Landsomfattende tilsyn 2016 med
kommunens helse- og omsorgstjenester til
mennesker med utviklingshemming
Statens helsetilsyns mål
Befolkningen får gode helse-, sosial- og barnevernstjenester når de trenger det.
Tilsynet skal være virkningsfullt og føre til forbedring i tjenestene.
Brukere skal være involvert i alle
tilsynsaktiviteter.
Om kommunen ivaretar brukernes behov for nødvendige helse- og omsorgstjenester
Om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får:
• tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg
• bistand til aktivisering
• opplæring i dagliglivets gjøremål
• helsetjenester i hjemmet
• bistand til medisinsk undersøkelse og behandling
Om kommunen legger til rette for
:• at brukerne får medvirke i egne tjenester
• samhandling og samarbeid internt og eksternt
Det gjelder livet…til
19000 personer over 16 år med utviklingshemming har vedtak om helse- og omsorgstjenester
I dette tilsynet har vi undersøkt tjenestene til tjenestemottakere
• Som bor i egen eid eller leid bolig
• Som ikke får tjenester som ytes med tvang
• Som får tjenester direkte fra kommunen, ikke fra private
Utviklingshemming medfører kognitiv funksjonsnedsettelse, som gir
• Redusert evne til mentale prosesser som hukommelse, språk,
informasjonsbearbeiding, problemløsning, tilegnelse av kunnskap og erfaring
• Begrenset evne til planlegging og gjennomføring av oppgaver i hverdagen
Det gjelder livet til…. fortsatt
Mennesker med utviklingshemming kan ha store helseutfordringer:
• Flere diagnoser, somatiske og psykiske
• Kronisk sykdom (sansesvekkelse, atferdsforstyrrelser, epilepsi, diabetes..) Og:
• Langvarige og omfattende behov, som endrer seg i løpet av livet
• Svake forutsetninger for å oppdage egen helsesvikt og etterspørre helsetjenester
• Problemer med selv å melde ifra om behov for tjenester og manglende hjelp
Risikomomenter
Tilsynsrapporter, tilsynssaker, litteratur, forskning, møter med bruker, interesseorganisasjoner, fagmiljøer…..:
• Svak ledelse og styring
• Omfattende og komplekse tjenester
• Manglende kompetanse i tjenestene, ikke minst om psykiske lidelser
• Et stort antall ansatte yter tjenester til den enkelte, mange deltidsstillinger, mange uten formell kompetanse
• Mangelfull oppdatering av legemiddellister, samarbeid med forskrivende lege, utilstrekkelig opplæring og veiledning av ansatte
• Store behov for helsetjenester, mindre sjanse for at de ikke mottar hjelpen de trenger
• 30-50% behandles med psykofarmaka
• Mange får helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, i tillegg til fra fastlege, fare for mangelfull koordinering
Hvordan sto det til?
• Gjennomført tilsyn i 57 kommuner (hvorav to i Østfold)
• Ingen lovbrudd i 12 kommuner
Lovbrudd i 45 kommuner:
Personlig assistanse
Lovbrudd i mer enn halvparten av kommunene
• Tjenesten var utilstrekkelig og lite individuelt tilpasset
• Manglende kompetanse hos tjenesteyterne
• Manglet planmessig opplæring av tjenesteyterne
• Tjenesteytingen var lite systematisk
• Dokumentasjonen var mangelfull og spredt
Mange ansatte var dårlig informert og oppdatert om brukerne de skulle bistå, om oppgavene de skulle utføre og hvordan tjenestene skulle gjennomføres.
Det var få spor av at brukerne får medvirke i utmåling, utforming og evaluering av eget tjenestetilbud. Pårørende og verger var ofte ikke godt nok informert til å ivareta brukernes interesser
.
Utilstrekkelige og lite individuelt tilpassede tjenester
• Ufullstendige / ikke oppdaterte kartlegginger av behov, utforming av mål og hva slags tilbud
• Bemanning på strekk – særlig sårbart i helger, om kvelden og natten
• Manglende samsvar mellom det den enkelte får av tjenester og vedtak
• Ansatte ikke tilstrekkelig opplært i hvordan de skal utføre oppgaver til den enkelte
• Noen brukere får ikke dekket grunnleggende behov som tilsyn og bistand til egenomsorg
Det er ikke tilstrekkelig bemanning til å gjennomføre individuelle aktiviteter med brukerne ut fra den enkeltes behov. Spesielt gjelder dette aktiviteter utenfor huset.
Lite systematisk tjenesteutøvelse
• Ikke utarbeidet mål, tiltaksbeskrivelser og plan for evaluering av tiltakene
• Manglende dagsplaner og ukeplaner
• Rutiner med uklar status, ikke datert og signert
• Mangler plan for faste møter, eller faste møter ble ikke gjennomført
• Ikke alle var kjent med omfang og innholdet i tjenesten til den enkelte
• Manglet individuelle planer
I fagpermene og medisinpermene til to brukere, ligger det blant annet møtereferater datert tilbake til 2008, og prosedyrer og miljøregler datert
2003…Innholdet i fagpermene i flere av de undersøkte boligene er mangelfullt. Det mangler eksempelvis tiltaksbeskrivelser, og flere av prosedyrene er utdaterte.
