være en fullt tilstrekkelig d?se, så

(1)

Det normale dagsbehov for vitamin Bs hos mennes- ker er ikke sikkert fastlagt, men det er anslått til

ca.

2

mg {0,03 mg/kg). . .

Som man ser er alle de angitte doser høye ¹forhold ttl det antatte no;male dagsbehov. En tablett, tilsvarende 40 mg pyridoksin, burde

være en fullt tilstrekkelig d?se, så

sant det ikke finnes noen neurologiske

eller psykiske

symptomer. Pyridoksin tabletter er billige

(7

.øre

pr.

stk.) og

gir ingen bivirkninger

ved

overdosenng.

D

a

latente psykiske

symptomer kan

foreligge ved behand:

ling med isoniazid, er det like godt

å overdosere for a

være på den sikre siden. En tablett er sannsynligvis

nok,

og med to t

abletter

daglig burde

man være helt sikker.

Skulle det mot formodning fremkomme psykiske

eller

neurologiske symptomer, bør

dosen

økes

ytterligere, og

man bør da også tenke på om det kan foreligge

en niko-

tinsyremangel.

K.N.

Litteratur 1. T. norske Lægeforen. 1965, 85, 853.

2. Nord. Med. 1960, 63, 162.

Binyrebarksuppresjon ved lokal steroid- behandling

Barn

i

faresonen

Lokalbehandling med konikosteroider har betydd et stort fremskritt i dermatologien og har gjort livet lettere

for mange eksempasienter. Det er imidlenid

ri

den senere tid påpekt at det ved <Slik

behandling hos pasienter med

utbredte hudlidelser er

fare for en

perkutan resorpsjon av stcroidene og en derav følgende suppresjon av biny,

re-

barken,

særlig

ved

bruk av okklusjonsbandasjer.

For- holdene normaliseres

etter seponering av

preparatene.

Fe i

w

el

og medarbeidere

(l)

har

sett

binyrebarksuppresjon hos

8 av

19

eksematøse

barn behandlet med betametazon-17-valerat krem. I

mange nilfelle var

det

<tidligere

brui<Jt andre

lokaJe kortikosteroider.

For~atter~e fremholder

a.t

når lokal steroidbehandling

forsknves

ttl

barn,

bør man

bruke den

minste

mulige mengde som er forenlig med tilfredsstillende effekt. Hvis barn

behandlet på denne måten viser noe tegn til

dårlig almenbefinnende, bør man

være oppmerksom på mulig-

heten av binyrebarksuppresjon.

Vi

viser også

til

en

tidligere

omtale av dente

forhold

i cTerapispalten• (2).

Litteratur l. Lancet l 969 (l), 485-487.

2. T. norske Lægeforen. 1969, 89, 1512.

A.M.

Kollaps etter penicillininjeksjon

. Vi har

motta~t

e? melding om kollaps med hurtig

mntred~nde

respuasJons- og hjertestans etter injeksjon av 1 mtll. enheter krystallinsk penict'llt'n G . k

lcrt.

lntramus u-

Det kan være grunn til

l

kommentere dette dødsfall noe nærmere.

Det dreide seg

om en alkoholiker, som ikke hadde

drukket alkohol de siste

3 døgn,

og som

ved

inni

· å

d l'

·

egge!

sen

i

sykehus

vtste

tegn p

e mum tremens.

li ·

bl

^o ^•

'd· an

'i~

høyfebril, og det

e pavtst enst

tg pneumoni.

Han

hadde angivelig tidligere

fått

penicillin Uten,

o

d

a

reagere pa ette.

Kollapssymptomene begynte

allerede

2 minutter e

' f b . .

lttr

injeksjonen ¹

orm

av esværet resptrasJon og tach ^L_

h . 'l

Y1141·

di og

utviklet seg

meget urttg

t1

tross for

aUe

t

k · l 'kk

era.

peutiske

tiltak. Bes nve sen synes

1 e å

tyde på

vanlige

allergiske

symptomer, det

dreide

seg øyensy: 0

om et rent kardiovaskulært kollaps med påfølgende

hjer~

.testans.

P

asienten hadde på

forhånd

ikke vist tegn på noen

sjokktendens eller

blodtrykksfall.

D

et er kjent at det kan fremkomme alvorlige mono- symptomatiske former for allergiske

reaksjoner, ~

stående

utelukkende

i kardiovaskulært kollaps

uten

Ut·

vikling av urticaria eller virkelig astmatisk besvær.

Noen

alminnelige overveielser

kan dog være

på sin

plass. Til

og med alvorlige reaksjoner som

synes

å vært

av

allergisk art,

kan

forekomme,

uten at pasientene

har

kjennskap til

at de

tidligere har

fått eller reagert p!

penicillin.

Bortsett fra manglende informasjon eller sviktendt hukommelse, ansees

det som et faktum at

«primær

al·

lergi» skal

kunne forekomme ved bruk av penicillin.

Hovedårsaken

til dette må antas å være tidligere gjen- nomgåtte eller eksisterende soppinfeksjoner,

som

har

produsert substanser

beslektet med penicillin.

Om

penicillin i fødevarer, som antydet, skal

kunne

virke sensibiliserende, er vel et stort spørsmål. At megu små penicillinmengder kan utløse kraftige allergiske

reaksjoner,

er en

ting -

om

de

kan

virke

sensibilise-

rende, en helt annen.

En

spesiell gruppe er

personer

som

på

grunn av sitt

yrke har hatt meget kontakt med penicillin

(produk·

sjon,

stadige

injeksjoner,

vasking

av sprøyter

etc),

D

isse

har jo

- særlig

tidligere - vært spesielt

utsatt

for å utvikle penicillinallergi.

I

njeksjon av store mengder penicillin i form av et ka·

liumsalt skal kunne fremkalle kaliumforgiftning. Injiser·

bare preparater

av kalium-penicillin

finnes

ikke her

i landet. Det er tvilsomt

om selv en hurtig intravaskultr

injeksjon av 1 mill.

enheter av et slikt preparat(= 1,6

mekv. kalium) ville kunne fremkalle noen alvorlig virk·

ning på hjertet.

Det var da også et vanlig natriumsalt som ble

injisert i

det refererte tilfelle,

og man kan ikke regne med noen

toksisitet av dette under de foreliggende forhold.

Ved bruk av prokain-penicillin kan det som kjent ut·

løses både

allergiske

reaksjoner overfor penicillin-

og

k · k · k · r av

pro am omponenten, og dertil toksiske vtr mnge . prokain - hvis det blir satt intravaskulært. Hurtig~~

tredende kardiovaskulært sjokk kan da oppstå. Problll'

. 'Il' k

kcuelt

pentct m an neppe lenger betraktes som et a preparat, og det ble altså heller ikke brukt denne galiS·

Man må vel regne med at det i dette tilfellet forel1 en vanlig

alle~gisk.

reaksjon, som på grunn

a~

pasien":i meg~t dårhge ttlstand {presjokk) hurtig

umklet seg eld

et SJokk. Selv om lite er skrevet om forholdet, er

(2)

neppe tvil om at den allergiske reaksjonsberedskap skif- ter meget med en rekke faktorer, blant annet interkur- rerende sykdommer og andre mer patofysiologisk be- tonte forandringer.

At pasienten døde mellom ~ende~e p~ sakkyndige leger, til tross for at alt øyebltkkeltg ble satt

inn

p~ å redde ham, peker sterkt i den retning at dette tilfellet ikke uten videre kan registreres som et dødsfall fremkalt som følge av en ren allergisk reaksjon p~ penicillin.

Man må ha lov til å postulere at overvåking de første 20 minutter etter injeksjonen, kombinert med et pas- sende medikamentelt allergiberedskap, skal kunne for- hindre dødelige penicillin-reaksjoner som beror p~ en ren allergi.

Knut Næss

Hukommelsessvekkelse fremkalt av isoniazid

Det er sannsynligvis ikke tilstrekkelig kjent at isoniazid kan fremkalle forskjellige psykiske symptomer av høyst forskjellig art avhengig av de tilgrunnliggende psykiske egenskaper og eventuell disposisjon for avvi- kelser.

