Fysisk barnemishandling
En gjennomgang av norske omfangsstudier
Erlend Eielsen Braadland
Prosjektoppgave ved Det medisinske fakultet UNIVERSITETET I OSLO
20.11.2016
II
III
Fysisk barnemishandling – en gjennomgang
av norske omfangsstudier
IV
© Erlend Eielsen Braadland 2016
Fysisk barnemishandling – en gjennomgang av norske omfangsstudier Erlend Eielsen Braadland
http://www.duo.uio.no/
Trykk: Reprosentralen, Universitetet i Oslo
V
Abstract
Background: Despite increased awareness and greater recognition of the phenomenon over the past years, the extent of child abuse in Norway is poorly registered. It is not until the last 10 - 15 years that large sectional surveys nationwide have been completed to estimate the existence. Until recently, Norway had to rely on international numbers, and also comparison to other Scandinavian and Western countries. In addition, there is no central register in Norway concerning child abuse prevalence and established abuse cases. This review tries to summarize the prevalence numbers from Norwegian studies.
Methods: In the fall of 2015, the database PubMed was screened for articles containing studies regarding physical child abuse prevalence numbers in Norway. In addition, important offices in the field were contacted after advice from my supervisor. The search strategy of choice in PubMed was made in free text with the following terms: (child abuse OR child violence OR child injury) AND Norway. Offices that were contacted were Norwegian Centre for Violence and Traumatic Stress Studies (NKVTS), Norwegian Social Research (NOVA), Ombudsmann for Children (Barneombudet), National Criminal Investigation Service (Kripos) and Norwegian Institute of Public Health (FHI). The search results were screened by reading the title, and if regarded interesting also the abstract and full text were read. No statistical analyzes were done, but the different prevalence numbers found in the chosen studies were put into tables for easy comparison.
Results: The search generated 859 hits. Together with the relevant studies from the offices mentioned above, only eight met the inclusion criteria. For the category “less serious physical violence” (e.g. hair pulling, pinching, shaking, being hit with flat hand) the results showed big differences. The studies indicate prevalence between 3 % and 30 %. For the category “serious physical violence” (e.g.
punches, kick, beat up) the studies are more united around 5 %.
Conclusions: First of all it is important to underline that the majority of Norwegian children and youth are growing up in safe homes without any serious incidents. Nevertheless, a relatively large group experience adverse events during their childhood. The numbers found in these Norwegian studies seems to match international numbers. Simultaneously, due to the big differences in prevalence numbers, and also the lack of especially different ethnical groups in the studies – there is reason to believe that there are many undetected cases. This highlights the difficulty of estimated child abuse prevalence. It also underlines the importance of doctor’s work in detecting child abuse, by putting
“abuse” on the list of differential diagnosis, investigating and follow up of doubtful cases and daring to discuss with and report to the Child Protective Service.
VI
VII
Forord
Jeg vil takke min veileder, professor Åshild Vege, for god oppfølging og viktige bidrag jeg har fått gjennom arbeidet med denne prosjektoppgaven. Engasjementet hun har vist overfor oppgaven har vært en viktig motivasjonskilde til å sette seg inn i et tema som er trist, men samtidig veldig spennende og ikke minst viktig.
Oslo, 2016
Erlend Eielsen Braadland
VIII
IX
Innholdsfortegnelse
1 Innledning ... 1
1.1 Valg av oppgave ... 1
1.2 Avgrensing av og tanker rundt oppgaven ... 1
2 Om barnemishandling ... 2
2.1 Definisjoner ... 2
2.2 Risikofaktorer og beskyttende faktorer ... 3
2.3 Hvem utfører mishandlingen? ... 3
2.4 Tegn på fysisk mishandling og de vanligste skadene ... 4
2.5 Instanser som kan oppdage mishandling ... 5
2.5.1 Plikten til å melde fra ... 5
2.5.2 Helsestasjoner og skolehelsetjenesten ... 6
2.5.3 Svangerskapskontroller ... 6
2.5.4 Tannhelsetjenesten ... 6
2.6 Psykiske reaksjoner på mishandling ... 7
2.6.1 Posttraumatisk stresslidelse ... 8
2.7 Statistiske opplysninger ... 9
3 Metode ... 10
3.1 Litteratursøk... 10
3.2 Inklusjonskriterier ... 10
4 Resultater ... 11
4.1 Inkluderte studier ... 11
4.1.1 Omfang av fysisk barnemishandling i Norge ... 11
4.1.2 Studier som belyser omfanget sammen med andre viktige temaer ... 14
4.1.3 Oversikt over undersøkelsene ... 15
5 Vurdering, diskusjon og intervju ... 16
5.1 Styrker og svakheter med undersøkelsene... 16
5.2 Sammenligning med utenlandske studier ... 17
5.3 Diskusjon ... 18
5.4 Samtale og intervju med en erfaren kliniker på området ... 20
6 Konklusjon ... 25
Litteraturliste ... 27 Vedlegg: Figur I og tabell 1.1 og 1.2
X
1
1 Innledning
1.1 Valg av oppgave
I den siste tiden har det blitt rullet opp flere saker i media om alvorlige og dels fatale episoder av mishandling av barn. Historien fra 2004 om Christoffer på 8 år som ble funnet død i senga med et 17 cm langt kraniebrudd, eller gutten på 10 år som på grunn av omsorgssvikt døde av sult, er fortellinger som folk ikke glemmer så lett. Dommen i Monikasaken er nylig avsagt og publikum har på ny fått innsikt i voldelige handlinger rettet mot barn. Spørsmålene som følger slike saker er mange. Den generelle befolkningen undrer seg over hvordan dette overhodet er mulig. Det er grunn til å tro at sakene som dukker opp i media bare utgjør toppen av et isfjell.
Som kommende lege vil jeg kanskje bli en av dem som har ansvar for å avdekke og forebygge barnemishandling. Jeg vil derfor gjennom denne oppgaven sette søkelyset på problemet.
Regjeringen har gjennom den første stortingsmeldingen om forebygging og bekjempelse av vold i nære relasjoner (1) gjort dette til et satsningsområde og gjør det dermed klart at dette er noe som skal prioriteres hos alle instanser som er involverte. I dagens samfunn spør man seg om hvor stort omfanget av barnemishandling er. Formålet med oppgaven er å forsøke å finne svar på dette spørsmålet.
1.2 Avgrensing av og tanker rundt oppgaven
Begrepet «barnemishandling» er vidtfavnende. For å begrense oppgaven har jeg valgt å utelate alt som angår emosjonelle/psykiske- og seksuelle overgrep, og fokusere på øvrige fysisk overgrep. Hovedfokuset vil være å finne litteratur som omhandler omfanget og forekomsten i Norge. Jeg starter med definisjoner, deretter ser jeg på de hyppigste skadene barn blir utsatt for og dermed også kliniske tegn som helsepersonell må se etter for å oppdage mishandling. Jeg vil se på hvilke instanser i samfunnet som har best forutsetning for å
avdekke mishandling hos barn og ungdom. Til slutt vil jeg gjennom et intervju med en erfaren kliniker på området prøve å tegne et bilde av omfanget sett i fra en klinikers ståsted, da
oppgaven i seg selv kan bli veldig teoretisk og ikke sier så mye om hva en kliniker kan møte i det daglige arbeidet.
2
2 Om barnemishandling
2.1 Definisjoner
Vold
Verdens helseorganisasjon definerer vold som “The intentional use of physical force or power, threatened or actual, against oneself, another person, or against a group or community, that either results in or has a high likelihood of resulting in injury, death, psychological harm, maldevelopment or deprivation” (2).
Vold i nære relasjoner
Et annet begrep som er blitt brukt de siste årene er vold i nære relasjoner. WHO har delt begrepet vold som blir utført mellom to personer i to undergrupper – vold utført av familie/partner og vold utført av personer i samfunnet ellers («community») (2). De to gruppene skilles ved at «samfunnsbasert vold» er utført av personer som ikke har kjennskap til hverandre og skjer utenfor hjemmet, mens i den første gruppen finner voldshandlingene sted i hjemmet og utføres av medlemmer i familie eller i parforhold. I overnevnte
stortingsmelding begrenses nære relasjoner til partner, barn og eldre familiemedlemmer (1).
Fysisk overgrep
Fysisk overgrep defineres som tilsiktet bruk av fysisk makt mot et barn som resulterer i, eller har potensialet til å resultere i, fysisk skade. Fysisk overgrep omfatter spennet fra handlinger som ikke fører til fysisk merke på barnet til handlinger som fører til permanent
funksjonshemming eller død.
Slag, spark, klyping, stikking, dytting, kasting, trekking, risting, kvelning, brenning, skolling og forgiftning er handlinger som inngår i begrepet. Fysisk overgrep innebærer også fysisk avstraffelse (3).
Omsorgssvikt
Norges offentlige utredning «Barnemishandling og omsorgssvikt» definerer omsorgssvikt som det å forsømme og dekke et barns behov i en slik grad at det utsettes for fysisk eller psykisk skade eller fare (4). NOU la også vekt på barnevernsloven § 16a: «(…)når barnet blir slikt behandlet eller lever under slike forhold at dets helse (fysisk/psykisk) eller utvikling utsettes for skade eller alvorlig fare.»
