Helsesøstres erfaringer i møte med overvektige barn og deres foreldre
Med vennlig hilsen helsesøster
Marie Støles
Master i Helsefagvitenskap ved Institutt for Helse og samfunn, Avdeling for helsefag
UNIVERSITETET I OSLO
Med vennlig hilsen helsesøster
En studie om helsesøstres erfaringer i møte med overvektige barn og deres foreldre
Marie Støles
Masteroppgave ved Institutt for helse og samfunn Avdeling for helsefag / Det medisinske fakultet
UNIVERSITETET I OSLO
Juni 2016
Copyright: Marie Støles
År: 2016
Tittel: Helsesøstres erfaringer i møte med overvektige barn og deres foreldre
Forfatter: Marie Støles
http://www.duo.uio.no
Trykk: Reprosentralen, Universitetet i Oslo
Sammendrag
Formål: Formålet med masteroppgaven er å undersøke hvilke erfaringer helsesøstre har i møte med overvektige barn og deres foreldre. I kappen vil jeg utdype teori og empiri som blir presentert i masteroppgavens artikkel. Jeg vil se nærmere på hvordan helsesøstre erfarer å veie barn og å formidle måleresultatet til foreldre. I tillegg vil jeg belyse vekstkurvens betydning for hvilke tiltak helsesøstrene iverksetter for overvektige barn og deres foreldre.
Teoretisk forankring: Masteroppgaven tar utgangspunkt i Kari Martinsens omsorgsfilosofi.
I kappen vil jeg utdype Martinsens teori som blir introdusert i oppgavens artikkel. Martinsen vektlegger et kunnskapssyn hvor omsorg står i fokus. I hennes tenkning er det omsorg, nærhet og forståelse i relasjon med andre som er fremtredende. Jeg vil i tillegg belyse hvordan to ulike skoleretninger kan prege helsesøstres tilnærming til overvekt hos barn.
Metode: Masteroppgaven har en kvalitativ tilnærming, hvor det har blitt gjennomført individuelle dybdeintervju med seks helsesøstre, som alle har erfaring med overvektige barn på helsestasjon eller i skolehelsetjenesten. Analysen av datamaterialet har vært inspirert av en tematisk analyse, samt en første-, andre –og tredjegradsfortolkning.
Resultater/konklusjon: Funnene i masteroppgavens artikkel, viser at vekstkurven spiller en sentral rolle for identifisering og formidling av måleresultatet. I kappen har jeg sett nærmere på hvordan helsesøstres tilnærming til overvektige barn på den ene siden preges av et målrettet og kunnskapsbasert syn på sykepleie, mens det på den andre siden er fokus på forståelse og omsorg i relasjonen. Samlet sett viser funnene hvordan helsesøstrene utøver omsorg i måten de bruker faglig skjønn på og tilstreber å sette seg inn i barns og foreldres situasjon.
Abstract
Purpose: The purpose of this thesis is to take a close look at the school nurses experiences when meeting with overweight children and their parents. In this thesis I will emphasize the theory and empirical results found within the thesis’ article. I will attempt to examine the experience school nurses have from the weighting of children and how the eventual results are conveyed to the child’s parents. Additionally, depending on the BMI-curve, I want to examine what measures are implemented by the school nurse to help the obese children and their parents.
Theory: In this thesis I will rely on Kari Martinsens’ philosophy on health care, which has been introduced in the aforementioned article. Martinsen emphasizes a view in which the care is the core of the practice. According to her theory, the prominent idea that care is the bases of relations and understandings with patients. In addition, I want to illustrate how the educational background of school nurses can potentially influence their approach to
childhood obesity.
Method: This thesis has a qualitative approach. I did six individual interviews with school nurses, all having experience with overweight children, either in the schools or at the local health stations. The analysis is inspired by a thematic analysis, and a first-, second- and third interpretation.
Results/conclusion: The findings in the article state that the BMI-curve acts as an imperative guideline in how to identify and communicate the weight result. In this thesis I’ve taken a closer look at how school nurses approach obese children and how it’s embossed by a targeted goal on one side, while on the other hand with a focus on relations and understanding. These results combined, show how the school nurses practice their
professional care and how they endeavor to show great understanding among overweight children and their parents.
Forord
For omtrent 6 år siden da jeg fant ut at det var sykepleier jeg ville bli, hadde jeg ingen forestillinger om at jeg noen år etterpå ville sitte med en masteroppgave med mitt navn på.
Jeg begynte på sykepleierutdanningen uten å være helt sikker på hva som ventet meg.
Lettelsen var stor da kjente jeg at det er dette her jeg vil drive med. Alle mulighetene i sykepleiefaget fascinerte meg og jeg kjente stor respekt overfor pasientene jeg gradvis traff flere og flere av. Jeg forsto tidlig at sykepleie er et vidt begrep, og at det her gjaldt å finne sitt interessefelt, - selv om jeg lenge tenkte at jeg syntes ”alt” var spennende. Heldigvis hadde jeg mange av de samme interessene som mine to gode studievenninner, Ane og Susanne. Da det ble tid for å skrive bacheloroppgave, fant vi ut at vi skal skrive om det vi selv oppfattet som et aktuelt tema, nemlig forebygging av overvekt og fedme hos barn og unge. Arbeidet med bacheloroppgaven gjorde meg oppmerksom på hvordan overvekt og fedme er en trussel mot folkehelsen og at helsepersonell gjør en stor jobb for å forebygge helsekonsekvenser ved overvekt. Da jeg videre bestemte meg for å fortsette med masterutdanning, ble overvekt hos barn et naturlig valg da jeg skulle finne tema for masteroppgaven.
Til tross for at jeg personlig har mer erfaring med den voksne pasientgruppen, kunne jeg kjenne igjen flere av helsesøstrenes frustrasjoner og erfaringer i møte med overvektige barn og deres foreldre. Jeg vil ikke tro jeg er den eneste som har fått kjenne på hva ”effektive”
systemer og presset tidsskjema gjør for utøvelsen av omsorg. Det å se andre, settes seg inn i deres situasjon og gjøre det lille ekstra for at de skal føle seg ivaretatt, er ikke alltid en selvfølge. Det var likevel beundring jeg kjente da jeg fikk mulighet til å intervjue seks helsesøstre, som alle delte av sine erfaringer med å tilnærme seg et tema som har vist seg utfordrende for flere parter. Det kommer tydelig frem at helsesøstrene gjør et viktig bidrag i forebygging av overvekt og fedme hos barn.
Nå nærmer en lang prosess med masteroppgaven seg slutten. Jeg skal ikke legge skjul på at dette har vært et krevende arbeid på mange måter, men det har også vært en svært læringsrik prosess, hvor jeg vil ta med meg erfaringene jeg har fått i møte med nye pasienter og
utfordringer som måtte komme i hverdagen som sykepleier. Takk til veiledere Karen Synne Groven og Kari Glavin for tålmodighet når prosessen har gått langsomt. Deres innspill og
kommet med innspill og tatt seg tid til å lese deler av oppgaven. Til slutt vil jeg takke de jeg har rundt meg og er glad i, for tålmodighet og støtte når oppgaven har kjentes krevende å jobbe med. Det er med ydmykhet og respekt for de som holder på med forskning på ulike hold, at jeg nå ser frem til å lukke et foreløpig kapittel.
Marie Støles Fredrikstad, 26.mai 2016
Innholdsfortegnelse
1.0 Innledning ... 1
1.1 Hensikt/formål med oppgaven ... 2
2.0 Bakgrunn ... 4
3.0 Teori ... 13
3.1 Presentasjon av Kari Martinsen ... 13
3.2 Kari Martinsens omsorgstenkning ... 13
3.3 Sykepleiens kunnskapsgrunnlag under debatt ... 16
4.0 Metode ... 18
4.1 Kvalitativ tilnærming og intervju ... 18
4.2 Utvalg og rekruttering ... 18
4.3 Intervjuprosessen ... 19
4.3.1 Pilotintervju ... 21
4.4 Transkripsjon ... 22
4.5 Analyse ... 22
4.6 Etiske valg og vurderinger ... 23
5.0 Funn ... 26
5.1 Bruk av vekstkurven for identifisering og formidling av overvekt ... 26
5.1.1 Tilnærming til barn i grenseland ... 28
5.1.2 Kurvens betydning for helsesøstres tiltak ... 29
6.0 Diskusjon ... 31
6.1 Hvordan helsesøstrene bruker kurven ... 31
6.1.1 Bruk av klassifikasjonsverktøy ... 32
6.1.2 Kurvens betydning for helsesøstres tiltak ... 34
6.2 Utøvelse av omsorg i møte med barn og foreldre ... 34
6.2.1 Hvordan tilnærme seg barn i grenseland ... 35
7.0 Oppsummering ... 37
Litteraturliste ... 38
8.0 Artikkel ... 44
Vedlegg / Appendiks ... 64
1.0 Innledning
Sykepleiens kunnskapsgrunnlag har vært igjennom en lengre utvikling preget av historisk og sosial kontekst. Fra begynnelsen av 50-tallet har kunnskapsgrunnlaget i tråd med tilføring av amerikanske ideer, gradvis fått mer fokus på vitenskapeliggjøring av sykepleien (Kirkevold 1998). Dette har medført økt oppmerksomhet på vitenskap både i sykepleieres utdanning og yrkesutøvelse. Helsesøstre er blant de sykepleierne som har arbeidsoppgaver preget av en målrettet og kunnskapsbasert tankegang. Kunnskapsbasert praksis innebærer å anvende forsknings- og erfaringsbasert kunnskap, samt å ta hensyn til brukerkunnskap og
brukermedvirkning (Graverholt, Nortvedt, Reisersgaard og Jamtvedt 2011). I tillegg til å være sykepleiere, har helsesøstre ett år med videreutdanning i forebyggende og
helsefremmende arbeid hos barn og unge mellom 0 og 20 år. Sammen med leger, jordmødre og fysioterapeuter jobber helsesøstrene for å fremme barns helse og trivsel, hindre sykdom og lidelse, samt å bedre deres forutsetninger for å mestre utfordringer og belastninger i
hverdagen (Helsedirektoratet 2003, 2010a). Oppfølging av barn og unges vekstutvikling er et av flere viktige ansvarsområder som helsesøstrene jobber med. I 2010 innførte
Helsedirektoratet retningslinjer for utøvelse av veiing og måling hos barn og unge.
