Pasientsikkerhetsprogrammet
Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger
Pasientsikkerhetsprogrammet i kommunal helse- og omsorgstjeneste
428 kommuner!!
Utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester
har fungert som motor i arbeidet hittil
øp
ø.
2/19 10/24
17/44
11/23
6/25 20/36
11/26 27/33
12/26
13/15 12/15 14/18
12/21
11/26 17/22 Akershus:13/22 Oslo: 14 sykehjem
15/15 bydeler (hj.tj.)
4/7 private aktører (hj.tj.)
Vestfold: 12/14 16/18
55 %
Kilde: Østlandssendingen
4
5
Pasientsikkerhet handler om å
forebygge pasientskader som kan unngås
Pasientsikkerhetsprogrammet Strategi 2014-2018
Visjon
« Pasienter, brukere og pårørende
får og opplever at Norge har verdens
tryggeste helsetjenester»
Pasientsikkerhetsprogrammet
Fra kampanje til program!
25 % reduksjon
pasientskader innen 2018
Brukerorientering og
forbedringskompetanse
Overordnede mål for programmet
Redusere pasientskader
Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet
Forbedre pasientsikkerhetskulturen i
helsetjenesten
For at noe ALDRI skal skje, må noe annet ALLTID gjøres
James Orlikoff
Innsatsområder
Innsatsområder
Eksempel – forebygging av fall i helseinstitusjoner
• Tiltak 1: Risikovurdering
• Tiltak 2: Standardtiltak for alle pasienter med forhøyet fallrisiko
• Legemiddelgjennomgang
• Huskeliste for pasientrom
• Tilsyn ved behov
• Pasient- og pårørendeinformasjon
• Opprettholde aktivitet og trening
• Tiltak 3:Tverrfaglig utredning
• Tiltak 4: Individuelt tilpassede tiltak
• Tiltak 5: Overføring av informasjon om risikovurdering og tiltak
Bunntekst 13
“In healthcare everyone has two jobs: to do your work and to improve it.”
Paul Batalden
Forbedringskunnskap
17
Ved skrivebordet
Den ”virkelige” verden
Planlegge Planlegge Planlegge Planlegge Godkjenne
Implementere
Implementering – Tradisjonelt?
Ikke her
Men her
20
Ved skrivebordet
Den ”virkelige” verden Planlegge
Teste og modifiser e
Godkjenne
Implementere
Implementering – Utprøving og lokal tilpassing
Teste og modifiser e
Teste og
modifiser
e
The Model for Improvement
MÅL
MÅLINGER ENDRINGER
Plan
Do Study
Act
1
pilot
20
team
Alle
Sekretariatet Ledelsen på det enkelte helseforetak/kommune
22
Læringsnettverk i kommunen - fullført
Fullført 2013: Fullført 2014:
Vestfold (Legemiddelbruk SH*) Telemark (Legemiddelbruk SH) Vest-Agder (Legemiddelbruk SH) Aust-Agder (Legemiddelbruk SH) Oppland (Legemiddelbruk SH) Oslo (Legemiddelbruk SH)
Møre og Romsdal (Legemiddelbruk SH) Hordaland (Legemiddelbruk SH)
Oslo (Legemiddelbruk Hj.tj*) Oslo (Legemiddelbruk SH)
Akershus (Legemiddelbruk SH + Hj.tj.) Østfold (Legemiddelbruk SH)
Nord-Trøndelag (Legemiddelbruk SH + Hj.tj.) Troms (Legemiddelbruk SH)
Hedmark (Legemiddelbruk + fall, SH - «lite LN»)
Hedmark (Legemiddelbruk + fall, SH + Hj.tj – «stort LN») Møre og Romsdal (Legemiddelbruk Hj.tj.)
Telemark (Legemiddelbruk Hj.tj.) Hordaland (Legemiddelbruk Hj.tj.) Rogaland (Legemiddelbruk SH + Hj.tj.) Buskerud (Legemiddelbruk SH + Hj.tj.) Nordland (Legemiddelbruk SH)
Fonnadistriktet (Legemiddelbruk SH + Hj.tj.) #
*SH = Sykehjem og Hj.tj. = Hjemmetjenesten
Oppstart 2014: Oppstart 2015:
Agderfylkene (Legemiddelbruk Hj.tj.)