3
2.2 Risikofaktorer og beskyttende faktorer
Barnemishandling har sjelden én enkelt årsak og er heller et sammensatt problem bestående av mange interagerende biopsykososiale faktorer (5). En kan diskutere faktorer på flere nivåer. På individuelt nivå kan et barns funksjonshemming (6) eller en forelders depresjon (7) predisponere for barnemishandling. På familienivå kan vold i hjemmet (8) representere en risiko.
Mentalt retarderte barn har høyere risiko for å utsettes for mishandling (9). Foreldrene kan skade barnet i sinne etter å ha blitt frustrerte av det de oppfatter som gal oppførsel, men som i bunn og grunn er følge av et handicap. Andre høyrisikogrupper er premature barn, småbarn med en kronisk sykdom, kolikkbarn, og barn med lærings- og atferdsproblemer (9).
På den annen side finnes det ressurser som kan bufre innflytelsen av risikofaktorer og dermed beskytte barnet mot mishandling (10). Dette kan være faktorer som at en forelder anerkjenner problemet og interesserer seg for å hjelpe, en støttende besteforelder og tilgjengeligheten av psykisk helsevern.
Barnemishandling er ofte et resultat av et komplekst samspill mellom risikofaktorer og beskyttende faktorer (10).
2.3 Hvem utfører mishandlingen?
Fysisk barnemishandling forekommer i alle samfunnslag (9). Det er blitt rapportert mishandling fra foreldre i de fleste grupper i samfunnet, uavhengig av etnisk opprinnelse, geografisk område, religion, utdanning, yrke og sosioøkonomisk status. Utløsende årsak er ofte en familiær krise som tap av jobb, ekteskapsproblemer, søskendød, fysisk utmattelse og fysisk eller psykisk sykdom. Det er allikevel økt rapportering om fysisk mishandling fra grupper som lever i fattigdom. Dette skyldes trolig at gruppen opplever mange kriser i livet og at gruppen har liten/ingen sosioøkonomisk støtte i stressperioder. De er også overrepresentert når det gjelder det å være aleneforeldre eller stoffmisbrukere. Av foreldre som mishandler sine barn har mellom 10 og 40 % selv blitt mishandlet i sin egen barndom.
Mer enn 90 % av foreldre som fysisk mishandler barna sine har hverken psykotiske eller kriminelle personligheter (9). De er derimot ofte ensomme, ulykkelige, sinte, unge og single foreldre som ikke har kunnskap om barns utvikling og helse, og de har urealistiske
forventinger til barns oppførsel.
4
2.4 Tegn på fysisk mishandling og de vanligste skadene
Generelt bør mistanken om barnemishandling dukke opp når en måler skadeomfanget opp mot en anamnese som er uklar, detaljeløs, vag og som forandres (11). Barn som skades uten at mishandling har forkommet bringes ofte relativt raskt til helsetjenesten av
omsorgspersoner. En klar forsinkelse i denne prosessen, som flere dager etter skadetidspunkt, skal vekke mistanke om mishandling (9). Andre forhold som ofte har relasjon til mishandling er hyppige legebesøk for enkle skader, men der foreldre viser liten interesse for barnet (12).
Blåmerker er den hyppigste manifestasjonen av fysisk mishandling og disse kan oppdages over hele kroppen (13). Predileksjonssted for aksidentelle skader er over benete fremspring og legger – mens blåmerker i ansikt, på ører, bryst, rygg og abdomen ofte har relasjon til
mishandling – se figur I (12). Blåmerker som skal vekke bekymring er blåmerker hos barn som ikke selv kan forflytte seg, som er utenom områder med benete fremspring og som er store eller danner mønster (14). Det er verdt å merke seg at tidfesting av blåmerkene er svært vanskelig da det er meget store individuelle forskjeller. En tommelfingerregel som kan brukes er at dersom blåmerket er rødfiolett/blått kan skaden ha oppstått innenfor de siste 48 timene.
Dersom det er gått over 48 timer siden skaden kan fargen være gul- brun (12). Mørk hudtype maskerer blåmerker (13).
Andre vanlige skader kan innebære skarpvoldskader, bitt, tungerift og hodebunnsskader. En enkelt lesjon som måler 1 cm i diameter og som minner om impetigo kan være vanskelig å differensiere fra et infisert brennmerke etter en sigarett (12,13).
Ved bruddskader hos barn må fysisk mishandling vurderes som årsak, spesielt om energien i uhellet som blir beskrevet ikke samsvarer med radiologiske funn. I kliniske materialer med mishandlede barn har ca. 50 % bruddskader (15). Påførte frakturer i lange rørknokler sees hos 36 %. Disse er ofte spiralfrakturer og metafysære frakturer, såkalte «bøttehankfrakturer», og skyldes vridning, drag og risting. I motsetning oppstår transversale frakturer ved mer rene uhell som fall, trafikkulykker og idrettsskader og 60 % av disse er i underarm, håndledd og hånd (13, 15, 16, 17).
Den typen brudd som har høyest spesifisitet for mishandling er ribbensbrudd, og disse sees
5 hos 26 % av mishandlede barn med bruddskader (15). Bruddene kan være multiple, bi- eller unilaterale og lokalisert til bakre, laterale eller fremre del (18).
Den hyppigste dødsårsaken på grunn av fysisk mishandling er «intentional head trauma – IHT» (13). Hodeskadene skjer på grunn av akselerasjon – deselerasjon ved risting eller støt/slag direkte mot hodet. Opptil 20 % av barn som innlegges med intrakraniell skade påført ved mishandling har funn som tyder på at det også finnes tidligere hodetraumer (12). Hvis et spedbarn har symptomer som koma, kramper, apné eller økt intrakranielt trykk – bør IHT vurderes som årsak.
Mishandlingssyndromet «shaken baby syndrom» bør vurderes hvis det finnes kombinasjoner av funn som subdural blødning og parenchymale skader som iskemi og blødning på CT, retinablødninger som er bilaterale, vidt utbredt og trenger gjennom alle lag i øyenbunnen samt en sykehistorie som ikke kan forklare barnets alvorlige skader (12, 13).
Noen hudfenomener kan allikevel forveksles med blåmerker. Gråfiolette pigmentflekker kan være såkalte mongolske flekker. De opptrer som oftest på nedre del av ryggen og på
seteregionene, men kan også opptre fra nakken og helt ned til hælen. Dette er et vanlig
normalfunn hos spesielt asiatiske og mørkhudede barn, men forkommer også hos hvite barn. I motsetning til bloduttredelser forsvinner disse medfødte flekkene først etter flere år, og det er ikke hevelse eller ømhet (18).
2.5 Instanser som kan oppdage mishandling
2.5.1 Plikten til å melde fra
Den som yter helsehjelp har en lovpålagt plikt til å være oppmerksom på forhold som kan føre til tiltak fra barnevernstjenesten, og har plikt til å melde til barnevernstjenesten når det er grunn til å tro at et barn blir mishandlet i hjemmet eller det foreligger andre former for alvorlig omsorgssvikt (19).
Det er ikke alltid sykehusinnleggelse samt det å gi opplysninger til barnevernstjenesten som vil gi barnet tilstrekkelig og rask nok beskyttelse. Helsepersonell har da plikt til å varsle politiet for å forhindre ytterlige alvorlige skade på barnet (20).
6
2.5.2 Helsestasjoner og skolehelsetjenesten
Helsestasjoner, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom utgjør en svært viktig del av sikkerhetsnettet rundt barn og unge, ikke minst som et lavterskeltilbud for barn som er utsatt for vold. God kvalitet og tilgang på helsetjenester i hele landet er derfor viktig for at
mishandling skal kunne oppdages tidlig (21). Helsestasjonen ser barn fra fødsel og frem til skolestart gjennom faste kontroller og har derfor en sentral rolle i å fange opp tidligere signaler på mistrivsel og utviklingsavvik. Helsestasjonen har også en viktig rolle i å hjelpe familier hvor vold kan være et tema.
I forbindelse med skolestart er det én obligatorisk helseundersøkelse, ellers er det bare vekt og lengdekontroll i 3. og 8. klasse. Dette gir få muligheter til tilfeldig funn av tegn på
mishandling – allikevel er skolehelsetjenesten et lavterskeltilbud og helsesøster på skolen er ofte den personen som barn først velger å betro seg til. Skolen har også mulighet til å rådføre seg med skolehelsesøster dersom de har en bekymring de vil drøfte (21).
Helsesøstre med kompetanse og ressurser kan fange opp familier som sliter for eksempel ved at mor er deprimert etter fødsel. De kan gi konkret informasjon til alle foreldre om hvordan barn reagerer og hvordan foreldre kan takle en hverdag som er preget av stress, slitenhet og barnegråt.
2.5.3 Svangerskapskontroller
Et forsøksprosjekt gjennomført av NKVTS konkluderer med at det er gode grunner for å iverksette rutinespørsmål om vold i svangerskapsomsorgen (22). Spørsmål fra jordmødre om de gravide kvinnene hadde vært utsatt for vold ble godt mottatt, og en enkel
screeningprosedyre med spørsmål så ut til å være tilstrekkelig til at jordmødre fikk
informasjon om vold, overgrep og andre belastninger av stor betydning for både kvinnens og det ufødte barnets helse og velferd.
