Høringens saksnummer: 21/3110
Høring: Høring - oppfølging av forslagene fra Tvangslovutvalget Levert: 04.11.2021 09:28:04
Svartype:
Jeg svarte som: Annen offentlig etat
Avsender: Nasjonal kompetansetjeneste TSB Kontaktperson: Hilde Harwiss
Kontakt e-post: tsb@ous-hf.no
Kvittering på innsendt høringssvar på Høring - oppfølging av forslagene fra Tvangslovutvalget
Nasjonal kompetansetjeneste TSB innspill til oppfølging av forslagene fra Tvangslovsutvalget.
Nasjonal kompetansetjeneste for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (NK- TSB) vil berømme Helse- og omsorgsdepartementet for å be om innspill til hvordan endringer kan gjennomføres på en best mulig måte. For god etterlevelse av lovendringer bør det tilrettelegges for gode
implementeringsprosesser og aktivt oppfølgingsarbeid. Vi bidrar gjerne i dette arbeidet. Svarene på spørsmålene som stilles i høringen er noe overlappende og må derfor sees i sammenheng. Vi viser for øvrig til vårt høringssvar i forbindelse med NOU 2019:14Tvangsbegrensningsloven.
Hvilke forutsetninger som må oppfylles for å sikre en trygg og god gjennomføring av nytt regelverk?
Basistjenester i TSB må være tilgjengelig i alle helseforetak
For å sikre likeverdige muligheter på anvendelsene av tvangsbestemmelsene overfor pasienter med rus- og avhengighetsproblemer må det eksistere et tilgjengelig tilbud om TSB. Det gjenstår fortsatt arbeid for at alle
helseforetakene har bygd ut et tilstrekkelig behandlingstilbud i TSB både når det gjelder akutt- og avrusningstilbud, poliklinikk herunder ambulante
tjenester og døgnbehandling til pasienter med sammensatte helseproblemer.
Etter vår vurdering er det i dag uønska variasjon i bruk av tvang. Etter vår erfaring har helseforetak som har egne seksjoner for tvang i TSB, større pågang enn helseforetak som ikke har et synlig tilbud innenfor fagfeltet TSB og enten ikke har et reelt tilbud eller benytter andre døgnplasser i
helseforetaket. Et nytt lovverk gir mulighet til å fastslå at alle helseforetak har
ansvar for å tilby opphold etter bestemmelsene i det nye lovverket. Dagens uønska variasjon i bruk av tvang i TSB kan endres dersom det tydeliggjøres i lov eller forskrift at Helseforetakene har ansvar for å tilby opphold etter bestemmelsene i det nye lovverket.
Nasjonal kompetansetjeneste TSB har etablert et digital kart over TSB i Norge som gir oversikt over alle landets TSB-tilbud herunder hvem som tilbyr behandling etter tvangsbestemmelsene. Vi presenterer noen funn i egne statusark, blant annet over hvem som tilbyr Tvang i TSB, hvilken tilgang enhetene har på spesialister, om det er basistjenester i et sykehusområde.
Dette kan være et nyttig virkemiddel for å ha oversikt over oppbyggingen av tjenestetilbudet generelt og hvilke TSB-virksomheter de facto tilbyr
innleggelse etter tvangsbestemmelsene. Kartet i TSB oppdateres jevnlig.
Mulighet for innleggelse etter tvangsbestemmelsene gis også av flere private avtalepartnere. Det enkelte pasientforløp må også ivaretas i samarbeid mellom ulike aktører for eksempel med at personer først er innlagt på avrusning for deretter å overføres til en døgnbehandlingsenhet med annen eier. For at intensjonene i lovverket skal realiseres kreves det derfor at samhandlingen mellom ulike aktører adresseres tydelig i
implementeringsarbeidet. Det betyr i praksis at Helseforetakene må ha dialog med aktuelle private aktører i TSB både på systemnivå og i enkelt saker, og at det må være god dialog mellom de ulike helseforetakene og mellom de ulike nivåene i helsetjenesten. Dette bør reguleres i
samarbeidsavtalene. Etter vår erfaring blir samarbeidsavtalene mellom helseforetak og kommuner ofte av svært overordnet karakter. Det største volumet av pasienter hvor det vurderes tvangstiltak i
spesialisthelsetjenesten er i psykisk helsevern. Vi vil imidlertid påpeke at det også er nødvendig at det lages spesifikke avtaler mellom TSB og kommunale tjenester om hvordan samhandlingen rundt pasienter innlagt etter
tvangsbestemmelsene bør gjennomføres. Aktuelle private aktører bør også delta i dette samarbeidet.