Det synes ikke å være den form for psykisk forstyr- relse som ikke kan fremkomme, hvis disposisjonen først foreligger. Det er angitt at det ogs~ skal kunne forekomme forvirrings- og demringstilstander med nedsatt bevissthet ledsaget av hukommelsestap. Patologisk reaksjon på alkohol i forbindelse med bruk av isoniazid synes også å være en kjensgjerning som det ikke har vært tatt tilstrekkelig hensyn til under et par domsavsigelser her i landet.

Det er usikkert

i

hvilken grad disse psykiske forandringer - i likhet med de neurologiske - skyldes at isoniaz.id <<utkonkurrerer» pyridoksin, og muligens også nikotinsyre, i organismen og øker behovet for disse vita- miner.

Forholdet har tidligere vært omtalt (1, 2), men det som nå gjør det aktuelt ~ ta saken opp igjen, er at det er publisert resultater av en dansk undersøkelse (3) som også er blitt omtalt på lederplass i England ( 4 ).

Det ble undersøkt 38 ikke for gamle psykisk friske pasienter med nylig p~vist tuberkulose før, under og e~ter påbegynt behandling med isoniazid. P AS ble også gut, og i en kortere periode streptomycin, men forfatterne mener at det er isoniazid som må antas å ha skyl- den for den forandring som ble påvist: det fremkom ne~lig en høyst signifikant nedsettelse av hukommel- sen ¹behandlingsperioden.

Det viste seg at pasientene var i stand til å konsentre- re seg om virkelig viktig arbeid, men at de syntes å glemme mer perifere ting i oppmerksomhets-sfzren.

Det vil vel med andre ord si at de ble mer distre.

En lignende psykisk forandring er påvist med anti- depressive midler, særlig MAO-hemmere. Isoniazid er ingen MAO-hemmer, men kan nok undertiden fremkalle e~ tendens til eufori og hypomane reaksjoner hos spe- Sielt dispo nerte 1n . d' 'd 1v1 er. •

Det er klart at denne tidligere ikke oppdagede vll'k-

ning av

i~o~iazid

kan vzre av stor betydning for

puiea-

ter som lgJen skal ut i arbeidslivet mens de fremdeles er under behandling med isoniazid.

Litteratur l. Nord. Med. 1960, 63, 162.

2. T. norske Lægeforen. 1965, 85, 853.

3· Sc~nd.

J.

resp. Dis. 1968, 49, 1-8.

4. Bnt. med.

J.

1969 (I), 461.

Knut Nt~tss

Kramper ved samtidig tilførsel av piperazin og klorpromazin

Peroral dosering av piperazin ved innvollsorm regnes som en relativt ufarlig behandling. I England har

det

vært beskrevet noen neurotoksiske forstyrrelser som av og til kan forekomme, som hypotensjon, koordinasjons- forstyrrelser og epileptiforme kramper. EEG-forandringer forekommer relativt hyppig hos barn, oftest uten ma- nifeste, kliniske symptomer.

Et forhold som man bør være oppmerksom pl, er at de forskjellige piperazinsalter har forskjellig oppløselig- het og derved også kan tolereres forskjellig. Oxurazin

«AFh inneholder piperazin adipat, som anbefales fordi det er mindre oppløselig enn citratet, som har vzrt mest brukt i England (1). Ved kombinasjonsbehandling

viser

det seg imidlertid ikke sl sjelden at preparater med

be-

skjedne (subkliniske) egeneffekter kan utløse alvorlige og uønskede reaksjoner.

Nylig er det fra USA rapportert kramper hos et barn som fikk klorpromazin i tilslutning til en piperazinkur (2).¹På grunnlag av dette ble klorpromazin (41/t eller 10 mg/kg intravenøst) gitt til geiter og hunder som pl forhånd hadde fått piperazin (220 mg/kg per os). I tilslutning til den høyeste dosen av klorpromazin utviklet dyrene svære, kloniske kramper og døde av respirasjons- svikt. Også ved den laveste dosen klorpromazin kom det kramper, og halvparten av dyrene døde. Gitt alene ga klorpromazin den forventede sedati.ve virkning, men ingen kramper. Piperazin alene hadde ingen synlige virkninger på dyrene.

Forfatterne påpeker at extrapyramidale fenomener forekommer oftere ved bruk av propylalkylpiperazinderi- vater av fentiaziner enn med de vanlige fentiaziner. De regner derfor med at krampene ved kombinert tilførsel av piperazin og klorpromazin skyldes en interaksjons- virkning på det extrapyramidale system. Etter dette synes det rimelig å være tilbakeholdende med fentiazinbe- handling i tilslutning til pipera:zinkur.

Endelig kan det her være verd å minne om at pipera- :zin av hensyn til krampefaren helst ikke bør brukes ved epileptiske tilstander eller ved nyresvikt (1).

P.K.M.L.

1 Det er ikke angitt hvilket piperazinsalt som ble brukt i denne forbindelse. I USA er det foruten citratet ogs1 lansert piperazin adipat, k~lsiume~etat, fosfat og tartra!- Men dec vesentlige er jo her mteraksJonen med klorpromazJ..D.

Litteratur 1. T. norske Lqeforen. 1968, 88, 342.

2. New Eøgl.

J.

Med. 1969, 22, 1245-1246.

32S

(3)

BAK TE RI E. I NN HO LDET I LUFTEN PÅ EN O PE RA S J ONSAVDELING

At~ NILS ØHRE NILSEN

(Fra: Rikshospitalet, kir. at~d. A, sjef: professor, dr. med. Leif Efskind.)

T. norske L.egeforen. 1970, 90, 316-317.

Ved opptreden av sykehusinfeksjoner er spredning av smittestoff ved luftbllrne mikrober stadig en aktuell mulighet. Det foreligger en rekke både kvalitative og kvantitative undersøkelser av bakterieinnholdet i støv og luftprøver fra forskjellige hospital--seksjoner (1, 3). Det er således påvist forekomst av hemolyoiske streptokokker, gule og hv1re stafylokokker, pneumoko:kker, Hæmo- philus pertussis, tuberkel- og difceribasiller samt influ- ensaV'irus. Mens influensav,irus er ømfintlig for inn- tørring, kan flere mikrobearter holde seg patogene under inntørring over flere måneder. For øvrig finnes det også apatogene mikrober som f. eks. saprofytære mikro- kokker og forskjellige sopparter som f. eks. aspergillus.

Ved opptreden av infeksjon i tilslutning til operative inngrep er det naturlig 1l rette søkelyset på det miljø der disse blir utført. Det er rimelig å anta at mengden av eventuelle patogene mikrober spiller en rolle for infeksjoner oppstlltt ved smittespredning gjennom luften.

En bestemmelse av totale bakterieinnhold i luften vil således gi en pekepinn om mulighetene for denne in- feksjonsvei i det tilfelle patogene mikrober opptrer.

Det er nødvendig med ytterligere materiale for å få rede på hvor stor rolle luftbårne mikrober spiller for

Kol /cu tt.

13

"

lO

r

•

~

!'

.

M

• -

! :. ^M

.

⁰

-

_~

.. _;: .

. l 1:"

•

Fig. 1

. .

!...

i

.

l

.

^:

:

. ..

_t

r

^L_l

-

Bakterieinnholdet i luften i tilslutning til operasjoner. Se tekst.

• uten ovcrtrykksventilasjon O med overtrykksvcntilasjon

3 16

infeksjon i tilslutning til operasjoner. Denne under- søkelsen er ment som et eksperimentelt grunnlag for en diskusjon av aktuelle momenter, samtidig som den gir

<inntrykk av niv!et av bakterieinnholdet i luften på en bestemt operasjonsavdel1ng.

Undersøkelsen refererer seg videre til to perioder. Første del ble foretatt om høsten mens anlegget for overtrykksventilasjon av operasjonsstuene var ute av drift, annen del p~ ettervinteren fire måneder senere etter at overtrykksventilasjon igjen hadde vært i funksjon over en lengre periode. Registreringene er dessuten foretatt i tilslutning til bestemte stadier knyttet til aktiviteten på operasjonsstuene.

Til bestemmelsene er det benytter en Bourdillon' «slit- sampler». Med dette apparat kan en bestemt mengde luft suges ion og bringes i kontakt med overflaten av et bakteriemedium i en petri-skål. Under prøvetagnin- gene ble det anvendt et sug svarende til 7,8 cu ft/min, eksposisjonstid to minutter og som medium vanlig blod- agar. Etter inkubasjon i 36 timer ble antall kolonier telt, idet hver koloni ble regnet svarende til en bakterie i vedkommende luftprøve.