Retningslinjene ble utviklet for å kunne følge barns vekstutvikling på et individuelt nivå, overvåke overvekt og fedme i barnepopulasjonen, samt kunne bedre kunnskapsgrunnlaget rundt årsaker til og konsekvenser av vektavvik blant barn og unge (Helsedirektoratet 2010a, s.8). Helsesøstrene uttrykket bekymring, da retningslinjene først ble innført. Bekymringene handlet spesielt om hvordan helsesøstrene skulle få tid til å følge opp barn som er utsatt for overvekt, slik retningslinjene antydet, da det ikke ble bevilget ekstra ressurser (Lerø 2011).
Retningslinjene fremhever helsesøstrene som ansvarlige for å følge opp barn og unges vekstutvikling gjennom rutinemessige målinger av vekt og høyde. Betydningen av god kommunikasjon blir understreket i forbindelse med målingene. Hva som er hensiktsmessig tilnærming til barn og foreldre kommer imidlertid ikke tydelig frem. I følge yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere (2011, s.7), skal grunnlaget for all sykepleie være respekten for det enkelte menneskets liv og iboende verdighet. Videre skal sykepleie bygge på
barmhjertighet, omsorg og respekt for menneskerettighetene. I 2007 ble det i tillegg bestemt at sykepleie skal være kunnskapsbasert. Dette skapte reaksjoner, da enkelte blant annet hevdet at ordet kunnskapsbasert ikke hørte hjemme i sykepleiens grunnlag, samt at det kunne
(Clancy 2008). Reaksjonene føyer seg inn i rekken av debatter om sykepleiens kunnskapsgrunnlag som har foregått siden vitenskapeliggjøringen av sykepleien ble fremtredende på begynnelsen av 50-tallet. Blant dem som har engasjert seg i debatten, er omsorgsfilosof og professor i sykepleievitenskap, Kari Martinsen (f.1943). Martinsen tar avstand fra kunnskapssyn hun hevder måler kunnskap ut ifra målrasjonalitet og
problemløsning. I følge Martinsen vil et slikt syn på sykepleie gjøre at man mister omsorg som er grunnleggende i relasjon med andre, og dermed få betydning for utøvelsen av god sykepleie (Martinsen 1997). I tråd med vitenskapeliggjøringen, har det utviklet seg to ulike skoleretninger innen sykepleiens kunnskapsgrunnlag. På den ene siden vektlegges et
tradisjonelt syn på sykepleie med blikk for omsorg, nærhet og forståelse, og på andre siden er det et mer naturvitenskapelig syn på sykepleie som er fremtredende, kjennetegnet ved å være objektiv, målrasjonell og abstrakt (Kirkevold 1998). Som ansvarlige for å følge opp barns vekt gjennom rutinemessige målinger, samt å informere foreldrene om måleresultatet på en respektfull og omsorgsfull måte, kan man forstå det som at helsesøstres arbeid får påvirkning fra begge skoleretninger. Retningslinjene for veiing og måling fremhever at alle foreldre skal bli informert, uansett hva måleresultatet viser (Helsedirektoratet 2010a). Tidligere forskning og debatter i sosiale medier tyder på at det oppstår flere utfordringer i forbindelse med tilnærming og formidling til foreldrene. Ved gjennomgang av aktuelle studier ble det imidlertid funnet lite forskning om hvordan helsesøstre erfarer å veie barn og å formidle måleresultatet til foreldrene (O´Shea, Ladewig, Kelly, Reulbach og O´Dowd 2014), men desto mer om hvilke erfaringer foreldrene har med overvekt hos eget barn. Dette funnet fikk betydning for hensikt/formål med oppgaven og senere for utarbeidelsen av problemstilling for oppgaven.
1.1 Hensikt/formål med oppgaven
Denne oppgaven er inndelt i to hoveddeler; en ”kappe” og en artikkel. Kappen bygger videre på artikkelen, og vil bli presentert først i oppgaven. Artikkelen har fått navnet ”Hvordan helsesøstre erfarer møte med overvektige barn og deres foreldre”, og er planlagt publisert i Nordisk Tidsskrift for Helseforskning, sommeren 2016 (se kapittel 8.0 og Septentrio Academic Publishing 2010). Artikkelen har overordnet problemstilling ”Hvordan erfarer helsesøstre møte med overvektige barn og deres foreldre?” og underproblemstillingene
”Hvilke erfaringer har helsesøstre med å veie skolebarn?” og ”Hvilke erfaringer har
helsesøstre med å formidle måleresultatet til foreldrene?”. Jeg vil bygge videre på de samme
problemstillingene i kappen, hvor formålet vil være å utdype teori og empiri som er relevant for spørsmålene som blir stilt. I tillegg har jeg i tråd med et utvidet funnkapittel, som ikke fikk plass i artikkelen, utarbeidet en ytterligere underproblemstilling: ”Hvilke erfaringer har helsesøstre med å bruke vekstkurven for iverksetting av tiltak for overvektige barn?”.
Problemstillingen er relevant for kappens funnkapittel som omhandler vektkurvens betydning for tiltakene helsesøstre iverksetter. Hoveddelen i kappen er for øvrig inndelt i fem kapitler.
Det første kapitlet omhandler bakgrunn for valg av tema. I dette kapitlet vil jeg utdype overvekt og fedme som en helseutfordring, reaksjoner som har oppstått på sosiale medier i forbindelse med måleresultatet, samt aktuell forskning og litteratur. I det andre kapitlet vil jeg utdype Kari Martinsens omsorgsfilosofi som blir kort presentert i artikkelen. Det tredje kapitlet går ut på metode, og vil være utvidet fra artikkelen til å handle mer om
intervjuprosessen og egne refleksjoner. Det fjerde kapitlet inkluderer funn fra intervjuene.
Her har jeg vært bevisst på å ikke gjenta samme funn som i artikkelen, samtidig som
tematikken i funnene handler mye om det samme og dermed vil fungere som en utvidelse av funnene i artikkelen. I det siste og femte kapitlet vil jeg utdype funnene i tråd med Kari Martinsens omsorgstenkning. I tillegg vil jeg drøfte hva bruken av klassifikasjonsverktøy gjør for utøvelsen av omsorg. Til forskjell fra artikkelen vil jeg også problematisere hvordan helsesøstres arbeid blir preget av to skoleretninger som nevnt innledningsvis.
2.0 Bakgrunn
2.1 Innledning
Overvekt og fedme blant barn og unge blir ansett som en av de største helseutfordringene på verdensbasis (World Health Organization 2016). WHO definerer overvekt og fedme som en unormal eller overdreven fettopphopning som representerer en helserisiko (2013).
Definisjonen belyser hvordan en høy kroppsmasseindeks (KMI) blir forbundet med risiko for videre sykdom. Barn utvikler vanligvis overvekt av de samme årsaker som medfører overvekt hos voksne. Det vil si at inntaket av energi er større enn forbruket (Helsebiblioteket 2011).
Forskning som viser at det vil være utfordrende for barn å gå ned i vekt, dersom de først har blitt overvektig (de Kroon, Renders, Wouwe, Buuren, Hirasing og Staneojevic 2010, Singh, Mulder, Twisk, Mechelen og Chinapaw 2008, Stettler og Iotova 2010), understøtter alvoret i overvekt hos barn, samt behovet for tidlig identifisering av vekstavvik (Glavin, Roelants, Strand, Júlíusson, Lie, Helseth og Hovengen 2014, Taveras, Rifas-Shiman, Sherry, Oken, Haines, Kleinman, Rich-Edwards og Gillman 2011). I forbindelse med identifisering av vekstavvik, beskriver Helsedirektoratet (2010a, s.6) regelmessig vekt-og høydemåling som en enkel metode for å identifisere vekstavvik på et tidlig tidspunkt. Debatter i sosiale medier, kan imidlertid tyde på at foreldrene ikke nødvendigvis anser jevnlig måling av vekt og høyde, som en enkel metode for å følge opp barns vekt. Forskning belyser likevel betydningen av foreldrenes rolle for å forebygge overvekt hos barn (Gerards, Dagnelie, Jansen, De Vries og Kremers 2012, Isma, Bramhagen, Ahlstrom, Östman og Dykes 2012, Júlíusson, Roelants, Markestad og Bjerknes 2010b, Øen og Stormark 2012). Jeg oppfatter det derfor verdifullt å rette oppmerksomhet mot reaksjoner som har oppstått i sosiale medier i forbindelse med målingene, og da spesielt under formidling av måleresultatet. I det neste avsnittet vil jeg utdype debatten jeg belyste i artikkelen (kapittel 8.0), med flere eksempler på reaksjoner fra foreldre.
