fjerne slim med hoste (6). Bronkialsekret renses fra de sentrale luftveiene ved å utnytte
”two-phase gas-liquid flow», lokal dynamisk luftveiskompresjon og økt ekspiratorisk luftstrøms- hastighet, som dermed letter fjerning av slimet (5,6,12).
Spesifikk Hosteteknikk er fleksibel, og tilpasses individuelt til den enkeltes behov og fo-
rutsetninger. Manøveren gjentas dersom det er mer slim å fjerne før behandlingen fortsetter. Når det ikke er noe slim til stede, eller når pasienten opplever at det er for tidlig å fjerne, avsluttes den ekspiratoriske manøveren etter første fase. Pasient og fysioterapeut vurderer om manøveren skal gjentas, eller om behandlingen skal fortsette med å mobilisere slim.
Behandling og sammensettinger
Spesifikk Hosteteknikk inngår i individuelt tilpassede behandlinger, og brukes vekselvis med an- dre teknikker og behandlinger for å mobilisere og fjerne slim, f.eks. inhalasjonsbehandling med saltvann, når fysisk aktivitet/trening inngår i behandlingen for å mobilisere slim, og i forbindelse med behandling med PEP/Oscillerende PEP (1).
Bronkodilaterende medikamenter brukes som premedisinering når det er anbefalt (4,13), før in- halasjon av forstøvet saltvann som brukes i forbindelse med eller under slimmobiliserende behan- dling for å fukte og mobilisere slim (4,13-15). Gjentatte respirasjonssykluser utføres rolig og lang- somt for å utvide lungevev, bedre ventilasjon og deponering, og mobilisere slim. Sideliggende, horisontale stillinger brukes for å optimalisere avspenning og fjerning (1). Videre for å påvirke ventilasjonen og mukociliær rensing (16).
Fysisk aktivitet/trening brukes i henhold til alder og preferanse for å mobilisere slim, vekselvis med SHT for å sjekke og/eller fjerne slim (1,17). Fysisk aktivitet kan bidra med å redusere vis- kositeten på slimet (18), og økt respirasjon har gunstig effekt på ventilasjonen som bidrar med å løsne slim fra luftrørsveggen, slik at slimet kan flyttes i sentral retning (5). Barn kan bruke både inhalasjon av saltvann og fysisk aktivitet som en del av behandlingen basert på utprøvinger med fordelaktig respons.
Spesifikk Hosteteknikk kan brukes i aktuelle stillinger vurdert i forhold til behov, effekt og behan- dlingens sammensetting. Teknikken er lett å lære og å bruke. Barn kan gradvis lære å bruke første fase av SHT fra tre-års alder, og de fleste kan bruke teknikken til å sjekke og fjerne slim fra fem- års alder (1). Når det er slim til stede, er det viktig å legge opp behandling slik at opphosting av slimet er mulig og ønskelig. Barn kan spytte ut slimet fra fem-års alder forutsatt at slimmengden er stor nok.
Betraktninger
Spesifikk Hosteteknikk inngår i slimmobiliserende behandling hos pasienter som har gunstig effekt av å bruke teknikken i forbindelse med fjerning av mobilisert slim. Teknikken er utviklet for å kunne balansere lungevolum, hosteinnsats, trykk og ekspiratorisk luftstrøm. SHT har vist seg å være et godt alternativ til Forsert Ekspirasjonsteknikk hos voksne pasienter med cystisk fi- brose (19), og erfaring fra klinisk praksis har vist at SHT kan være et effektivt alternativ ved for- skjellige lungelidelser med slimproblematikk.
I slimmobiliserende behandling er det en forutsetning at pasientene lærer å utføre behandlingen på en effektiv og skånsom måte. Det er essensielt at pasientene lærer å kontrollere anstrengende hoste og for tidlig hoste, og kan planlegge utførelsen slik at hosten blir skånsom og effektiv. SHT er en relativt ny teknikk, som bidrar med å lette opphostingen av slim, og som dermed kan ha betydning for etterlevelsen av behandling.
Spesifikk Hosteteknikk
In nle gg for ts etter
Siden pasienter har forskjellige forutsetninger og behov, vil individuelle tilpasninger og jus- teringer av behandlingen til enhver tid være nødvendig, inklusive valg av teknikker, sammenset- tinger og behandlingens varighet. I all behandling må det tas hensyn til følgende faktorer når det gjelder valg av innhold og sammensetting; økt følsomhetsrefleks for hoste, bronkial hyperreaktivi- tet, gastro-øesofageal reflux, og ustabile luftveier med behov for ekspiratorisk støtte.
Referanser
1. Gursli S. Lungefysioterapi - en dynamisk prosess. 1 ed. Oslo: Unipub forlag, 2005, pp.1-210.
2. Gursli S, Jahnsen R, Korssund K, Sinding-Larsen C, Ustad T. Standard i lungefysioterapi til pasienter med cystisk fibrose. Norsk Fysioterapeutforbund; 1996.
3. Houtmeyers E, Gosselink R, Gayan-Ramirez G, et al. Regulation of mucociliary clearance in health and disease. Eur Respir J 1999; 13(
5): 1177-1188.
4. Fahy JV, Dickey BF. Airway mucus function and dysfunction. N Engl J Med 2010; 363(23): 2233-2247.
5. Foster WM. Mucus hypersecretion and mucus clearance in cough. In: Chung KF, Widdicombe JG and Boushey HA (eds) Cough:
causes, mechanisms and therapy. Malden: Blackwell, 2003, pp. 207-216.
6. McCool FD. Global physiology and pathophysiology of cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129(1 Suppl): 48S-53S.
7. Chung KF, Bolser D, Davenport P, et al. Semantics and types of cough. Pulm Pharmacol Ther 2009; 22(2): 139-142.
8. Magni C, Chellini E, Lavorini F, et al. Voluntary and reflex cough: similarities and differences. Pulm Pharmacol Ther 2011; 24(3): 308- 311.
9. Fontana GA, Widdicombe J. What is cough and what should be measured? Pulm Pharmacol Ther 2007; 20(4): 307-312.
10. Langlands J. The dynamics of cough in health and in chronic bronchitis. Thorax 1967; 22(1): 88-96.
11. Kim CS, Iglesias AJ, Sackner MA. Mucus clearance by two-phase gas-liquid flow mechanism: asymmetric periodic flow model. J Appl Physiol (1985 ) 1987; 62(3): 959-971.
12. van der Schans CP, Postma DS, Koeter GH, et al. Physiotherapy and bronchial mucus transport. Eur Respir J 1999; 13(6): 1477-1486.
13. Houtmeyers E, Gosselink R, Gayan-Ramirez G, et al. Effects of drugs on mucus clearance. Eur Respir J 1999; 14(2): 452-467.
14. Pryor JA. Physiotherapy for airway clearance in adults. Eur Respir J 1999; 14(6): 1418-1424.
15. Dentice RL, Elkins MR, Bye PT. Adults with cystic fibrosis prefer hypertonic saline before or during airway clearance techniques: a randomised crossover trial. J Physiother 2012; 58(1): 33-40.
16. Cecins NM, Jenkins SC, Pengelley J, et al. The active cycle of breathing techniques--to tip or not to tip? Respir Med 1999; 93(9): 660- 665.
17. Gursli S. Training Programmes in Scandinavia. In: Proceedings. European Cystic Fibrosis Conference, Genoa, Italy, pp. 153-163. Italy:
Monduzzi Editore; 2002.
18. Hebestreit A, Kersting U, Basler B, et al. Exercise inhibits epithelial sodium channels in patients with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164(3): 443-446.
19. Gursli S. Individualisert lungefysioterapi ved cystisk fibrose. Mastergrad i helsefagvitenskap. Institutt for helse og samfunn, avdeling for helsefag. Det medisinske fakultet. Universitetet i Oslo. 2012.
