Fra sykehus til hjemmet – sykepleieres erfaringer
med samhandling
• Økende kreftforekomst
• Bedre behandling øker levetiden
• Mange som behøver palliativ omsorg
• Stort pleie- og omsorgsbehov
• Ofte sykehuskrevende behandling
• Fokus på økt hjemmetid
• Krever stor grad av samhandling og kompetanse
Introduksjon
Introduksjon forts
• Mange overganger mellom sykehus og hjemmet
• 2/3 opplever minst en overgang i livets siste måned
• Mest vanlig er fra hjemmet til sykehus
• Øker risiko for uhensiktsmessig sykehusbehandling
• Skaper diskontinuitet i omsorgen
• Mulig å unngå med god planlegging ved utskrivelse
Bakgrunn: Pasienter og pårørende
• Fragmenterte helsetjenester
• Mange aktører og helsetilbydere
• Pasient og pårørende mangler kunnskap om medisiner og symptomer
• Usikkerhet rundt kontaktpersoner
• Frustrasjon for pasienter og pårørende i en sårbar situasjon
Bakgrunn: Hjemmetjenesten
• Raskere utskrivelser
• Tidspress
• Mer intens og kompleks hjemmebehandling
• Utfordringer med smerte- og symptomlindring
• Utfordringer med teknisk behandling
• Mangler ofte viktig informasjon
• Manglende bemanning
Bakgrunn: Spesialisthelsetjenesten
• Manglende identifikasjon av pasienters behov
• Fokus på fysiske aspekter
• Manglende kommunikasjon
• Uklar ansvarsfordeling
• Uklar definisjon av palliasjon
• Manglende kunnskap om hva som trengs hjemme
• Tidspress grunnet dårlig planlegging
• Avhengig av individuell erfaring
Bakgrunn: Elektronisk samhandling
• E-samhandling bedrer effektiviteten
• Likevel fortsatt preget av utfordringer:
• Tidspress
• Arbeidsmengde
• Manglende tiltro til andre
• Manglende ressurser
• Manglende kontinuitet
• Manglende rutiner
• Organisatorisk tillitt
Hvilke erfaringer har sykepleiere med samhandling mellom spesialist- og
kommunehelsetjenesten når palliative kreftpasienter skrives ut fra sykehus til hjemmet?
• Utfordringer med samhandling er godt beskrevet i litteraturen
• Likevel:
• Mest forskning i andre populasjoner enn kreft eller palliasjon
• Mye fokus på samhandling ved terminale pasienter
• Endring i begrepet palliasjon?
• Mest forskning gjort fra hjemmetjenestens perspektiv
• Forskningen er utført fra enten hj. spl. perspektiv ELLER sykehusperspektiv
• Økende behov for kunnskap fra begges perspektiv, også når pasienten ikke er døende
• Det er ikke funnet forskning som har forsøkt å se på begges perspektiv
Bakgrunn oppsummert:
Metode og design
• Kvalitativ metode
• Dybdeintervjuer
• Beskrivende og fortolkende design
• Analyseres ved hjelp av Malterud systematiske tekstkondensering
• Total impression
• From themes to codes
• Condensation
• Syntesizing
Utvalg og rekruttering
• Strategisk utvalg
• Sykepleiere i kommune- og spesialisthelsetjenesten
• Onkolgiske avdelinger i OUS
• Bydeler med OUS som lokalsykehus
• Fem sykepleiere fra hver
• Deltakere rekruttert gjennom
palliativt nettverk og sykehjemsetaten
• Begrensninger?
Analyse
• Analysert gjennom Malteruds systematiske tekstkondensering
• Dataene analysert samlet
• Totalt 354 minutter med intervjudata
• Nesten 6 timer
• Nvivo brukt for oppbevaring og analyse av data
• Tre hovedkategorier
Resultater
• Mangel på kjennskap til hverandre og ulike oppfatninger om pasienten fører til mistillit
• Ineffektiv formell kommunikasjon
skaper behov for uformell samhandling
• Forsinket utskrivelsesplanlegging utfordrer optimal samhandling
Mangel på kjennskap til hverandre og ulike oppfatninger om pasienten fører til mistillit
• Manglende kunnskap og forståelse
• Bekymring for kompetanse
• Lite kjennskap til hverandre
• Kunnskap basert på antakelser og tidligere pasienter
• Misforståelse og mistillit
«Vi forstår ikke hverandres situasjon godt nok. Vi er ikke veldig nærme kommunene, vi ser de sjeldent, vi vet ikke hvem de er, vi vet ikke hva de kan gjøre og hva de ikke kan gjøre, og det varierer fra bydel til bydel hva de kan om prosedyrer og sånn.»