Rest.tltater

Resultatene med gjennomsnittsverdier av 129 registreringer i tilslutning til syv operasjoner uten overtrykksventilasjon og 92 registreringer under ni opera-

~joner med, er ført opp i tabell 1. Det fremgår at verdiene lå betydelig høyere i den perioden da det ikke var overcrykksventilasjon på operasjonsavdelingen .

Spredningen i verdiene i ,de to forsøksserier fremgår av diagrammet i figur 1. Av de 81 registreringer ved begynnelsen, under og ved avslutning av operasjon i perioden t~ten overtrykksventilasjon lå ca. 10

%

av verdiene på mer enn 10 kol/cu ft, og ca. 50% mellom 5 og l O kol/ c u ft. I denne serien var også spredningen størst. Svarende til perioden med overtrykksventilasjon fantes bare en verdi på mer enn 10 kol/cu ft, for øvrig lå verdiene på lavt og tilfredsstillende nivå. Begge forsøksserier viser analog tendens, idet verdiene tydelig avspeiler relasjon til aktiviteten på operasjonsstuen. Alle- rede under oppdekningen før operasjonen kommer det en tydelig stigning i bakterieinnholdet i luften. Dette stiger ytterligere ved operasjonens begynnelse, faller litt i den rolige fasen under selve operasjonen, for så på nytt

1

stige med den økende aktivitet under avslutnin- gen. Tilsvarende l! verdiene lavt på den stille operasions-

(4)

10 kol l

9 ^{cu fl}

• · / ··

8

7

.

6

; ·

5

~

4

3 _(Arthro^operasjon_des_i_s_coxae).

'

2

_.. .

8 9 10 11 12 13 14

klokkeslett.

Fig. 2

Bakterieinnholdet i luften

under

en

operasjon.

Ikke over- tryk.ksventilasjon

p1

stuen.

l '

12 l<ot/cu ^fl.

l i 10

s

8 7

&

5

J Sympotel<tomo

10 11 12 13

"

^KI.OKXESLETT ¹⁵ ¹⁵

Fig. 3

Bakterieinnholdet i

luften

i

tilslutning til to operasjoner.

Ikke ovenrykksventilasjon pl stuen.

sruen om enermiddagen, kvelden og

tidlig om mor-

genen.

Variasjonene av

bakterieinnholdet

i

luften under tre

operasjoner uten ovenrykksventilasjon er

vist

i

figurene

2 og 3.

Diskusjon

Resultatene

av denne

undersøkelsen

er i

samsvar

med

tidligere forsøk,

nemlig at bakterieinnholdet i luften av-

henger av

aktiviteten

i rommet. En understrekning av at det bør være rolig på en operasjonsstue kan virke

over-

flødig. Men reduksjonen i aktiviteten

kan under visse

former for kirurgi,

som

krever vidløftige

utstyrsmes-

sige oppdekninger og arrangementer, representere et

problem.

Resultatene

taler

også

for at overtrykksventilasjon

medvirker til å

redusere antall luftbårne mikrober.

Siden

de

to forsøksserier

refererer

seg

til tidsperioder

med ca. fi

re

måneders mellomrom,

kan imidlertid også andre faktorer ha

vzrt medvirkende

for den forskjellen som

synes

å

fremgå av forsøkene.

Med hensyn

til

mengden av

luftbårne mikrober er

34

TaWlt

Gjennomsnittwtrdur for b8~

1

til opertUjønn. IColle~~

/1 •

Morgen Før Med overtrykks-

ventilasjon

1,6 3,4 1,6 3r

Uten overtrykks-

ventilasJ·On

2,2 57 8,6 5 5., ., •

'

r " ^{* f '}

øvre grense for en generell operasjoosttue sau til

10

1uAf

cu

ft, men for en neurokirurgisk så Jan som

2

køl/aa ft (4}.

Det er rimelig å anta at ved transplaotasjoat-

Gl kardio-vaskulzr-kirurgi

bør den

aksepterte norm beJJ«

ligge

i

nærheten av

den neurokirurgiske.

I

sin infeksjonsprofylakse

bør man alltid

ha for

øye

smittespredning gjennom luften. Med de store varias;ø..

som er

plvist i denne undersøkelsen,

synes det pl ea operasjonsavdeling å vzre berettighet å foreta kvantitati-

ve og

kvalitative bestemmelser av luftbårne mikrober ru- tinemessig med jevne

mellomrom. Over en

lengre

peri-

ode vil man

derved få et mer solid grunnlag

for l be-

dømme

forholdet

mellom luftbtme mikrober og opp-

tredende infeksjoner.

Man

ville

ogsl kunne

fl

et varsko

før infeksjonene

begynner

å

manifestere

seg.

Et naturlig spørsmål

i denne forbindelse er hvor

disse bakteriene kommer

fra. For en del stammer

de

formo-

dentlig fra

hender, klesdrakt

eller

naso-farynx

hos bz- rere blant personalet (5,

6

).

Det viktigste reservoar for sykehusmikrober er imid-

lenid

pasientsengene.

Ved forstøvning av

ekspektorar,

infisene sekresjoner, urin og fzces

representerer

disse

et rikt oppkomme for en varien bestand av mikrober. Må-

linger har vist at

bakterieinnholdet i luften j

syke-

rommet stiger 5-10 ganger i tilslutning

til

en enkel senge-

redning

{1, 7).

Ved konsentrasjoner

på omkring 100

kol/cu ft må man

anta

at

muligheter for

spredning til andre

seksjoner innen

sykehuset

foreligger.

Ofte

vil

pasientene også være gjenstand

for mer og

mindre adekvat antibiotikabehandling, slik at det stadig foregår en produksjon av mer

eller

mindre

resistente

mikrober. Dette har i sin tur igjen vesentlig betydning for den kliniske konsekvens av spredning

av slike bak-

terier.

Et vesentlig poeng for å hindre spredning av mikrober til operasjonsavdelingen er å sørge

for at pasientsengene

aldri kommer innenfor

denne

seksjonen.

En

vesentlig forutsetning for å forebygge

og bekjempe

sykehusin- feksjoner

i sin

alminnelighet er

maksimal renslighet

i bakteriologisk forstand

i

sykeavdelingene.

Det er en

lang rekke praktiske tiltak som

kan

vzre

aktuelle i en

slik forbindelse.

De vil variere fra

sted til sted,

og mu-

lighetene for å gjennomføre slike tiltak vil avhenge

av

praktiske

forhold og

innarbeidet rutine.

En effektiv be-

kjempelse av sykebusinfeksjoner vil derfor til syvende og sist avhenge av

mulighetene for gjennomføring av en

optimal sykepleie.

Forfatterens nJv~rmJe adresse: Vest/old s~ntT.lsylt~btu, 7_,_

berg.

uae...L-

317

(5)

alltid - er ledsaget av fysisk avhengighet (med derav følgende abstinenssymptomer).

Helt sikker på at man ikke kan oppnå en fristende sentral stimulering, skal man imidlertid

ikke

være. If~l

ge farmakologiske hhdbøker skal isop:ena_lin

kun~e

vtr- ke sentralt stimulerende, men denne vtrkrung er ltte un- dersøkt. Det er vanskelig å si om den er av samme art som den som oppsuår med amfetamin og til dels med efedrin. Den må under alle omstendigheter være langt mer kortvarig.

Medikamenoor med virkning på penifere [3-receptorer synes altså å ha en sentral effekt. ,8-blokkere har f. eks.

vært angitt å kunne nedsette tremor fremkalt av nervø- sitet og også medvirke til å dempe tremor ved paralysis

agitans.

En kollega som har utprøvd en ny, mer

spesifikk

broncholytisk [3-blokker, forsøkte også en bevisst over- dosering på

seg

selv og et par medarbeidere og rappor- terte at det hos alle tre fremkom en tendens til ra

stløs-

het og tremor. Selv registrerte han en psykisk virkning av den art som best kan karakteriseres ved .det engelske uttrykk «lightheadedness».

