Fastlegers erfaringer med å behandle psykisk syke pasienter

Fastlegers erfaringer med å behandle psykisk syke pasienter

Line Storehaug

Masteroppgave ved institutt for helseledelse og helseøkonomi

Studieprogram «Health Economics, Policy and Management»

UNIVERSITETET I OSLO

Veileder Ivan Spehar

II

III

Fastlegers erfaringer med å

behandle psykisk syke pasienter

«Enhver læge som ikke kan gjøre mirakler er en kvaksalver. Enhver læge som ikke tillige er sjælesørger – er en kvaksalver»

Arne Garborg

IV

V

© Line Storehaug 2017

Fastlegers erfaringer med å behandle psykisk syke pasienter Line Storehaug

http://www.duo.uio.no/

Trykk: Reprosentralen, Universitetet i Oslo

VI

VII

Sammendrag

Tittel og sammendrag: Fastlegers erfaringer med å behandle psykisk syke pasienter. En studie av fastlegenes samhandling med pasienten og de psykiske helsetjenestene.

Bakgrunn: 90 % av alle med psykiske lidelser som oppsøker helsetjenesten får i følge Legeforeningen utredning, diagnostisk vurdering og behandling hos fastlegen.

Fastlegene har derfor en helt sentral rolle ovenfor denne pasientgruppen.

Målet: for studien er å få en forståelse av fastlegenes arbeid med pasienter med psykiske plager og lidelser. Jeg ønsker å se på forhold som påvirker fastlegenes rolle som behandler ovenfor denne pasientgruppen. Hva slags verktøy og ressurser har fastlegene i møte med pasienter med psykiske plager og lidelser?

Metode: Denne studien er gjennomført ved bruk av kvalitativ metode ved semistrukturerte intervjuer. Ti leger som har jobbet eller jobber som fastleger har blitt intervjuet, der et av intervjuene var et såkalt medlemssjekkintervju.

Resultat: Funnene viser at det er varierende kunnskap blant fastlegene om psykiske plager og lidelser. Dette kan forklares på bakgrunn av ulik utdanning, erfaring og interesse for psykisk helse. Det er varierende grad av samhandling med spesialisthelsetjenesten. Dette kan til en viss grad forklares av opplevd mangel på tid blant legene og ulikt syn på om det er behov for samarbeid. Noen fastleger sier at det kan være krevende å jobbe med psykisk syke pasienter. Årsaker til dette er kulturelle barrierer, tidkrevende pasientgruppe, kompleks problematikk og organisatoriske hindre som ventetid, opptakskrav til DPS og psykiatrisk poliklinikk.

Tilgang til spesialist som DPS og privatpsykolog blir ansett som en utfordring.

Studien konkluderer med at i samhandlingen med DPS er maktfaktorene skjevt fordelt og at det i realiteten er DPS som bestemmer hvilke pasienter som skal behandles i psykisk helsevern eller hos fastlegen. Noen pasienter havner i de såkalte gråsonene, der det er uklart om det er spesialist- eller primærhelsetjenesten som har ansvaret for behandlingen.

VIII

IX

Forord

Arbeidet med denne oppgaven har vært så mye mer for meg enn det som tilslutt ble trykket mellom to permer. Ikke minst møtene med alle fastlegene rundt om på Østlandsområdet og i Sogn og Fjordane. Uten deres vilje til å bruke av sin travle tid til å fortelle om sine erfaringer ville ikke denne oppgaven vært mulig.

Alt av arbeid med denne oppgaven har jeg stått for selv, men den har også blitt muliggjort av hjelpsomme mennesker rundt meg. Først og fremst vil jeg takke veilederen min, Ivan Spehar.

Alltid positiv og en verdensmester i å svare raskt på mail. Tusen takk før faglig støtte og oppmuntring. Takk til nærmeste familie og venner som har spurt meg hvordan arbeidet har gått, vist interesse og hatt meg i bønnene sine. Jeg er utrolig takknemlig for medstudenter som har gjort lange dager på datarommet overkommelige. Spesielt vil jeg takk Karina som har vært min nærmeste studievenn i to år nå.

Tilslutt vil jeg takke personen jeg setter aller høyest her i livet, mannen min Tore, som alltid er der for meg, lager middag etter lange skoledager og oppmuntrer meg til å oppnå de målene jeg setter meg. Masteroppgaven har vært et av de målene.