Spesifikk Hosteteknikk
Innle gg forts etter
Har du noe på hjertet?
Ønsker du å kommentere noe du har lest i Hjertesukket? Har du sett, hørt eller lest noe i andre faglige og/eller sosiale fora som du vil dele med våre medlemmer? Har du en spen- nende case eller historie fra din kliniske hverdag eller et spennende tema du ønsker å belyse eller løfte frem? Kanskje er du på søken etter ”kollegaer” med liknende problemstillinger?
Eller ønsker du å starte en debatt?
Send gjerne inn et innlegg til faggruppen! Vi ønsker en mer aktiv bruk av både våre nettsider og Facebook-sida og trenger din hjelp til å fylle den med innhold som betyr noe for våre medlemmer.
Send til: [email protected]
Angst og depresjon ved KOLS
Innle gg Av: Gunnar Einvik
Postdoktorkandidat og konstituert overlege ved lungemedisinsk avdeling, Akershus Universitetssykehus
E-post: [email protected]
Angst og depresjonssymptomer er svært vanlig ved KOLS, og ledsages av redusert selvopplevd helse, svakere yteevne og lavere etterlevelse i KOLS-behandling. Fysioterapeuter bør kjenne til viktige tegn på angst og depresjon, og ha kontakt med pasientens øvrige behandlere ved behov. Veiledning i riktig pusteteknikk, individuelt tilpasset fysisk trening og avspenningsøvelser kan ha en gunstige effekt hos disse pasientene.
Diagnostikk og forekomst
Angst og depresjon som sykdom diagnostiseres av lege eller psykolog som vurderer helheten og tidsperspektivet i en sykdomshistorie preget av symptomer på angst og/eller depresjon. Diagno- sene er kjennetegnet av langvarige plager som i stor grad påvirker dagliglivets funksjon, og fore- kommer hos 6-10% i den norske befolkning, fordelt over alle aldre. De fleste undersøkelser fra utlandet viser en liten overhyppighet av både angst og depresjon ved KOLS (5-15%). Vanligvis er det en sammenheng mellom alvorlighetsgrad av symptomer og diagnoser, og antallet pasienter med plagsomme symptomer på angst og/eller depresjon, men uten sykdomsdiagnose, er derimot vesentlig høyere. Da teller vi også med kortvarige og fluktuerende symptomer, for eksempel rela- tert til akutt eller kronisk sykdom eller negative livshendelser. Omfanget av slike symptomer kan systematisk vurderes ved pasientutfylte eller behandlerutfylte spørreskjemaer. Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) er et eksempel på et pasientutfylt skjema som hyppigst er bruk i lungerehabilitering i dag. Våre pasientstudier på AHUS angir at mer enn 1/3 av KOLS-
pasientene har plagsomme symptomer på angst, og ca 20% har depresjonsplager.
Hva kan angst og depresjon bety for KOLS-pasienten?
I befolkningen generelt er både ubehandlet angst og depresjon assosiert med høyere dødelighet, uavhengig av annen sykdom. Sammendrag av studier kun med KOLS-pasienter er ikke like enty- dige, ettersom det oftest er de dårligste KOLS-pasienter som også er engstelige og deprimerte og det er vanskelig å avgjøre hva som er «høna og egget».
Derimot er det sterk evidens for at både angst og depre- sjon er assosiert med lavere livskvalitet og mer sympto- mer hos KOLS-pasienter. Videre er det høyere insidens av KOLS-exacerbasjoner ved samtidig depresjon. Konk- rete mekanismer for disse ugunstige virkninger av angst og/eller depresjon ved KOLS er ikke kartlagt godt. Det kan skyldes indirekte effekter, for eksempel vil depri- merte pasienter oftere røyke og ha en mer sedat livsstil.
En annen hypotese er at langvarig depresjon og angst bidrar til endringer i immunforsvaret, eller i hypothala- mus-binyre aksen, med påfølgende tendens til kronisk betennelse og høyere nivåer av stresshormoner. Endelig er det en mulig mekanisme at pasientens etterlevelse i KOLS-behandling er redusert ved samtidig angst eller depresjon. Dette gjelder medikamentell behandling så vel som bruk av hjelpemidler som mini-PEP, flutter eller CPAP, men også kontakt med helsevesenet ved forver-
Angst og depresjon ved KOLS
Innle gg forts etter
Hvordan påvirker angst og depresjon effekten av lungerehabilitering?
Det er mange observasjonsstudier som viser at pasienter i tverrfaglig lungerehabilitering har dår- ligere effekt av behandlingen eller faller fra programmet om de samtidig har depresjon. I tillegg vet vi at pasientene med de mest alvorlige symptomene sjelden deltar i studier, og heller ikke oppsøker helsepersonell eller rehabilitering. Årsaken er sannsynligvis knyttet til de kognitive og emosjonelle virkningene av depresjon, spesielt påvirkes motivasjonen og evnen til å kjenne glede og trivsel ved trening. Det er verdt å merke seg at sosial fobi eller agorafobi (fobi for menneske- samlinger) kan bidra til at gruppebehandling er vanskelig å gjennomføre, eller at slik behandling eventuelt må gjøres i hjemmet.
Hva er fysioterapeutens rolle?
Fysioterapeuter møter KOLS-pasientene først og fremst i forbindelse med lungerehabilitering, både i spesialist- og primærhelsetjenesten. Det er ikke hensikten at fysioterapeuter skal ha noen rolle i diagnostisering av angst eller depresjon. Når det er sagt, vil en fysioterapeut i et regelmes- sig pasient/behandler-forhold ofte ha hyppigere kontakt enn i et tradisjonelt lege-pasient for- hold. Det kan derfor være at fysioterapeuten tidligere kan fange opp symptomer på angst eller depresjon og hvordan dette påvirker daglig funksjon. I samme åndedrag kan jeg ta med at mange fysioterapeuter har god kjennskap til inhalasjonsteknikk, hjelpemidler som mini-PEP, flutter og kuldemasker, og at de kan bidra direkte i pasientopplæring. Henviste pasienter som ikke møter opp eller faller fra kan ha psykisk komorbiditet som for eksempel agorafobi. Disse eksemplene understreker betydningen av åpen og tverrfaglig kommunikasjon i behandling av KOLS-
pasienter, der problemer oppdages i en setting, men som må diagnostiseres og løses hos annet helsepersonell.
Over til fysioterapeutens egen verktøykasse, så har store metaanalyser slått fast at fysisk trening har en klar gunstig effekt på den psykisk helse hos pasienter med psykiske lidelser. Her spiller bedre fysisk yteevne og mestringsevne inn. Vi skal heller ikke undervurdere den effekt som ligger i regelmessige samtaler eller sosial tilhørighet i en gruppe. Biomedisinsk er det teorier som angir at trening motvirker betennelse og stressreaksjoner, og kan påvirke signalstoffene i hjernen. Selv om de fleste av denne typen studier har blitt gjennomført hos yngre pasienter uten KOLS, er det nærliggende å tenke seg samme effekt hos KOLS-pasienter. Når yteevnen fra før er svekket, bå- de av KOLS og psykiske plager, kan det være en enda større gevinst på kort tid ved at både lungetilstanden og den psykiske tilstanden kan bli bedre. Både angst og depresjonspasienter, men særlig ved generalisert angst, vil ofte ha betydelige spenninger i overkroppen som er uheldig for respirasjonsfysiologien. Slike spenninger kan i seg selv bidra til overflatisk og rask respirasjon (hyperventilasjon). Dette vil gi pasienten subjektiv dyspnefølelse, men også et reelt redusert O2- opptak. Disse effektene av muskelspenninger vil bli symptomatiske på et tidligere tidspunkt om pasienten også har KOLS, og er derfor et problem man ofte kan møte. Veiledning i pusteteknikk er derfor en sentral del av lungerehabilitering. Det er også sannsynlig at psykomotorisk fysiotera- pi kan ha gunstige effekter ved slike funn hos pasientene.