2.2 Debatter i sosiale medier
Sosiale medier er en hyppig brukt plattform for å dele synspunkt og meninger. Senest i juni i 2016 publiserte Aftenposten et innlegg i debatten om skoleveiing skrevet av en anonym mor,
som hadde tittelen ”Min helt normale datter har lært på skolen at hun er for tung”1.
Innlegget føyer seg inn i rekken av tidligere debatter, slik vi så eksempel på i juli i 2015, når et foreldrepar publiserte et bilde av sin tilsynelatende normalvektige 9-år gamle datter på Facebook. Eksempelet legger vi også frem i artikkelen (kapittel 8.0). Vedlagt ved bildet viste foreldrene brevet de hadde mottatt fra helsesøster, hvor det sto at datteren deres lå over hva som klassifiseres som normal vekt for jenter på hennes alder. Brevet var kort og konsist, og oppfordret foreldrene til å ta kontakt over sommeren. Foreldrene reagerte spesielt på at brevet kom skriftlig i posten rett før ferien, med antydninger om at både kosthold og aktivitetsnivå måtte endres. Nederst i brevet sto det signert ”Med vennlig hilsen – helsesøster”. Innlegget fikk oppmerksomhet i en av landets største aviser, hvor foreldene omtalte brevet fra
helsesøster som hårreisende, og gav uttrykk for hvordan brevet preget både dem og datteren deres. Det gikk så langt som at helse- og sosialsjefen i kommunen gikk ut med en offentlig beklagelse. Parallelt kom andre instanser med uttalelser i en samlet artikkel i VG2. Leder av Landsgruppen av helsesøstre, Kristin Waldum-Grevbo, forteller at et slikt oppslag har vært fryktet etter at Nasjonale retningslinjer ble innført i 2010 (Helsedirektoratet 2010a og b). Hun mener likevel at det er riktig at barn veies og måles på skolen, så lenge det gjøres på en skikkelig måte, og referer videre til forekomsten av overvekt blant norske barn. ”Overvekt blant barn er vesentlig samfunnsproblem, og man må tørre å snakke om det”, uttaler Waldum-Grevbo i VG. Med seg har hun også helsesøster og førstelektor, ved Høgskolen i Oslo og Akershus, Nina Misvær, som erfarer at mange foreldre ikke er klar over at barnet deres er overvektig. Hun mener derfor at helsesøstre må inn på et tidlig tidspunkt for å stanse negativ utvikling hvor barn utvikler overvekt.
Parallelt pågår debatten i sosiale medier. I et blogginnlegg hevder en mor og lege at det ikke er noe å beklage. Hun uttrykker seg slik: ”Beklaget hva spør jeg? At helsesøster gjør jobben sin? At helsesøster følger de nasjonale retningslinjene? At helsesøster faktisk tar det som WHO definerer som en verdensomspennende epidemi på alvor?” (Didriksen 2015). Kort tid etter, publiseres enda et innlegg, denne gangen i en stor avis. Kronikken har overskriften
1Anonym mor (2016) Min helt normale datter har lært på skolen at hun er for tung. Aftenposten, 08.06.16 [Internett] http://www.aftenposten.no/meninger/debatt/Min-helt-normale-datter-9-har-lart-pa-skolen-at-hun-er- for-tung--Anonym-mor-238153b.html [Lest dato: 08.06.16]
2 Svennæs, Camilla Bergland og Erik Haugen Aspaas (2015) Mener Malina (9) veier over normalen. VG , 09.07.15 [Internett] Tilgjengelig fra:
http://www.vg.no/forbruker/helse/helse-og-medisin/mener-malina-9-veier-over-normalen/a/23486165/ [Lest dato: 09.07.2015]
”Jeg fikk anoreksi etter at helsesøster veide meg” 3. Kronikken er skrevet av en mor med barn i grunnskolen, som selv har hatt negative erfaringer med måling av vekt og høyde hos helsesøster. Hun hevder at målingen som riktig nok skjedde på 1980-tallet, senere fungerte som en startknapp for utvikling av en alvorlig spiseforstyrrelse. Moren trekker også inn andre mødre i kronikken. Hun forklarer at hun og flere mødre i samme kommune har opplevd å få telefoner og brev fra helsesøster om kostholdsråd og forespørsel om aktivitet, fordi barna deres er, slik moren beskriver ”litt overvektig/på grensen”. ”Vi blir sittende måpende rundt”, uttaler hun. Moren stiller spørsmål ved hva skolen har med veiing og måling å gjøre, og hvem som bestemmer hva som er ”normalt”, og avslutter kronikken med en oppfordring om å boikotte skoleveiingen og en formaning om at de som instruerer helsesøstrene finner en annen løsning for å følge med på barns vekt. Kronikken og de andre innleggene for øvrig tyder på at det kan oppleves vanskelig for foreldrene å motta informasjon om måleresultatet, dersom de ikke kjenner seg igjen i opplysningene helsesøster kommer med. Reaksjonene vitner på den andre siden om at helsesøstrene har en utfordrende jobb i å formidle
måleresultatet til foreldrene. Etter å ha fulgt debattene på sosiale medier har jeg undret meg over hvilke erfaringer helsesøstre har med å møte slike reaksjoner, samt hvordan de
tydeliggjør overfor foreldrene at intensjonen bak målingene er å ivareta barns helse på en god måte og forhindre uheldige helsekonsekvenser i senere alder (Helsedirektoratet 2010a,
Stoddard, Kubik og Skay 2008). Reaksjonene som har oppstått i sosiale medier kan forstås i sammenheng med studier som belyser hvordan foreldre til overvektige barn, ikke anser barnet sitt som overvektig (Bonde, Bentsen og Hindhede 2014, Gerards et al. 2012, Isma et al. 2012, Júlíusson et al. 2010b, Steele, Wu, Jensen, Pankey, Davis og Aylward 2011, Toftemo, Glavin og Lagerløw 2013). I de neste avsnittene vil jeg bygge videre på forskning som er presentert i artikkelen (kapittel 8.0).
2.3 Tidligere forskning og aktuell litteratur
I de neste avsnittene vil jeg utdype forskning som kan tilknyttes de ulike temaene som har blitt analysert frem i artikkelen (kapittel 8.0). Dette innebærer som forskning som omhandler
”Veiing og identifisering av overvekt” og ”Formidling av måleresultatet”. Da jeg ikke har
3Torstensen, Mette Dybwad (2015) Jeg fikk anoreksi etter at helsesøster veide meg. Dagbladet, 06.08.15 [Internett] Tilgjengelig fra:
http://ipad.dagbladet.no/2015/08/06/kultur/meninger/debatt/kronikk/anoreksia/40483020/ [Lest dato: 08.08.16]
[Lest dato: 10.08.15]
funnet mye forskning som går spesifikt på barn i grenseland, vil jeg supplere med forskning under avsnittet om formidling av måleresultatet. I tillegg vil jeg ha eget avsnitt som
omhandler ”Kurvens betydning for helsesøstrenes tiltak”. Når jeg her refererer til
vekstkurven, mener jeg måleresultatet på kurven, som vil si hvilken vektkategori og dermed KMI, barnet tilhører og har.
2.3.1 Veiing og identifisering av overvekt
Som nevnt tidligere er helsesøstre ansvarlige for å følge barns vekstutvikling gjennom jevnlige målinger av vekt og høyde, i tråd med nasjonale retningslinjer for veiing og måling hos barn og unge (Helsedirektoratet 2010a). Jeg vil komme nærmere inn på bruken av retningslinjene senere i oppgaven. Til tross for at det finnes få studier som omhandler
hvordan helsesøstre erfarer å veie barn og formidle måleresultatet til foreldrene (O´Shea et al.
2014, Stoddard et al. 2008), fremstår systematisk oppfølging av barns vekt som vanlig praksis i flere land (Bonde et al. 2014, Ikeda, Crawford og Woodward-Lopez 2006, Stoddard et al. 2008). Stoddard et al. (2008) beskriver oppfølging av vekstutvikling som et
forebyggende tiltak for å identifisere barn som er overvektige eller står i fare for å bli overvektige, og på den måten få mulighet til å fremme tiltak som støtter en sunn livsstil.