– SPL SHT
Mangel på kjennskap til hverandre og ulike oppfatninger om pasienten fører til mistillit
• Bekymringer for pasienten
• Ulik oppfatning av pasientens behov
• Diskusjoner om hvor pasienten bør utskrives
• Mangel på tillitt til hverandre
«Noen ganger synes jeg sykehuset overdriver pasientens hjelpebehov litt. De er veldig sånn «du er veldig syk, og trenger å komme et sted for å komme deg litt». Bydelen blir litt sånn der ond skurk fordi vi ikke vil at de skal på sykehjem»
- SPL KHT
Mangel på kjennskap til hverandre og ulike oppfatninger om pasienten fører til mistillit
• Personlig kjennskap øker tilliten
• Mer fleksibilitet
• Villighet til å løse situasjoner
• Raskere hjelp
• Foretrukket å samhandle med «vennen sin»
«Vi snakker om det: «Å, han har blitt lagt inn på den eller den avdelingen, så bra, da kan vi snakke med den eller den personen som jobber der», å kjenne hverandre personlig er definitivt en fordel.
- SPL KHT
Ineffektiv formell kommunikasjon skaper behov for uformell samhandling
• Fordel med elektronisk samhandling
• Utfordringer med sensitive opplysninger
• Tidkrevende samhandling
• Manglende tillitt
• Behov for telefon
«Jeg liker å ringe hjemmesykepleien i de mer kompliserte tilfellene hvor det er mange ting som må ordnes og flere løse tråder. Bare for å bekrefte at de er forberedt, selv om jeg har sendt akkurat det samme på melding»
- SPL SHT
Ineffektiv formell kommunikasjon skaper behov for uformell samhandling
• Nyttig med nettverksmøter
• Spesielt for kompliserte pasienter
• Sjeldnere enn før
• Tidkrevende
• Ofte lite strukturert
«Det er en fordel når sykepleieren som holder møtet kjenner pasienten godt, ellers føler jeg ikke at jeg får noe ut av det møtet. Det er langt til sykehuset for meg, og det er ikke noe vits hvis vi bare skal sitte der og drikke kaffe»
- SPL KHT
Ineffektiv formell kommunikasjon skaper behov for uformell samhandling
• Pasient som budbringer
• Mangelfull informasjon
• Ukonsekvent informasjonsbehov
• Ulike verktøy brukt i KHT og SHT
«Meldingene fra hjemmetjenesten gir ikke mening for oss i det hele tatt siden de har en helt annen måte å vurdere pasienten på. Så når de sender oss sånn
kategori 5 sånn og kategori 3 der, så gir det ingen mening for oss»
- SPL SHT
Forsinket utskrivelsesplanlegging utfordrer optimal samhandling
• Tidlig planlegging viktig
• Utfordret av sykehusleger
• Ofte startet planlegging sent
• Leger oppfattet som ubesluttsomme
«Det er så avhengig av legene, fordi ofte vil de prøve igjen og står ikke fast ved valget om å skrive ut pasienten. Plutselig vil de legge inn en stent eller et dren og utskrivelsen blir utsatt. Det ender opp med å gå frem og tilbake sånn, hva gjør vi nå?» - SPL SHT
Forsinket utskrivelsesplanlegging utfordrer optimal samhandling
• Hastverk og tidspress
• Behov for mye informasjon på kort tid
• Usikkerhet blant sykepleiere ift utstyr
• Nedprioritert oppgave
• Stor arbeidsbyrde
«Det største problemet er at noen ganger er det så travelt her. Vi gjør så mange ting for pasienten at vi rett og slett glemmer utskrivningsplanleggingen, fordi det er ikke det som er vesentlig nå. Nå er det smertelindring, kvalmebehandling, alt det andre»
- SPL SHT
Forsinket utskrivelsesplanlegging utfordrer optimal samhandling
• Viktige elementer glemt
• Mangler vanskelig å korrigere
• Hj. Spl følte at sykehuset måtte mases på
• Hj. Spl. Utfordret av arbeidssituasjon
• Hjemmetjenesten får for kort tid
«Hvis noe kunne blitt bedre hadde det vært tidligere utskrivningsplanlegging.