Effekt av høyintensiv intervalltrening på oksygenopptak og risikofaktorer for gjentatte hjerneslag
Innle gg
Av: Tor Ivar Gjellesvik,
Stipendiat Institutt for nevromedisin, NTNU og
spesialfysioterapeut Klinikk for fysikalsk medisin og rehabilitering, Lian - St. Olavs Hospital
E-post: [email protected]
Hovedveileder: Førsteamenuensis Torunn Askim (INM, NTNU) biveiledere professor Bent
Indredavik (INM, NTNU), seksjonsoverlege/førsteamenuensis Frank Becker (Sunnaas) og forsker Arnt Erik Tjønna (ISB, NTNU)
Bakgrunn
Hvert år rammes ca. 15 000 personer i Norge av hjerneslag [1]. Hjerneslag er en alvorlig sykdom og den mest vanlige årsak til varig funksjonsnedsettelse i den voksne befolkningen. Grad av me- disinske, fysiske og kognitive funksjonsutfall avhenger både av slagets lokalisering og størrelse.
Tid før diagnostikk og igangsetting av rett behandling er svært avgjørende for utfallene [2]. Det er godt dokumentert at personer etter hjerneslag har nedsatt fysisk kapasitet med halvparten av maksimalt oksygenopptak sammenliknet med kjønns- og aldersmatchet normalverdier [3]. Slag- pasienter har i tillegg et høyere oksygenforbruk i aktiviteter og under gange [4]. Årsakene til dette er sammensatte og en del forklares med redusert muskelstyrke, endringer i fibersammensetning i muskulatur, nedsatt balanse, økt spastisitet og frykt for å falle [5].
Trening og fysisk aktivitet
Kombinasjonen redusert fysisk form og høyt oksygenforbruk ved utførelse av daglige aktiviteter kan føre til en mindre aktiv deltakelse i samfunnet og ytterligere redusert aktivitetsnivå med for- verring av deres helse og økt risiko for nye kardiovaskulære hendelser [6]. Det er vist at residive- rende hjerneslag utgjør nesten 30 % av alle nye tilfeller [1]. Dette kan tolkes som et uttrykk for mislykket sekundærprofylakse [7]. De nasjonale retningslinjene for behandling og rehabilitering ved hjerneslag anbefaler at alle skal utredes med hensyn til blodtrykk, atrieflimmer, diabetes, ko- lesterol, røyking og fysisk aktivitet for å forebygge nye slag [8]. For å bedre fysisk prestasjonsevne anbefales treningsopplegg med utholdenhetstrening 1-3 ganger per uke [8], minimum 30 minut- ter hver gang, men etterlevelsen av disse anbefalingene er sannsynligvis svært lav [9,10].
Det er ikke gjort gode studier på effekten av utholdenhetstrening når det gjelder sekundærfor- bygging av hjerneslag og anbefalingene gitt i de nasjonale retningslinjene er derfor basert på eks- pertuttalelser og forskning ved primærforebygging [8]. Forskning på friske personer og pasienter med hjertesykdom har imidlertid vist at intervalltrening med høy intensitet er mer effektivt for å øke maksimalt oksygenopptak enn trening med moderat intensitet [11-13]. For personer med kronisk hjertesykdom er det vist at for hver 1 ml/kg/min bedring i oksygenopptak så reduseres risikoen for død med 15 % [14]. For personer med hjerneslag er ikke dette dokumentert, men resultater fra to ulike pilotstudier fra vårt forskningsmiljø har vist at denne treningsformen er egnet for personer i både subakutt og kronisk fase etter slaget og at disse pasientene responderer på treningen på samme måte som personer uten slag [15,16].
Effekt av høyintensiv intervalltrening på oksygenopptak og risikofaktorer for gjentatte hjerneslag
In nle gg for ts etter
Studiedesign, materiale og metodeStudien er en randomisert kontrollert nasjonal multisenter studie (RCT) med blindet testing ved 8 uker og 12 måneder etter inklusjon. Pasienter som har vært innlagt ved St. Olavs Hospital, Sunnaas sykehus og Ålesund sjukehus vil bli inkludert og randomisert til en intervensjonsgruppe som får intervalltrening av høy intensitet 3 ganger i uken over en periode på 8 uker eller til en kontrollgruppe som følger standard oppfølging over den samme perioden.
Inklusjonskriterier er diagnostisert hjerneslag, minimum 4 måneder til maksimalt 5 år siden sla- get, samtykkekompetent, selvstendig funksjon, alder fra 18 til og med 75 år og klarert av medi- sinsk ansvarlig lege for deltakelse.
Intervalltrening med høy intensitet (intervensjonsgruppen)
Deltakerne varmer opp i 10 minutter på tredemølle. Deretter 4 minutter rask gange i motbakke slik at puls øker tilsvarende 85-95 % HRpeak etterfulgt av 3 minutter gange på 50 % HRpeak. Dette gjentas totalt 4 ganger og avsluttes med 5 minutter rolig gange på 50 % HRpeak. Puls og Borg ska- la registreres etter hvert intervall. Instruktør hjelper forsøkspersonene å regulere intensitet/
stigning på tredemølla og følge med pulsøkning slik at de er i riktig intensitetssone.
Standard oppfølging/rehabilitering (kontrollgruppen)
Pasienter randomisert til kontrollgruppen følger standard opptrening i henhold til anbefalinger gitt av nasjonale retningslinjer.
Effektmål
Primært effektmål er maksimalt oksygenopptak 12 måneder etter inklusjon. Sekundære effektmål er gangfunksjon, balanse, blodprøver, blodtrykk, kognitiv funksjon, aktivtetsnivå og selvrappor- tert helse.
Treningsprotokoll intervall- trening med høy intensitet
Oppvarming i 10 minutter på tredemølle
4 minutter rask gange i motbak- ke tilsvarende pulsøkning til 85- 95 % HRpeak
3 minutter gange på 50 % HRpeak.
De to forrige punktene gjentas totalt 4 ganger
Avsluttes med 5 minutter rolig gange på 50 % HRpeak
Puls og Borg skala registreres etter hvert intervall
Hjelp til å regulere intensitet/
stigning på tredemølla underveis slik riktig intensitetssone følges
Effekt av høyintensiv intervalltrening på oksygenopptak og risikofaktorer for gjentatte hjerneslag
Innle gg forts etter
Status september 2016
Hittil er 48 pasienter inkludert og randomisert til enten kontrollgruppe eller intervensjonsgruppe. Av disse har 22 gjennomført treningen, mens 24 er i kontrollgruppen.
Sunnaas sykehus holder på med rekruttering og testing, og starter intervensjonen medio oktober. Målet er å rekruttere ca 20 pasienter fra Sunnaas sykehus. Pasienter inkludert fra St. Olavs Hospital starter 12 måneders testing i oktober, mens all datainnsamling ferdigstilles i oktober 2017.
Prosjektet er finansiert ut 2018. Det planlegges 3 vitenska- pelige artikler og en dr.gradsavhandling. Noe av materialet vil bli benyttet i bacheloroppgaver ved Program for fysio- terapi, Fakultet for helse og sosialvitenskap, DMF.
NTNU. PhD-stipendet er finansiert av Samarbeidsorganet mellom Helse Midt-Norge og NTNU. Fysiofondet bidro med støtte i planlegging av studien.
Gleder meg til å rapportere resultater og erfaringer fra prosjektet.
Referanser
1. Ellekjaer H, Selmer R. [Stroke--similar incidence, better prognosis]. Tidsskrift for den Norske laegeforening : tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke 2007;127(6):740-3.