Artikkelforfatterne fremhever måling av KMI som en pålitelig og privat praksis. I følge Ikeda et al. (2006) må imidlertid KMI og vekt forstås i sammenheng med relevant informasjon for barnets vekt. Henholdsvis ved å undersøke barnets veksthistorie, vekt og høyde til foreldrene, samt barnets aktivitetsmønster og spisevaner. Ikeda et al. (2006) argumenterer for at det kun er med slik informasjon, helsepersonell blir i stand til å vurdere om barnet står i fare for å bli overvektig eller er overvektig. I 2006 gjorde Kunnskapssenteret en systematisk gjennomgang av aktuell forskning om ”..effekt av høyde- og vektmålinger knyttet til problemet overvekt og fedme” (s.3). De fant at det er gjort lite forskning på nytten av rutinemessige målinger av høyde og vekt hos barn og unge. Konklusjonen deres er at ”Forskningen kan ikke svare oss på om slike målinger har noen hensikt utover å avdekke vekstproblemer og overvåke barn og unges vekstutvikling” (s.4). Helsedirektoratet (2010a) antyder imidlertid at regelmessig måling av vekt og høyde vil gi verdifull informasjon om barns helse, vekst og trivsel. Studier viser at foreldrene på sin side, anser vektmåling med bruk av vekstkurven som objektivt og nyttig (Toftemo et al. 2013). Tendensen er likevel at foreldrene blir mer negative til
målingene, ettersom barnets vekstkurve stiger (O´Shea et al. 2014). Rugseth og Engelsrud (2007) beskriver i sitt kapittel om ”Overvåkning av vekt”, som knyttes til overvekt blant
voksne, at ”Veiing er forbundet med spenning, motstand, usikkerhet, ubehag eller kan være til stor glede og lettelse dersom vektresultatet i tråd med forventningen” (s.137). De får frem at overvekt ikke bare er en privatsak, men også et fenomen de fleste har tydelige oppfatninger om. Hyppige medieoppslag kan gi inntrykk av at vekt og overvekt er noe folk flest bør være opptatt av og holde på med i sitt liv. Rugseth og Engelsrud (2007) belyser at mange voksne mennesker opplever det pinlig, vanskelig og skammelige å veie for mye. Dette samsvarer med Toftemo et al. (2013) sine funn, hvor nesten alle foreldrene til en gruppe overvektige barn, beskrev dem selv som overvektige og ga uttrykk for at de hadde dårlige erfaringer med vektreduksjon og hjelp fra helsevesenet. Foreldrene kjente seg i en sårbar og vanskelig posisjon når barnets vekt ble brakt på banen. De kunne komme med bortforklaringer som at barnet var stort, men ikke tjukt. Eller at overvekten skyldtes faktorer som genetikk eller kraftig beinstruktur. Gerards et al. (2012) og Isma et al. (2012) finner at foreldrene kan komme med tilsvarende bortforklaringer i sine studier. I Toftemo et al. (2013) hadde foreldrene i tillegg en oppfatning om at mange overvektige mennesker blir møtt med fordommer og stigmatiserende holdninger. Foreldrene uttrykte engstelse for at barna deres skulle bli mobbet eller utvikle lav selvtillit, noe som for øvrig kunne fungere som en motiverende faktor for å forebygge overvekt. Bonde et al. (2014) belyser hvordan
helsesøstrene på sin side, også opplever overvekt og fedme som vanskelige temaer å forholde seg til. Helsesøstrene i deres studie opplever et dilemma når de identifiserer barn som
overvektige, mens foreldrene ikke anser overvekten som et problem. De uttrykker hvordan de ikke ønsker å skape en vanskelig situasjon og potensielt stigmatisere barnet ved å snakke om overvekt, samtidig som de føler at de svikter barnet dersom de ikke formidler om
risikofaktorene ved å være overvektig. I artikkelen (kapittel 8.0) belyser vi noen av de helsekonsekvensene barn er utsatt for, dersom de utvikler overvekt. Dette understøtter behovet for at foreldrene får informasjon om barnets vekt, samt hva de kan gjøre for å fremme en sunn livsstil. Debattene i sosiale medier spesielt, gir likevel inntrykk av at
måleresultatet bør bli formidlet på en varsom og respektfull måte. I det neste avsnittet vil jeg derfor utdype forskning som finnes om formidling om måleresultatet.
2.3.2 Formidling av måleresultatet
Retningslinjene for veiing og måling hos barn og unge (Helsedirektoratet 2010a) understreker betydningen av å gi barn og foreldre tilstrekkelig informasjon i forbindelse med målingene:
”Det vil være viktig å ufarliggjøre og gi barn, unge og foreldre nødvendig kunnskap om
hensikten med undersøkelsen” (s.26). Ikeda et al. (2006) presenterer tilsvarende retningslinjer for oppfølging av KMI, som henholdsvis blir brukt i Storbritannia og USA. De to landene følger ulike retningslinjer, men begge retningslinjene vektlegger at all muntlig eller skriftlig informasjon til foreldre etter gjennomført måling, skal være i en respektfull tone, i tillegg til å være både språklig og faglig tilgjengelig å forstå. Forskning viser at flere foreldre kjenner seg komfortable med å motta måleresultatet fra helsesøster (Stoddard et al. 2008). Studier tyder på at foreldre opplever det nyttig å motta informasjon om barnets vekt (Kubik, Fulkerson, Story og Rieland 2006, Lee og Kubik 2015, Murphy og Plivika 2007, Stalter, Chaudry og Polivka 2011). Dette kan ansees som positivt i tråd med hva som presenteres som formålet med jevnlig måling av vekt og høyde (Helsedirektoratet 2010a, Stoddard et al. 2008).
Samtidig belyser studier at det er behov for mer forskning om hvordan man tar opp overvekt med foreldrene (Stoddard et al. 2008). Dette kan forstås i sammenheng med forskning hvor foreldrene stiller seg negative til veiing og informasjon om måleresultatet. I Toftemo et al.
(2013) sin studie reagerte foreldrene for eksempel kraftig når det ble brukt ord som ”tjukk”
og ”stor mage”. Helsepersonell som brukte slike ord, ble omtalt som dømmende og offensive av foreldrene. Dette understøtter behovet for å veie sine ord i møte med foreldrene. På
bakgrunn av Toftemo et al. (2013) sine funn, får man forståelse for studier som belyser hvordan helsepersonell er redde for å fornærme foreldrene når de snakker om overvekt.
Videre hvordan frykt for foreldrenes reaksjoner eller redsel for å bli personlig angrepet, kan påvirke muligheten for om helsepersonellet tar opp temaet i det hele tatt (Gerards et al. 2012, Isma et al. 2012, Steele et al. 2011). Helsepersonell opplever at de har større sjanse for å lykkes i tilnærmingen, dersom de har lengre erfaring som sykepleier (Larsen, Mandleco, Williams og Tiedeman 2006). I Isma et al. (2012) vektlegger sykepleierne betydningen av å opptre diplomatisk, diskré og med hensynsfullhet overfor foreldre når de skal snakke om overvekt. Sykepleierne opplever det mer hensiktsmessig å snakke om generelt gode
livsstilsvaner uten direkte relasjon til barnets overvekt. Fokus på en sunn livsstil er også noe våre informanter som nyttig i artikkelen (kapittel 8.0), spesielt med tanke på barn som ligger i grenseland på vekstkurven. I Gerards et al. (2012) og Isma et al. (2012) har helsepersonellet en oppfatning om at overvektige barn ikke skiller seg ut på samme måte som tidligere, da overvekt i følge artikkelforfatterne har blitt nokså vanlig. Slike synspunkt kan forstås i tråd med foreldre som ikke innser at barnet deres er overvektig. Dersom foreldrene ikke forstår alvoret med barnets overvekt, viser studier at rekruttering til tilbud som har til hensikt å forebygge og behandle overvekt, også blir utfordrende (Gerards et al. 2012).
2.3.3 Kurvens betydning for helsesøstres tiltak
Gerards et al. (2012) finner at helsepersonell har lav mestringstro når det kommer til
rekruttering av foreldre til behandlingslegg. I flere studier blir foreldrene selv presentert som en barriere for å kunne forebygge overvekt hos barn. I følge Larsen et al. (2006) og Steele et al. (2011) kan foreldrene uttrykke at de mangler tid og ressurser når det kommer til fysisk aktivitet, matvaner og økonomi. Artikkelforfatterne fremhever i tillegg at språk, manglende kunnskap om ernæring og ulikt syn på hva som er normal kroppsstørrelse, kan være en barriere. Nolan, Deehan, Wylie og Jones (2012) stiller spørsmål ved om helsepersonell i det hele tatt har tilstrekkelighet og legitimitet til å håndtere overvekt og fedme hos barn. Deres studie peker på hvordan helsepersonell mangler kunnskap om hvor de kan vise barn og foreldre, samt hvordan de mangler kompetanse i å motivere barn og foreldre til å delta på ulike tilbud. Helsepersonellet i Nolan et al. (2012) sin studie, er ambivalente rundt effekten av tiltakene, og peker i tillegg på hvordan mangel på tid og ressurser påvirker deres sjanse for å lykkes. En rapport om ”Overweight and Obesity in Youth in Schools” (2014) hevder likevel at helsesøstre er i posisjon til å gjøre endring, da de kan påvirke barn og unge til å gjøre gode valg når det gjelder kosthold og fysisk aktivitet, og dermed kan hjelpe barn som er
overvektige til å jobbe mot en sunn livsstil. For å lykkes med behandlingsopplegg, fremstår det imidlertid i tråd med Øen og Stormarks (2012) studie, som et viktig suksesskriterium å inkludere hele familien. Øen og Stormark (2012) fremhever betydningen av å formidle fordelene ved fysisk aktivitet til foreldrene, hjelpe dem til å organisere et sunnere
hverdagsliv, samt til å motivere barna til økt aktivitetsnivå. I det neste avsnittet vil jeg gå tilbake til tidspunktet hvor helsesøstrene oppdager overvekt, ved å utdype retningslinjene for veiing og måling, samt hvordan vekstkurven blir brukt for å følge opp barns vekstutvikling.