2.5.4 Tannhelsetjenesten
Studier har vist at opptil 2/3 av barns fysiske skader grunnet mishandling er påført hode, hals- og nakkeregionen (23). Derfor er tannhelsepersonell en viktig ressurs for å avdekke eventuelle overgrep (24). Den offentlige tannhelsetjenesten (DOT) innkaller alle barn jevnlig fra ca. 3- års alder og frem til fylte 18 år. Det gir en unik mulighet til å følge barna gjennom hele oppveksten. Blant helsepersonell er det bare tannhelsetjenesten som ser og observerer barn
7 jevnlig gjennom barne- og ungdomsårene. I en godt opplyst situasjon har tannhelsepersonell en unik mulighet til å legge merke til fysiske skader i hode- halsregionen. Barnets forhold til egen munn, samspill med foresatte og manglende fremmøte er viktige faktorer som kan si noe om det er grunn til bekymring (24).
Barn utsatt for repeterende negative barndomsopplevelser har oftere nedsatt oral helse med økt forekomst av både karies og tannverk. Jo flere repeterende negative opplevelser i barndommen, jo dårligere oral helse (25).
De kliniske funnene og bevisene kan være diffuse og mishandling kan således være vanskelig å påvise. Det er derfor viktig å skape situasjoner som gir mulighet for barnet til å fortelle (24).
Barn utsatt for overgrep opplever det som vanskelig å finne anledninger til å fortelle om noe de opplever som privat, skamfullt og truende. Slike situasjoner krever god tillit og
fortrolighet. Tannhelsepersonell har anledning til å bygge opp en slik tillitt gjennom hyppige konsultasjoner (25,26).
2.6 Psykiske reaksjoner på mishandling
Det er et stort spekter av følelses- og atferdsmessige reaksjoner et barn kan få dersom det utsettes for mishandling, alt fra ekstrem tilbaketrukket atferd til utagering og sinne (18). De tydeligste tegnene kan ofte være emosjonelle og atferdsmessige symptomer.
Symptomutviklingen er avhengig av barnets forutsetning for å takle mishandlingen i samspill med eventuelle beskyttelsesfaktorer i omsorgsmiljøet. Mishandlingens karakter, varighet og alder på barnet spiller også en rolle.
De vanligste symptomene som barn utvikler ved fysisk mishandling i barndommen er symptomer på posttraumatisk stresslidelse, depresjon og angstlidelser (27).
Barn som har vært utsatt for fysisk mishandling kan ofte vise både somatiske, atferdsmessige, følelsesmessige og sosial vansker (18). «Regulering» brukes ofte som en samlebetegnelse på hvordan barnet håndterer alle disse aspektene. Redusert eller manglede regulering kan komme til syne gjennom vanskeligheter med å roe seg ned, de kan være vanskelige å aktivere eller de kan forsøke å regulere seg selv på ikke- hensiktsmessige måter ved selvstimulering eller selvskadende atferd. Generelt er det en redusert evne til å regulere oppmerksomhet og atferd.
Ensidig rettet oppmerksomhet mot for eksempel faresignaler i omgivelsene kan være et tegn.
På grunn av manglende sosiale ferdigheter og redusert tillitt til andre mennesker har barna også vanskeligheter i relasjoner med andre barn og voksne (28).
8
Den sosiale og emosjonelle utviklingen til barnet er avhengig av at barnet klarer å etablere nære og trygge relasjoner til foreldrene sine. Det er derfor en sammenheng mellom
relasjonelle traumer og tilknytningsforstyrrelser hos små barn. Småbarn som utsettes for mishandling har stor risiko for å utvikle tilknytningsvansker, og tidlig mishandling har spesielt blitt knyttet til desorganisert tilknytningsforstyrrelse. Dette vil igjen kunne føre til redusert kompetanse på lek og konfliktløsning med jevnaldrende og vanskeligheter med følelsesregulering og kognitive funksjoner. Disse barna blir derfor ofte avvist av jevnaldrende (29).
Traumer, slik som mishandling, kan gi en rekker symptomer som kanskje ikke med en gang blir tolket som fysisk mishandling. Disse plagene vil imidlertid oftest føre til at barnet kommer i kontakt med helsesystemet. Det er derfor viktig å tolke symptomer opp mot en anamnese. Hendelser som dødsfall i nær familie eller samlivskrise kan gi lignende symptomer som mishandling. Det er viktig å utelukke andre psykiatriske differensialdiagnoser, men like viktig er det å huske på at for eksempel en ADHD- diagnose, som kan forklare en unormal atferd, kan være relatert til ikke erkjent mishandling (18).
2.6.1 Posttraumatisk stresslidelse
PTSD kan først diagnostiseres når symptomer som utvikler seg kan settes i sammenheng med en hendelse. Karakteren av denne hendelsen må være av usedvanlig katastrofal eller truende art. Det er imidlertid svært mange hendelser som faller inn under denne definisjonen og dette bidrar derfor til ulikheter i reaksjonsmønster og varighet av symptomer. Barnemishandling er oftest ikke ett avgrenset traume, men barnet kan leve med trusler, vold og psykisk
mishandling gjennom hele oppveksten og dette vil derfor ha innvirkning på det kliniske bildet (18).
Hendelsene og de emosjonelle reaksjonene rundt denne utgjør en stressor – A.
Ved utviklet PTSD vil personen i ulik grad ha symptomer på:
B – gjenopplevelse C – unngåelse
D – økt fysiologisk respons
- B: Forskjellig mekanismer kan føre til gjenopplevelse. Gjentatte og uønskede tanker og bilder fra det som skjedde kan komme tilbake i våken tilstand og i drømmer. «Flashbacks» er tankeopplevelser om at hendelsen eller deler av denne faktisk skjer igjen. Samtidig kan
9 synsinntrykk, lukter og lyder føre til gjenopplevelse.
- C: Et barn kan unngå hendelsen ved ikke å bringe frem hendelsen i samtaler eller tanker. Det kan unngå å utføre aktiviteter eller oppsøke plasser som får barnet til å tenke på hendelsen.
Dette gir seg utslag i mindre interesse for aktiviteter som var viktige før hendelsen, eller at barnet føler seg fremmedgjort i forhold til nære familiemedlemmer eller venner.
- D: Økt fysiologisk respons er knyttet til autonome reaksjoner etter hendelsen og gir seg blant annet utslag i vansker med å samle tankene, lavere terskel for sinneutbrudd og søvnvansker. Sansene er i en slags høyberedskap og et forholdsvis lavt stimulus kan gi en enorm respons. Barnet blir urolig, ukonsentrert og viser endret atferdsmønster.
Å bli utsatt for vold eller oppleve at andre utsettes for dette, synes å representere en vesentlig risiko for utvikling av PTSD (30).
Fordi det i stor grad stilles krav til verbale uttrykk for symptomene og fordi små barn
utviklingsmessig ikke viser de samme symptomene som større barn og ungdom, er diagnosen problematisk hos de minste (31). Man må i større grad basere seg på observasjoner av barnets adferd, og spørsmålet om gjenopplevelse må erstattes av observerbare tegn på gjenopplevelse som repeterende lek med traumatisk innhold. Unngåelse av traumatiske stimuli kan gi seg utrykk i sosial tilbaketrekning. Uventet tap av ervervede ferdigheter som språk og renslighet, separasjonsangst og nye utbrudd av sinne og redsel som i utgangspunktet ikke er
traumerelatert kan også være uttrykk for traumesymptomer (31).
2.7 Statistiske opplysninger
I følge barnevernsstatistikken fra Statistisk Sentralbyrå ble det i 2015 sendt totalt 4118 meldinger til Barnevernet hvor fysisk mishandling var årsaken. Skoler stod for 24 % av meldingene, barnehage for 17 %, helsestasjon/skolehelsetjenesten for 7,7 % mens bare ca. 3
% av meldingene kom fra gruppen lege/sykehus/tannlege.
Det ble i 2015 satt i gang nye barnevernstiltak hos 702 barn der grunnlaget for meldingene var fysisk mishandling (32).
10
3 Metode
I denne oppgaven har jeg prøvd å finne mest mulig litteratur om omfanget av
barnemishandling i Norge. Av databaser har jeg brukt PubMed, men da det ikke foreligger mye forskning på omfanget av barnemishandling i Norge har jeg i tillegg, etter råd fra min veileder, kontaktet diverse kontorer for å spørre etter undersøkelser, rapporter og oppdaterte tall. Kontorene er blant annet Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS), Norsk institutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring (NOVA), Barneombudet, Barnehuset, Kripos, Politiet og Folkehelseinstituttet.
3.1 Litteratursøk
Høsten 2015 har jeg brukt på innhenting av relevant litteratur. I PubMed har søkeordene vært:
(child abuse OR child violence OR child injury) AND Norway.
I tillegg har jeg søkt i hjemmesidene til overnevnte kontorer samt forhørt meg personlig og via epost med personer tilknyttet de forskjellige stedene.
3.2 Inklusjonskriterier
I PubMed har jeg screenet treffene ved å lese tittel på artiklene. Ved tvil har jeg så videre lest abstract og eventuelt full tekst.
Andre relevante undersøkelser, rapporter og statistikk er valgt ut etter anbefalinger fra veileder, personer tilknyttet de forskjellige kontorene samt ved tittel og/eller abstract/full- tekst lesing.