2. Warlow C. Stroke: practical management. Malden: Blackwell, 2008.
3. Billinger SA, Coughenour E, Mackay-Lyons MJ, et al. Reduced cardiorespiratory fitness after stroke: biological consequences and exercise-induced adaptations. Stroke research and treatment 2012;2012:959120.
4. Macko RF, DeSouza CA, Tretter LD, et al. Treadmill aerobic exercise training reduces the energy expenditure and cardiovascular demands of hemiparetic gait in chronic stroke patients. A preliminary report. Stroke; a journal of cerebral circulation 1997;28(2):326-30.
5. Moore SA, Hallsworth K, Bluck LJ, et al. Measuring energy expenditure after stroke: validation of a portable de- vice. Stroke; a journal of cerebral circulation 2012;43(6):1660-2.
6. Ivey FM, Hafer-Macko CE, Macko RF. Exercise training for cardiometabolic adaptation after stroke. J Cardio- pulm Rehabil Prev 2008;28(1):2-11.
7. Hankey GJ. Secondary stroke prevention. Lancet neurology 2014;13(2):178-94.
8. Helsedirektoratet. Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag. 2010.
9. Askim T, Bernhardt J, Churilov L, et al. Changes in physical activity and related functional and disability levels in the first six months after stroke: a longitudinal follow-up study. J Rehabil Med 2013;45(5):423-8.
10. Rand D, Eng JJ, Tang PF, et al. How active are people with stroke?: use of accelerometers to assess physical activity. Stroke; a journal of cerebral circulation 2009;40(1):163-8.
11. Helgerud J, Høydal K, Wang E, et al. Aerobic high-intensity intervals improve VO2max more than moderate training. Medicine and science in sports and exercise 2007;39(4):665-71.
12. Wisløff U, Støylen A, Loennechen JP, et al. Superior cardiovascular effect of aerobic interval training versus moderate continuous training in heart failure patients: a randomized study. Circulation 2007;115(24):3086-94.
13. Warburton DE, McKenzie DC, Haykowsky MJ, et al. Effectiveness of high-intensity interval training for the rehabilitation of patients with coronary artery disease. The American journal of cardiology 2005;95(9):1080-4.
14. Keteyian SJ, Brawner CA, Savage PD, et al. Peak aerobic capacity predicts prognosis in patients with coronary heart disease. Am Heart J 2008;156(2):292-300.
15. Gjellesvik TI, Brurok B, Hoff J, et al. Effect of high aerobic intensity interval treadmill walking in people with chronic stroke: a pilot study with one year follow-up. Topics in stroke rehabilitation 2012;19(4):353-60.
16. Askim T, Dahl AE, Aamot IL, et al. High-Intensity Aerobic Interval Training for Patients 3-9 Months After Stroke. A Feasibility Study. Physiotherapy research international : the journal for researchers and clinicians in physi- cal therapy 2013.
Kognitiv dissonans
Innle gg Av: Ole Mikal Dragland
Psykolog
LHL-klinikkene Skibotn
E-post: [email protected]
De færreste har hørt om kognitiv dissonans. Fenomenet er likevel velkjent for de fleste. Kognitiv dissonans oppstår når vi opplever en spenning mellom det vi føler noe om (f.eks. røyking) og det vi gjør (å røyke). I de fleste situasjoner gjør vi noe for å løse på denne spenningen. Du kan kalle det både rettferdiggjøring og selvbedrag.
De fleste av oss vet at det er usunt å røyke. Likevel er det mange som røyker. Selv om en mener at røyking er usunt så samsvarer ikke alltid holdning til handling. Vi er dessverre alle bedre til å rettferdiggjøre våre atferd enn å handle i tråd med våre holdninger.
Som helsepersonell kan vi støte på kognitiv dissonans i mange situasjoner, spesielt dersom det er snakk om livsstilsendringer. Ta trening for eksempel. De fleste av oss vet at det generelt sett er sunt å trene, og at det forebygger mange plager. Likevel er det lett å komme ut av treningsrutiner fordi det er andre gjøremål som prioriteres.
En del forskning viser at det er selve atferden som predikerer holdninger. Å trene predikerer gode holdninger for trening. Å stumpe røyken predikerer gode holdninger for å være røykfri. Det vil si at selve handlingen å trene, spise sunt og å stumpe røyken er ett kraftigere virkemiddel enn å snakke om trening, tenke på å spise sunnere og å vurdere røykeslutt.
Endring gjennom handling kan slå begge veier. Vi kan, gjennom handling, la oss overtale til ting vi i utgangspunktet er helt uenige i. Vi kan gradvis overbevise oss selv ved å ta små skritt av gangen. En måte å bygge og forsterke slike steg er gjennom ritualer og konformitet. På den andre siden kan røyking i seg selv bli et sosialt rituale og gruppen innad er ofte konform om at det er greit å røyke. Sosiale ritualer og vaner kan gjøre det vanskelig å holde seg til gode valg. Spørsmå- let blir da kanskje heller: hva er det som gjør at vi endrer holdninger og hvordan endrer vi dem?
Det autentiske liv handler om å leve i harmoni med sine verdier. Å leve med integritet. At det du gjør er i samsvar med dine holdninger. Kanskje er det lurt å ta en liten runde med seg selv på hva det egentlig betyr for deg. Hva er mine verdier? Hva er mine holdninger? Hvem er jeg? Og handler jeg i tråd med disse verdiene og holdningene?
Som helsepersonell kan det være lurt å gå i dialog med pasienten om å gjøre noen slike refleksjoner. Ikke for å konfrontere dem, men for å alminneliggjøre fenomenet slik at de selv kan jobbe med det.
Første steg til bedre livsvalg er å legge merke til slike øyeblikk, der kognitiv dissonans oppstår. Det kan være et
signal på at en bør stoppe opp og tenke seg om. www.sussa.no
Trening og atrieflimmer
Innle gg Av: Vegard Malmo
Stipendiat og lege i spesialisering
Klinikk for Hjertemedisin, St. Olavs Hospital
E-post: [email protected]
Bakgrunn
Atrieflimmer (AF) er den vanligste hjerterytmeforstyrrelsen, med en prevalens på 2-3% i den voksne befolkningen. Det starter som regel som spredte episoder, men over tid forverres tilstanden hos mange slik at de etter hvert går med atrieflimmer hele tiden. AF kan være helt asymptomatisk hos noen, men mange får plagsomme symptomer og redusert livskvalitet. I tillegg er AF assosiert med økt dødelighet, i hovedsak pga. økt risiko for hjerneslag og hjertesvikt. Alder er den største risikofaktoren for å få atrieflimmer. Få personer under 50 år har AF, men fore- komsten øker kraftig fra 60 års alder, og ca. 20% av befolkningen vil oppleve å få minst ett anfall i løpet av livet [1]. I tillegg har menn en klart høyere risiko enn kvinner. Overvekt, høyt blod- trykk, diabetes og søvnapne er andre viktige risikofaktorer [2].Ved å påvirke disse risikofaktorene i gunstig retning, der utholdenhetstrening er sentralt, kan man redusere risikoen og bedre utsik- tene ved de fleste hjerte-kar sykdommer. Vi har imidlertid hatt lite kunnskap om hvorvidt dette har effekt ved atrieflimmer. I tillegg har det vært en del oppmerksomhet rundt at store mengder utholdenhetstrening over mange år øker risikoen for atrieflimmer.