2.4 Oppfølging av barns vekstutvikling i Norge
Gjeldende retningslinjer for veiing og måling av barn i Norge (Helsedirektoratet 2010a) understreker betydning av å gi tilstrekkelig informasjon til barn og foreldre i forbindelse med målingen. I etterkant av målingene er helsesøstrene pliktet til å gi skriftlig og muntlig
informasjon om måleresultatet, med hjemmel i Pasient- og brukerrettighetsloven (1999 § 3- 5). I artikkelen (kapittel 8.0) blir det presentert hvordan retningslinjene beskriver at
helsesøstrene skal tilnærme seg barn og foreldre under veiesituasjonen og formidling av måleresultatet. Her er omsorg, respekt og empati er sentrale begreper (Helsedirektoratet 2010a). Som tidligere nevnt, er en av intensjonene bak retningslinjene og kunne overvåke
overvekt og fedme i barnepopulasjon. Norske helsemyndigheter er i tillegg tilsluttet en studie som har som formål å overvåke utviklingen av høyde, vekt og livvidde blant et representativt utvalg hos 3.klassinger i Norge. Ut i fra forskning som viser at barn mellom 9 og 12 måneder med kraftig økning i KMI, har større sjanse for å være overvektig i 5-10 års alderen, kan man forstå det som at 3.klassinger er i en sårbar alder for å utvikle overvekt (Glavin et al. 2014, Taveras et al. 2011). Barnevekststudien, er tilsluttet WHO sitt program for å overvåke barns vekst i Europa. I Norge har undersøkelsen blitt gjennomført i samarbeid med
skolehelsetjenesten, i 2008, 2010, 2012 og 2015 (FHI 2014). De siste dataene fra 2015 viste at mellom 13 og 17 % av barn i 3.klasse var overvektige i perioden 2008-2015 (FHI 2016).
Måling av vekt og høyde, inkludert beregning av KMI, blir gjort på tilsvarende måte som under rutinemessige målinger på helsestasjon og i skolehelsetjenesten. I det neste avsnittet vil jeg utdype hvordan helsesøstre veier og måler barn, og bruker vekstkurven for å følge barns vekstutvikling og KMI.
2.4.1 Veiing, måling og bruk av vekstkurve (KMI)
Retningslinjene (Helsedirektoratet 2010a) anbefaler helsesøstrene å utøve hyppige målinger barnets første leveår, før det på nytt blir veid ved 15-18 måneder, 2 år og 4 år på helsestasjon.
I skolehelsetjenesten er det anbefalt vekt- og høydemåling ved skolestart, i 3.klasse og i 8.klasse. Målingene blir gjort med standardisert utstyr (Øen 2012). Retningslinjene anbefaler at barna bruker minst mulig klær under selve veiingen. I tillegg bes barnet om å ”stå helt stille på midten av vekten med føttene noe fra hverandre til vekten er registrert”
(Helsedirektoratet 2010a, s.20). Det står ikke nevnt om barnet bør stå med ryggen vendt mot tallene på vekten eller motsatt. For å ta hensyn til barns kjønn og alder, er det utarbeidet kjønnsspesifikke grenseverdier for KMI. Grenseverdiene bidrar til å klassifisere barn inn i ulike vektkategorier; undervekt, normalvekt, overvekt og fedme. De er beregnet ut i fra International Obesity Task Force (IOTF), som også kalles Cole Index (FHI 2014). KMI regnes ut ved å dividere en persons vekt med kvadratet av høyden målt i meter
(Helsedirektoratet 2010b), og gir en tydelig definisjon av hvilken vektkategori barnet tilhører.
Målemetoden kritiseres, da det finnes lite forskning på relasjonen mellom KMI og utvikling av sykdom senere i livet (Øen 2012), men blir likevel omtalt som et godt verktøy for å bedømme overvekt hos barn og unge (Helsedirektoratet 2010a). KMI blir også brukt for å angi hvilke tiltak som bør iverksettes, basert på vektkategori (Helsedirektoratet 2010a, Øen 2012). Retningslinjene bemerker imidlertid at KMI må sees i sammenheng med kliniske
undersøkelser og tilleggsinformasjon som antropometriske mål, følgesykdommer, familiehistorie og sykehistorie (Helsedirektoratet 2010a, s.29, 30). KMI og barnets alder danner utgangspunktet for vekstkurvene helsesøstre bruker. Siden 1988 har Norge brukt en nasjonal vekstreferanse for barn og unge. For barn fra 0 til 5 år er det anbefalt å bruke WHO vekstkurve fra 2006. For eldre barn mellom 6 og 19 år, brukes vekstkurvene fra Vekststudien i Bergen fra 2007, hvor også barns kjønn er innlemmet (Helsedirektoratet 2010a).
2.5 Oppsummering og problemstilling
Med denne bakgrunnen har jeg utdypet helsesøstres ansvar i å forebygge overvekt og fedme, som ansees som en trussel for barns helse. Helsesøstre har gjennom sitt arbeid mulighet til å bistå foreldrene i å ivareta barns helse på en god måte. Oppfølging av barns vekstutvikling gjennom jevnlige målinger og bruk av vekstkurve, blir en sentral del av dette arbeidet.
Tidligere forskning og debatter i sosiale medier peker på noen av de utfordringene helsesøstrene erfarer i møte med overvektige barn og deres foreldre. Likevel finnes lite forskning om hvilke erfaringer helsesøstre har med å veie barn og hvordan de erfarer å formidle måleresultatet. Med utgangspunkt i dette, og for ordens skyld, vil jeg gjenta problemstillingene som brukes i kappen:
Hvordan erfarer helsesøstre møte med overvektige barn og deres foreldre?
- Hvilke erfaringer har helsesøstre med å veie skolebarn?
- Hvilke erfaringer har helsesøstre med å formidle måleresultatet til foreldrene?
- Hvilke erfaringer har helsesøstre med å bruke vekstkurven for iverksetting av tiltak for overvektige barn?
3.0 Teori
3.1 Presentasjon av Kari Martinsen
Kari Martinsen har som nevnt innledningsvis vært en sentral skikkelse i debatter om sykepleie og kunnskapsutvikling innenfor sykepleie i Norge og Norden, de siste 30 årene.
Martinsen har bakgrunn som sykepleier med magistergrad i filosofi. Hun har også vært professor i sykepleievitenskap siden 2002. Hennes omsorgstenkning bygger på et
fenomenologisk syn på sykepleie, hvor hun vektlegger omsorg som sykepleiens fundament.
Martinsen er inspirert av fenomenologiske filosofer som Edmund Husserl, Hans Lipps og Knud Løgstrup. Hun er kjent for å ta avstand til formålsrasjonalitet og det positivistiske kunnskapssynet hun hevder preger samfunnet og sykepleievitenskap spesielt (Kirkevold 1998). I de neste avsnittene vil jeg gjøre rede for deler av Kari Martinsens omsorgstenkning, jeg finner relevant for helsesøstre som jevnlig gjennomfører vekt- og høydemåling av barn, og møter foreldre og barn i situasjoner som antyder at omsorg er nødvendig.
3.2 Kari Martinsens omsorgstenkning
Kari Martinsen beskriver omsorg først og fremst som et relasjonelt begrep (Martinsen 2003).
De fleste forbinder omsorg med å hjelpe og ta hånd om andre, men omsorg handler også om nestekjærlighet og å handle mot andre som vi vil at andre skal handle mot oss. Martinsens teori tar utgangspunkt i et kollektivt basert menneskesyn, hvor det grunnleggende er
menneskers avhengighet av hverandre. Hun understreker at avhengighet ikke er det motsatte av selvhjulpenhet, men noe som inngår på ulike måter i alle menneskelige forhold. Innenfor et individualistisk menneskesyn derimot, vil avhengighet være en motsetning til
selvhjulpenhet, selvforvaltning og eget ansvar. Med en slik forståelse, kan man tolke det som at hvordan foreldre til overvektige barn ser på det å ta i mot hjelp, får betydning for
relasjonen og samarbeidet mellom helsesøster og foreldrene. Martinsen hevder imidlertid at det viktigste i en handlingsrelasjon, er at den som gir omsorg ikke forventer å få noe igjen.
Begrunnelsen for handlingen skal heller ikke være å oppnå et bestemt mål. Hun mener at det er tilstanden til den man ”sørger for”, som strukturer omsorgsarbeidet. Martinsen beskriver det som situasjonsforståelse. En slik forståelse krever innsikt i menneskers livssituasjon og hva som er menneskelige muligheter og begrensninger i situasjonen. En god
formynderi og respekten for menneskers selvbestemmelse. Martinsen kaller det formynderi dersom omsorgsyter tar over for mye av ansvaret for den hjelpetrengende. Samtidig mener hun at respekten for menneskers selvbestemmelse kan føre til unnlatelsessynder. I følge Martinsen er det god situasjonsforståelse og personlig engasjement som gjør at bånd knyttes til andre (Martinsen 2003).
Martinsen beskriver også omsorg som et moralsk begrep. Dette handler mer om, slik
Martinsen omtaler det, om kvalitet i relasjonen. I følge Martinsen (2003), lærer man å handle moralsk gjennom erfaring. Inspirert av Knud Løgstrup, hevder hun at moral og etikk kommer til å syne ved at man handler til den andres beste. For helsesøstre som oppdager overvekt, kan det forstås som moralsk ansvarlig å informere om måleresultatet til foreldrene, da
helsesøstrene kan identifisere risikoen for helsekonsekvenser som stor. På den andre siden tyder tidligere forskning og debatter i sosiale medier på, at informasjonen om barnets vekt kan oppleves overveldende for foreldrene. Dersom barnet ligger i grenseland på vekstkurven, eller at helsesøstrene tolker sjansen for videre uheldig vekstutvikling som liten, kan det forstås som at det vil være til barnets og foreldres beste, å ikke informere om måleresultatet.