For at studiene skulle bli med i oppgaven måtte de omhandle fysisk barnemishandling og dets omfang i Norge.
Etter å ha undersøkt de norske tallene, er disse kort sammenlignet med tall fra utenlandske studier.
11
4 Resultater
4.1 Inkluderte studier
Etter å ha fulgt inklusjonskriteriene overfor har jeg valgt ut åtte norske studier. Fem av dem belyser direkte omfanget av barnemishandling i Norge. Fra de resterende tre har jeg plukket ut tall som gir en indikasjon på omfanget, men som også er med på å belyse andre viktige temaer knyttet til barnemishandling og dens omfang. Dette innebærer blant annet barnets følgeskader av mishandling både som barn og voksen, og problematikken rundt usikkerheten med det å sette diagnosen «barnemishandling».
4.1.1 Omfang av fysisk barnemishandling i Norge
Fem studier gir en god indikasjon på omfanget av barnemishandling i Norge.
Schou, Dyb og Graff- Iversen (33) gjennomførte en spørreundersøkelse i papirform i seks fylker (Oslo, Hedmark, Oppland, Nordland, Troms og Finnmark) mellom 2000 og 2004.
15930 (68,5 %) av 10. klassingene i fylkene svarte på undersøkelsen. Informasjon om undersøkelsen ble sendt ut på forhånd til både ungdommene og deres foreldre. Totalt svarte 3,9 % at de hadde vært utsatt for vold fra voksne siste år. Jenter (4,6 %) var oftere utsatt enn gutter (3,3 %). Det var en klar sammenheng mellom vold og sosial bakgrunn når det gjaldt familiestruktur, økonomi og jobbsituasjon til foreldrene. Familier der mor og far var gift og bodde sammen medførte mindre vold. Også trygg, stabil økonomi der foreldrene var tilknyttet arbeidslivet medførte mindre vold.
7033 avgangselever ved 67 videregående skoler ble i 2007 tildelt spørreskjemaet til Mossige og Stefansen (34). Dette omhandlet volds- og overgrepserfaringer i løpet av oppveksten. Her oppgav 20 % av jentene og 14 % av guttene (til sammen 17 %) at de var blitt slått med vilje av en voksen minst en gang i løpet av oppveksten. Det ble videre stilt spørsmål om annen type vold utført av foreldre. Mild fysisk vold innebar dytt, risting, lugging og slag med flat hånd.
Grov vold ble definert som knyttneveslag, slag med gjenstand, bank eller annet voldelig angrep. Til sammen oppgav ¼ av ungdommene minst ett tilfelle av mild eller grov vold fra en forelder i løpet av oppveksten. 8 % svarte at de hadde vært utsatt for den grove volden fra minst en forelder, mens 2 % hadde opplevd grov vold fra begge foreldre.
12
Risikoen hang sammen med familiens levekår. Innvandrerungdom, ungdom fra familier med dårlig råd og ungdom fra familier der mor eller far hadde rusproblemer hadde markant
forhøyet risiko for å bli utsatt for grov vold fra foreldre sammenlignet med andre ungdommer.
Øia har i 1996, 2007 (35) og 2012 (36) gjennomført undersøkelsen «Ung i Oslo – levekår og sosiale forskjeller». Undersøkelsene i 1996 og 2007 var begge bredt anlagte tverrsnittstudier der formålet var å gi et oppdatert bilde av levekårssituasjonen til ungdom i Oslo. Utvalget omfattet i begge undersøkelsene samtlige elever i Osloskolen i de to siste trinnene på
ungdomsskolen og første klasse på videregående. Svarprosenten i 1996 var tett oppunder 95
% og i 2007 på 93 %.
Skadeomfanget av voldshandlingene i 96- og 07- undersøkelsene ble kategorisert i fire;
henholdsvis trusler om vold, slått uten å få skade, sår/skade som ikke trengte legehjelp og sår/skader som trengte legehjelp. Det ble også spurt om hvor hyppig dette hadde skjedd; aldri, én gang, 2- 5 ganger eller over 5 ganger. Sammenligning mellom de to undersøkelsene viser en tendens til mindre vold i ungdomsmiljøene fra 1996 til 2007, men at det samtidig var en økning i gruppene der skaden ble kategorisert som skader uten legehjelp eller skader med legehjelp. De som havnet i disse to siste og mest alvorlige gruppene ble i 2007 videre spurt om hvem voldsutøveren var. Her svarte 3,2 % at voldsutøveren var foreldre. Det ble ikke satt tidsbegrensinger slik at episodene kan ligge flere år tilbake.
67 offentlige skoler ble invitert til «Ung i Oslo 2012», hvor 59 skoler gjennomførte
undersøkelsen. Her sees det fra 1996 til 2012 bare en markant nedgang i andelen som det siste året var blitt utsatt for trusler om vold. Det ble ikke stilt noe oppfølgingsspørsmål om faktisk vold og dermed sier oppfølgingsstudien fra 2012 ingenting om omfanget.
Thoresen og Hjemdal (37) telefonintervjuet 2435 norske kvinner og 2092 norske menn i 2013. Totalt utgjorde dette nesten 43 % av alle som ble oppringt. Alle var mellom 18 og 75 år, og ble følgelig spurt om hendelser bakover i tid. Det ble stilt konkrete og detaljerte spørsmål om vold og overgrep i barndommen og i voksen alder samt psykisk helse og sosiodemografiske forhold.
30 % svarte at de i barndommen hadde vært utsatt for mindre alvorlig fysisk vold fra foreldre/foresatte. Dette innebar lugging, klyping, risting eller slag med flat hånd. Det var flere menn enn kvinner som var utsatt for denne typen vold. 5 % svarte at de hadde vært utsatt for alvorlig fysisk vold, definert som knyttneveslag, sparking, oppbanking eller annen form
13 for fysisk angrep. Her var fordelingen lik mellom kvinner og menn.
Deltakerne ble også spurt om voldsutøverens kjønn. I begge voldskategoriene stod både mor og far for volden, men det var oftere far enn mor som stod bak.
Myhre, Thoresen og Hjemdal (38) fikk i 2013 utført telefonintervju med totalt 2062 norske 16- og 17- åringer. Dette svarer til 61,7 % av alle oppringte. Intervjuet inneholdt konkrete og detaljerte spørsmål om vold og overgrep samt psykisk helse og sosiodemografiske forhold.
Mindre alvorlig fysisk vold fra foreldre/foresatte var eksempler som lugging, klyping, risting eller slag med flat hånd. Dette svarte totalt 9,4 % at de hadde opplevd. Fordelingen var omtrent lik mellom gutter og jenter. Alvorlig fysisk vold innebar knyttneveslag, sparking og det å bli banket opp. Dette svarte totalt 1,8 % at de hadde opplevd, noe flere jenter enn gutter.
Andelen som da hadde svart ja på begge kategorier var 9,6 %. Flesteparten angav at volden hadde startet i barnehage- og barneskolealder.
Både mor og far (eller andre kvinnelige og mannlige foresatte) utøvde volden mot barn, men menn var oftere utøvere enn kvinner. Andelen menn blant utøverne var størst når det gjaldt alvorlig fysisk vold, og da spesielt vold mot gutter, mens det var minst kjønnsforskjell mellom utøverne når det gjaldt mindre alvorlig vold mot jenter. Rundt 20 % oppga at de hadde vært utsatt for alvorlig vold fra både kvinne og mann.
Det ble også spurt om fysisk vold utøvd av andre enn foresatte. Til sammen var det 10 % som hadde vært utsatt for mindre alvorlig fysisk vold av andre enn foresatte. Gutter var noe mer utsatt enn jenter. Det var både menn og kvinner som utøvde volden. Deltakerne ble også stilt spørsmål om relasjonen til disse voldsutøverene. Det vanligst var å bli utsatt for vold fra venner og bekjente, mens det var svært uvanlig å bli utsatt for vold fra kjærester,
autoritetspersoner og fremmede.
For gruppen utsatt for «alvorlig fysisk vold fra andre enn foresatte noen gang», svarte nesten 1/5 – altså nesten 20 % - av ungdommene at de hadde blitt utsatt for minst én av formene som innebar knyttneveslag/slag med gjenstand, spark, kvelertak, blitt banket opp, truet med våpen eller annet fysisk angrep. I tillegg hadde også mange vært utsatt for gjentatte voldsepisoder.
Det var særlig å bli slått med knyttneve/hard gjenstand, spark, og for guttenes del å bli banket opp, hvor de voldsutsatte ungdommene hadde opplevd dette flere ganger. På grunn av den høye svarprosenten problematiserer forfatterne gruppen «annet fysisk angrep» under spørsmålene om alvorlig fysisk vold. De lurer på om ungdommene har definert mildere former for vold inn i denne kategorien, men konkluderer derimot med at flesteparten svarte de
14
konkrete tilfellene og at det var få som svarte denne siste gruppen.
I all hovedsak var det venner og bekjente som stod for utøving av volden, mens det var svært uvanlig fra autoritetspersoner og ukjente.
4.1.2 Studier som belyser omfanget sammen med andre viktige temaer
Myhre et. al (39) gikk retrospektivt gjennom 91 barnejournaler fra Ullevål Sykehus i tiden mellom 1995 og 2005 der barna var lagt inn grunnet traumatisk hodeskade.