Noen mer euforilignende fornemmelse er visstnok al- dri beskrevet ved bruk av isoprenalin, og stort sett må man vel regne med at et overforbruk først og fremst be- ror på ucilstrekkelig instruksjon og advarsel. Mange tror at et par ekstra inhalasjoner kanskje vil gi en hensikts- messig virkning, og de merker ikke noe umiddelbart ube- hag.

Advar

,

dene på emballasje og pakningsinnlegg bur.de kunne virke noe avskrekkende. Men enhver lege må gjø- re ytterligere oppmerksom på at denne rettledningen må leses og bruksanv.isningen følges nøyakcig. Apotekene kan også hjelpe <til med dette.

Man bør sørge for at pasienten ved utleveringen av slike aerosoler blir instruert om følgende:

1. Spraybeholderen ml rystes kraftig før bruk.

2. ~en. angitte d~seri?g ml ikke overs~rides. Overdosering g•r mgen økt v1rknmg og kan være d~rekte skadelig.

3. Bruksanvisningen som er vedlagt pakningen, må følges.

4. Det er nødvendig med nøye renhold av munnstykket. Hvis beholderen ikke virker, skyldes dette ofte tilstoppet ventil og dysen kan stikkes opp med en nlll. '

Det er fra spesialisthold blitt antydet at legene ikke synes

å

være

t~ilstrekkelig

oppmerksomme på at det fore-

ligger preparater med forskjellig styrke.

«Abbot»S

og

«Moore»s

preparat

ska

l gi henholdsvis 0,125 og 0,18 mg isoprenalinklorid pr. dose. Isoprenalin Medihaler

«

Riker» foreligger i to

styrker

med meget forskjellig konsentrasjon, nemlig beregnet til

å

gi hen- holdsvis 0,08 og 0,4 mg pr. dose.

Det er anført at

de~

sterkes_te konsentrasjon benyttes altfor meget og at den

¹

noen nlfelle er blitt utlevert fra apotekene når legene har glemt å anføre

styrke

på re-

septen- til og med til barn!

Det er blitt satt et stort

spørsmålstegn

ved behovet

for det sterkeste preparatet,

og det antydes at det b d

. H . d ur e

a vregtstreres. v1s man un er spesielle forhold og under

506 kontroll eventuelt ville forsøke seg med en kraftig

k obd

^o

eredo.

sering, vil man unne oppna

e

re

vtrkning

med fl

" h l ' d k ere

gange%'5

m

a as;on av et sva ere preparatet. Den v-ise bronchodilaterende effekt som man p~ ^denne g~ad.

o •

1 .

^o

maten

eventuelt vil oppna, vt

gJøre

nye omrader av bro h"

. f d"k ne

^l·

altreet nilgjengehg or me

1

amentet.

Far

en ved feilbruk av isoprenalin-aerosoler, inklud

overdose~ing, ^{er _} blitt omtalt tidligere (1-3), og vi :~

komme tilbake ttl dette emne pa et senere tidspunk .

l T

^o ^o ^l^l

forbindelse med omta e av

«

eraptreststent astma-.

og

nye bronchodilaterende midler.

Knut Næss Litteratur

1. T.

norske Lægeforen.

1967, 87, 2053-2054.

2. Ibid. 1968, 88, 1738-1773.

3. Ibid. 1968, 88, 1172-1173.

Reklame og tidsskriftenes i nformasjon om legemidler

The New England Journal of Medicine har nylig publisert en

såkalt «Annual Discourse»,

hvor forholdet mellom reklame og informasjon om

med~kamenter

tas opp til diskusjon.

D et har hevet seg røster for å utelukke reklame fra medisinske publikasjoner. RedaJktøren, F. J.

I

nge l·

finger, trekker, etter en allsidig gjennomgåelse

av

emnet, følgende konklusjon

:

«Suggestions <that it be totally eliminated from the Journal,

subjected

to the same stringent review applied to scientific manuscripts, or meticulously censored are

impractical

a· nd unrealistic. For the moment, medical journals

should

amplify

llhe <information

they publish about drugs so

t~hat

phy

sicians

need not depend on ad·

vertisements for such information. In t'he future, the adoption of pharmaceutical promotional practices accep·

table to all w. ill depend on the establishment of hetter r

apport

and greater co-operation among industry, go·

vemmen

t an<i the medical profession.»

Man må innrømme at den reklame som drives for

le·

gemidler i Norge stort sett er langt mer forsik~ig og vel·

overveid enn hva man ofte ser i amerikanske tidsskrift.

Blant

annet

kan billedmateria-let undertiden virke helt avskrekkende på skandinaviske leger.

Ved

siden av den informasjon som

legene får

gjenno~

forskjellige former for reklame, trenges det imidlerud i tillegg her i landet i li:khet med andre steder, en all·

sidig

vurderende og ~r ienrerende informasjon

om

medi·

kamentell terapi.

«Tidsskriftet»

har i samarbeid med I nstitutt for Far·

~akoterapi

nettopp påtatt seg å fremskaffe den nødven·

dt?e

~upplerende informasjon

på dette området.

?et~e

skJ~r

¹et godt samarbeid mellom

industri, statlige

¹⁰⁵u-

tUSJOner og legestanden. H v.is dette arbeid i lengden skal opprettholdes og effektiviseres i overensteJlUllelse

~ed tidens krav, vil det kreve ytterligere interesse

og

mnsats fra alle de impliserte parter.

(6)

)0\

gjennomgåelse av det aktuelle emne med en omfQttende Jirreraruroversikt, dessuten en kjemisk oversikt. Over- siktJS.arnikl~ne er utarbeidet av fremtredende klinikere og dessuten vta et såkalt «referee-sysrem .. vurdert og kom- mentert av andre eksperter. Det andre heftet består av en sammenfatning, videre av biofarmasøyriske kommen- tarer, preparat-og prisoversikt, og ikke minst komiteens syn på valg av preparat. Det er forutsetningen at dette heftet skal trykkes opp .igjen ved behov, f.eks. ved be- tydelige endringer i preparatutvalg eller priser.

De utkomne oversikter skal ikke her omtales i detalj.

Når det gjelder omtalen av diuretika, er det imidler>tid ,'erd å merke seg at man anser tianidene som medisinsk likeverdige, og komiteen anbefaler da at prishensyn kommer inn i bildet ved V<alg av preparat innen denne gruppen. I tabellform er det satt opp en oversikt over sammenlignende dagsdoser, og prisen er beregnet på dette grunnlag. Tabellen viser at det er betydelig pris- forskjell. Dot samme er tilfelle med kaliumprepararer, som også omtales. Kardilaterende midler har fått en hard medfart av komiteen. Preparatene «torde sakna medi- cinsk varde vid de vanlig:tste perifera karlsjukdomarna.»

Bare ved noen få indikasjoner anser man preparatene for å være hensiktsmessige.

Hvis man skal domme euter de hefter som hitt•il foreligger, synes målsettingen med den nye informasjons- serien å være <innfridd. Det kan neppe heller på saklig grunnlag reises særlig kritikk mot denne informasjon.

Reaksjonen i Sverige har da også stort sett vært positiv.

Låkartidningen gjentar (2) rik~gnok sine tidligere inn- vendinger og understreker at det kan være fare for en unodig dublering av informasjonen, men innrommer at komiteen h:u lost sin oppgave bra.

Utgiftene til den statlige legemiddelinformasjonen i Sverige vil etter de siste opplysninger beløpe seg til sv.

kr. 500 000 årlig, forutsatt at det blir utgitt ca. 8 num- re. Dette må sies å være en beskjeden sum når man vet at den farmasøytiske 'industri årlig bruker minst 80 millioner sv. kr. oil informasjon og reklame på det svenske marked.

l en utrednin<> som er lagt frem i forbindelse med den forestående

sosi~liscring

av ':lpotekvesenet i Sverjge, blir det foreslått at Socialsryrelscns komite for legemidd~

informasjon fra jll'l·i 1971 .inkorporeres i et nytt statltg lakmzedelsinstilllt (3). Formålet med dette institutt skal være å samordne og utvikle legemiddelinformasjonen.

l:ikerncdelsinscituret, som for ovrig etter planene flr en lignende oppbygging som det norske Institutt for Far- makoterapi (bare i større skala), vil første år få ca. 8 millioner sv. kr. til disposisjon. Dette beløpet foreslås skaffet til veie vesentli<> ved en særskilt avgift pl far- masortiske spesialprep:rater, og det er produsentene som skal betale denne.