Tilgjengelig lege og psykologer
NK-TSB er positiv til at det foreslås nye innlegges og beslutningsmyndighet dersom en pasient skal legges inn i TSB jfr. tidligere innsendt høringssvar.
Det er en styrke at denne beslutningen tas av spesialisthelsetjenesten. Det er av stor betydning av det tas av leger/psykologer med reell kompetanse om rus- og avhengighetstilstander, bare da kan pasienter med rus- og avhengighetsproblemer få god behandling.. NK-TSB finner grunn til å minne om at det er egne spesialiteter både for leger (rus- og avhengighetsmedisin), psykologer (rus- og avhengighetspsykologi) og sosialfaglige (rus- og
avhengighet).
Det er av stor betydning at de som fatter beslutning om tvang i TSB har reell kompetanse om rus- og avhengighetstilstander. Det bør derfor være en
juridisk forutsetning at det bare er lege/psykolog med spesialisering i rus- og avhengighet som kan fatte vedtak om innleggelse etter
tvangsbestemmelsene i TSB.
Det er også et særtrekk med TSB, i motsetning til øvrig
spesialisthelsetjeneste, at det skal være tverrfaglig kompetanse til stede ved vurderinger. Dette bør også gjelde ved tvangsvedtak i TSB. Det er derfor viktig at denne kompetansen innhentes aktivt før vedtak fattes av lege /psykolog. Dette kan beskrives nærmere i forskrift og den konkrete praktiseringen bør adresseres konkret i opplæringstiltak.
I TSB er det i mange helseforetak felles henvisningsmottak for alle henvisninger til TSB som også har en rolle som sekretariat for
vurderingsteam. Henvisningsmottakene har god oversikt over tilbud som kan være relevante i videre behandling- og oppfølging av pasienter som vurderes å legges inn etter tvangsbestemmelsene, i tillegg til at de har god erfaring med å samhandle med kommunale helse og sosialtjenester. Veien inn i TSB er beskrevet i et eget hefte i vår skriftserie. Oversikt over, de mange henvisningsmottak/vurderingsteam er viktig men også nettverk blant disse kan være gode arenaer for implementering av nye tvangsbestemmelser.
Felles henvisningsmottak i et sykehusområde er en ressurs for å informere om endringer men også i å tilrettelegge for et frivillig tilbud.
I deler av tjenestene kan det være en utfordring at det er manglende tilgang på lege/psykolog særlig spesialister jfr. Kartet TSB i Norge. Det bør derfor igangsettes målretta tiltak for å utdanne særlig flere leger med spesialitet i rus- og avhengighetsmedisin. Dette krever mer ressurser og
oppmerksomhet særlig knyttet til universitetssykehusenes ansvar og oppgaver som utdanningsinstitusjon.
Det er ingen selvfølge at psykiatere har kunnskap om rus- og
avhengighetstilstander. Eksempelvis har ikke psykiatere obligatorisk tjeneste innenfor fagfeltet TSB under sin spesialistutdanning, mens alle
rusmedisinere må ha minst 12 måneders tjenestetid i psykisk helsevern under sin utdanning. Psykisk helsevern har ansvar for de pasienter med samtidig alvorlig psykisk lidelse og alvorlig ruslidelse. Det bør derfor igangsettes konkrete skoleringstiltak for å kvalitetssikre at psykiatere har tilstrekkelig kunnskap om den pasientgruppen.
Hvilke behov for opplæring, organisasjonsutvikling og andre kompetansetiltak ser tjenestene som følge av nytt regelverk?