Akershus (Legemiddelbruk + fall, SH +Hj.tj.) Østfold (Legemiddelbruk Hj.tj.)
Østfold (Fall SH)
Nordland (Legemiddelbruk Hj.tj.) Buskerud, Telemark (Fall, SH + Hj.tj)
Sogn og Fjordane (Legemiddelbruk + UVI, SH) Møre og Romsdal (Forbedringsnettverk)
Hedmark (Legemiddelbruk + fall, SH + Hj.tj.
sørfylket)
Hedmark (Legemiddelbruk + fall, SH + Hj.tj.
nordfylket)
Oppland (Legemiddelbruk, fall + trykksår, SH) Fonnadistriktet (Legemiddelbruk, SH + Hj.tj.) Hedmark (Legemiddelbruk + fall, SH + Hj.tj.) Oslo (Ledelse av pasientsikkerhet, SH)
Oslo (Legemiddelbruk i boliger, Hj.tj.)
Rogaland (Legemiddelbruk SH, Hj.tj. + boliger) Sør-Trøndelag (Legemiddelbruk SH + Hj.tj.) Hordaland (fall og trykksår, SH + Hj.tj.)
Østfold (Ledelse av pasientsikkerhet, SH + Hj.tj.) Nordland (Legemiddelbruk SH)
Nordland (Legemiddelbruk Hj.tj.)
Læringsnettverk i kommunen – pågående/oppstart
Mål for spredning:
Alle relevante innsatsområder til
alle relevante enheter/avdelinger
innen utgangen av 2018
Aktiviteter i 2015 spesielt rettet mot den kommunale helse og omsorgstjeneste
• Spredning av tiltakspakker
• Revidering av tiltakspakker
• Utredning av nye innsatsområder
• Pasientsikker kommune - pilot
• Pasientsikkerhetskulturundersøkelse på legekontor
• Programmet skal bidra inn i arbeidet med å utvikle indikatorer for pasientsikkerhet i kommunene
Bunntekst 26
Noen eksempler på hva som er oppnådd
Eksempel på forbedring: riktig legemiddelbruk i sykehjem
Enhet: Sykehjemmet Alta helsesenter
Linjediagram, måling på prosessindikatoren andel pasienter med dokumentert legemiddelrelatert oppfølgingsplan i EPJ.
Resultater
Hans Andersen kunne flytte hjem etter legemiddelgjennomgang, se filmen på:
www.pasientsikkerhetsprogrammet.no eller
https://www.youtube.com/watch?v=A7ihpQGp0nY
Gode resultater på Kleppestø sykehjem på Askøy:
Se filmen på:
https://www.youtube.com/watch?v=3jCLxmsFtY4
Hva gjør de som lykkes?
Helhetlig tilnærming
Kommune- styre
Rådmann Helse- og omsorgssjef Lege-
kontor Syke- hjem
Hjemme
tjenester - Boliger
ALLE NIVÅ:
- Grunnleggende
forbedringskompetanse - Brukerinvolvering
I TJENESTENE:
Forbedringskompetanse Brukerinvolvering
Spredning av relevante innsatsområder
• Legemiddelsamstemming
• Riktig legemiddelbruk
• Forebygge trykksår
• Forebygge fall
• Forebygge UVI
ALLE LEDERE:- Ledelse av pasientsikkerhet - Følger resultatene
- Forbedringskompetanse
- Brukerinvolvering
De som lykkes….
• Setter kvalitet og pasient- og brukersikkerhet på agendaen og setter konkrete mål
• Har ledere som går foran som gode eksempler, er synlige og etterspør aktivitet og resultater
• Bygger kompetanse på alle nivåer
• Praktiserer åpenhetskultur
• Starter arbeidet med konkrete tiltak som forhindrer pasientskader
• Bruker målinger i forbedringsarbeidet
Hvorfor måle?
Det handler om å bruke data for å se
om man oppnår forbedringer
Resultatene må gjøres
tilgjengelig, fremstilles hyppig
og brukes aktivt for å danne
nye hypoteser om hva som
kan testes/forbedres!
Pasientsikkerhetstavle
Husk å feire når dere har nådd et
ambisiøst mål…..
Bunntekst 39