Om låkemedelinstirutet lar seg realisere, er et

1

pent sporsmll. Det er fra flere hold tatt avstand fra forslaget eller deler av detrre, o<> Liikartidningm (4) inntu pl _le- derplass en totalt ne<>:tiv holdning til en slik orgamsa-

. o

SJOn.

U ansett hvordan org«ntsasJOnS ... . . f~ ... en

blir

'. må man . l'tgne med at den statlige legemiddelinformasJOn a Sve-

rige er kommet for å bli. Man må ,;dere kunne anu

ac

den på lengre

sikt

vil få betydning for utformingen av annen legemiddelinformasjon og forhåpentligvis ogsl føre til en bedre og mer rasjonell bruk av legemidler.

Per Flatberg Lituratur

1. T. norske Lzgeforen. 1968, 88, 2277-2278.

2. Uikartidn. 1969, 66, 4286-4287.

3. Ibid. 1969, 66, 4746-4752.

4. Ibid. 1970, 67, 481-482.

K o r r e s p o n d a n s e ^r

Bør Vibram ycin det hele tatt fors k rives?

Herr Redaktør!

I lopet av bare tre uker som turnuskandiat i Sogn og Fjordane har jeg flere ganger opplevd at pasienter for alminnelige banale - og ril og med tvilsomme - infeksjoner er blitt behandlet med Vibramycin av innleggende

lege.

Dette gjelder i stor utstrekning gamle, fattige pasienter- fra et av landets fattigste strøk.

En ti-dagerskur koster (dosering og priser ifølge Re- septhåndboka for 1968):

Vibrarnycin - ca. kr. 85.

Tablettae oX'itetracyklini - under kr. 25.

Dumocyklin - ca. kr. 50.

Det antibakterielle spektrum synes å være det samme.

Pfizers egen brosjyre fra desember 1968 viser, dersom man leser den med litt kritikk, at preparatets eneste be- viste fordel av særlig praktisk betydning, er at det bare behøver å doseres en gang i dognet.

Bor Vibramycin i det hele tatt forskrives?

Floro, 23. januar 1970. Eilif Chr. Rytur

Foranstående innlegg har v~rt forelagt professor, dr.

med. K n u t N ~ s s, som uttaler:

Herr Redakror!

Det er ikke rvil om at legene ofte har altfor lite rede på hva medikamenter koster. Dertil er det neppe tvil om at det foreligger et betydelig overforbruk av antibiotika, spes;elt av de brcdspekrrede antibiotih av tetra- cyldingruppen, ved banale infeksjoner.

Nltr det gjelder de priser som er angitt i R )' t te r s innlegg, kan det opplyses at flere av de oksytetracyklin- preparater som er p5 markedet, er kommet ned i en pris pl ca. 40 ore pr. tablett :1 250 mg. Dette skulle tilsvare ca. kr. 16 for en ci-dagerskur. Det er ingen grunn til

1

tro at de preparater det siktes til, er a'' dlrligere kvali- tet enn andre tetracykliner, selv om det i nyere undersokelser er ph•isc at det kan v:z:re forskjell pl •syno- nyme• oksrtetracyklinprepar:u:er.

Det

m1

sies ! v:z:re oppmuntrende at en ung turnus- kandidat reagerer på for hyppig og unødvendig for- skrivning a,· et

s1

kostbart legemiddel til pasienter som fra før av ikke har for meget å rutte med. Det foneUes

513

(7)

ell~rs ^.ltdet til sudighet er p.uient~r som blir forskrekket

O\'ef' prisen n.ir de skal hente den

Vib~ycin ;<>~

^legen

~r forskr~~et, selv om de ikke horer al de darhgst he- miålede.

Institutt for Farmakoterapi har intet med godkjen- nelse .1\' preparater å gjore. Det er S~ialite~nemnda med Helsedirektøren i spissen som godkJenner sa vel pre- p.u-ater som priser. ~år Spesialitec:snemnda bar godkje~t prep.uate•, \nnebzrer dette at man mener det. er medisinsk berettiget og at prisen som forlanges er 1 overeos- stmlmelse med forsknings- og produksjonsomkosmin- gme.

Institutt for Farmakoterapi -rurderer de >iktigere lege- mi& forst ener at de er godtatt for markedsforing. En slik vurdering foreligger nå også for Yibramycins >ed- kommende (se c Terapispalten•, s. 501 i dette nr.). Yi an-

CU' at denne vil gi R y t t e r og andre interesserte s>ar pi hans meget aktuelle sporsm1l.

Oslo, 2. februar 1970.

Klinisk betydning av ..-e,·simm unologiske undersokelser, især ved såkalte

imm unkompleks-s ykdommer

Herr Redakror!

Ve,-simmunologiske undersokelser med bruk av im- munfluoresceosteknikk, har i lopet a,· de senere år ^bragt beh n\· nten med hensvn ål de mulige patogeneciske mekanismer ved en del ~ .. de sykdommer som i mange ålfelle miS'\-isende er blitt kalt kolhgensykdommer eller kotlagenoser. ~led denne teknikk hn man ni påvise in vi,·o binding a> anrisroffec og komplement ril de affi- ser-e ve>. An::isroiiene bindes ål egne ,.e>santigener eller ril fremmede .lllrigener som på rorbånd er a>leire: i det omrlde der skaden oppstår (bak:erielle, ,-iraJe etler me- dikamentelle antigentr.). Disse antigener bn også be- finne seg i sirkulasjonen og reagere med antistoff slik at det dannes sirkulerende immunkomplekser. \'ev med hoy blodgjennotnstromming (nyre, th~-reoidea) er da szrlig utsatt for skade. p; grunn a• den bo~ye filuasjonshastig- bet gjennom kapiUz:reoe i nyreglomeruli, ni disse len bh sete for deponering a> immuokomplekser, som kan aktiTere forskjel!ige komplementfaktorer og fore til membran.skade og lekkasje.

~fed immunfluorescensteknikk kan mJ.n, ener behandling a> vevssnin med iluorokrommerkede antisera mot immunglobulin og komplemendaktorer, direkte iaktta immunkompleks.!ne som små fluorescerende kom. Ke- fritæn ved S)"Stemisk lupus erythematosus er prototypen p1 en immunkompleks~ykdom bos mennesket. lmmun- ko.-npleksene er ber hyppigst sammensatt av cellekjerne- antigener (inkludert D);'A) og anci-kjeme:uu:istoff, men

andre komplekstyper er også påvist. I taHrike tilfelle a~

andre ryper av kronisk glomerolonefritt., oft:e med nefro- åsk ~' ndrom, h:u Ti >ed RikshospitaletS Revmatologiske Fankninpinstimn med immunfluorescenstek.ni på- vist deponering .av immunglobulin og komplemend~

rer i glomeruli, delvis i form av stOre komplekser som morfoloi.sk ikke kan skilles fra dem '\; ser ved lupus-

nefritt. \'ed reumaroid artritt har 'i pa\ 1': mm.:a!\o-.

plekser i den affiserte synovialhinne O.! ~e-d Je- ::'- mvo;ia i den aiiise~re muskulatur. \ed en"el:e .-·o:.. e infeksjonssykdommer finne~ vi ":n.-nun~omp e~,e: ¹~

sentr.l i de region:Ue lymteknurer. \ !de~e :\ ce: ;'\ e·e undersokelser på mulighe:en a\· antigen-anti~:oii:e.lss·c~

• .J l od . • . 1.

ner i de ledene ,-e~ ~""" s.: er errm o-; :;.~oms,_ .;.".:l'

hepatitt. . .

Sch· om de immuruserende anngener og de:es :es~k- ti>e antistoffer kan n:re a> hoyst

iors;.

;._.JJ:,; ''?C ,~

de ne,·nte tilstander, ,j} mekanismen i or de"l ;.:o:-.i;k~

betennelse ,-xre prinsipielt den samme. G;enno:n u:ln- rin<> a> komplement irigior immunkomplekse:1e

:u ..