Med bakgrunn i Løgstrups teori, hevder Martinsen at moralen har to sider; spontanitet og norm, den primære og sekundære moralen. Den spontane moralen uttrykkes i kjærlighet, den er uegennyttig, altså kjennetegnes den av altruisme. Normmoralen viser til regler og
prinsipper. Den er skapt av mennesket og av samfunnet, og brukes når spontaniteten i livsytringene har svekket. I sykepleiesituasjoner som er kompliserte og uoversiktlige, vil normmoralen kunne være en pekepinn og beskrive gjerninger som kjærligheten ville ha gjort.
I følge Martinsen kreves begge moralene i sykepleieyrket, og i god sykepleie spiller disse på lag (Martinsen 1997).
Under omsorgsmoralen inngår også bruken av makt. I følge Martinsen er makt tilstede i alle avhengighetsrelasjoner. Det å være avhengig og ikke klare seg selv, blir ofte forbundet med diskriminerende kjennetegn og negative holdninger. Avhengighet kan føre til mangel på respekt og anseelse hos andre. Det kan også gi lav selvrespekt for den det gjelder. For mennesker i den vestlige verden er det en sentral verdi å være uavhengig og klare seg selv.
Martinsen mener imidlertid at avhengighet og omsorg er nært tilknyttet, men at omsorg kun kan forstås som noe positivt ut i fra et kollektivistisk basert menneskesyn: ”Dette innebærer at frihet, selvstendighet og ansvar bare får mening gjennom avhengighetsrelasjoner”
(Martinsen 2003, s.47). Hun kaller avhengighet en grunnstruktur i menneskets væremåte, og
mener at dette er noe vi ikke kan velge. Martinsen (1997) hevder at menneskers avhengighet av hverandre alltid vil være der, ved at man bestandig vil være overlatt og utlevert til et annet menneske. Hun mener at avhengigheten blir spesielt synlig i situasjoner med sykdom, skade og funksjonstap. Det vi imidlertid har mulighet til å påvirke er hvordan vår avhengighet til andre kommer til uttrykk. I følge Martinsen vil omsorg i slike situasjoner handle om å frigjøre hverandres ressurser. For å oppnå det, kreves det tillit. Martinsen hevder at man ikke kan skape tillit, men at man kan handle slik at man er verdig tillit (Martinsen 2003). For helsesøstre vil tillit være avgjørende for at de får formidlet informasjon som ansees som viktig for å ivareta barnets helse. I tråd med Løgstrup, beskriver Martinsen tillit som et fenomen yrkesmessig omsorg ikke kan være foruten. De fleste som havner i situasjoner som krever tillit, vil utlevere seg ved å vise tillit til omsorgsgiver, i forventning om at de blir imøtekommet. I følge Martinsen har den som gir omsorg, to muligheter i møte med den andre; enten å ivareta den andres umiddelbare tillit, eller å ødelegge grunnlaget for tilliten.
Utvikling av et tillitsforhold mellom omsorgsgiver og omsorgsmottaker, forutsetter at
omsorgsgiver viser kunnskap og kompetanse, bemerker Martinsen. Hun understreker i tillegg betydningen av å være åpen for sansing og inntrykk i møte med andre, da det vil gjøre en mer mottakelig for å ta i mot og tolke inntrykk (Martinsen 1997). En annen måte å handle moralsk ansvarlig på i avhengighetsrelasjoner, er å handle solidarisk. Martinsen beskriver solidaritet som handlinger basert på engasjement. For å vise solidaritet forutsetter det at man kan identifiserer seg med den andre og at man kan forestille seg hvordan det vil være å bytte posisjon med vedkommende. Martinsen forklarer det på denne måten: ”Dette forplikter til handling på en slik måte at de svakes posisjon kan andres slik at de får reell mulighet til å leve det beste liv de er i stand til” (Martinsen 2003, s17). Skal vi lære å handle solidarisk, forutsetter det at vi bruker moralsk skjønn ut i fra en situasjonsforståelse. En slik omsorg krever likevel en forståelse for andres situasjon. For at vi skal kunne forstå hverandre, hevder Martinsen at må det være noe binder oss sammen i et type fellesskap, som for eksempel normer, regler, behov eller virksomheter. Dette kan igjen forklares som at for å kunne forstå hverandre må vi dele en dagligverden hvor vi har noe til felles. Martinsen bruker den tyske filosofen Martin Heideggers sin teori for å utdype dette. På bakgrunn av hans teori, beskriver Martinsen: ”Forståelsen av sammenhenger er den mest grunnleggende form for forståelse, en forutsetning for å forstå hverandre i det hele tatt” (Martinsen 2003, s.70). Forståelse for den andres situasjonen kan i følge Martinsen, opparbeides gjennom likhetstrekk vi deler en dagligverden. For helsesøstre kan for eksempel personlige erfaringer med å opprettholde et
og foreldre. I følge Martinsen gjør slike erfaringer oss i stand til å se andre ut ifra deres situasjon. Martinsen mener at slik kunnskap man har tilegnet seg som medmenneske,
sammen med fagkunnskap, gjør en i bedre stand til ”å sørge for”. Hun bemerker videre at det er en selvfølgelighet at det blir brukt et dagligspråk pasienten kjenner, og ikke et fagspråk overfor den som mottar omsorg. Kari Martinsen mener at man spesielt i en pleiesituasjon bør tilstrebe å ikke bruke unødvendige mange fremmende gjenstander og ord. Hun uttrykker:
”Det som møter en når en kommer inn i de fleste av helsevesenets institusjoner i dag, er spesialisert utstyr, effektivitet og et komplisert ”sykehusspråk”” (Martinsen 2003, s.79).
Dette understreker betydningen av hvilke ord og begreper helsesøstrene velger å bruke når de snakker med overvektige barn og deres foreldre. Martinsens sitat påpeker for øvrig hva som kan forstås som en naturvitenskapelig og positivistisk tilnærming til sykepleie, hvor
formålsrasjonalitet er fremtredende. I følge Martinsen har man i formålsrasjonalismen ofte en klar oppfatning av midlene for å nå et mål, selv om det betyr at noen kan bli for andres mål på veien. Ut i fra et kollektivistisk menneskesyn blir dette vurdert som en moralsk uansvarlig maktutøvelse, hvor svake grupper havner i underlegne posisjoner (Martinsen 2003). I det neste avsnittet vil jeg utdype hvordan sykepleiens kunnskapsgrunnlag har blitt debattert.
3.3 Sykepleiens kunnskapsgrunnlag under debatt
Som jeg tidligere har vært inne på, har sykepleiens kunnskapsgrunnlag vært gjennom en gradvis vitenskapeliggjøring. Dette har bidratt til dannelsen av to ulike skoleretninger. Den ene skoleretning bygger på et naturvitenskapelig og positivistisk fundamentet, kjennetegnet ved å være objektiv, målrasjonell og abstrakt. Mens den andre skoleretning kan beskrives som mer tradisjonell, ved å fokusere på teori som kan bidra til å bedre utøvelsen av sykepleie, samt ha fokus på omsorg, nærhet og forståelse. Kari Martinsen er blant dem tilhører den sistnevnte skoleretningen, som vektlegger en livsfilosofisk tilnærming til sykepleie
(Kirkevold 1998). Martinsen kritiserer den naturvitenskapelige skoleretningen og hevder den er mer engasjert i en måloppnåelse eller et resultat, enn i selve situasjonen eller handlingen.
Dette medfører i følge Martinsen at konsekvensene blir abstrakte og at følelser blir koblet fra (Martinsen 2003), som igjen kan forstås som uheldig for utøvelsen av omsorg. I boken
”Omsorgens tvetydighet” får professor og teolog Knut W. Ruyter (2001) frem hvordan omsorg blir preget av en positivistisk tankegang, ved å peke på hvordan helsepersonell blir sosialisert inn i en tankegang om at omsorg lar seg planlegge, organisere og effektivisere. I følge Ruyter handler omsorg samtidig om praktiske problemer som må løses, dersom man
skal ha noen forhåpninger om å vise omsorg. Retningslinjene helsesøstrene bruker for veiing og måling (Helsedirektoratet 2010a), kan forstås som et hjelpemiddel for effektivisere deres arbeidshverdag, ved at retningslinjene bidrar til å overvåke barns vekstutvikling og øke kunnskap om årsaker til og konsekvenser av vektavvik hos barn og unge. Samtidig tyder tidligere forskning og reaksjoner i sosiale medier på, at det vil være nødvendig for
helsesøstrene å ta i bruk kunnskapssyn fra begge skoleretninger, for å ivareta barn og foreldre på best mulig måte.
4.0 Metode
4.1 Kvalitativ tilnærming og intervju
Oppgaven har en kvalitativ tilnærming i tråd med problemstillingen(e) som er tilsvarende for både artikkel (kapittel 8.0) og kappe, hvor jeg vil undersøke helsesøstres erfaringer i møte med overvektige barn og deres foreldre. Hensikten med å gjøre dybdeintervju med
helsesøstre var å se verden fra deres side og få frem betydningen av helsesøstrenes erfaringer (Kvale og Brinkmann 2012). Kvale og Brinkmann (2012) beskriver et forskningsintervju som
”en samtale med struktur og formål; det innebærer at man spør og lytter inngående med det formål å innhente etterprøvbar kunnskap” (s.323). Innen kvalitativ tenkning produseres kunnskap sosialt, i samspill eller interaksjon mellom intervjuer og intervjuperson. I følge Kvale og Brinkmann (2012) vil intervjuerens ferdigheter og utøvelse av personlig skjønn, dermed få følger for intervjuets kvalitet. I de følgende avsnittene vil jeg utdype min rolle under intervjuene, samt hvordan jeg oppfatter at rollen har hatt påvirkning for oppgavens kvalitet i sin helhet. Først vil jeg utdype prosessen med rekruttering, intervjuer og analyse, bygget videre på metodekapitlet i artikkelen (kapittel 8.0).