Mangelfull, spredt, uoversiktlig dokumentasjon
• Informasjon ført ulike steder (i elektronisk pasientjournal, papirmapper, i møtereferater, beskjedbøker, på løse ark)
• Ikke nødvendigvis samsvar mellom opplysningene
• Ansatte usikre på hvilken informasjon de skulle nedtegne hvor og gjenfinne hvor
• Mangelfulle journaler, hendelser ble ikke notert ned
• Eksempler på at ikke alle ansatte har tilgang på journalsystemet
• Eksempler på at ikke alle ansatte hadde opplæring i journalsystemet
Ledelsen sikrer ikke at alle ansatte har den informasjonen de trenger for yte
forsvarlige tjenester til brukerne. Ingen følger opp om de ansatte oppdaterer seg på informasjonen som står om brukerne i Profil
Få spor av brukers medvirkning
• I flere kommuner manglet dokumentasjon på at brukerne hadde medvirket
• Brukernes forutsetninger for medvirkning blir i mange tilfeller ikke kartlagt og informasjonen er ikke tilpasset
• Brukernes synspunkter ble i liten grad etterspurt og deres meninger og ønsker hadde liten innvirkning på kommunes beslutninger
• Dokumentasjonen av brukermedvirkning var i flere tilfeller usystematisk og mangelfull
Det er ikke avklart om bruker har evne til å medvirke selv, ønsker hjelp av representant eller må være representert i planlegging, vedtaksutforming og gjennomføring av tjenestetilbudet.
Det går frem av intervjuene at de ansatte ikke har et bevisst forhold til hva slags informasjon brukerne skal ha
Helsetjenester i hjemmet og bistand til medisinsk undersøkelse og behandling
Lovbrudd i mer enn halvparten av kommunene
• Svikt i hvordan brukernes helse ble fulgt opp
• Opplysninger om brukernes helsesituasjon kunne være vanskelig tilgjengelige
• Tjenesteyterne hadde mange steder dårlig kunnskap om den enkelte brukers diagnoser og helsesituasjon, hva de skulle observere av endringer og om hva de skulle dokumentere
• Alvorlige svikt i legemiddelhåndteringen
• Uklare ansvarsforhold, dårlig kontroll med utdeling og utilstrekkelig kompetanse hos dem som gjør i stand og deler ut legemidler
Medvirkning til at brukeren kommer i kontakt med og ledsages til fastlege
Med noen svært få unntak ser det ut til at kommunene ivaretar medvirker til at brukerne kommer i kontakt med og ledsages til fastlege.
I de kommunene det ble avdekket svikt, ble det beskrevet mangel på rutiner og lite tydelig ansvar for å sørge for oppfølging av legetimer
Helsetjenestene i hjemmet – ikke trygge nok
• Mangelfull kunnskap om brukeres individuelle behov
• Opplysninger om endringer i brukeres helsetilstand er vanskelig tilgjengelig
• Mangelfull oppfølging av brukere etter legekonsultasjon
• Mangelfulle rutiner for informasjonsutveksling og hvordan epikriser, prøvesvar eller spørsmål skulle følges opp mellom tjenestestedet, fastlege eller
spesialisthelsetjenesten
• Anbefalte tiltak fra lege var mangelfullt dokumentert, og det var ikke dokumentert hvordan tiltak var fulgt opp eller effekt av tiltak
Forhold som behandlede leger har bestemt skal følges opp er ikke dokumentert fulgt opp. Eksempler er økning av væskeinntak for flere brukere, mulig
Særlig om legemiddelhåndtering
• Legemiddelhåndtering delegert til avdelingsleder uten legemiddelkompetanse eller nødvendig opplæring
• Prosedyrer og rutiner med uklar status
• Ikke systematisk kontroll med utdeling av legemidler
• Manglet oversikt over ansatte med nødvendig kompetanse om
legemiddelhåndtering, ingen vurdering av personellets kompetanse før oppgaven tildeles
• Legemiddellister kan finnes flere steder i ulik form, og er ikke alltid kvalitetssikret og signert av lege
• Legemiddelliste, diagnose, hvilke medisiner sin er gitt og annen kritisk informasjon blir ikke alltid dokumentert.
Det er tilgang for alle å gi medisiner, det er ingen systematisk vurdering av egnethet.
Lite systematisk dokumentasjon om helsehjelp
• Mangelfull journalføring
• Lite systematikk og styring med hvordan journalføring skal skje og hvilke opplysninger som skal være tilgjengelige for hvem og hvor
• Journalføring på flere steder, både på papir og elektronisk
• Eksempler på at ansatte som trenger det har ikke tilgang til journalsystemet Vanskelig å finne fram til viktig informasjon om brukerne i Profil og holde seg oppdatert på endringer
Mangelfull styring og svak ledelse av tjenestene
Gjennomgående for begge områdene personlig assistanse og helsehjelp
• Uklar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet.