"l$,."-

m:tle enz,·mer og betennelsesfremkailende pep::de:. ~ s\·nes ~i ~ kunne stimulere til ly mf o.:, :0:.1:1g:e;-

? :

;evet. Det er derfor rimelig å bennre S.lm~t"he-:e,.'"-:1ei~:.

immunkompleks-sykdommer på flere slike :::s:.1:1ce: :::c-~

Yed>arende immunkompleksdaonelse. Be,·!s :·or p:.:nz:

s,·kdom i det ko!lagene ~e,- foreligger i de :les:e :2:e::~

ikke. Betegnelsen kollagenoser k.1n derfor v.rre mim- sende.

Ved å bennte ,·enimmunologiske underso:..e:se:! ,.: - nikken kan ~an oppnå folgende fordele:-:

Tidligere diagnose og muljghet for proi\·:ak:is:...e ::~

rak. (lmmunreaksjo::ter kan p.i,·ises i ,-ew: i~: .=~

::

kommet patolog:ske forandringer i blod

e::e:-

^:;:0:~. ^{\'.: ·}

ledning i ~alg av ter:!piiorm. tKortikoste:-oide:. im:-::::-:-- suppressiv- kontra annen medikame:ne:l :e:J.?:.

t::w:.

gelse a> clfelle egnet for transpbnrasjon.) :o:-re ;:;;.~.:

bet i den prognostiske -rurdering, ogsS .l\' be:' dn!:1; :~~

terapivalget. Hjelp cil å aYgjore cidspunkt i.:>: :e~.:;-:.:--

1·-o-·,..,..lse æ a\""Slutnin<> s• .:.~""'"" :;, ,:,· Bedret mul:~he: ... ::: .i ;,;~: ...

sykdommens un-ikling og be-handlingens resul:J.:.

Yed Rikshospitalets Re>matolo:;!ske F.:m:..!li-:;<:::;::- run bar ,; særlig erfaring fr.1 immun:"luo:-cs.::e:-~~:.:.::.:

:tv O) :-e>e> og reuma:oid synoviah·ev. iden Yi:-e :n:~

undersokelser startet i mai 1968. i samarbeid

w.ee

::~:::.-

logisk seksjon, med. a•d. B. Rikshospiuler. h.1dde ~: ;:.

l 2 1970 mot·un og undersokt de folgende an:al! ,._,:

Fr.z Rihhospiul~t: .-\:::.:

..

Xyrd>iopsier ... · · · · ).:yre,·e,• unatt i forbindelse med tr.lllSp!Jn- rasjon nefrek:omi ... · · ⁶

).: rrenekropsier ... . fr.z UIJ~:J/ S)k~bus, .1<::d. \'/[:

Nyrebiopsier ... · · :--:yre,·ev unan i forbindelse med tr.tnsp:J.n- casjon/nefrektomi ... · · Frø Smrr.:~lsyk~hus~t i Tromlheim, md . .wd.

"yrebiopsier ... · · ·

---

₁₁₅

Tota.!t antall undersøkte •e~ ... _._. _ _ _

Fjonen a'• biopsien<! >ar rebiopsier på tidli~re unJc:r·

søkte p;~Sienter. I 26 cilfdle tillot biops.ien.: ingen kOO:

klusjon med hensyn ril påvisning a'\· immunre-aksjona ¹ ve.."e~, ^mestpå grunn a'\"' manglende glomeruli. I 6 ti!- feUe ble det utfon inkuberintsforsolt med pu~ntsCfU!ll p1 nonnalt nyrevev for om

mulig l

ph·ise sirkulcreadt antistoffer mot nyreaoågener. Resulutet av disse

wsder'-

514 ________

~----~--~------

(8)

~Nitt~ effekt: noen av

gestagenene

har

anti-østrogen effekt,

mens

andre omdannes i organismen til derivater med østrogen effekt eller har østrogenlignende virkninger

•innebygd•.

Resultatene

av

undersøkelsen som

fremlegges av den

engelske, danske

og svenske

bivirkningsnemnd i samarbeid, viser med all tydelighet berettigelsen av registrering av bivirkninger/komplikasjoner

. Data av denne type kan

bare frembringes gjennom

en organisert registrering av

bivirkninger/komplikasjoner ved

medikamentell terapi,

dette er igjen basert på at legene spontant sender rappor-

ter om slike tilfelle. De fleste sentrale organer rundt om i verden som arbeider med registrering av bivirkninger/

komplikasjoner, har legenes

lave oppslutning som hoved-

problem. Committee on Safety of Drugs

antar at bare ca.

10

% av trombo-emboliene hos

P-pillebrukere blir

meldt.

Her i landet er det nylig utnevnt en

Bivirkningsnemnd som nå er i ferd med å bygge opp en organisert registre-

ring

av

bivirkninger/komplikasjoner. Forhåpentlig vil dette engelsk-svensk-danske arbeidet kunne inspirere flere leger

til å

delta i rapporteringen,

som hittil har ligget på

et meget lavt nivå i forhold til

våre naboland.

Tor Johs. Skobba Litteratur

1. T. norske Lægeforen. 1970,90, 119.

2. Brit. med.

J.

1970 (li), 203-209.

Gentamycin - et nytt antibiotikum

Gentamycin er et nytt antibiotikum som nylig er

blitt

introdusert i Norge. Det har tidligere vært nevnt i cTerapispalten», men det er nå på sin plass med en

noe bredere omtale.

Kjemi

Gentamycin er et aminoglykosid, og er således be- slektet

med

streptomycin, neomycin og kanamycin.

Handelspreparatet

består

egentli~

av en rekke forskjel-

lige derivater

som imidlertid skiller seg lite i antibakte-

riell

effekt. Som sulfat er gentamycin godt vannløselig.

Innenfor fysiologiske pH-variasjoner hører det

til våre

mest

stabile antibiotika,

det

tåler også koking uten å

bli destruert.

Farmakologi

Gentamycin

absorberes så

godt

som ikke fra intesti-

naltractus. Det kan

administreres intravenøst, men gis vanligvis intramuskulært. Gitt intramuskulært går

det

bos voksne

raskt over i blodbanen,

hvor

maksimal

kon- sentrasjon nls ca.

l time etter injeksjonen. Hos

barn sy-

nes absorpsjonen

l

kunne

være noe mer varierende. Ca.

25-30 % bindes til serumprotein.

Det

foreligger

fl

opplysninger om

vevsdistribusjonen av

gentamycin. Det synes

l

fordele

seg i

ca.

15% av kroppsvekten, slik at den inuacellulzre vzskepoolen ml Utelukkes (muligens med

helt spesielle unntagelser

som MIINCel1eøe i

børtel• og balanseorganene).

Overgangen

1il arebrotpiaalvake angis noe varierende,

ogsl

ved

1N"iecitt. ^Det Pr dltlig

over

i

pleuravzske, noe bedre

over i peritonealvæske. Ved en 24-timers peritonealdia- lyse vil 10-20 % av inngitt mengde kunne fjernes. Gen- tamycin passerer placentabarrieren

slik at

mulighetene for skade av fosteret må has in mente. Organdistribu- sjon for øvrig hos menneske er lite kjent.

Gentamycin utskilles hovedsakelig via nyrene

og

her ved glomerulær filtrasjon. Gitt intramuskulært vil

50-

100% av inngitt mengde kunne gjenfinnes

som aktiv

substans i urinen etter 24 timer. Hos menneske

spiller

utskillelse via gallen ingen rolle.

T oksikologi

Gentamycin er,

som

andre

aminoglykosider,

både neuro- og nefrotoksisk. Det

er

8. hjernenerve som er mest utsatt, og her angripes særlig vestibularisappa- ratet. Ved

elektronmikroskopiske

studier

er

det vist

at

skadene på sansecellene er av samme type som ved bruk av streptomycin. Beregnet pr. mg dose synes gentamy- cin i dyreforsøk

å være mer neurotoksisk enn streptomy- cin og kanamycin. Skadene opptrer særlig ved høy dose-

ring og lengre tids bruk, og de

kan debutere dager til uker etter seponering.

Det første tegnet på nyreskade ved bruk av gentamy- cin er vanligvis proteinuri som svinner ved

seponering.

Dyreeksperimentelt

er

det

vist

at nyreskadene hoved- sakelig består i en tubulær nekrose, og denne er avhen- gig av dyrenes alder og nyrefunksjon og dosens størrel- se.