4.2 Utvalg og rekruttering
Valg av informanter er basert på et strategisk utvalg. Det vil si at helsesøstrene er valgt på bakgrunn av deres egenskaper eller kvalifikasjoner som er strategisk knyttet til
problemstillingen (Thagaard 2002). Jeg ønsket å intervjue helsesøstre i primærhelsetjenesten på bakgrunn av deres posisjon som myndighetsutøvere, samt deres kunnskap og kompetanse om forebyggende arbeid hos barn med overvekt. For å spisse fokuset og begrense oppgavens størrelse, var den opprinnelige planen å intervjue rundt ti helsesøstre som hadde erfaring med overvektige barn fra 1. til 3.klasse. Disse kriteriene gav meg noen utfordringer i
rekrutteringsprosessen, da flere helsesøstre i den aktuelle målgruppen, gav tilbakemelding om at de hadde mangelfull erfaring med overvektige barn. Dette kunne skyldes andre
arbeidsoppgaver eller lav forekomst av overvekt på aktuell arbeidsplass.
Rekrutteringsprosessen ble med det en lengre og krevende prosess enn hva jeg hadde sett for meg på forhånd. Etter avsluttet rekrutteringsprosess satt jeg igjen med et utvalg som hadde variert erfaring med overvektige barn og deres foreldre, inkludert barn fra 0 til 6 år og større barn på ungdomsskole. I ettertid vurderer jeg dette som en styrke i datamaterialet, da et
bredere utvalg danner et større bilde av helsesøstrenes arbeid og erfaringer i møte med barn og foreldre. At flere helsesøstre ikke har erfaring med overvektige barn, kan slik jeg oppfatter det ansees som positivt, men det var nok en faktor jeg ikke hadde forutsett da jeg satte i gang med rekrutteringen. Det ble et bevisst valg å ekskludere helsesøstre som oppgav å ha lite eller ingen erfaring med overvekt, da jeg følte at jeg ikke kunne ta meg ”råd” til det. Til å begynne var jeg i tillegg opptatt av å holde meg til den opprinnelige planen som involverte et
helsesøsterutvalg som hadde erfaring med barn fra 1. til 3.klasse. Med disse kriteriene
ekskluderte jeg helsesøstre fra helsestasjonen, som jeg i utgangspunktet hadde tilgang til. Det var også helsesøstre som uttrykte at de ikke hadde tid til å bli med i prosjektet. Dette har jeg fått økt forståelse for gjennom intervjuene. Skulle jeg ha gjentatt rekrutteringsprosessen, ville jeg antagelig ikke vært så streng på kravene og vært mer åpen for å inkludere helsesøstre som har erfaring med overvektige barn i et større aldersspenn, fra begynnelsen av.
Utvalget ble til slutt bestående av seks helsesøstre som alle hadde erfaring med overvektige barn og deres foreldre (se tabell 1). Tre av helsesøstrene ble rekruttert gjennom en bekjent.
Jeg sendte informasjon om prosjektet og fikk positiv respons. Tid og sted for intervju ble avtalt på telefon eller mail. De tre resterende helsesøstrene ble rekruttert gjennom veiledere for oppgaven. Intervjuene ble avtalt over telefon og mail. Også disse helsesøstrene fikk tilsendt informasjon om prosjektet i forkant.
Fiktivt navn Nåværende arbeidsplass Utdannet helsesøster i
Siv Familiesenter 2012
Hege Barneskole 2010
Pia Barneskole 2008
Mona Barneskole 2002
Tone Helsestasjon 1984
Eli Barneskole 2012
Tabell 1.
4.3 Intervjuprosessen
Intervjuene hadde en semi-strukturert form, som kjennetegnes av å verken være en åpen samtale eller en lukket spørreskjemasamtale. Ifølge Kvale og Brinkmann (2012) bør semi- strukturerte intervju gjøres i overensstemmelse med en intervjuguide som inneholder bestemte temaer og påfølgende forslag til spørsmål. Jeg utviklet derfor en temabasert intervjuguide, hvor jeg tok opp temaene; Oppdagelse av overvekt, Teamet brakt på bane, Språkbruk, Stigmatisering og Veien videre. Intervjuguiden inkluderte i tillegg åpnings- og
avslutningsspørsmål (se vedlegg 1). Jeg fulgte samme intervjuguide i møte med alle
informantene. Intervjuene har likevel blitt ganske forskjellige, da helsesøstrene har hatt ulike erfaringer i møte med overvektige barn og deres foreldre. Ut i fra disse erfaringene har det dukket opp varierte temaer og aktuelle spørsmål underveis i intervjuprosessen. Det var for eksempel ikke alle helsesøstrene som hadde konkrete erfaringer med barn som vipper mellom normalvekt og overvekt på vekstkurven, men samtlige oppgav at de hadde kjennskap til temaet og hvilke utfordringer dette kunne medføre i møte med foreldrene. I forhold til
kurvens betydning for hvilke tiltak helsesøstrene kan iverksette, var det særlig to ulike aspekt som ble fremtredende. Enkelte helsesøstre opplevde problemer med selve
rekrutteringsprosessen til tilbudene. Her var det foreldrene som ble presentert som en barriere i rekrutteringen. Andre helsesøstre hadde erfaring med barn og foreldre som ønsket å være med i prosjekter, men som på grunn av strenge kriterier for å delta på tilbudene, ikke ble inkludert. Ut i fra helsesøstrenes beskrivelser, kunne dette oppfattes i tråd med press på ressurser.
Ettersom jeg tilegnet meg mer erfaring og begynte å vende meg til å være i en
intervjusituasjon, opplevde jeg at det ble lettere å snakke fritt og forholde seg mindre til intervjuguiden. Jeg husker spesielt i et av de siste intervjuene, at jeg et stykke ute i intervjuet, tok en titt på intervjuguiden og overraskende nok oppdaget at vi hadde vært innom de fleste teamene på guiden, hvor flere av temaene for øvrig hadde blitt nevnt av informanten først.
Dette var en positiv opplevelse, hvor jeg også fikk bekreftelse på at spørsmålene mine var relevante. Intervjuprosessen viste seg å bli en svært læringsrik erfaring, hvor jeg opplevde at det gikk litt bedre for hvert intervju. I siste del av prosessen erfarte jeg at det var lettere å lytte til helsesøstrene og fange opp non-verbale signaler. Etter hvert intervju skrev jeg et refleksjonsnotat om hvordan jeg synes intervjuet gikk, på ca. en halv dataside. I disse notatene står det beskrevet hvordan jeg oppfattet meg selv som intervjuer og helsesøsteren som informant, hva slags data som kom ut av intervjuet og i hvilken kontekst eller setting disse dataene ble til. Det har vært varierende hvor mye erfaringer helsesøstrene har hatt med overvektige barn. Enkelte har virket komfortable med å bli intervjuet og vante til å snakke for seg, mens andre har fremstått mer uvante i rollen som informant og kanskje litt mer
tilbakeholdne med informasjon. I refleksjonsnotatene står det alt fra ”Dette var en person som hadde veldig mye på hjertet” til ”Det jeg følte var morsomt denne gangen, var at oppfølgingsspørsmålene gikk lettere. Det ble mer naturlig for meg å plukke ut stikkord helsesøsteren sa, og fortsette derfra” og ”Jeg følte jeg måtte fiske etter enkelte svar”.
Refleksjonsnotatene bidro til at jeg ble mer bevisst på min rolle som intervjuer. Jeg så tydelig at måten jeg stilte spørsmål på ble avgjørende for hvilke svar jeg fikk. Med det ble jeg blant annet oppmerksom på viktigheten av å stille åpne spørsmål. Alle intervjuene ble tatt opp med en diktafon og transkribert kort tid etter. Kvale og Brinkmann (2012) bemerker at fordelen med lydopptak blant annet er at ordbruk, tonefall og pauser blir registrert (s.187).
4.3.1 Pilotintervju
Før jeg satte i gang med intervjuene, gjorde jeg et pilotintervju med en helsesøster som hadde erfaring med overvektige barn. Ved å gjøre et slikt intervju fikk jeg innsikt i hvordan man håndterer tekniske, praktiske, begrepsmessige og sosiale spørsmål som dukker opp i intervjusituasjoner (Kvale og Brinkmann 2012). Intervjuet ble tatt opp med diktafon og transkribert kort tid etter. Ved gjennomgang av transkripsjonen var det tydelig at jeg hadde et forbedringspotensial som intervjuer. Jeg var spent på hvordan intervjuguiden ville fungere i praksis og om spørsmålene mine var relevante. Dette gikk utover min evne til å stille oppfølgningsspørsmål, som igjen resulterte i mindre utfyllende svar og kortere varighet på intervjuet enn antatt. I etterkant ser jeg på pilotintervjuet som en svært nyttig erfaring. Det ble gjort noen små endringer på intervjuspørsmålene med bistand fra veiledere for oppgaven, før den opprinnelige intervjuprosessen fortsatte. Jeg hadde blant annet et spørsmål om
helsesøstrene opplevde det utfordrende ”å vekte barns selvfølelse opp mot de biologiske følgende ved overvekt”. Dette spørsmålet ble fjernet, da jeg oppfattet det som for diffust og vanskelig å svare på. Jeg hadde også et spørsmål om hvordan helsesøstrene jobber for at overvektige barn skal føle seg ”gode nok”. Spørsmålet ble stående på intervjuguiden, men ble kun stilt i begynnelsen av intervjuprosessen, da jeg etter hvert fikk en forståelse for at det er foreldrene helsesøstrene primært jobber med for å forebygge overvekt. Jeg oppfattet også at det ble for omfattende å inkludere helsesøstrenes tilnærming til barn, da det fremsto som at helsesøstrene tilstrebet en annerledes tilnærming til barna sammenlignet med foreldrene.