• Svak kompetanse og mangelfull opplæring
• Ledelsen følger ikke godt nok med, etterspør for lite
Uklar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
• Uklar ansvarsfordeling mellom fagansvarlige, boligkoordinator, primær- /sekundær-kontakt og avdelingsleder
• Mangel på stillingsbeskrivelser, og de som forelå var lite kjent og i noen tilfeller heller ikke etterlevd
• Ikke alltid avklart og kjent hvem som kontrollerer at det er samsvar mellom
vedtak og tiltaksplaner, eller hvem som er ansvarlig for utarbeidelse, evaluering og oppdatering av tiltaksplanene
Svak kompetanse og mangelfull opplæring
• Ikke gjort en systematisk vurdering av hva slags kompetanse og ferdigheter de ansatte trenger for å gi forsvarlige tjenester
• Ikke gjennomført kartlegging av personellets kompetanse
• Mangel på opplæringsplaner
• Beskrevet utilstrekkelig opplæring i aktuelle diagnoser og i kommunikasjon tilpasset den enkelte – mangel på grunnleggende kunnskap om
utviklingshemming og om målrettet miljøarbeid
• Ikke gitt systematisk veiledning
• Lite tid til samarbeid og diskusjon om felles brukere
• Mangel på rutiner for å innhente og kontrollere at politiattest forweligger før tiltredelse
Forts.
Det er risiko knyttet til hverdagslivets gjøremål: om den ansvarlige har tid og kompetanse til å avklare, planlegge, gjennomføre og evaluere tiltak og om iverksatte tiltak følges opp av alle ansatte.
Ansatte sier at de ikke har tilstrekkelig kompetanse når det gjelder helsetilstanden til brukerne og hva det er viktig at de følger med på for å fange opp endring, eller i hvordan de skal rapportere og dokumentere.
Det er ikke systematisk opplæring av nyansatte utover to-tre opplæringsvakter.
Dermed er det planløst hva de ansatte får opplæring i – og uten at det tas utgangspunkt i hva som trengs for å yte tjenester til de aktuelle brukerne
Ledelsen følger ikke godt nok med, etterspør for lite
• Mangler i ledelsens gjennomgang
• Mangler i kontroll av om praksis og rutiner er egnet til å ivareta brukernes behov, og om den løpende tjenesteytingen er forsvarlig
• Meldinger om feil og mangler benyttes ikke nødvendigvis som en del av kommunens styringssystem – ulik og mangelfull forståelse av hva som skal meldes
• Meldinger blir tatt opp sporadisk i personalmøter, men er ikke utgangspunkt for forbedringsarbeid
Det går fram av intervju og av journal at epi-alarm har feil. Det er journalført i mars 2015, men det har ikke skjedd noe i saken.
Men vi fant også at
Tjenestene har en tydelig ledelse som følger med på egen
virksomhet og iverksetter forbyggende og korrigerende tiltak når dette er påkrevd. Tiltak for å harmonisere praksis og sikre
nødvendig faglige kompetanse er en prioritert oppgave i tjenesten.
Ledere og ansatte legger vekt på at brukerne skal få medvirke i
utforming og innhold i gjøremål og aktiviteter
og
• Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:
• Gjennom intervju fremkom det at kommunen har et stabilt og kompetent personale
• Ansvar og oppgavefordeling er kjent blant de ansatte
• De ansatte har fokus på miljøterapi og brukernes behov og trivsel
• Hver bruker har oppnevnt primærkontakt og sekundærkontakt
• Utarbeidet informasjon til nyansatte/vikarer
• Brukerne har godt tilrettelagte aktiviteter gjennom jobb og fritidstilbud
• Gjennom samtaler med brukere/pårørende fremkommer det at de er fornøyd med tjenestetilbudet
• Kravene til legemiddelhåndtering er organisert i samsvar med
«legemiddel-forskriften»
• Det er etablert et system for å følge opp helsekontroller
• Rutiner for innhenting av politiattest er etablert
Veien videre for tilsynet
• Utviklingsarbeid – styrke brukerinvolvering i våre tilsynsaktiviteter
- Informasjon fra brukere i systemrevisjon – intervju med minst 4 brukere eller deres representanter
• Fylkesmennenes oppfølging
- Henge på kommunene til lovbruddene er rettet
- Fylkesmennene sprer erfaringer til øvrige kommuner i fylket
• Helsetilsynet formidler: Rapport, lettlestversjon
«Takk for at dere kom, vi trengte en gjennomgang av dette»
Veien videre – i stort
• Tydeligere krav, sterkere kvalitetsfokus
• Styrket fagkompetanse i tjenestene – hva skal til for å rekruttere og beholde
• Styrket lederkompetanse
• Hvor foregår fagutviklingen på dette området?
• Høynet status?
Helsetilsynet oppfordrer:
• Brukerne: Medvirk, still krav, etterspør!
• Ansatte: Meld fra!
• Kommuneledelsen: Ta stilling!
• Spesialisthelsetjenesten: Følg opp!
• Helsedirektoratet: Mer og bedre faglig veiledning!
• HOD: Oppdrag?!