Intervalltrening og atrieflimmer
For å se nærmere på effekten av trening ved atrieflimmer utførte vi en studie på 51 personer med anfallsvis atrieflimmer, der 26 pasienter ble trukket ut til å gjennomføre tre økter med
4×4minutter intervalltrening med puls 85-95% av høyeste puls målt ved belastningstest, på tre- demølle hver uke i 12 uker [3]. De 25 øvrige deltakerne fortsatte med samme fysiske ak-
tivitetsnivå som før. Personer med ett/flere av følgende ble ekskludert: Hjertesvikt, ufullstendig behandlet koronarsykdom, pacemaker, gjennomgått åpen hjerteoperasjon, trening med mer enn 3 økter med moderat intensitet eller mer enn 2 økter med høy intensitet per uke eller fysiske problemer som gjorde det umulig å gjennomføre treningen. Vi samlet inn data i 4 uker før og etter intervensjonsperioden, slik at total studievarighet var 20 uker. Alle pasientene fikk im- plantert en rytmeregistrator, som overvåket hjerterytmen gjennom hele perioden og registrerte alle episoder med atrieflimmer. Øvrige endepunkt var AF symptomer, livskvalitet, hjertefunksjon målt med MR, oksygenopptak og lipidverdier.
Tiden med registrert hjerteflimmer i treningsgruppa ble gradvis redusert gjennom perioden fra 8.1% i de fire ukene før treningsperioden til 4.8% de fire ukene etter. I kontrollgruppen økte tiden med hjerteflimmer fra 10.4% til 14.6%. Etter intervensjonen rapporterte treningsgruppa i tillegg både sjeldnere og mindre omfattende symptomer enn kontrollgruppa og anga en generelt bedret helsetilstand sammenlignet med før treningsperioden. I tillegg så man økt oksygenopptak, forbedret hjertefunksjon, redusert vekt og senkede nivåer av kolesterol og triglyserider i tren- ingsgruppen.
Trening og atrieflimmer
Innle gg forts etter
Sammenligning med andre studier
En gunstig effekt av trening i forhold til atrieflimmer har også blitt sett i andre studier de siste årene. En studie som målte fysisk kapasitet og koblet dette opp mot risiko for fremtidig atrie- flimmer fant en gradvis lavere risiko for atrieflimmer jo bedre fysisk form. For hver MET man klarte under belastningstest sank risikoen for å få atrieflimmer med 7% over en 5-års periode, med høyest effekt hos overvektige. En annen studie over ca. 20 år studie fant lignende funn, men der så risikoen for å utvikle atrieflimmer ut til å øke lett blant de som var i best form (men den var fortsatt mye lavere enn de som trente lite) [4,5]. Flere studier har sett nærmere på de som bedriver store mengder utholdenhetstrening. En økt risiko for AF ble vist hos menn som hadde trent minst 5 dager per uke helt fra ungdommen [6,7]. En studie på deltakere i Vasalop- pet viste at det kun var de som hadde prestert i toppsjiktet over mange år som hadde en økt risi- ko [8]. Flere lignende studier bekrefter en økt AF risiko ved store mengder utholdenhetstrening over mange år [9,10]. Hva som er det optimale nivået for trening er uklart, men moderate meng- der trening ser ut til å ha gunstig effekt, og en økt risiko for atrieflimmer er altså kun vist for personer som gjennomfører store mengder trening over mange år.
Når det gjelder personer som allerede har utviklet AF har studier vist at trening er gunstig for personer med kronisk atrieflimmer, mens effekten av trening hos personer med anfallsvis atrie- flimmer har vært uklar. De siste årene har det imidlertid kommet noen studier som belyser te- maet bedre. Først ute var en studie hos overvektige personer (BMI ≥ 27) med atrieflimmer [11].
Studien viste at et opplegg som inkluderte oppfølging av kosthold for å oppnå vektreduksjon, lett trening tre ganger i uken, samt optimal behandling av risikofaktorer medførte betydelig re- duksjon i mengde atrieflimmer (færre anfall og kortere episoder), samt mindre plager under at- rieflimmeranfall. De samme forskerne så også på hvordan dette opplegget virket hos overvekti- ge pasienter som gjennomgikk ablasjon (operasjon) for atrieflimmer [12]. Etter to år var 90% av de som gjennomgikk opplegget fri for både atrieflimmer og medikamenter mot atrieflimmer, i motsetning til kun 50% av de som ikke gjennomgikk det samme opplegget. Forskerne så også på hvordan vektreduksjon virket over lengre tid (5 år) og de så at de som klarte å gå ned mer enn 10% i vekt, og holde dette, hadde seks ganger større sannsynlighet for å være uten atrieflim- mer eller medisiner mot atrieflimmer ved siste kontroll [13].
Studiene som ser på effekten av trening hos pasienter med atrieflimmer er gjort over forholdvis kort tid, hos få pasienter, som var relativt friske for øvrig. Man må derfor være forsiktig med å overføre funnene til pasienter med andre alvorlige sykdommer, og effekten av samme mengde trening over mange år vet man lite om. En norsk studie på personer som gjennomførte hjertere- habilitering viste imidlertid at trening, både med moderat og høy intensitet var trygt i denne gruppen [14]. En stor andel av disse personene hadde også atrieflimmer, så det tyder på at det ikke skal være noen stor risiko forbundet med trening hos pasienter med AF. Fremtidige studier trengs for å se nærmere på effekten av ulike treningsmengder over mange år, og hvorvidt tre- ning, særlig med høy intensitet er trygt for alle pasienter med atrieflimmer.
Konklusjon
Moderate mengder utholdenhetstrening reduserer risiko for å utvikle atrieflimmer, mens store mengder trening over mange år ser ut til å øke risikoen. Trening er gunstig for mange personer med atrieflimmer da det kan redusere anfallsmengde og symptomer, og bedre livskvalitet, ar- beidskapasitet, hjertefunksjon og lipidverdier. Det er derfor viktig at pasienter med atrieflimmer får kunnskap om at de kan gjøre mye for å bedre situasjonen, og at tilstanden kan påvirkes klart i gunstig retning av livsstilsendringer; med trening, endring av kosthold og behandling av tradi- sjonelle kardiovaskulære risikofaktorer.
Trening og atrieflimmer
In nle gg for ts etter
Referanser1. Andrade J, Khairy P, Dobrev D, Nattel S. The clinical profile and pathophysiology of atrial fibrillation: relationships among clinical features, epidemiology, and mechanisms. Circ Res 2014;114:1453-68.
2. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Ma- nagement of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;31:2369-429.
3. Malmo V, Nes BM, Amundsen BH, et al. Aerobic Interval Training Reduces the Burden of Atrial Fibrillation in the Short Term: A Randomized Trial. Circulation 2016;133:466-73.
4. Khan H, Kella D, Rauramaa R, Savonen K, Lloyd MS, Laukkanen JA. Cardiorespiratory fitness and atrial fibrillation: A population-based follow-up study. Heart Rhythm 2015;12:1424-30.
5. Qureshi WT, Alirhayim Z, Blaha MJ, et al. Cardiorespiratory Fitness and Risk of Incident Atrial Fibrillation: Results From the Henry Ford Exercise Testing (FIT) Project. Circulation 2015;131:1827-34.
6. Drca N, Wolk A, Jensen-Urstad M, Larsson SC. Atrial fibrillation is associated with different levels of physical activity levels at different ages in men. Heart 2014;100:1037-42.
7. Aizer A, Gaziano JM, Cook NR, Manson JE, Buring JE, Albert CM. Relation of vigorous exercise to risk of atrial fib- rillation. The American journal of cardiology 2009;103:1572-7.
8. Andersen K, Farahmand B, Ahlbom A, et al. Risk of arrhythmias in 52 755 long-distance cross-country skiers: a cohort study. Eur Heart J 2013;34:3624-31.
9. Mont L, Elosua R, Brugada J. Endurance sport practice as a risk factor for atrial fibrillation and atrial flutter. Europace 2009;11:11-7.
10. Myrstad M, Nystad W, Graff-Iversen S, et al. Effect of years of endurance exercise on risk of atrial fibrillation and atrial flutter. The American journal of cardiology 2014;114:1229-33.