Dette ble for eksempel synlig da enkelte helsesøstre fortalte at de valgte å skjule
måleresultatet for barna. Generelt ble spørsmålene på intervjuguiden som jeg endte med å bruke i møte med informantene, stilt mer åpent enn hva både pilot-intervjuguiden og intervjuguiden som er vedlagt (vedlegg 1), legger opp til. Som antydet, hadde jeg gode erfaringer med å forholde meg til de overordnende temaene i intervjuguiden. Mot slutten av intervjuprosessen ble det avgjort i samråd med veiledere for oppgaven, med tanke på behovet
for flere informanter, at pilotinformanten skulle bli intervjuet på nytt i tråd med justeringer på intervjuguiden.
4.4 Transkripsjon
Transkripsjon betyr å skifte fra en form til en annen (Kvale og Brinkmann 2012). I dette tilfelle betyr det skifte fra talespråk til skriftspråk. Samtalen mellom to mennesker som er fysisk tilstede, blir abstrahert og gjenskapt i skriftlig form. En slik prosess krever at en rekke vurderinger og beslutninger blir tatt. Svakheten med transkripsjon til skriftspråk er at
forskeren vil miste viktige elementer som stemmeleie, kroppsspråk og åndedrett (Kvale og Brinkmann 2012). Det finnes flere måter å transkribere. Jeg valgte å gjøre en ordrett transkripsjon, da jeg opplevde en direkte gjengivelse som mest lojal overfor informantene.
Dette innebar at dialekt og særegne stemninger som ironi og latter ble synlig i transkripsjonen.
4.5 Analyse
Utover å bruke Braun og Clarke sine anbefalinger rundt tematisk analyse (2006) som beskrevet i artikkelen (kapittel 8.0), har analysen vært inspirert av Katrine Fangens første-, andre- og tredjegradsfortolkning (2010). I begge analysene har nøkkelordet vekstkurven eller kurven, vært fremtredende. I senere arbeid med analysen ble fokuset rettet mot å analysere frem ulike tema som var sentrale for kurven, som til slutt opprinnelig endte opp i fire temaer:
Veiing og identifisering av overvekt, Formidling av måleresultatet til foreldrene, Barn i grenseland og Kurvens betydning for helsesøstrenes tiltak. Sistnevnte tema fikk ikke plass i artikkelen og vil i større grad bli vektlagt i denne kappen. Temaet skiller seg fra de andre teamene, med blikk for hvordan vektkategori får en konkret betydning for hvilke tilbud helsesøstre kan gi overvektige barn og deres foreldre. Temaene som ble analysert frem kan alle knyttes til intervjuguiden som ble brukt under intervjuene. Samtidig er det temaer fra intervjuguiden, jeg har valgt å ekskludere i både artikkel (kapittel 8.0) og kappe. Dette er i hovedsak tematikk som omhandler sosiale-, økonomiske -og kulturelle faktorer. Da det var helsesøstre som gav uttrykk for at dette var sårt og vanskelig å snakke om, valgte jeg umiddelbart å ikke spørre mer om dette. Jeg fikk også varierende svar når det gjaldt stigmatisering av overvektige barn, og har valgt bort også dette temaet. I tillegg stilte jeg helsesøstrene en del spørsmål i forhold til barns reaksjoner og konkret tilnærming i forhold til
barn. Dette har jeg valgt å ikke ta med, da jeg oppfattet det som at helsesøstrene primært samarbeider med foreldre for å forebygge overvekt hos barn.
Etter å ha analysert frem de ulike temaene, tok jeg i bruk Fangens (2010) ulike
fortolkningsfaser. Jeg opplevde dette som en nyttig og verdifull tilnærming til datamaterialet, hvor jeg først analysert teksten inn i det Fangen beskriver som en bekjennende stil. I denne fasen ble jeg oppmerksom på min egen ”stemme” i teksten, samt i hvilken kontekst dataene ble til. Jeg gikk fra en nøytral rolle i førstegradsfortolkningen til å åpne for egne tolkninger i andregradsfortolkningen. I tredjegradsfortolkningen tok jeg enda et skritt tilbake og forsøkte å gå i dybden på hva jeg hadde funnet ut om vekstkurven, ved å blant annet knytte funnene opp mot tidligere forskning og Kari Martinsens omsorgstenkning. I følge Fangen (2010) er det i denne fasen rom for å fortolke både skjulte og underliggende interesser og drivkrefter, i tillegg til å rette et kritisk blikk mot datamaterialet. Det var i denne fasen jeg ble oppmerksom på hvordan helsesøstres arbeid preges av de to skoleretningene jeg har beskrevet tidligere. I det følgende, viser jeg et eksempel på en tredjegradsfortolkning som omhandler hvordan helsesøstrene forholder seg til barn i grenseland:
Pia og Mona forteller at de begge har diskutert dilemmaet med kollegaer. Pia bemerker at hun sier til foreldrene med barn i denne kategorien, at her viser tallene en ting, men at hvordan barnet har det, er noe helt annet. Sett i lys av Martinsens teori (2003) blir det tydelig hvordan helsesøstrene vektlegger bruken av skjønn og personlig engasjement under formidling av måleresultatet til foreldre som har
”barn i grenseland”.
Eksemplet viser hvordan helsesøstrene gjør jobben de er pliktet til, samtidig som de berører hva man gjennom Kari Martinsens teori, kan forstå som en hensiktsmessig og omsorgsfull tilnærming i møte med overvektige barn og deres foreldre.
4.6 Etiske valg og vurderinger
I artikkelen (kapittel 8.0) gjør jeg en kort redegjørelse for hvordan oppgaven tar hensyn til etiske retningslinjer og er meldt til NSD. I det følgende vil jeg gå grundigere til verks for å vurdere etiske valg og vurderinger. Kvale og Brinkmann (2012) fremhever at etiske problemstillinger kan oppstå i alle faser av en intervjuundersøkelse. De skiller på problemstillinger som kan oppstå gjennom syv ulike forskningsstadier: Tematisering,
(s.80-81). I det neste avsnittet vil jeg belyse overveielser jeg har gjort innenfor hver av de syv fasene.
Bakgrunnen for tema for oppgaven har vært en oppfatning om at helsesøstre opplever en del utfordringer i forbindelse med veiing og formidling av måleresultatet. Da det angivelig finnes lite forskning om den konkrete tematikken, ble formålet med oppgaven å belyse helsesøstres erfaringer i møte med overvektige barn og deres foreldre. Helsesøstrene samtykket til å bli intervjuet i et eget skriv, som også påpekte at opplysningene deres ville bli behandlet med konfidensialitet (se vedlegg 2). Jeg identifiserte ikke noen uheldige konsekvenser med å delta på intervjuene, på forhånd. Under intervjuene tydeliggjorde jeg overfor informantene at opplysningene deres ville bli anonymisert og ellers oppbevart i henhold til retningslinjer ved Avdeling for helsefag. Som antydet under avsnittet om intervjuprosessen i kappen, opplevde jeg at intervjuene gikk gradvis bedre. Likevel bar intervjuene preg av dette var en uvant situasjon for begge parter. Helsesøstrene ble på forhånd informert om at jeg har bakgrunn som sykepleier, mens jeg antar at det lå implisitt at jeg har lite erfaring med forskning, da intervjuene var del av en masteroppgave. Uten at noen av helsesøstrene spurte om det, antar jeg også mitt forholdsvis unge utseende, vitnet om at jeg ikke har barn selv og dermed ikke har personlig erfaring med veiing og måling på helsestasjon eller i skolen. Dette kan tenkes å ha påvirket hvor mye helsesøstrene opplevde det ”nødvendig” å forklare meg om for
eksempel veiesituasjonen og formidling av måleresultatet. Med faglig bakgrunn som sykepleier og en personlig interesse for folkehelse, hadde jeg en oppfatning om at arbeidet med overvektige barn var krevende. Bortsett fra det, hadde jeg lite kunnskap om hvordan helsesøstre jobber i det daglige og hvilke utfordringer de kan møte på. Bakgrunnen som sykepleier, kan ha bidratt til en oppfatning blant helsesøstrene, om at jeg har en viss
forståelse for årsaker og konsekvenser ved overvekt hos barn. Jeg fortalte imidlertid lite om min forhåndskunnskap til informantene, annet enn jeg under enkelte intervjuer uttrykte at dette var en uvant situasjon å være i. Først og fremst i solidaritet med helsesøstre som gav uttrykk for det samme, men også fordi jeg til å begynne med kjente meg på ukjent farvann. I etterkant ser jeg at kunne vært mer åpen, og for eksempel nevnt innledningsvis i intervjuene at ”Veiing og måling kan jeg lite om. Kan ikke du fortelle meg mer om det?”. På den andre siden opplevde jeg informantene som åpne og ærlige om sine erfaringer. Jeg oppfattet det ikke som at informantene ble spesielt stresset, men det kunne fremstå som enkelte var opptatt av å si ”de riktige tingene”.