Under pågående

gentamycinterapi

er det rapportert tilfelle med stigning i visse

serum-transaminaseverdier.

Disse normaliserte

seg

etter

seponering

av gentamycin.

Det er også rapportert allergiske reaksjoner, særlig hud-

reaksjoner, og fotosensibilisering.

Som nevnt passerer gentamycin placentabarrieren, og midlet bør derfor bare unntaksvis anvendes av gravide.

Bakteriologi

Gentamycin har - i likhet med andre aminoglykosi- der - et

bredt

antibakterielt spektrum. Det kan

ha

effekt både på grampositive og gramnegative or- ganismer, og skulle fra et mikrobiologisk synspunkt kunne anvendes ved en rekke infeksjoner. Det som imid-

lertid

skiller gentamycin fra de andre midlene innen samme gruppe, er at det har effekt overfor mange stam- mer av

Pseudomonas aeruginosa.

Slike

bakterier

er som kjent ofte meget vanskelig å behandle. De beste midlene

i

dag synes å være polymyxinene og carbenicillin.

In vitro

undersøkelser viser at gentamycin er et

likeverdig

alternativ til disse midlene.

Innenfor alle

de mikrobegruppene som kan være

øm-

fintlige overfor gentamycin, vil

det forekomme resisten-

te stamme:. Dette betinger en forutgående bakteriolo&isk

undersøkelse

med

resistensbestemmelse før midlet all-

vendes.

Mikrobenes resistens overfor aminoglykosider kan vzre av 2 typer, kromosoma! og extra-kromosomal. I alle fall blant gr~ne~ative organismer er resistensen overfor goentamycin vaol1gvu av kromosoma! natur,

og den er

kombinert med re-

(9)

si~ttnS 0,·erfllr .1ndre midl~r innen s~unme ~ruppc. De st.un- tnt som er b.trer~ .w ~'\.tr.\kromosonl.ll reSIStens overfor .ln-

~~ a~n inoglykosidcr,

^h^{ar h}ittil ikke vist resistens overfor gcn- t»~~rcin.

TeratJi

Genumy.:in lur \',\:rt .1nvendt i behandlingen av mange forskjellige bakterielle infeksjoner, mcu hovedinter-

tSSetl !J,1r ~'.l'rt - og bor fortsatt være - konsentrert

0111 infeksjoner /or.'irsal..•et av Pseudomonas ttemginosa

og om urim:risinfcksjoncr. Ved en dosering på 1 mg pr.

kg legemswkt til pasienter med normal nyrefunksjon, vil serumkonsentr.lsjonene vanligvis ligge på 3- 10 meg /ml og urinkonscntrasjonene på 10-40 meg/ml eller hoyere. De fleste pseudomonasstammer krever minste hemmende konsentrasjonsverdier på 8 meg/ml eller mindre. om nc,·nt vet vi fremdeles lite om hvorledes gen- wnycin iordeler seg i organismen.

Pa

det nåværende tidspunkt er det vanskelig å vurdere ved hvilke infeksjoner gentamrein skal anvendes. Den kliniske vur- deringen av den aktuelle situasjon vil sammen med re- sultatet a,. resistensbestemmelsen og de foreliggende farmakologiske data være faktorer som må sammenholdes for midlet brukes.

Konsentrasjonen av gentamycin i urinen vil vanligvis være så hoy at sensitive stammer vil påvirkes.

Men midlet bor bare am;endes ved infeksjoner bvor resistemrmdcrsokelsen viser a.t andre, og mind1·e toksiske midler, ikke er effektive. Dette vil særlig gjelde infeksjoner forårsaket :w Pseudomonas aemginosa, men også ved infeksjoner forårsaket av andre gramnegative mikrober. Her vil midlet kunne representere et verdifullt terapeutisk supplement. Det kan nevnes at effekten :l\'

genramrein oker ved stigende pH, og mange anbefaler der/or at urinen bo/des alkalisk under p3g3ende terapi.

For, under og etter genramyeinterapi er det viktig ar pasientens nyrefunksjon kontrolleres. Ved nedsatt nyre-

funksjon må dosene nedsettes, og det anbefales også at man folger serumkonsentrasjonene av gentamycin. Selv om skader også kan oppstå etter seponering av midlet, er det viktig at man kontrollerer funksjonen av 8. hjernenerve under pågående terapi slik at midlet kan bli seponert ved forste symptom eller tegn på skade.

Brukt lokalt kan gentamyci11 virke allcrgise1·ende og bør derfor bare anvendes p3 belt spesielle indik.lsjo11er.

Som ved de andre aminoglykosidene er det viktig å huske på at man har en additiv toksisk effekt. Samtidig bruk atJ 2 preparater inmn denne gruppen bor derfor ikke forekomme.

Konklusjon

Gentamycin er et nytt aminoglykosid-antibiotikum.

Farmakologisk og toksikologisk er det stort sett pl linje med andre preparater innen samme gruppe.

Mikrobiologisk skiller det seg ved at det viser storre effekt overfor Pseudomonas aeruginosa.

Terapeutisk vil det ha sin særlige berettigelse ved behandlingen av infeksjoner fodrsaket av slike mikrober.

Gentamyein er en typisk representant for den gruppen antibiotika som b.ue bor anvendes når andre, og mindre toksiske midler, ikke kan brukes. Når midlet anvendes, er det viktig at man folger pasientens nyrcfunksjon og

funksjon .w S. hjcrnen<.'rve. Ved nedsatt nyrefunksjon bor

~osene

reduseres og serumkonsentrasjoncn av genta- mycm bestemmes.

1 ore Miclwedt Doxepin (Sinequon • Pfizcr")

Et t~ytt tricyklisk antidepressit~um

Ved utg.Htgen ,\V

1969

f.lntes det 6 rcl,nivt m~rbe

~lektede tricykliske antidepressiv.l pl m.ukedct i Norge:

1mipr.lmin, amitriptylin, dcsipr.unin, nortriptylin, trimi- pramin og dibenzcpin; m.Ul k,\n kJnskje ogsl u med opipramol, selv om det er lite effektivt som .lntidepres- si,rum. N1 er det kommet ett til, nemlig doxcpin dier Sinequan. Representerer det noe verdifullt nytt? Det er det ikke sl lett l sv,\re definitivt pl, siden det ennl i relativt liren utstrekning lur v.\:tt s.tmmcnlignet med andre trieykliske .lntidepressiv,\. Likevel er det nu.'get som tyder p1 ar m.m her h.tr et medik,\ment som pl visse punkter skiller seg fordcbktig ut fr.\ tidligere registrerte antidepressiv,t, for t og fremst ved ,\t det synes 1 forene en god .uttidcpressiv virkning m<.-d en uttalt angstdempende virkning. Videre ser det ut til å ha svak virkning på det k,\rdiO\•.lskulærc system, Mc som kan v.'Cre av s.'Crlig betydning ved bch.lndling ,w eldre og hjcrtclidende p.tsicnter.

Kjemi: Doxcpin er et diben'%.oxcpin-dcriv.\t₁ og som det fremglr av formelen, skiller det srg kjemisk fr.\ amitript)'lin (Sarotcx, Tr)¹pti'%.ol, L.1ro~.1l) b.1rc ved ,\t en CH.·grup~ i den midn-c ringen er skiftet ut med et oksygcn-.uom. ll.lndcls- prep.lr.\tct bestlr .w 15 % ,\\' cis-i~omercn og SS "'c .w tr.lnS- isomercn. De to isomcrer skiller seg lite fr .l h' cr.mdre i f.lr-- makologisk virkning.

F..rm.tkologi: Doxepin lur stOrt sett s.unmc fMm.1kologiske spektrum som runitriptylin, men det killcr seg fr.~. dette pl et p.1r punkter, forst og fremst ved ,\t det h.lr ~tydelig sv.1kcre antikolinerg virkning. Det har noe sterkere hemmende virkning pl f. eks. betinget .n·H~f8ere.lk ,jon, og sterkere blo- kcrendc virkning overfor scroromn-fremk.lltc ~p.\Smcr i gbtt muskubtur (1). Forsok pl mennc~kcr h.u vist .lt do~epin h.1r svakere blokercndc effekt o' er for indirekte 'irkende vmp.ltl•

komimcrika (som tyr.m1in) enn f. l'ks. dcsipr-.llnin, og bet dcli~

s''"kere nor,\drenalinpotenserende Yirlning (.2). Sch• i d er pl 300 n1g d.1glig har det ingen ne' ne,erdig .lnugonistisk 'irkning o"crfor ,,ntihypcrtensiv.l som gu.lnctidin (3). Do'\.cpin hl.\r relativt kr.lftig hemmende \irkning pl • crotonin·pumpen .. i blodpl.uer, selv om det ikke er s~ potent om f. eks. imiprllmin (egne upubliserte forsok).