Gjennomsnittsalder til barna var 10 måneder. De delte skadetypene inn i skallefrakturer, epiduralblødninger, subduralblødninger (SDH) og parenchymale hjerneskader. Videre ble tilfellene forsøkt delt inn etter årsak til skadene. 39 saker (43 %) ble definert som
ubestemmelige. 35 saker (39 %) ble definert som ulykker/skader. 17 saker (19 %) ble definert som påførte skader på grunnlag av antakelse eller mistanke om mishandling forut for
innleggelsen og allerede kontakt med barnevernet, en anamnese som ikke kunne forklare skadene og funn i utredningen som indikerte mishandling (retinale skader, gamle skader, andre uforklarlige skader). Av de påførte skadene hadde alle SDH som til sammen utgjorde 63 % av alle SDH- ene. Gjengangeren i anamnesen til de med SDH var fall (45 %), 2/3 av disse beskrev høyden på fallet som under 0,80 meter. 26 % hadde ikke traumer i sykehistorien før innleggelsen.
Tendensen var at for påførte skader var barna yngre, de hadde vært på sykehus tidligere og det hadde gått lengre tid før pårørende hadde søkt helsehjelp etter at «fallet/ulykken» hadde skjedd.
I 2014 tok Myhre et. al. (40) utgangspunkt i Den norske mor og barn undersøkelsen fra Folkehelseinstituttet (41) der 25452 kvinner sent i deres svangerskap var spurt om de selv hadde blitt utsatt for fysisk mishandling. Ett av svaralternativene der var «ja, da jeg var under 18 år». 4,8 % av de spurte svarte dette. Myhre et. al undersøkte så barna da de var 36 måneder gamle og atferden ble vurdert gjennom «Child Behaviour Checklist, CBCL». Barn av mødre med mishandling i sin egen oppvekst viste mer utagerende atferd selv etter justering for mors alder, utdanning og mishandling i voksen alder, aleneforelder og barnets kjønn.
Thoresen et. al. (42) ville i 2015 prøve å kartlegge mentale følgeskader av vold i barne- og ungdomsårene. De telefonintervjuet 2435 kvinner og 2092 menn som gav en responsrate på
15 42,9 %. De fikk spørsmål om fysisk mishandling i oppveksten. Dette innbar om de var slått med knyttneve eller et annet hardt objekt, sparket, banket opp eller angrepet på annen fysisk måte av sine egne foreldre. 5 % av kvinnene og 5,2 % av mennene svarte at de hadde opplevd dette. Det ble også spurt om vold i nære relasjoner. Dette innebar at en eller begge foresatte hadde utsatt den andre for slag/klask med hånden eller med et annet hardt objekt, spark eller annet fysisk angrep. 9,6 % av kvinnene og 9,8 % av mennene hadde opplevd dette. Opplevd vold i barndommen var signifikant assosiert med angst og depresjon i voksen alder.
4.1.3 Oversikt over undersøkelsene
Se tabell 1.1 og 1.2.
16
5 Vurdering, diskusjon og intervju
5.1 Styrker og svakheter med undersøkelsene
Generelt for alle tverrsnittstudier gjelder at det ikke kan trekkes konklusjoner om
årsakssammenheng. Til dette trengs det store oppfølgingsstudier som følger barn og ungdom over tid. Slike store kohortstudier om barnemishandling er ikke gjennomført i Norge ennå, sett bort i fra studien til Myhre et. al. (40) som gikk på konsekvenser for barnet hvis mor var utsatt for mishandling i egen barndom.
De fleste av studiene i oppgaven bygger på selvrapportering, enten i form av
undersøkelsesskjema eller intervju over telefon. Noen svakhetstrekk ved selvrapportering er viktig å understreke.
For det første øker selvrapportering faren for «avhengighet i data» som kan bidra til at sammenhenger framtrer sterkere enn de virkelig her. Dette kan skyldes blant annet personlighetstrekk hos deltakere hvor noen personer kan være mer sensitive enn andre.
Dermed har de også en tendens til å se problemer og rapporterer om mer vold grunnet deres vide definisjon av denne. Personer kan være påvirket av en depressiv sinnsstemning og svare på spørsmål deretter. På den måten blir volden overestimert. På den andre siden kan personer med motsatt profil benekte problemer (43).
Videre blir voksne personer bedt om å svare på hendelser som ligger langt tilbake i tid, og det er sannsynlig at noe blir glemt. Samtidig kan benektelse, misforståelse og flauhet føre til falsk negative svar om mishandling i barndommen (43) og dermed gi en underrapportering av problemet. På den andre siden er det visst at personer sjeldent rapporterer om falske historier når det kommer til misbruk (44).
Jeg vil også kommentere noen få svakhetstrekk ved enkelte av studiene som er viktige å være klar over når det gjelder tverrsnittstudier.
Schou, Dyb og Graff- Iversen (33) har få detaljerte spørsmål i undersøkelsen sin. Det er vist at lister med konkrete handlinger som er beskrevet i detalj gir høyere forekomst og mer presis kunnskap (45). Her har de blant annet ikke spurt om hyppigheten av voldshandlingene og gjør da ikke forskjell på én og flere hendelser.
Thoresen og Hjemdal (37) og Myhre et. al (40) har relativ lav responsrate, noe som kan
17 indikere seleksjonsbias. Blant annet er det veldig lav deltakelse blant minoritetsgrupper i undersøkelsen til Thoresen og Hjemdal.
Det er imidlertid også trekk som styrker flere av studiene.
Schou, Dyb og Graff- Iversen (33) har et stort og representativt utvalg av ungdom fra store deler av Norge. Dette var første gang en stor gruppe ungdom deltok i en helseundersøkelse.
Deltakelsen og svarprosenten var høy. Den høye deltakelsen finner en igjen hos Mossige og Stefansen (34), i Osloundersøkelsene til Øia (35 - 36) og i telefonintervjuene til Myhre, Thoresen og Hjemdal (38).
I sistnevnte studier, samt i Osloundersøkelsene, var det ungdommene selv som ble spurt og disse sitter trolig med hendelsene friskt i minne og glemsel er dermed et mindre problem.
Thoresen og Hjemdal (37) og Myhre, Thoresen og Hjemdal (38) har i sine undersøkelser mange detaljerte spørsmål. Det minsker rommet for egentolkning av begreper blant de spurte og det er lett å spore opp hva som faktisk er undersøkt.
Et annet moment som er viktig å poengtere er at telefonintervju er blitt brukt som undersøkelsesform. Over telefon øker muligheten for fleksibilitet samt muligheten for å komme med oppfølgingsspørsmål. Denne typen undersøkelse gjør det også lettere å gi oppfølging til personer som måtte trenge det. I tillegg antas at man ivaretar sikkerheten til personer som lever i mishandlingsforhold i større grad enn et spørreskjema, da voldelige personer lettere kan se, oppdage og reagere på disse.
5.2 Sammenligning med utenlandske studier
Det er forskjellig lovgivning landene imellom og noen land, som i Skandinavia, forbyr all bruk av fysisk vold mot barn. Andre land, som Storbritannia og USA, godtar noe bruk av fysisk avstraffelse av barn.
En undersøkelse fra 2000 blant svenske barn og ungdom viste at 4 % av 10- 12 åringer og 7 % av 20- åringer hadde vært utsatt for voldshandlinger (inkludert fysisk straff) fra egne foreldre én eller flere ganger (46). Videre opplyses det i Sverige at i de seneste årene har i underkant av 15 % blitt slått av en foresatt minst en gang i livet, mens 3- 6 % hadde opplevd dette gjentatte ganger frem til og med videregående skole (47).
I en stor oversiktsartikkel fra 2009 med bakgrunn i tall fra USA og Europa er forekomsten av fysisk vold i barndommen estimert å forekomme i fra 5 % til 35 % (45).
18
I en undersøkelse fra USA i 2011 ble det funnet en forekomst på 4 % når det gjaldt alvorlig fysisk vold fra foresatte (48).
5.3 Diskusjon
Aller først føler jeg det er viktig å understreke det faktum at det ser ut til at et klart flertall av norske barn og ungdom vokser opp og lever i trygge hjem uten alvorlige hendelser. Allikevel er det dessverre en forholdsvis stor gruppe som opplever uønskede hendelser gjennom oppveksten.
Jeg vil presisere at det er vanskelig å sammenligne tall fra studiene grunnet blant annet ulikheter på populasjonsstørrelser, alderstrinn og spørsmålsdetaljer, noe som vil diskuteres mer senere. I tillegg er de fleste av studiene tverrsnittstudier, noe som gjør det umulig å trekke kausale årsakssammenhenger siden variabler blir innhentet på samme tid.
De fem første omfangsstudiene (33 - 38) indikerer en forholdsvis stor variasjon på omfanget av barnemishandling i Norge.
Innenfor det som kategoriseres som «mindre alvorlig fysisk vold» (bl.a. lugging, klyping, risting eller slag med flat hånd) opplever i verstefall 3 av 10 barn og ungdom dette fra mor og far (30 %). I den andre enden av denne skalaen opplever i «bestefall» bare 3 av 100 barn og ungdom å bli påført mindre voldsskader av foreldrene (3 %), altså et betydelig sprik.
