Pasientsentrert helsetjenesteteam
– styrking av helsetjenesten på tvers av sykehus og kommune
Monika Dalbakk
prosjektleder, Pasientsentrert helsetjenesteteam
Pasientsentrert helsetjenesteteam samhandlingsprosjekt
UNN HF
Harstad Kommune
Tromsø kommune
OSO
Styringsgruppe
Markus Rumpsfeld klinikksjef Medisinsk klinikk UNN, leder av styringsgruppen
Brynjulf Hansen assisterende rådmann, Harstad kommune
Eva T. Olsen kommunalsjef, Tromsø kommune
Bjørn Engum senterleder NST, leder av OSO
Magne Nicolaisen avdelingsleder
Samhandlingsavdelingen, NST
Obiajulu Odu Brukerutvalget UNN
Per Christian Valle avdelingsleder UNN Harstad
Arnfinn Andersen Rådgiver, UiT
Formål
Styrke helsetjenesten for pasienter med
sammensatte og/eller kroniske sykdommer
Proaktivt team - Tidlig vurdering og diagnostisering
Koordinerte og pasientsentrerte pasientforløp
Tidlig støttet utskriving og oppfølging
Forbedre samarbeidet mellom hjemmetjeneste, fastlege, spesialisthelsetjeneste, pasient og
pårørende
Målgruppe: Pasienter med sammensatte og kroniske sykdommer
For eksempel:
• skrøpelige eldre
• pasienter som har hjemmetjeneste og som er i forverring
• geriatriske problemstillinger (sub-akutt)
• fall
• funksjonssvikt
• ernæringssvikt
• alderspsykiatri
”Etablere helhetlige og koordinerte helse- og omsorgstjenester, styrke forebyggingen
og forbedre folkehelsen”
Pasientforløpsstudien, Troms Ofoten prosjektet
(Berntsen, Høyem, Gammon 2014)Viser betydelig forbedringspotensial når det gjelder
erkjennelse av pasientens rolle som aktør og ressurs.
7 forbedringsområder:
1. Identifikasjon av den komplekse pasient
2. Systematisk identifikasjon av den enkeltes behov 3. Støtte til den aktive informerte pasient
4. Valg av hensiktsmessig behandlings- og oppfølgingstiltak 5. Teamorganisering og logistikkstøtte
6. Endring fra reaktiv til proaktiv oppfølging
7. Evaluering av måloppnåelse for behandlingsmål
”Pasientsentrert”?
Pasient /pårørende som aktør og ressurs i
eget pasientforløp
Synliggjøre pasientens målsetninger
Hva er viktig for pasienten?
Individuell planlegging Støtte til
egenmestring Informasjon
3-delt prosjekt
Tjeneste- utvikling
Teknologi
Forskning
Fremdrift…
• Okt. 2013 Helse Nord RHF kvalitetsmidler
• Des. 2013 Oppstart av prosjekt
• Des. 2013 Hospitering London Royal Free
• Jan. 2014 Kick- off og workshop Sommarøya
• Feb. 2014 Lokal workhop Tromsø
• Mars-Juni Utvikling av modell/forankringsarbeid lokalt
• Mai 2014 Vedtak Tromsø kommune byråd 4 stillinger.
• Juni 2014 Utvalg Helse og sos. Harstad. Aksept for prosjektet
• UNN Direktørens ledergruppe:
– Aug. 2013 Aksept for prosjekt
– Feb. 2014 Godkjenning av mandat
– Juni 2014 Vedtak finansiering av stillinger
Pasientsentrerte helsetjenesteteam modell Tromsø
Kontakt
Tromsø
Tromsø: Felles helsetjenesteteam
ET KONTAKTPUNKT
”casefinder” og koordinator
VURDERINGSTEAM Sykepl Geriatri UNN
Overlege UNN
Spl Hjemmetjenesten Fysio- og ergoterapeut
Farmasøyt
UTSKRIVINGSTEAM Spl Geriatri /Nevrologi
Overlege UNN
Sykepl. Hjemmetjenesten Fysio- og ergoterapeut
Farmasøyt
Hverdagsrehabilitering
Ny legevakt/
Alarmsentral 2 Observasjonssenger
Velferdsteknologi 9 KAD senger Tromsø
Forventninger til teamdeltakerne
• Nye arbeidsformer på tvers av eksisterende grenser
– Ambulering, videokonferanse, nettbasert dialog og kompetanseoverføring
• Proaktiv: være i stand til å identifisere svikt i tidlig fase
– Akuttmedisinsk kompetanse – Breddekompetanse
– Samhandlingskompetanse
• Fokus på pasient/pårørende og brukermedvirkning
• God kjennskap til både UNN-systemet , kommunen og samarbeidspartnere
• Godt samarbeid med fastlegen og aktuelle fagmiljøer