(10)

M E NINGOKO KK- M EN I NG I TTER I TROMS OG FINNMARK

At~ STEIN E. HØYER

(Fra: Sentralsykehuset i Tromsø, barneavdelingen, sjef: overlege K. H. Torp.)

T. norske uge/oren. 1970, 90, 1466-1469.

Barneavdelingen ved Sentralsykehuset i Tromsø har tidligere hatt innlagt 3-4 pasienter årlig med meningokokk-meningitt. Fra høsten 1968 har antall innleggelser økt betydelig som uttrykk for en epidemisk opptreden av sykdommen i den nordlige landsdel. En redegjørelse for situasjonen kan derfor være av interesse.

Materiale

Antall pasienter: 15 gutter og 15 piker, tilsammen 30 pasienter.

Alders fordelingen:

i

sykestuen etter 1 døgn med brekninger mens familien var på høstflytting fra Nordreisa til vin- terplassen i Kautokeino. Et barn fra Kautokeino ble i desember 1968 innlagt

i

et annet sykehus med purulent meningitt. Et tredje barn fra Kautokeino ble i januar 1969 funnet død etter 1 døgn med brekninger og dø- sigbet. (Disse tte ~arna er merket med X på kartet og er ikke tatt med i materialet.) Det er ikke utenkelig at alle barna hadde meningokokk-meningitt, og at syk-

dommen har fulgt samene under høstflyttingen.

Årstidsvariasjon: figur 2 viser at det er en tydelig tendens til opphopning av tilfellene om vinteren og vå- ren.

Sekundærtilfelle: ingen kjente, på tross av at det ikke systematisk er gitt profylaktisk sulfonamid- eller penicil- linbehandling til familiekontaktene.

Diagnose

Samtlige pasienter har hatt spinalvæskeforandringer

10m ved purulent meningitt. Bakteriologisk undersøkel- se av spinalvæsken (Statens bakteriologiske laboratori- um, Tromsø, sjef: overlege Aase Rigmor Karlsen) ga

i 9

tilfelle ingen vekst ved dyrking, men

5

av d•sse hadde Gram-negative diplokokker intracellulært. Alle 9 pasi-

6

enter frembød imidlertid et klinisk bilde som tydet

å

meningokokkinfeksjon, først og fremst

hudblødning~ r.

Hos de resterende 21 pasienter viste dyrking fra spi- nalvæsken oppvekst av meningokokker, samtlige stammer følsomme for blant annet penicillin og sulfona- mider.

Tolv stammer er gruppebestemt, 1 ved Statens Institutt for F~lkehelse, de andre 11 av E. Ho l ten, Kaptein W. Wilhelmsen og Frues Bakteriologiske Institutt, Riks- hos~italet. Som tabell 1 viser, var 4 forskjellige grupper menmgokokker representert, hyppigst gruppe A eller

B.

Behandling

Pasientene har ligget i den ordinære avdeling, så vidt mulig på enerom de første 24 timer, senere som regel sammen med andre pasienter i en overbelagt og trang- bodd avdeling.

Straks spinalpunksjon er foretatt, er det lagt intra- venøst drypp med tilførsel av antibiotika/sulfonam1der i store doser: .krystallinsk penicillin 500 000 E/kg, Elko- sin 200 mg/kg og kloramfenikol 50-100 mg/kg, o>er 24 vimer. Kloramfenikol er seponert når sikker bakteriologisk diagnose forelå. I enkelte tilfelle er det gitt Doktacillin 300 mg/kg, Ilosone 50 mg/kg eller Cefalo- ridin 50 mg/kg, over 24 timer. Tre pasienter fikk Acto- cortin uten overbevisende effekt.

Behandlingen ble fortsatt i minst 7 dager, eventuelt opptil 14 dager med f:ull ti'ippelbebandling når den bakteriologiske diagnose var usikker, avhengig av den

kli-

niske tilstand og spinalvæskefunn.

Forløp

Som tabell 1 viser, døde 1 pasient. Dette gir en leta- litet på ca. 3%. Ytterligere 3 pasienter frembød komplikasjoner, mens det bos de øvrige 26 pasienter var et ukomplisert forløp uten tegn til sekvele før utskrivnin- gen (det er ikke gjort systematisk audiometri eller EEG-undersøkelse).

Pasient 1 var en HHr gammel pike som innkom bevisstløs med kramper etter 3 døgns sykdom. Hele tiden komatøs, •·

d:~g etter innkomsten respirasjonsstans, mors inntrlldte etter 4 døgn i respirator. Hun hadde normale serumelektrol)·tter, steroider var uten effekt.

Pasient 2 var en 6 !r gammel gutt som innkom medtatt og uklar etter 1 døgns sykdom. Dagen etter komatøs, utviklet par:~lytisk ile us, melæna og an u ri med følgende verdier i se~:

Na 132 mEkv/1, K 6,7 mEkv/1 og Cl 70 mEh l, samt unn- stoff 379 mg/100 ml. Han fikk en dyp tromboflebitt i leggen etter intravenøst kateter, samt et medikamentelt eksantem, men kom seg raskt og frembyr ingen tegn til sekvele bortsett fra en lett spissfot. EEG normalt.

(11)

...

·~""".

\

'

FINLI\NO

SVERIGE

Fig. l

Geografisk forekomst av meningokokk-meningitter hos barn i Troms og Finnmark 1968-70.

e

pasienter med meningitt innlagt i barneavdelingen

antall pasienter 6

3

2

3

X barn med sikker eller sannsynlig meningitt, ikke innlagt i barneavdelingen - -- -viktige ferdselsveier

aug

1968

Fig. 2

Arstidsvariasjon av meningokokk-meningitter i Troms og Finnmark 1968-70

1910

feb

1467

(12)

tetracyklin. KomplikasJOner 1, 2, 3 og 4. se te sten.

Syk før Bakter.iologisk undersøkelse Behandling Behandling

Alder inn- av spinalvæsken antibiotika

(år-m~ne- før inn- sjoner

Kjønn leggelsen

der) (døgn) leggelsen mikro dyrkning gruppe P+S annen steroider

2

o

+ +

pike 10-0

+ +

pike

O-lO

²

o

1-8 5 ^p + +

gutt

+ +

3-0 1

o

gutt

o

+ +

gutt 2-0 3

o

+ +

gutt 0-4 2 ^p +

pike 0-8 l

o

+ +

gutt 1-6 1 ^p + O§

pike 0-2 1 ^p + +

pike 0-5 2 ^p + +

pike 0-6 1

o

+ +

pike 1-8 1 p + +

gutt 0-10 3

o o

O§

gutt 14-8 2

o

+ +

pike 0-6 4 P+S +K+A +

O§

o o

+

o o o

+ K

o o

A +

o o o

X +

o

+ 2 mon

A +

o o o

godt

Diskusjon

Materialet frembyr usikkerhet med hensyn på bakteriologiske diagnose i noen tilfelle, men det ikke være tvil om at meningokokk-meningitt har trådt epidemisk i Troms og Finnmark siden v·

1968/69.

Av pasientene hadde 13 fått antimikrobiell ling før innleggelsen, ofte etter råd fra avdelingen grunn av de store avstander til sykehuset. Likevel det hos

5

av disse pasientene oppvekst av

me:ni'tlg<llltOI~

ker fra spinalvæsken.

Samtlige av de p!viste meningokokkstammene vært sulfonamidfølsomme, i motsetning til hva som porteres fra flere andre steder Mde i Norge

(2,9)

utlandet (

4, 6, 8).

Våre behandlingsresultater har vært gode og på at kombinasjonen penioil>Lin/sutfonamider har verdi, selv om flere arbeider taler for l gl ampicillin i store doser som eneste middel i lingen av meningokokk-meningitt (5, 6).