11. Abed HS, Wittert GA, Leong DP, et al. Effect of weight reduction and cardiometabolic risk factor management on symptom burden and severity in patients with atrial fibrillation: a randomized clinical trial. JAMA : the journal of the American Medical Association 2013;310:2050-60.
12. Pathak RK, Middeldorp ME, Lau DH, et al. Aggressive Risk Factor Reduction Study for Atrial Fibrillation and Impli- cations for the Outcome of Ablation: The ARREST-AF Cohort Study. J Am Coll Cardiol 2014;64:2222-31.
13. Pathak RK, Middeldorp ME, Meredith M, et al. Long-Term Effect of Goal-Directed Weight Management in an Atrial Fibrillation Cohort: A Long-Term Follow-Up Study (LEGACY). J Am Coll Cardiol 2015;65:2159-69.
14. Rognmo O, Moholdt T, Bakken H, et al. Cardiovascular risk of high- versus moderate-intensity aerobic exercise in coronary heart disease patients. Circulation 2012;126:1436-40.
Premiering av det beste bidraget i Hjertesukket
Vi gratulerer Anne Kristine Brekka, Sørlandet sykehus, med beste innlegg i Hjertesukket 2015. Tittel: Tidlig mobilisering av intuberte pasienter
Det beste bidraget i ”Hjertesukket”
blir hvert år premiert med gavekort på kr. 1000,-. Det er faggruppens egne medlemmer som stemmer frem det beste bidraget, og det skjer på faggrup- pens årlige seminar. Resultatet kunn- gjøres i forbindelse med årsmøtet.
Bidragene kan være alt fra en anmel- delse av en bok eller artikkel, en pro- sjektrapport eller prosjektbeskrivelse, en jobbpresentasjon, et innlegg om et fagområde eller tema; svar på tidligere innlegg/kronikker eller i det hele tatt om noe som opptar deg!
Bidrag sendes til:
Anne Kristine (tv) og Martine Munthe-Kaas hjelper til med å demonstrere hjertesvik under årsmøteforedrag av overlege i kardiologi, Jarle Jortveit.
Av: Hanne Aandstad
Spesialfysioterapeut, MSc.
Resurssenter for hjerterehabilitering i HSØ, LHL-klinikkene Feiring
E-post: [email protected]
Kommunens ansvar for habilitering og rehabilitering er hjemlet i Helse- og omsorgstjenesteloven §3-1 som pålegger kommunene å sørge for nødvendige helse – og omsorgstjenester. Mer spesifikt skal Kommunen sørge for at alle som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendig utredning og oppfølging ved behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering.
Stortingsmelding 47, Samhandlingsreformen, er tydelig på at rehabiliteringen skal styrkes i helse- og omsorgstjenesten. Kommunene får et tydeligere ansvar ved at en større del av tjenestene skal ytes av den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Dette gjelder dermed også deler av hjertere- habiliteringsansvaret. I fjorårets Melding til Stortinget 26 "Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet" blir pasienter med hjerte-kar-sykdommer brukt som eksempel på en pasientgruppe som fortsatt ikke får det habilitering- og rehabiliteringstilbudet de bør få.
Ressurssenter for hjerterehabilitering i Helse Sør-Øst inviterte i 2015 samtlige kommuner i regio- nen til en kartlegging. Hensikten var å utvikle en bedre oversikt over tilbudene til hjertepasienter i kommunehelsetjenesten i Helse Sør-Øst, og undersøke hvordan disse pasientene ivaretas lokalt.
Kommunekartleggingen ble gjennomført med spørreskjema rettet til de kommunal Koordine- rende Enhetene (N=187). Svarprosenten var på solide 63%.
Lokale tilbud til hjertepasienter i en rehabiliteringsfase – hva finnes i Helse Sør-Øst?
Kommunale frisklivssentraler
Kommunale frisklivssentraler skal gi tilbud til personer med behov for å endre levevaner, og bi- dra til mestring og fremming av fysisk og psykisk helse, primært gjennom veiledning og tilpasse- de tiltak for fysisk aktivitet, bedre kosthold og tobakksavvenning. I mange kommuner vil frisk- livssentralene være en naturlig arena hvor hjertepasienter kan få oppfølging og behandling.
Av de 82 kommunene (70%) som i denne kartleggingen oppgir å ha kommunal frisklivssentral, svarer 65 kommuner at de har mellom 3 til 6 tilbud ved sentralen. 90% av frisklivssentralene har treningsgrupper og 73% har røykesluttkurs og 68% såkalte "Bra mat"-kurs. Alle disse temaer er aktuelle for hjertepasienter.
At våre tall viser at 70% av kommunene i Helse Sør-Øst (50% i landet som helhet) har etablerte frisklivssentraler er positivt. Det er likevel usikkert hvor godt tverrfagligheten ivaretas i de aktuel- le frisklivssentralene. I vår kartlegging oppgir 40% av frisklivssentralene at de kun har én profe- sjon tilknyttet sentralen. Ansattes fagbakgrunn og kompetanse varierer, og stillingsressursene synes å være gjennomgående små. I 2013 var gjennomsnittlig årsverk i frisklivssentralene 0,9.
Fysioterapeuter utgjør den største faggruppen ved frisklivssentralene, noe som også bekreftes gjennom vår kartlegging.
Kommunale tilbud til hjertepasienter i en rehabiliteringsfase - Hva er status i Helse Sør-Øst?
Innle gg
Kommunale tilbud til hjertepasienter i en rehabiliteringsfase -Hva er status i Helse Sør-Øst?
Innle gg
Øvrige kommunale tilbudBåde helseforetak og kommuner skal sikre tilbud som bidrar til læring og mestring. Utover en etablert kommunal frisklivssentral var ønsket med undersøkelsen å kartlegge hvilke komplimen- terende tilbud, aktuelt for hjertepasienter, som finnes i kommunene.
Om lag 1/3 del av de spurte kommunene oppgir å ha henholdsvis Lærings- og mestringstilbud, treningsgrupper for hjertepasienter i privat regi eller kommunal regi, eller "andre type tilbud".
Det er et flervalgsspørsmål, noe som kan bety at noen kommuner har flere tilbud, mens andre ikke har noen.
I vår undersøkelse oppgir altså 32% av kommunene at de har LMS-tilbud, men via et under- spørsmål oppgir kommunene at kun halvparten av disse LMS-tilbudene egner seg for hjertepasi- enter. Hva som er grunnen til det, vites ikke. Men når det gjelder hjertepasienter oppfordres kommunene til å huske på denne gruppen også kan være aktuelle for deltakelse på Kurs i mest- ring og forebygging av angst og depresjon, Livscafe for voksne, "Å leve eit friskare liv" og andre typiske LMS-tilbud.
Over halvparten av kommunene (58%) oppgir å ha aktive LHL-lag. Dette er bra, og en viktig del av lærings- og mestringstilbudet til pasienter og pårørende.
Kommunenes rammer for å utvikle og ivareta gode rehabiliteringstjenester
Det er mange elementer som påvirker i hvilken grad en kommune oppfyller sitt sørge-for-ansvar av nødvendige helse – og omsorgstjenester, og herunder rehabiliteringstjenester. I vår kartleg- ging spurte vi blant annet kommunene om kompetanse og funksjonen «Koordinerende enhet»
Kompetanse
Personell innen habilitering og rehabilitering bør ha et minimum av felles grunnleggende kompe- tanse utover den felles helsefaglige og fagspesifikke kompetansen.
