Medikamentell behandling ved utfordrende atferd

Medikamentell behandling ved utfordrende atferd

Sverre Bergh

Forskningsleder AFS

Hedmark legeforening 5.6.15

Ruths et al, IJGP 2012

Bruk av psykofarmaka i norske sykehjem (%)

Bruk av psykofarmaka - CONSIC

Alle Demens Ikke

demens

P-verdi

Antipsykotika (%) 3.6 5.3 2.4 .005

Antidepressiva (%) 15.4 19.8 12.3 .001

Anxiolytika (%) 8.6 10.4 7.4 NS

Sedativa (%) 21.8 24.3 20.0 NS

Antidemens (%) 5.6 12.5 0.7 <0.001

Psykofarmaka (%) 40.1 49.9 33.2 <0.001

Forbruk av bero- ligende medisiner

www.reseptregisteret.no 2012

Alder %

40 - 44 9,4

45 - 49 11,5

50 - 54 14,1

55 - 59 17,1

60 - 64 20,0

65 - 69 22,4

70 - 74 26,5

75 - 79 32,2

80 - 84 37,1

85 - 89 40,0

90+ 38,5

Hvor mange eldre får antidepressiva?

Alder %

40 - 44 7,4

45 - 49 8,3

50 - 54 8,9

55 - 59 9,6

60 - 64 10,0

65 - 69 9,6

70 - 74 10,3

75 - 79 12,0

80 - 84 13,4

85 - 89 14,0

90+ 12,3

• reseptregisteret.no

• 2012

• Antall brukere av

antidepressiva per

100 innbyggere

APSD – Tiltak - Medisiner

• Generelt:

– Prøveseponere medisiner pasienten bruker – Start low, go slow….and keep going!

– Gjøre en ting om gangen!

– Evaluere effekten

• AchE-hemmere

– Aricept, Reminyl, Exelon

– Kan utsette demenssykdommen, både forverring av kognisjon, ADL-funksjon og psykoser

– Førstevalg ved hallusinasjoner ved Alzheimer Sykdom og Levy Body Demens

Presynaptisk nerveterminal

Postsynaptisk nerveterminal

CAT = cholin

achetyltransferase AChE=

achetylcholinesterase

N = nikotin M = muskarin Acetyl CoA

+ cholin

Achetylcholin

N reseptor CAT

N reseptor M reseptor

M reseptor

AChE AChE

Kolinerg nevrotransmisjon

Exelon og BPSD - Signifikant reduksjon av symptomer i en sykehjemspopulasjon

Agitation Irritability Anxiety Aberr. motor behaviour Apathy Depression Delusion Disinhibition Hallucinations Euphoria

***

*

***

***

***

*

Mean change from baseline

–4.0 –3.5 –3.0 –2.5 –2.0 –1.5 –1.0 –0.5 0

Mean change on NPI-NH by symptom at week 26 for patients who had the symptom at baseline

Improvement

Cummings et al., 2000

*p<0.05 vs baseline ***p<0.001 vs baseline

Behandling med AchE-hemmere

• Konklusjon:

– AchE-hemmere har effekt på kognisjon, ADL funksjon og NPS

– Behandling med AchE-hemmere har en

beskjeden, men signifikant effekt hos om lag halvparten av alle pasienter som lider av

Alzheimers sykdom.

Effekt av memantine (Ebixa)

Moderat til alvorlig AD

Mild til moderat AD

Mild til moderat VaD

Kognisjon

↑ ↑ ↑

Atferd/NPS

↑ ↑ ↑

ADL funksjon

↑

Areosa et al, Cohrane review, 2005

1. Pasienter med moderat til alvorlig demens som tar memantine 1. Mindre sjanse for å utvikle agitasjon

2. Ingen bevis for effekt på agitasjon som allerede er til stede 2. Det er få bivirkninger ved bruk av memantine

Antidepressiva

• Ved depresjon (?)

• Ved angst (?)

• Ved agitasjon (?)

• Ved frontotemporal demens (?)

• Nevropsykiatriske symptomer

– Cipramil er eneste SSRI som har vist effekt på agitasjon hos pasienter med demens

– Cipramil har samme effekt på agitasjon og psykose som Risperdal, men færre

bivirkninger

Typer antidepressiva

• SSRI – Selective Serotonin Reuptake Inhibitor

– Cipramil, Cipralex, Zoloft, Seroxat

• SNRI – Serotonin Noradrenalin Reuptake inhibitor

– Efexor

• TCA – Trisykliske Antidepressiva

– Imipramin, Sarotex, Anafranil

• RIMA – Reversible Inhibitors of Monaminoxide A

– Aurorix

• Tetrasykliske Antidepressiva

– Remeron – Tolvon

Cochrane oppsummering; Antidepressiva for depresjon hos pasienter med demens

• Inkluderte 7 studier

– Til sammen 1140 pasienter, 769 møtte inkl kriterier – Maprotiline, sertraline, citalopram, clomipramine,

fluoxetine, moclobemide

• Resultater/konklusjon:

– Svake bevis for at antidepressiva er effektive ved

depresjon og demens, men kan heller ikke motbevise at de har effekt.