Innenfor kategorien «alvorlig/grov fysisk vold» (bl.a. knyttneveslag, spark, opp- banking) er det mindre forskjeller mellom studiene. Her ligger svarprosenten på rundt 5 %. Det er i midlertid verdt å merke seg at av 16/17- åringene i undersøkelsen til Myhre, Thoresen og Hjemdal i 2015 (38) svarte nesten 20 % at de hadde vært utsatt for alvorlig fysisk vold fra en person utenfor hjemmet.
Også studiene som belyser følgene av mishandling (40, 42) gir et omfang av fysisk
mishandling på rundt 5 %. Her er det dog ikke skilt mellom mindre alvorlig og alvorlig fysisk vold.
Noen andre temaer rundt oppgaven synes jeg også er viktig å nevne.
Aller først vil jeg problematisere mangelen på et sentralt meldingsregister når det kommer til barnemishandling. Det er pr. i dag ikke en sentral oversikt over omfanget av
barnemishandling. Noe av grunnen er muligens at det er først de senere årene at
19 omfangsstudier er tatt i bruk i Norge. Barnemishandling har vært lite dokumentert og man har støttet seg på internasjonale studier og tall. På den andre siden blir ikke alle tilfellene
politianmeldt, ikke alle blir meldt til barnevernet og selv om loven pålegger melding av barnemishandling er det tilfeller som ikke blir meldt til noen instans. Samtidig virker det som de forskjellige aktørene sitter på sine egne databaser som inneholder viktig informasjon:
Kripos har anmeldelsestall, SSB har Barnevernsstatistikken, NKVTS og NOVA har omfangsstudier og FHI sine rettsmedisinere har resultater fra frivillige
barnedødsstedsundersøkelser. Et større samarbeid og et bedre register ville kanskje vært til hjelp for alle parter.
Videre kommer det fram i mange av studiene i min oppgave at spesielt minoritetsgrupper er underrepresentert. Det har vært vanskelig nok å få kartlagt barnemishandling i den etnisk norske befolkning, og med økt antall minoritetsgrupper i landet pga. asylstrøm og innvandring må en regne med at det er store mørketall. Andre kulturer bringer med seg annerledes moral, etikk og leveregler og det som defineres som en streng oppdragelse i noen land vil kunne gå under definisjonen barnemishandling i Norge.
Dette bringer en også over på spørsmålet om en vanskelig overgang mellom begrepene mindre alvorlig vold og alvorlig vold. Veldig detaljerte spørsmål i en undersøkelse vil kunne ta bort noe av tvilen, men til syvende og sist avhenger det av hver enkelt sin definisjon.
«Tiden leger alle sår» er det noe som heter. Kanskje er dette grunnen til at de voksne hos Thoresen og Hjemdal (38) svarer at nesten 30 % var utsatt for mindre alvorlig vold i deres barndom – mens ungdommene hos Myhre, Thoresen og Hjemdal (39) svarer at nesten 20 % var, og er, utsatt for alvorlig fysisk vold. Selv om det er snakk om to forskjellige
voldsgrupper, har ungdommene volden friskt i minne og definerer den dermed kanskje som mer alvorlig enn det de voksne gjør flere år etter hendelsen.
Tilslutt vil jeg kommentere noen av de vanskelighetene som de tre siste studiene i oppgaven kaster lys over.
Myhre et. al (40) delte de 91 sakene inn i ulykker/uhell og påførte skader, men klarte altså i over 40 % av sakene ikke å klassifisere dem. Dette skaper stor usikkerhet og bygger opp under diskusjonen om store mørketall i omfanget. Det sier også noe om hvor vanskelig det kan være å avdekke mishandling.
Kohortstudien til Myhre et. al. (41) viste at barn av mødre som selv ble mishandlet i
20
barndommen viste mer utagerende atferd. Dette kan være med på å skape den onde sirkelen som kan sees ved barnemishandling: en allerede sårbar mor, som selv ble slått i barndommen, får et krevende barn som dermed har høyere risiko for igjen å bli slått.
Barnemishandling kan bli, og er, et betydelig samfunnsmessig problem, når Thoresen et. al.
(43) viser at det er signifikant assosiasjon mellom mishandling i barndommen og senere utvikling av angst og depresjon. Det fører til tapte arbeidsår, økte stønader og sist men ikke minst, flere år med tapt helse.
5.4 Samtale og intervju med en erfaren kliniker på området
Jeg har hatt en samtale med Mary Jo Vollmer- Sandholm som er ansatt ved sosialpediatrisk seksjon ved Barneklinikken, Ullevål Sykehus om temaet. Hun er utdannet «nurse
practitioner» fra USA, og har da i tillegg til sykepleierutdannelsen et treårig «fellowship within forensic pediatrics» (barnerettsmedisin). Hun har arbeidet med barnemishandling ved en klinikk i California siden 2002. Fortsatt har hun klinisk arbeid i USA hvor hun jobber med de samme oppgavene som legene ved klinikken. I Norge er hun ansatt som rådgiver i
seksjonen, og driver med blant annet undervisning for politi/Kripos og barneleger ved andre norske barneavdelinger, i tillegg til å være rådgiver for legene ved sosialpediatrisk avdeling.
Gjennom oppgaven min har jeg forsøkt å danne et bilde av omfanget av fysisk
barnemishandling i Norge. Hvordan opplever dere omfanget sett fra avdelingens side?
Vi har et eget register over tilfellene som vi behandler her på avdelingen. Omfanget går dessverre opp. Til nå i år (august måned 2016) har vi sett like mange barn som i hele fjor. Vi ser flere alvorlige skader som blant annet innebærer hodeskader hos små babyer. Samtidig er vi usikre på grunnen til økningen. Personlig har jeg merket en økning etter introduksjonen av internettpornografi, hvor stadig yngre gutter blir introdusert for sex via disse kanalene. Gutter blir påvirket på en helt feil måte, spesielt når en tenker på at 90 % av pornografien inneholder vold mot kvinner. Samtidig er det jo både menn og kvinner som mishandler barna sine, så dette forklarer langt fra alt.
Hvordan arbeider dere her ved avdelingen?
Vi får barn og ungdom henvist fra forskjellige instanser som politi, barnevernet,
21 helsestasjoner og noen fastleger. De fleste barn som kommer etter anmodning fra politiet kommer til Barnehuset. Både på Barnehuset og her ved avdelingen undersøkes barnet fra topp til tå på en barnevennlig måte. Litt avhengig av hvem som henviser og hva anmodningen er, tar undersøkelsen rundt én time. Stort sett handler det om å dokumentere den eventuelle mishandlingen som har funnet sted, eventuelt avkrefte at den har funnet sted.
Noe av problematikken rundt temaet er at det ikke finnes noe sentralt meldingsregister over tilfeller av barnemishandling. Politi/Kripos sitter på sine tall over anmeldelser,
rettsmedisinerne har sine data over barnedød som kan ha skyldtes mishandling, NKVTS har sine studier om omfanget, barnevernet og SSB har sine statistikker og dere har deres register.
Hvordan forholder dere dere til melding av mulig barnemishandling?
Hos oss er de fleste av sakene allerede politianmeldte da det er politiet som anmoder om undersøkelse, men vi får også inn noen fra andre instanser som ikke er meldt. Vi melder stort sett oftest til barnevernet da de fleste saker som ikke er akutte best blir tatt hånd om der først.
Men samtidig pleier vi også å motivere og hjelpe den henvisende instansen til selv å melde til både politiet og barnevernet ved behov. Kriteriet for dette behøver ikke være mer enn en henvisning med mistanke om barnemishandling.
Hva da med frykten for å melde feil?
Jeg har jobbet tett med blant annet Kåre Svang, som har lang fartstid som etterforskningsleder hos Kripos. Hans oppfordring er: Meld i fra med en gang! Dersom foreldre kommer, for eksempel, på et legekontor med en skade som du tror kan skyldes noe annet enn den ulykken foreldrene forteller om, har Kripos en egen etterforskningsgruppe som kan rykke ut for å etterforske dette som en faktisk ulykke. Gruppen kan gjennomgå ulykken med foreldrene og be dem demonstrere hendelsesforløpet uten at gruppen på noen måte allerede har lagt skylden på foreldrene. Det er helt standard undersøkelser som ved alle andre ulykker, og
informasjonen de får fra disse undersøkelsene kan brukes videre for å avklare spørsmålet om det forelå mishandling. Hovedproblemet til Kripos er at tilfellene ikke meldes tidlig nok og da er også detaljer, spor og bevis borte.
Mye av dette temaets problem i norsk helsevesen er manglende samarbeid mellom instanser grunnet taushetsplikten. Avdelingen her bruker nå politiet mer og mer som anonym
samarbeidspartner.
22
Et annet problem med et sentralt register vil være saker der man ikke klarer å kategorisere dem. I oppgaven min har jeg blant annet sett på en studie gjennomført av NKVTS fra nettopp Ullevål sykehus hvor nesten 50 % av hodeskadene hos barn måtte klassifiseres som
«ubestemmelige» da de ikke klarte å plassere sakene i gruppene for påført skade eller ulykke/uhell. Er dette mangel på kunnskap eller mangelfull undersøkelse?
Det er nok en god blanding, men min egen mening på området er mangel på erfaring blant leger og et system som ikke fungerer sammen ennå. Her i Oslo ser vi på denne avdelingen mellom 2- 300 saker med mistenkt barnemishandling pr år. Hjemme i California har vi 2000.