Læring gjennom nettverk
Som nasjonal kompetansetjeneste er vår visjon at vi «sammen med brukere, klinikere og forskere skal bidra til å kople kunnskap mellom ulike aktører for på den måten bidra til å heve kvaliteten på tjenestene i hele landet». Vi arbeider blant annet gjennom ulike nettverk hvor særlig TSB-ledernettverket
er en viktig ressurs. Vi samler ledere i TSB både fra helseforetak og private aktører, på alle nivåer og fra hele landet til en årlig lederkonferanse, utgir regelmessige lederbrev, som er et elektronisk lederbrev som informerer om aktuelle saker og deler erfaringer. Ved behov arrangerer vi i tillegg
praksisnære arbeidsseminarer digitalt eller fysisk. Dette er
nettverksmodeller og arenaer som kan være nyttig i arbeidet med å implementere nye tvangsbestemmelsene.
Vi bruker også nettverk på andre faglige satsinger f.eks klinikere i TSB som bruker feedbackverktøy, nettverk for klinikere med interesse for anabole androgene steroider og nasjonalt nettverk for klinisk rusmiddelforskning.
Helse- og omsorgsdepartementet har varslet en endring av dagens kompetansetjenester til å bli kompetansenettverk. Vi er positive til
endringen og mener at nettverk er en metode for å skape gode arenaer for fagutvikling og erfaringsdeling. Det nasjonale kompetansenettverket
innenfor TSB kan derfor være en et nyttig virkemiddel for å bidra til
implementere endringer som foreslåtte tvangsbestemmelsene innebærer.
Det at det er et kompetansemiljø som fungerer som «nav» for flere nettverk er etter vår erfaring et nyttig arbeidsform som bidrar til at ulike aktiviteter koordineres på en effektiv måte og kan nå helt ut til klinikerne.
TSB-skolen som arena for felles kunnskapsplattform og opplæring Endringer i tvangsbestemmelsene innebærer behov for konkrete
opplæringstiltak og praktisk erfaringsdeling på hvordan de skal anvendes i praksis. Det er derfor nyttig hvis det lages konkrete læremidler som er kvalitetssikret, men som kan tilpasses lokale forhold, og kan brukes på en systematisk måte. Utviklingen av en grunnleggende digital opplæringspakke kan være nyttig for å dele kunnskap om hva lovendringene betyr konkret.
Sammen med tjenestene har NK-TSB utviklet flere e-læringskurs blant annet nyansatt kurs, «Bruk av feedbackverktøy i rusbehandling» og
«Rusbehandling og kognisjon». Vi holder også løpende oversikt over kurs laget av andre miljøer som kan være nyttig for klinikere i TSB f.eks. bruk av motiverende intervju og forebygging og mestring av aggresjon og vold. Vi arbeider for å kople disse kursene inne i helseforetakenes læringsportaler slik at de kan brukes i både opplæring og vedlikehold av kunnskap.
Nasjonal kompetansetjeneste TSB arbeider nå med å etablere en «TSB- skole» som skal gi alle TSB-virksomheter i landet tilgang på metoder, verktøy og aktiviteter som er nødvendig for å drive strategisk og systematisk
kompetanseutvikling for nyansatte og eksisterende ansatte.
Digitale lærerressurser på temaet tvang vil gjennom TSB-skolen kunne sees i sammenheng andre læreaktiviteter innenfor vårt fagområdet. Etter vår vurdering er nettopp det å se tvang i sammenheng med øvrig arbeid, en forutsetning for å lykkes i oppbyggingen av faget og implementering av nytt
lovverk.
Det vil være behov for konkrete opplæringstiltak som retter seg inn mot ulike deler av TSB etter hvilke del av tvangsbestemmelsene en vil ha ansvar for. Det vil være behov for særskilt opplæring av leger og psykologer.