– Signifikant færre bivirkninger i placebogruppen.

– Stor mangel på forskning på området.

Bains et al., Cochrane Database 2009

Heminevrin for NPS

• Effekten er sederende, hypnotisk og antikonvulsiv

• Vanedannende

• Klometiazol absorberes raskt per oralt, særlig som mikstur

• Maksimal serumkonsentrasjon 1-1½ time

• Halveringstid er 4 timer (2.5–7 timer)

• Dårlig dokumentert effekt på uro, men

dokumentert effekt ved delir og for søvn

Antiepileptika ved demens/NPS

• Antiepileptika som man kan forsøke

• ORFIRIL

– Ved manisk-depressivitet, mani. FTD?

• LAMICTAL

– Ved manisk-depressivitet, depresjon. FTD?

• TRILEPTAL

– Annet (tredje) valg ved aggresjon og utagering.

• NEURONTIN og LYRICA

– Ved smerter og psykomotorisk uro?

Antipsykotika ved demens

• Flere bivirkninger, som må vurderes mot effekt

• Få av dem har indikasjonen NPS

• Fare for hjerneblødning hos pasienter med demens

• Evt. Risperdal ved psykoser eller aggresjon

• Ikke til folk med Lewy Body demens eller demens ved Parkinson sykdom

Benzodiazepiner

• Effekt

– Angstdempende – Sedasjon

– Nedsatt hukommelse – Krampedempende – Muskelrelaksering – Paradoksale effekter

• Allosterisk påvirkning, dvs. forsterker hverandre

– Benzodiazepiner – Alkohol

– Barbiturater – Zolpidem – Zopiclone

Benzodiazepiner

• Langtidsbruk av benzodiazepiner øker risikoen for demens (Wu et al, 2009)

• Benzodiazepiner svekker hukommelsen hos friske frivillige testpersoner

– Hva da med eldre personer med demens?

• Nærmest lineær økning av halveringstid fra 40 års alder

– Tendens til akkumulering – Økt serumkonsentrasjon

• Eldre mer sensitive for bivirkninger og utvikler mindre toleranse

• Eldre mer sensitive for seponeringssyndrom

Halveringstid beroligende medisiner

Generisk navn

Absorpsjons- hastighet

Plasmahalveringstid, timer

Preparat

Biologisk aktiv(e) metabolitt(er)

Alprazolam Middels rask 12–15 12–15

Buspiron Rask 2–11 ca. 9

Diazepam Middels rask 20–100 35–200

Flunitrazepam Relativ rask 20–30 30

Klonazepam Middels rask 20–50 –

Nitrazepam Relativ rask 15–40 –

Oksazepam Relativ langsom 5–15 –

Zaleplon Rask 1 –

Zopiklon Rask 3,5–6

Zolpidem Rask 1–4

• Bivirkninger hos eldre:

– Forvirring, psykomotorisk uro, ”hang over”

• Langvarig virkning

• 50% av eldre med lårhalsbrudd brukte benzodiazepiner

• Overforbruk ved sykehjem, og i befolkningen ellers

– Spesielt eldre damer

Medikamentell behandling av angst med Benzodiazepiner

– negative sider

Beroligende medisiner og NPS

• Flere studier viser bare marginalt bedre effekt av benzodiazepiner enn placebo ved NPS

• Beroligende medisiner

– Ved angst

– Oxazepam (Alopam og Sobril)

• Sovemedisiner

– Imovane eller Stillnoct

– Remeron eller Tolvon ved depresjon – Evt. Sobril/Alopam

Citalopram for agitasjon

• 9 ukers RCT, 94 pas citalopram, 92 pas placebo

• Signifikant forskjeller til fordel for citalopram ift

agitasjon målt med NBRS-A og ADCS-CGIC (primære endepunkt)

• Signifikant forskjeller til fordel for citalopram ift agitasjon og NPS målt med CMAI og NPI total (sekundære endepunkt)

• Signifikant mere bivirkninger i citalopram gruppen =>

kvalme, feber, magetarm og forlenget QT-tid

Portseinsson et al JAMA 2014

• Hva fører medisinbruk til?

• 230 pasienter fulgt i gjennomsnitt 3.7 år

• Regnet ut Persistency Index (PI) for medisinbruk

• Med mixed model statistikk regnet ut

sammenhengen mellom PI for forskjellige

medikamentklasser og kognisjon+NPS

PI og kognisjon + NPS

MMSE CDR NPI-total

Antidepressiva Raskere

forverring

Raskere forverring

SSRI Raskere

forverring

Raskere forverring

Antipsykotika Raskere

forverring

Raskere forverring Atypiske antipsykotika Raskere

forverring

Raskere forverring Typiske antipsykotika Raskere

forverring

Raskere forverring

Benzodiazepiner Raskere

forverring

Raskere forverring

Raskere forverring

• 9 RCT med 606 pasienter

• Variasjoner i inklusjonskriterier, type antipsykotika og effektmål.

• Vanskelig å gi generelle råd, men….

– Mange pasienter kan få seponert antipsyk.

– Det bør finnes en strategi for seponering

– Noen pasienter med god initial effekt av antipsyk, får raskere tilbakefall uten antispyk