Da lærer en fort å kjenne igjen mønstre. Det er vanskelig å diagnostisere øreinfeksjoner også hvis du bare har sett to trommehinner. Noe av problematikken er faktisk mangelen på saker for norske leger. Når den enkelte lege ikke en gang rekker å se én hodeskade i året, vet de ikke hva slags spørsmål de skal stille. I tillegg fungere ikke systemet optimalt. Det tar lang tid før politi og barnevern blir kontakter pga. taushetsplikten. Politiets kunnskap og hjelp
kommer ikke til nytte, detaljer og funn forsvinner og bevis forspilles.
I California har vi 1- 2 alvorlige hodeskader i måneden og flere instanser samarbeider på et tidligere tidspunkt. Utenom selve tilfellene har vi møter hvor påtalemyndigheten, politiet, barnevernet og pediaterne er samlet for å lære og undervise hverandre.
Vi er på vei dit også her i landet, med flere saker og mer interesse for området. Det er ikke sikkert det er mer mishandling enn før, men folk har erkjent problemet. Det er mer fokus på området og da oppdages kanskje mishandlingen oftere.
Dere får noen henvisninger av barn fra fastleger og helsestasjoner. Hva er godt fastlegearbeid i oppgaven med å oppdage barnemishandling?
Her vil jeg starte svaret med å nevne «Adverse Childhood Experiences Study», som ser på hvordan det går med barn som er utsatt for uheldige eller negative opplevelser i oppveksten, som fysisk-, seksuell- og emosjonell mishandling, omsorgssvikt og familiær dysfunksjon. En god fastlege vil se etter alle disse elementene og eventuelle mønstre i dem, og ikke bare de fysiske skadene som barn kommer med. En må spørre seg: «Hvorfor kommer mor med dette barnet? Ja, barnet har vært mye forkjølet – men er det noe mer?» Jeg pleier å si til alle de ferske klinikerne jeg underviser at når legen begynner å føle seg oppgitt og småirritert over at en mor kommer med barnet sitt hyppig pga. småting – da må legen spørre seg om barnet eller moren blir misbrukt. Barnet hoster og alle ser etter pneumoni – men ingen oppdager de brukne ribbeina. Legen må se det store bildet, innrømme at mishandling skjer og dermed tørre
23 å sette mishandling opp på differensialdiagnoselista.
Nå nylig hadde vi to små gutter som kom til akuttmottaket med magesmerter. Det ble bemerket små blålige flekker på testiklene til begge to, og foreldrene fortalte at dette kom til syne samme dag og at begge hadde virket utilpasset gjennom dagen. Magen hadde ingen blåmerker, men var noe øm. Barna ble tilsett av blant annet en dyktig barnenevrolog som jeg kjenner godt, sammen med totalt seks andre leger og sykepleiere gjennom de neste dagene.
Alle konkluderte med infeksjon og intravenøs antibiotika ble gitt – helt til en sykepleier et par dager senere snudde guttene og fikk se store blåmerker på ryggen hos begge som gikk helt ned mot testiklene. Guttene ble spurt om noen hadde gjort dem noe vondt. Svaret gav diagnosen: «Ja, vi blir slått». Har du ikke mishandling på lista vil du ikke finne det!
Har du en «take home message» - en fremgangsmåte for å diagnostisere mishandling på?
Problemet hos de fleste klinikere er nok at de ikke ser tilfellene hyppig nok og derfor er redd for å sette «diagnosen» mishandling. De ser et mønster, men kan ikke si noe sikkert om årsaken og dermed ikke med sikkerhet si at det er mishandling. Det er derfor viktig å huske på at mishandlingen skjer i kontrollerte omgivelser men er allikevel ukontrollert grunnet barnets motstand – og at mønsteret dermed ikke vil være et perfekt mønster. Alle merkene fra et belte vil ikke være like store og i samme retning. Det blir som å sammenligne med en
streptokokkinfeksjon i halsen: det er som regel ikke et fullt klinisk lærebokbilde hos alle pasienter med denne diagnosen heller. I tillegg kommer barna til lege alt fra to- tre uker til to- tre måneder etter mishandlingen. Hvordan skal vi klare å oppdage mishandling tre måneder etterpå?
Som oftest kommer barna med ikke- spesifikke tegn på mishandlingen. En fastlege som oppdager en kul i en kvinnes bryst kan sannsynligvis utelukke kreft, men må samtidig vurdere muligheten for dette. Kvinnen undersøkes og henvises videre til flere spesialister – det samme må gjøres ved mistanke om barnemishandling. Et HPV- papillom i ganen til ei lita jente er ikke et spesifikt funn for seksuelt misbruk da det kan være overført naturlig fra mor. Dermed kan legen gå bort fra å ha mishandling som en differensialdiagnose på grunn av et uspesifikt funn. Men det kan være misbruk og bør undersøkes videre. Frykten min er at vi mister saker fordi funnene ikke er spesifikke nok for mishandling.
Derfor vil jeg poengtere viktigheten av en grundig og nøyaktig undersøkelse ved mistanke om fysisk mishandling:
24
beskriv type skade, lokalisasjon, alvorlighet, distribusjon, mønster, antall, skadens alder og barnets alder og utvikling – på samme måte som en prøver å fylle flest mulig kriterier for en bakteriell halsinfeksjon. Unge klinikere blir ofte satt ut av tanken på at en skade kan skyldes mishandling og velger derfor bare ut én av delene – for eksempel kun beskrivelse av
lokalisasjon eller mønster. Da blir det vanskelig å skulle trekke en konklusjon om at årsaken kan være mishandling. Man må holde på den medisinske prosessen og metoden man er vant til fra alle andre tilstander – og først da kan man se det store bildet og avdekke
barnemishandling.
25
6 Konklusjon
Etter å ha jobbet med denne oppgaven gjennom to år vil jeg konkludere med at det er svært vanskelig å si noe med sikkerhet om utbredelsen av barnemishandling i Norge. Det eneste som er sikkert er at det dessverre finnes en gruppe med barn og ungdom som opplever mer eller mindre fysisk mishandling i løpet av barne- og ungdomsårene. Størrelsen på denne gruppen er derimot vanskelig å fastslå med sikkerhet. Ut fra de norske tallene i studiene jeg har sett på kan denne gruppen være så stor som opp mot 30 %. Den aller groveste
selvrapporterte volden ser derimot ut til å ligge mer stabilt rundt 5 % i de norske studiene.
Usikkerheten rundt gruppen finner man igjen i større studier fra utlandet, og det er ut fra dette ingenting som skulle tilsi at problemet er noe større her i landet sammenlignet med andre land. Samtidig kan det være grunn til å tro at det finnes mørketall i Norge. Spesielt med tanke på at blant annet flere og større minoritetsgrupper i samfunnet har vært dårlig representert i de norske materialene og at tallene derfor kan være underestimerte.
For å få et mer sikkert estimat på forekomsten er det viktig at mistenkte tilfeller blir rapportert og at disse blir avklart for å avdekke om det faktisk forelå mishandling. Til dette trengs det et større samarbeid på tvers av instanser. Det virker som at hver enkelt instans sitter på god og viktig kompetanse som burde vært delt og videreformidlet til hverandre på en bedre måte enn i dag. I tillegg kunne et sentralt register vært nyttig hvor mistenkte tilfeller ble rapportert inn.
Videre kunne man registret hvor mange av disse som ble medisinsk undersøkt, hvor mange som førte til melding til barnevern og/eller politi og hvor mange som ble avdekket som uhell/skade. På den måten kunne man ha bygget opp en database som kunne ha ført til et sikrere estimat på forekomsten av mishandling i Norge.
Videre er det viktig å minne alle som arbeider innenfor det norske helsevesenet på at de i kraft av å være helsepersonell er lovpålagt å melde i fra til barnevernet dersom man mistenker barnemishandling. Det er en liten tankevekker at det i 2015 bare var 3 % av totalt over 4000 meldinger til barnevernet om fysisk mishandling som kom fra gruppen lege/sykehus/tannlege.
Terskelen for å konferere anonymt med for eksempel Kripos og barnevernet burde kanskje ha vært senket for helsepersonell og blitt gjort mindre «skummel».
Dette tar også opp et annet viktig punkt i norsk helsevesen, nemlig det at taushetsplikten står veldig sterkt. Selv om taushetsplikten lovmessig bortfaller ved mistanke om
barnemishandling og bekymringsmelding til barnevernet, vegrer muligens mange leger seg
26
for å melde. Dersom det kommer fram at en hendelse ikke var mishandling kan legen bli beskyldt for å ha brutt taushetsplikten, noe som kan medføre både konflikter i forhold til pårørende og være en betydelig belastning for legen. Kanskje står taushetsplikten så sterkt at den av og til hindrer ballen merket med «mulig barnemishandling» å rulle videre i systemet?