I vår kartlegging svarte 53% av kommunene at de ønsker kompetanseheving. Hovedsakelig på temaene "Hjerte- og lungesykdom", "Rehabilitering som fagfelt" og "Forebygging av livsstilssyk- dommer". At kommunene mangler kompetanse på et spesifikt fagfelt som hjerte- og lungesyk- dom kan være forståelig, men det at kommunene oppgir at de mangler kompetanse på de mer generelle temaene "Rehabilitering som fagfelt" (56%) og "Forebygging av livsstilssykdom-
mer" (53%) er verdt å merke seg. Våre funn samsvarer med Primærhelsemeldingen som påpeker at mange kommuner mangler deler av den grunnleggende basiskompetansen for å gi et godt habilitering- og rehabiliteringstilbud.
Kommunale tilbud til hjertepasienter i en rehabiliteringsfase -Hva er status i Helse Sør-Øst?
Innle gg forts etter
Koordinerende enhet
Plikten til å ha koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i kommunene er hjemlet i helse- og omsorgstjenesteloven § 7-3, og har vært en lovpålagt tjeneste siden 2001. Sentrale opp- gaver for Koordinerende Enhet er blant annet ansvaret for å utarbeide kommunens plan for ha- bilitering og rehabilitering, ha oversikt over tilbud innen habilitering og rehabilitering og bidra til samarbeid på tvers av fagområder, nivåer og sektorer.
Det er overraskende at kartlegging viser at det er mye de koordinerende enhetene oppgir at de ikke vet. Knapt 50% av kommunene angir at de ikke har mottatt noen henvisninger på hjertepa- sienter i 2014. Mer overraskende er det at 26% av de Koordinerende enhetene vet ikke hvor mange henvisninger som er mottatt. Videre vet 13% av de koordinerende enhetene verken om kommunen har et LMS-tilbud eller om det finnes Hjertetreningsgrupper i kommunal regi. 28%
har ikke kunnskap om kommunen har et Aktivt LHL-lag og 39% av de spurte koordinerende enhetene vet ikke om det finnes Hjertetreningsgrupper i privat regi.
Kommunene kan velge hvordan de organiserer sine tjenester, og de kan velge om de yter tjenes- ten selv eller inngår avtale med andre offentlige eller private tjenesteytere. Det som er en forut- setning er at det skal fremgå hvordan kommunens tilbud henger sammen i et helhetlig habilite- ring- og rehabiliteringstilbud.
For å gjøre gode vurderinger av hvilket totaltilbud kommunene kan yte, er det en grunnforutset- ning at koordinerende enhet vet hva som finnes i egen kommune. Brukernes tilbakemelding på funksjonen er tidligere evaluert, og bekrefter at ordningen med koordinator og individuell plan ikke fungerer som den skal.
Konklusjon og innspill til videre arbeid
Kartleggingen har gitt en god oversikt over tilbudene til hjertepasienter i en rehabiliteringsfase i kommunene i Helse Sør-Øst. Noen kommuner står nok relativt godt rustet for å møte pasient- gruppen med gode tilbud og sterk kompetanse. Mange er nok fortsatt er usikre på hvordan hjer- tepasientene skal ivaretas.
www.lhl.no
Regjeringen har lenge varslet en opptrappingsplan for rehabilitering. Med grunnlag i Res-
surssenterets kartlegging ønsker vi å komme med følgende innspill relatert til utviklingen og vide- re ivaretakelsen av hjertepasienter med et rehabiliteringsbehov:
Det er bra med tilbud på mange frisklivssentraler, men mangel på tverrfaglighet bekymrer.
Behov for etablering av øvrige tilbud til hjertepasienter med rehabiliteringsbehov er stort.
Kommunene vil være avhengig av både ressurser og lokal kompetanse for å utvikle og drif- te rehabiliteringstilbud til hjertepasienter.
Behov for rehabiliteringskompetanse må tas på alvor hvis kommunene skal kunne bli den rehabiliteringsaktøren som er signalisert.
For å ivareta tiltenkt rolle i planlegging og utvikling av rehabiliteringstilbud, bør kommunal Koordinerende enheten øke kunnskap om egne tilbud.
For enkelte grupper av hjertepasientene er behovet for rehabilitering i spesialisthelsetjenes- ten fortsatt nødvendig. Faktiske tilbud og mulighet for kommunal ivaretakelse må tas med i diskusjonen når ansvarsfordelingen for rehabilitering mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten vurderes.
Utvikling av nasjonale retningslinjer for hjerterehabilitering bør prioriteres. Dette for å sik- re høy kvalitet, riktige prioriteringer og for å hindre uønsket variasjon i behandlingstilbudet for hjerterehabiliteringspasientene i Norge.
For fullstendig rapport og kilder se; www.hjerterehab.no
Medlemsfordeler i faggruppen for Hjerte- og Lungefysioterapi
Du mottar medlemsbladet Hjertesukket Du får rabatt på seminar i faggruppens regi Du får mulighet til å søke på våre stipend (2 x 4500 kr)
Du kan skrive beste innlegg i Hjertesukket (1000 kr)
Du kan holde foredrag på fagseminar, mot gratis deltakelse samme dag Du får mulighet til faglig og politisk påvirkning, og styrearbeid
Kommunale tilbud til hjertepasienter i en rehabiliteringsfase -Hva er status i Helse Sør-Øst?
In nle gg for ts etter
foreslå kompetansekrav til utøve- re av rehabiliteringstjenester
identifisere områder med kunnskaps- mangel med tanke på fagutvikling og forskning
Nettverket samles to ganger i året for nett- verksmøter der vi jobber med forskjellige te- maer og får faginnspill fra viktige ressursperso- ner i feltet. Ellers bruker nettverket en Inter- nettplattform for prosjektarbeid gjennom året der faglige diskusjoner kan foregå og ideer, tanker og dokumenter kan deles. Foreløpig har nettverket valgt å fokusere på følgende temaer:
Kartlegging av lungerehabiliteringstilbud i regionen
Standardisering av bruk av måleverktøy
Kompetanseoverføring
Kartlegging av tilbud i regionen har foregått via en nettside opprettet av kompetansetjenes- ten som heter Wikirehab (www.wikirehab.no).
Nettsiden skal være et slags Wikipedia for re- habilitering i Norge og er open-source slik at hvem som helst kan bidra til innhold til nettsi- den. På nettsiden finner man en oversikt over alle lungerehabiliteringstilbud i regionen. Det finnes åtte lungerehabiliteringstilbud i spesia- listhelsetjenesten og tre tilbud på institutt med avtale med Helse Sør-Øst. I tillegg jobber nett- verket med å kartlegge det kommunale tilbudet for personer med kronisk lungesykdom. Dette er mer utfordrende da det er 178 kommuner i regionen og det er mindre oversiktlig. En kommuneundersøkelse ble gjennomført av kompetansetjenesten i slutten av 2015 og re- sultater (basert på svar fra ca halvparten av kommunene) viste manglende lungetilbud i primærhelsetjenesten og et behov for kompe- tansebygging når det gjelder oppfølging av lungepasienter. Det finnes noen får tilbud i primærhelsetjenesten og noen av disse er re- presentert i nettverket.
Det er en morsom oppgave å lede nettverket og jeg er glad for de valgte en fysioterapeut til rollen. Tidsmangel er en klar utfordring når man skal drive et nettverk da medlemmene er opptatt med klinisk arbeid og har lite tid til å fokusere på fagutvikling og nettverksarbeid.
Jeg opplever likevel medlemmene som
Fagnettverk for lungerehabilitering
Innle gg Av: Stacey Haukeland-
Parker
Nettverksleder, Regional kompetansetjeneste for rehabili- tering
Spesialfysioterapeut/ Stipen-
diat, Sykehuset Østfold og Sunnaas sykehus HF E-post: [email protected]
I 2013 etablerte Helse Sør-Øst Regional kom- petansetjeneste for rehabilitering. Kompetanse- tjenesten er en del av Sunnaas sykehus med kontor på Aker Helsearena i Oslo, og har ti ansatte. Formålet med kompetansetjenesten er å fremme kunnskap og kompetanse til fagper- soner i hele rehabiliteringsfeltet på tvers av dia- gnoser, pasientgrupper, helseforetak og institu- sjoner. En oppgave for kompetansetjenesten var å etablere tre fagnettverk for rehabilitering – for kreftrehabilitering, hjerneskaderehabilite- ring, og lungerehabilitering.