Veldig ofte ringer de oss på en torsdag og sier at pasienten skal skrives ut hjem på fredag. Det gir oss ganske begrenset tid til å få alt på plass»
- SPL KHT
Diskusjon – Manglende kjennskap og tillit
• Lite kjennskap = lite tillit
• Tillit en nøkkelfaktor for vellykket samhandling
• Krevende overganger reduserer tillit
• Tillit bygges opp over tid og gjennom personlig kontakt
• Raske endringer i helsetjenesten reduserer tillit
• Maktkamper oppstår ofte
• Sykehussykepleieres forforståelse
Diskusjon – Kommunikasjonsutfordringer
• God informasjonsflyt nøkkelelement for samhandling
• Elektronisk kommunikasjon skaper digitale broer
• Sykepleieutfordringer med E-kommunikasjon
• Fremmer ikke tillit
• Usikre på innhold
• Manglende innsikt?
• Behov for og utfordringer ved muntlig samhandling
Diskusjon – tidlig planlegging
• Tidligere planlegging ansett som viktig
• Tidspress er en nøkkelfaktor
• Motstridende holdninger blant leger og sykepleiere
• Nedprioritert arbeidsoppgave
• Arbeidssituasjoner som er lite egnet for kompleks samhandling
• Samhandling med ukjente fagpersoner overbelaster allerede pressede tjenester
Begrensinger
• Størrelsen på utvalget
• Likevel ikke sikkert et større utvalg ville gitt rikere data
• Variasjon i palliative tilbud i Norge
• Kan være erfaringer og
synspunkter vi ikke klarte å fange opp
Oppsummering
• Manglende kjennskap
• Ulike vurderinger
• Lite tillitt
• Utfordrende kommunikasjon
• Tidkrevende planlegging
• Forsinket planlegging
• Økt tillitt viktig for å bedre samhandling
Litteraturliste
Benzar, E., Hansen, L., Kneitel, A. W. & Fromme, E. K. (2011) Discharge planning for palliative care patients: A qualitative analysis Journal of palliative medicine, Volume 13, number 1, 2011.
Chang, V. T. (2018) Approach to symptom assessment in palliative care
Danielsen, B. V., Sand, A.M., Rosland, J.H. & Førland, O. (2018) Experiences and challenges of home care nurses and general practitioners in home based palliative care – a qualitative study. BMC Palliative care 2018, 17:95 Kassah, B. L. L. & Tønnesen, S. (2016) Interaction in Municipal Health Care –A Study of the Experiences of Home Care Nurses
Lærd Dissertation (2012) Purposive sampling
Marcotte, L., Kirtane, J., Lynn, J. & McKethan, A. (2014) Integrating health information technology to achieve seamless care transitions. Journal of patient safety 2014; volume 11, Number 4: 185-190 Melby, Brattheim & Hellesø (2015) Patients in transition--improving hospital-home care collaboration through electronic messaging: providers' perspectives
Nordsveen, H. og Andershed, B. (2015). Pasienter med kreft i palliativ fase på vei hjem Sykepleieres erfaringer av samhandling Nordisk Sygeplejeforskning nr.3, vol 5 side 239-252 Numico et al. (2015) Hospital Admission of Cancer Patients: Avoidable Practice or Necessary Care?
O’Brien, M. & Jack, B. (2010) Barriers to dying at home: the impact of poor co‐ordination of community service provision for patients with cancer
Radhakrishnan, K., Jones, T. L., Weems, D., Knight, T. W. & Rice, W. H. (2018) Seamless transitions: Achieving patient safety through communication and collaboration. Journal of patient safety 2018; Volume 14, Number 1 Robinson, J., Gott, M., Frey, R. & Ingleton, C. (2018) Circumstances of hospital admissions in palliative care
Statistics Norway (2019) Fakta om befolkningen
Tan & Blackford (2015) Rapid discharge: issues for hospital-based nurses in discharging cancer patients home to die.
Thomas, C. & Ramcharan, A. (2010) Why do patients with complex palliative needs experience delayed hospital discharge?. Nursing times; 106: 25, early online publication Thorne, S., Jensen, L., Kearney, M.H., Noblit, G. & Sandelowski, M. (2004) Qualitative metasynthesis: reflections on methodological orientation and ideological agenda.
Tønnesen, S., Kassah, B. L. L. & Tingvoll, W-A (2016) Interaction with the specialist – seen from the home nurse´s perspective
Ventura, A. D., Burney, S. & Brooker, J. (2013) Home-based palliative care: A systematic literature review of the self-reported unmet needs of patients and carers Yates, P (2017) Symptom Management and Palliative Care for Patients with Cancer
Aamodt, Hellsesø & Lie (2013) Nurses' perspectives on the discharge of cancer patients with palliative care needs from a gastroenterology ward