27
Litteraturliste
1. Meld. St. 15 (2012–2013): Forebygging og bekjempelse av vold i nære relasjoner, Justis- og beredskapsdepartementet
2. WHO. World report on violence and health. Geneva 2002
3. Leeb R, Paulozzi L, Melanson C, Simon T, Arias I: Child maltreatment surveillance.
Center for Disease Controll and Prevention, 2008
4. Steen J. Barnemishandling og omsorgssvikt. Barne- og likestillingsdepartementet.
NOU 1982:26
5. Wu SS, Ma CX, Carter RL, et al. Risk factors for infant maltreatment : a population- based study. Child Abuse Neglect. 2004;28(12): 1253- 1264
6. Kendall- Tackett K, Lyon T, Taliaferro G, et al. Why child maltreatment researchers should include children`s disability in their maltreatment studies. Child Abuse Neglect. 2005;29(2): 147-151
7. Wilson SL, Kuebli JE, Hughes HM. Patterns of maternal behavior among neglectful families: implications for research and intervention. Child Abuse Neglect.
2005;29(9):985-1001
8. Hazen Al, Connelley CD, Kellehr KJ, et al. Female caregivers` experiences with intimate partner violence and behavior problems in children investigated as victims of maltreatment. Pediatrics. 2006;117(1):99-109
9. Johnson CF. Abuse and Neglect of Children. I: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelsons Textbook of Pediatrics. USA: Saunders Elsevier; 2007. s.
173-4
10. Dubowitz H, Finkel MA. Child physical abuse and neglect. I: McInerny T, red.
Textbook of Pediatric Care. USA: American Academy of Pediatrics;2009. s. 1093 11. Flavin MP, Dostaler SM, Simpson K, Brison RJ, Pickett W. 2006. Stages of
development and injury patters in the early years: a population-based analysis. BMC public health, 6, 187
12. Aslaksen K, Køpp UMS. 2005. Barnemishandling – en veileder for helsepersonell.
Diagnostikk, tverrfaglig samarbeid, juridiske forhold. SSHF/Kristiansand 13. Maguire S, Mann MK, Sibert J, Kemp A. 2005. Are there patters of bruising in
childhood witch are diagnostic or suggestive of abuse? A systematic review. Archives of disease in childhood, 90(2), 182- 186
14. Carty H, Pierce A. Non-accidental injury: a retrospective analysis of a large cohort.
European Radiology 2002;12(12):2919-25
15. Brudvik C. Child injuries in Bergen, Norway. Injury 2000;31(10):761-7.
16. Brudvik C, Hove LM. Childhood fractures in Bergen, Norway: identifying high-risk groups and activities. J Pediatr Orthop 2003;23(5):629-34.
17. Kemp AM, Dunstan F, Harrison S, Morris S, Mann M, Rolfe K, et al. Patterns of skeletal fractures in child abuse: systematic review. BMJ 2008;337:a1518.
18. NKVTS [Internett]. Oslo; Håndbok for helsepersonell ved mistanke om fysisk barnemishandling; 2012 [hentet 2012-12-12]. Tilgjengelig fra:
http://www.nkvts.no/sites/Barnemishandling/Pages/index.aspx
19. Lovdata [Internett]. Oslo; Lov om helsepersonell m.v. (Helsepersonelloven §33); 2001 [hentet 2001-01-01]. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07- 02-64/KAPITTEL_6#§33
28
20. Lovdata [Internett]. Oslo; Lov om helsepersonell m.v. (Helsepersonelloven §31); 2001 [hentet 2001-01-01]. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07- 02-64/KAPITTEL_6#§31
21. Kayed C, Landmark B. Helsestasjoner og fødeavdelinger som arena for forebygging av vold. Brev fra Barneombudet til Helse- og omsorgsdepartementet; 2012-05-23.
Tilgjengelig fra: http://barneombudet.no/wp-content/uploads/2013/09/brev-til-hod- helsetjenester-som-arenaer-i-forebygging-av-vold.pdf
22. Hjemdal OK, Engnes K. Å spørre om vold ved svangerskapskontroll. Rapport fra et forsøksprosjekt i fire kommuner. NKVTS 2009
23. da Fonseca MA, Feigal RJ, ten Bensel RW. Dental aspects of 1248 cases of child maltreatment on file at a major county hospital. Pediatr Dent. 1992; 14: 152 - 157.
24. Pedersen V, Strand N, Willumsen T, Rønneberg A. Tannhelsetjenestens rolle ved barnemishandling. Nor Tannlegeforen Tid 2015;125: 320-6
25. Bright MA, Alford SM, Hinojosa MS, Knapp C, Fernandez-Baca DE. Adverse childhood experiences and dental health in children and adolescents. Community Dent Oral Epidemiol. 2014; [Epub ahead of print].
26. Jensen TK, Gulbrandsen W, Mossige S, Reichelt S, Tjersland OA. Reporting possible sexual abuse: a qualitative study on children's perspectives and the context for
disclosure. Child Abuse Negl. 2005; 29: 1395 – 413.
27. Dube SR, Felitti VJ, Dong M, Giles WH, Anda RF. The impact of adverse childhood experiences on health problems: evidence from four birth cohorts dating back to 1900.
Prev Med. 2003 Sep;37(3):268-77.
28. van der Kolk BA. Developmental trauma disorder: towards a rational diagnosis for chronically traumatized children. Praxis der Kinderpsychologie und
Kinderpsychiatrie. 2009;58(8):572-86. Epub 2009/12/08. Entwicklungstrauma- Storung: Auf dem Weg zu einer sinnvollen Diagnostik fur chronisch traumatisierte Kinder.
29. Brandtzæg I, Smith L, Torsteinson S. Mikroseparasjoner. Tilknytning og behandling Oslo: Fagbokforlaget; 2011
30. Black D, Harris- Hendriks J, Kaplan T. Father kills mother: post- traumatic stress disorder in the children. Psychotherapy and psychosomatics, 57, 152- 157
31. Scheeringa MS, Zeanah CH, Myers L, Putnam FW. New findings on alternative criteria for PTSD in preschool children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2003 May;42(5):561-70
32. Statistisk Sentralbyrå [Internett]. Oslo; Barnevern 2015; 2016 [hentet 2016-07-01].
Tilgjengelig fra: http://ssb.no/barneverng/
33. Schou L, Dyb G, Graff- Iversen S. Voldsutsatt ungdom i Norge – resultater frå helseundersøkelser i seks fylker. Oslo: Nasjonalt folkehelseinstitutt og Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress; 2007. NOVA- rapport 8/07 34. Mossige S, Stefansen K. (Red.) Vold og overgrep mot barn og unge. En
selvrapporteringsstudie blant avgangselever i videregående skole. Oslo: Norsk institutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring. NOVA; 2007. NOVA- rapport 20/07
35. Øia T. Ung i Oslo: Levekår og sosiale forskjeller. Oslo: Norsk institutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring (NOVA); 2007. NOVA- rapport 6/07
36. Øia T. Ung i Oslo 2012: nøkkeltall. Oslo: Norsk institutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring (NOVA); 2012. NOVA- notat 7/12
37. Thoresen S, Hjemdal OK. (Red.) Vold og voldtekt i Norge. En nasjonal
forekomststudie av vold i et livsløpsperspektiv. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress; 2014. NKVTS- rapport 1/14
29 38. Myhre M, Thoresen S, Hjemdal OK. Vold og voldtekt i oppveksten. En nasjonal
intervjuundersøkelse av 16- og 17- åringer. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress; 2015. NKVTS- rapport 1/15
39. Myhre MC, Grøgaard JB, Dyb GA, Sandvik L, Nordhov M. Traumatic head injury in infants and toddlers. Acta Paediatr. 2007 Aug;96(8): 1159- 63
40. Myhre MC, Dyb GA, Wentzel-Larsen T, Grøgaard JB, Thorsan S. Maternal childhood abuse predicts externalizing behavior in toddlers: a prospective cohort study. Scand J Public Health. 2014 May;42(3):263- 9
41. Folkehelseinstituttet [Internett]. Oslo; Den norske mor og barn- undersøkelsen (MoBa). Pågående [hentet 2016-17-08]. Tilgjengelig fra:
https://www.fhi.no/studier/moba/
42. Thoresen S, Myhre M, Wantzel-Larsen T, Aakvaag HF, Hjemdal OK. Violence against children, later victimisation, and mental health: a cross- sectional study of the general Norwegian population. Eur J Psychotraumatol. 2015 Jan 13;6:26259
43. Gilbert R, Widom CS, Browne K, Fergusson D, Webb E, & Janson S. (2009). Burden and consequences of child maltreatment in high-income countries. The Lancet, 373(9657), 68- 81.
44. McKinney CM, Harris TR, Caetano R. Reliability of self- reported childhood physical abuse by adults and factors predictive of inconsistent reporting. Violence Vict
2009;24:653- 68.
45. Resnick, H. S., Kilpatrick, D. G., Dansky, B. S., Saunders, B. E., & Best, C. L. (1993).
Prevalence of civilian trauma and posttraumatic stress disorder in a representative national sample of women. Journal of consulting and clinical psychology, 61(6), 984- 991
46. BRÅ-rapport 2000:15. Barnmisshandel; En kartläggning av polisanmäld misshandel av små barn
47. Annerback, E. M., Wingren, G., Svedin, C. G., & Gustafsson, P. A. (2010).
Prevalenceand characteristics of child physical abuse in Sweden - findings from a population- based youth survey. Acta Paediatr, 99(8), 1229-1236
48. Finkelhor, D., Turner, H., Ormrod, R., & Hamby, S. L. (2010). Trends in childhoodviolence and abuse exposure: evidence from 2 national surveys. Arch Pediatr Adolesc Med, 164(3), 238-242