Vi etterlyser en grundigere diskusjon og lovformuleringer om hvordan samhandlingen og oppgavefordelingen mellom TSB og PHV skal være i praksis. Erfaringsmessig kan det oppstå uenighet om både hvem som skal gi et tilbud og innhold i de ulike tilbudene. Praksisen med at pasienter med rusutløste psykoser skrives ut etter kortvarig tvangsinnleggelser i Psykisk helsevern med begrunnelsen at pasienten ikke er «syk nok» til videre behandling er etter vår erfaring utbredt. TSB vurderer ofte at de samme pasientene er for «psykisk syke» til at tvangsbestemmelsene i TSB er aktuelle å bruke. De nye tvangsbestemmelsene løser ikke denne utfordringen. Det bør derfor adresseres tydelig i implementeringsarbeidet hvor det lages konkrete læremidler gjerne med utgangspunkt i virkelighetsnære kasuistikker som beskriver hvordan arbeidsdelingen kan og bør være mellom de ulike fagområdene både når det gjelder anvendelse av
tvangsbestemmelsene og særlig for å forebygge tvang. På den måten kan opplæring bidra til at helseforetakene reelt sett tar et felles ansvar for å lage en plan som sikrer pasienten oppfølging.
PHVs ansvar for ROP-pasientene må derfor tydeliggjøres gjennom egne opplæringstiltak.
Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse – ROP-lidelser slår fast at det er psykisk helsevern som har ansvar for å behandle pasienter med samtidig alvorlig psykisk lidelse og alvorlig ruslidelse. Gjennom flere nasjonale tilsyn er det imidlertid slått fast at etterlevelsene av disse anbefalingene er dårlig. Det bør derfor gjøres igangsett opplæringstiltak hvor den generelle kunnskapen om målgruppa sees i sammenheng med implementering av de nye tvangsbestemmelsene.
Hvordan sikre nødvendig forankring av lovendringene?
TSB er et eget fagområde innenfor helsetjenesten. I helseforetakene er tjenestene ofte en del av en klinikk hvor majoriteten av behandlingstilbudet er psykisk helsevern. Dette kan gjøre det krevende å få aksept og nødvendig tilrettelegging for utvikling av eget fagområde og pasienttilbud. Når det gjelder tvangsbestemmelsene er det vesentlige forskjeller mellom
fagområdene. Det er derfor nødvendig at opplæringstiltak både nasjonalt, regionalt og lokalt tilpasses de ulike fagområdene. Etter vår vurdering er det avgjørende for å sikre nødvendig forankring av lovendringene innenfor begge fagfelt og etterlevelse av nye bestemmelser.
Hvilke av lovendringene kan gjennomføres uten vesentlige endringer i
tjenestene?
Alle lovendringene krever informasjon og opplæringstiltak i tjenestene. Når det gjelder innføring av endringer i tvangsbestemmelsene overfor gravide er vårt inntrykk at det i all hovedsak er etablert gode samarbeidsrelasjoner mellom aktuelle TSB-miljøer og kommune og isolert sett være mindre arbeidskrevende å implementere endringene. Det er likevel uønsket
variasjon i hvor mange tvangsvedtak det de facto fattes rundt i landet. Den indirekte årsaken til dette er det rimelig å anta handler om
finansieringsordninger og manglende tilgang på lokalbaserte tilbud om tvang i pasientens hjemmehørende helseforetak. NK-TSB mener derfor at det bør vurderes om alle helseforetak skal ha ansvar for å tilby opphold til gravide kvinner eller om det fortsatt skal være en regionalt tilbud slik det eksempelvis er i Helse Sør-Øst. I praksis er dette en gråsone hvor frivillige tilbud i kommunal regi eller det enkelte helseforetak, eller svakheter i disse, kan påvirke sannsynligheten for om det fattes tvangsvedtak eller ikke.
Hvordan tilrettelegge for god samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten med nytt regelverk?
Samarbeidsavtaler og felles/samlet henvisningsmottak og vurderingsteam i TSB er viktige tiltak for å sikre god samhandling. I tillegg er det i TSB flere gode erfaringer med bistandsteam med bred deltagelse, ofte også med pasienten, som drøfter og planlegger bruk av tvang. Dette er en modell som bør videreutvikles også innenfor rammene av nytt lovverk. Erfaringer med ulike modeller bør samles og erfaringer deles mellom de ulike aktørene. NK- TSB kan ha en rolle i å fasilitere for en slik erfaringsdeling.