Nettverket for lungerehabilitering ble etablert i starten av 2015 og ledes av meg. Nettverket har 21 medlemmer inkludert 1-2 representanter fra alle steder i regionen som driver lungerehabili- tering, både i spesialisthelsetjenesten og privat- institutt med avtale med Helse Sør-Øst. Nett- verket inkluderer også representanter fra pri- mærhelsetjenesten, en fastlege med spesialist- kompetanse i lunge, en representant fra fysiote- rapiutdannelsen ved Høgskolen i Oslo og Akershus, representanter ved Regional koordi- nerende enhet, og to brukerrepresentanter. Alle faggrupper, bortsatt fra psykolog, er represen- tert i nettverket.
Hovedmål for nettverk er å:
bidra til å etablere et felles fagmiljø i re- gionen
ha oversikt over fagfeltet, hvilke tjenester som finnes og hvilke faglige utfordringer som fagmiljøet opplever
være pådriver for at nasjonale retnings- linjer gjennomføres, og ha oversikt over prosessene i regionen
bidra til standardisering av rehabilite- ringstilbudet i regionen
samarbeide og koordinere virksomheten med nasjonale kompetansetjenester
Ta gjerne kontakt på
[email protected] hvis du har noen spørsmål eller innspill til nettverket.
Les mer om Regional kompetansetjenesten for rehabilitering og fagnettverket på: http://
www.sunnaas.no/omoss_/avdelinger_/
regional-kompetansetjeneste-rehabilitering_
Les mer om lungerehabiliteringstilbud i Helse Sør-Øst på:
https://wikirehab.no/index.php/
Lungerehabilitering
Fagnettverk for lungerehabilitering
Innle gg forts etter
engasjerte og dedikerte til fagfeltet. Nettverket er en viktig møteplass for fagfeltet og gir helse- personell som jobber med lungerehabilitering mulighet til å komme i kontakt med andre i regionen. Nettverket jobber med å implemen- tere forskning slik at praksis blir evidensbasert og av lik kvalitet over hele regionen. I tillegg har vi skapt en del kontakter innen regionen, nasjonalt og internasjonalt slik at vi klarer å følge med på utviklingen innen lungerehabilite- ringsfeltet for å gi et best mulig tilbud til pasienter.
Nettverket er for tiden involvert i å bidra i pro- gramkomiteen for Lungerehabiliteringskonfe- ransen 2017. Konferansen finner sted 30. og 31. mars 2017 på Gardermoen.
Hold av datoene!
Dette er en kort oppsummering av artikkelen på norsk:
Strupens respons påvirker effektiviteten av mekanisk hostestøtte ved ALS.
Amyotrofisk lateral sklerose (ALS) er en motorneuron sykdom som lammer kroppens muskler, også pustemusklene. Sykdommen utvikler seg relativt raskt og det finnes ingen kur. Gjennom- snittlig levetid er 2-3 år etter stilt diagnose med mindre man får pustestøtte i form av hjemme- respiratorbehandling. Spinal type ALS begynner med symptomer i armer og føtter og en bulbær type ALS med symptomer i halsregionen. Det vil si treg tale, svelgevansker og svak hoste. Lam- melser i pustemuskulatur fører til svak hosteevne, som kan igjen medføre lungekomplikasjoner som slim opphopning, lungeinfeksjoner og eventuell respirasjonssvikt. Derfor er det viktig med effektiv hostestøtte hos disse pasientene. Hostemaskinen brukes for å støtte hoste mekanisk, men virker ikke alltid hos bulbære ALS pasienter. Man tror at hindringen ligger i strupen, men dette er ikke undersøkt. Hensikten med studien var å undersøke hva skjer inni strupen mens man bruker hostemaskinen hos pasienter med ALS for å forbedre behandlingen som tilbys til disse pasientene.
20 ALS pasienter og deres 20 alders- og kjønns matchede kontroller ble undersøkt med laryngo- skopi mens de brukte hostemaskinen med trykk på ±20 til ±50 cmH2O. Ved hjelp av video un- dersøkte vi strupens respons. ALS type og enten nedre eller øvre motorneuron symptomer var kartlagt av en neurolog.
Vi så at de bulbære ALS pasienter (n=14) hadde lukking i strupen ved de aryepiglottiske foldene (dvs strukturene over stemmebåndene) under innpusten fra hostemaskinen. På stemmebåndsni- vå ble det observert initial åpning og deretter forsnevring både under innpust og utpust fra ma- skinen hos alle pasienter med ALS. Selve hypopharynx (‘’det laryngeale rommet’’) ble forsnevret under utpusten hos alle deltagere, men i størst grad hos bulbære ALS pasienter. Både de friske (n=20) og de spinale ALS pasienter (n=6) koordinerte glottis åpning og lukking fint ved bruk av hostemaskinen.
Resultatene viste altså at det var innpusten fra hostemaskinen som er den mest sannsynlige hind- ringen i de bulbære ALS pasientene og medfører at pasientene ikke får effekt av behandlingen.
Strupen er en slags ventil som tillater luftstrømmen inn og ut fra lungen, men samtidig beskytter luftveiene slik at f.eks, mat eller drikke ikke havner i lungene. Hos bulbære ALS pasienter funge- rer ikke denne ventilen ordentlig og den viser seg å lukkes når innpusten via maskinen kommer brått. Derfor tror vi at vi kan unngå dette ved å levere innspusten med maskinen mer skånsomt, dvs med lavere positiv trykk, lavere inspirasjonsflow og lenger inspirasjonstid for likevel å fylle lungene med luft før utpusten. Det at pasienten trigger innspusten selv kan være fordelaktig. Se vedlagt flowskjema for forslag til innstillinger med hostemaskin hos pasienter med ALS og slim.
Laryngeal response patterns influence the efficacy of mechanical assisted cough in amyotrophic lateral sclerosis
Tiina Andersen et al. Thorax thoraxjnl-2015-207555 Published Online First: 12 May 2016 doi:10.1136/
thoraxjnl-2015-207555
Innle gg
Laryngeal response patterns influence the efficacy of mechanical assisted cough in amyotrophic lateral sclerosis
In nle gg for ts etter
Laryngoskopi ved bruk av hostemaskinen viste hos bulbære ALS pasienter en lukking spesielt under innpusten, men også i noen grad under utpusten. Dette forsnevret strupen. Indivi- duelt tilpasset innstillinger kan hindre dette og forlenge bruken av hostemaskinen via maske hos bulbære ALS pasienter.
Artikkelen er nummer to av tre i doktorgradsarbeidet til Tiina Andersen, spesialfysioterapeut på Nasjonalt kompetansetjeneste for hjemmerespiratorbehandling ved Haukeland Universitetssykehus. Hun er for tiden PhD kandidat ved Klinisk Institutt 2, Medisinsk Fakultet på Universitet i Bergen.
Flowskjema kilde:
http://thorax.bmj.c om/content/early/2 016/05/12/thoraxjn l-2015-
207555/F4.large.jpg
Husk Fond til etter- og videreutdanning av fysioterapeuter
Trenger du midler til å utføre et forskningsprosjekt, kvalitetssikringsprosjekt, formidlingsprosjekt eller utarbeide en prosjektbeskrivelse? Da kan du søke Fondet om stipend!
Du kan også søke Fondet om reisestipend og utdanningsstipend.
Les mer om de ulike stipendkategoriene, hvordan du søker og kriterier for
tildeling av stipend på fysiofondet.no.