Hvilke oppgaver overføres/forskyves mellom ulike forvaltningsnivå. Kan høringsinstansene identifisere gråsoner mellom ulike sektorer eller forvaltningsnivå, og hvordan ser mann for seg at disse kan løses?
Det er flere potensielle gråsoner. De to viktigste gruppene er gravide pasienter hvor det innenfor TSB er en krevende samhandling mellom kommuner, helseforetak og regionalt utpekte TSB-miljøer. Her bør det vurderes om de lokale helseforetakene skal ha et større ansvar og at ikke bare lovverk, men også finansieringsordninger stimulerer til det. Juridiske rammer er viktig for utvikling av faglig tilbud og behandlingskultur i tilbudene for mennesker med behov for ulike helsetjenester.
Dette bør i så fall følges med nødvendig kompetansehevende tiltak slik at en sikrer en god kvalitet på det tilbudet som gis til pasientene.
Den andre gråsonen er ROP-pasienter. Praksisen med at pasienter med rusutløste psykoser skrives ut etter kortvarig tvangsinnleggelser i Psykisk helsevern med begrunnelsen at pasienten ikke er «syk nok» til videre behandling er etter vår erfaring utbredt. TSB vurderer ofte at de samme pasientene er for «psykisk syke» til at tvangsbestemmelsene i TSB er aktuelle
å bruke. Dette kan føre til at helseforetakene reelt sett ikke tar et felles ansvar for å lage en plan som sikrer pasienten oppfølging også etter
utskrivelse. Dette kan oppfattes som ansvarsfraskrivelse for «brysomme og vanskelige» pasienter.
Vi etterlyser en grundigere diskusjon og lovformuleringer om hvordan samhandlingen og oppgavefordelingen mellom TSB og PHV skal være i praksis. Erfaringsmessig kan det oppstå uenighet om både hvem som skal gi et tilbud og innhold i de ulike tilbudene. Dette er derfor en vesentlig
utfordring som utvalget, etter vår vurdering, ikke har adressert tilstrekkelig.
Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse – ROP-lidelser slår fast at det er psykisk helsevern som har ansvar for å behandle pasienter med samtidig alvorlig psykisk lidelse og alvorlig ruslidelse. Etter NK-TSBs
vurdering bør denne ansvarsfordelingen slås fast i ny lov. På den måten kan anbefalingene i ROP-retningslinjen i større grad blir juridisk forpliktende.
Etter NK-TSBs vurdering har den verdimessige retningen og de konkrete forslagene til endring i tvangsbegrensningsutvalgets forslag til nytt lovverk har et stor potensiale til å påvirke helsetjenester til å ha sterkere fokus på å begrense tvangsbruk og realisere de rettighetene alle har etter
helselovgivningen. Klare juridiske rammer og kan ha en normgivende funksjon for å danne behandlingskulturer som tar enkelt menneskets menneskerettigheter på alvor og som helsepersonell har plikt til å ha kunnskap om og forholde seg til. Ny lov kan være et verktøy for å endre kultur og praksis. Dette er særlig viktig der det er kjente gråsoner.
Hva bør være på plass for å sikre at kommunen er i posisjon til å forebygge tvang med frivillige tiltak når kompetansen til å treffe vedtak om innleggelse og tilbakeholdelse med tvang i rusinstitusjon overføres fra fylkesnemndene og kommune til spesialisthelsetjenesten?
Kommunene må ha tilstrekkelig ressurser og kompetanse til å iverksette tiltak for å forebygge tvang over mennesker med rus- og
avhengighetsproblemer. I tillegg er det nødvendig å ha tilgjengelige spesialisthelsetjenester med godt utbygde basistjenesten innenfor både tverrfaglig spesialisert rusbehandling og psykisk helsevern slik at
kommunale tiltak kan suppleres på en god måte.
Mer informasjon?
NK-TSB ønsker å bidra konstruktivt slik at pasienter med rus- og avhengighetsbehandling får behandling av god kvalitet. Dersom
departementer ønsker utdypende informasjon om de ulike virkemidlene vi tar til orde for i dette høringsinnspillet er det bare å ta kontakt.
Alle svar må gjennom en manuell godkjenning før de blir synlige på www.regjeringen.no.