X

XI

Innholdsfortegnelse

1.1 Problemstilling ... 1

1.2 Avgrensing av oppgaven ... 2

1.3 Begrepsavklaring ... 2

1.3.1 Psykiske plager og lidelser ... 2

1.3.2 Psykiske helsetjenester ... 3

1.4 Organisering av helsetjenestene ... 3

1.4.1 Fastlegeordningen ... 3

1.4.2 Historisk tilbakeblikk ... 4

1.4.3 Opptrappingsplanen for psykisk helse ... 4

1.4.4 Psykisk helsearbeid i kommunen ... 5

1.4.5 Psykisk helsevern ... 5

1.5 Forekomsten av psykiske lidelser ... 6

2.1 Samarbeid ... 7

2.2 Tilgjengelighet ... 9

3 Teori ... 11

3.1.1 Legen og profesjonssystemet ... 11

3.1.2 Pasientsentrert metode ... 12

3.2 Samhandling ... 14

3.2.1 Samhandling som politisk målsetting ... 14

3.2.2 Definisjon av koordinering, samarbeid, samhandling og samordning ... 15

3.2.3 Tverrfaglig samarbeid, nettverksbygging og tid som verdi ... 16

3.2.4 Maktfaktorene ... 16

3.3 Koordinering ... 17

3.3.1 Koordineringsproblemet ... 17

3.3.2 Koordineringstiltak ... 18

3.3.3 Koordineringsmekanismer ... 19

3.3.4 Tvungen koordinering ... 19

3.4 Oppsummering ... 20

4 Metode ... 21

4.1 Forskningsintervju ... 21

4.2 Utvalg ... 23

XII

4.2.1 Antall informanter ... 25

4.3 Gjennomføring av intervjuene ... 25

4.4 Analysen av intervjuene ... 26

4.5 Etikk... 27

5 Funn ... 28

5.1 Legenes kunnskap, erfaring og interesser ... 28

5.1.1 Kunnskap fra studiet ... 28

5.1.2 Erfaring ... 30

5.1.3 Interesse ... 31

5.2 Samhandling og organisering ... 32

5.2.1 Samhandling med spesialisthelsetjenesten ... 32

5.2.2 Samarbeid med DPS ... 32

5.2.3 Samarbeid i kommunene ... 34

5.2.4 Private psykologer ... 36

5.2.5 Individuell plan ... 36

5.3 Organisering ... 37

5.3.1 Henvisninger til spesialisthelsetjenesten ... 38

5.3.2 Kjennskap til behandlingstilbud ... 38

5.3.3 Distrikts Norge ... 39

5.4 Utfordringer knyttet til psykisk syke pasienter... 39

5.4.1 Utfordrende med psykisk syke pasienter ... 40

5.4.2 Stigmatisering ... 41

5.4.3 Kulturelle barrierer ... 42

5.5 Medlemssjekk ... 43

5.6 Oppsummering ... 43

6 Drøfting av funn ... 44

6.1 Betraktninger rundt pasientene ... 45

6.2 Betraktninger rundt fastlegene ... 46

6.2.1 Kunnskapsgrunnlag ... 46

6.2.2 Fastlegenes karakteristikker ... 47

6.3 Betydningen av lege- pasientforholdet ... 48

6.4 Psykiske syke – en sårbar gruppe som krever lengre konsultasjoner ... 49

6.5 Samhandling og organisering av tjenestetilbudet ... 51

XIII

6.5.1 Utviklingen av tjenestetilbudet ... 51

6.5.2 Begrenset adgang til spesialist ... 52

6.5.3 Samhandling og samordning av tjenestetilbudet ... 54

6.5.4 Ønsker legene mer samhandling? ... 56

6.6 Metodologiske betraktninger ... 56

6.6.1 Refleksivitet ... 56

6.7 Reliabilitet, validitet og generaliserbarhet ... 58

6.7.1 Reliabilitet ... 58

6.7.2 Validitet ... 59

6.7.3 Generaliserbarhet ... 59

7 Konklusjon ... 60

7.1 Anbefaling til videre forskning... 61

Litteraturliste ... 62

Vedlegg ... 65

1

1 Innledning

I denne masteroppgaven har målet vært å utvide kunnskapsgrunnlaget om hvordan fastleger opplever at det er å jobbe med pasienter med psykiske plager og lidelser.

I følge Den norske Legeforeningens rapport er det et stort antall pasienter med psykisk lidelse i allmennpraksis. En tredel av konsultasjonene dreier seg om et psykisk problem og ca. 90 % av alle psykiske lidelser behandles i allmennpraksis (Legeforeningen, 2004). Fastlegene har derfor en stor del av behandlingsansvaret for denne pasientgruppen. En studie av deres arbeid vil derfor kunne gi innsikt i behandlingstilbudet for pasienter med psykiske plager og lidelser.

Kunnskap om fastlegenes arbeid har blitt innhentet ved semistrukturerte intervjuer. Ti fastleger har blitt intervjuet, der et av de intervjuene var et såkalt medlemssjekkintervju. Fra funnene har noen overordnede kjernetemaer blitt presentert for å kunne diskutere tematikk som har vært fremtredende. Disse kjernetemaene handler om fastlegenes karakteristikker som kunnskap, interesse og erfaring. Karakteristikker ved pasientene som alvorlighetsgraden av de psykiske plagene eller lidelsene og motivasjon for behandling. Et annet kjernetema er betydningen av lege-pasientforholdet. Sist men ikke minst er de organisatoriske rammene for samhandling med de psykiske helsetjenestene et sentralt tema i denne masteroppgaven.

Fastlegen er ofte første kontaktpunkt for pasienten og har som oppgave å sile videre til tilbud i kommunen eller i spesialisthelsetjenesten.

1.1 Problemstilling

Problemstillingen til oppgaven er tredelt:

1) Hva slags erfaringer har fastleger med å behandle psykisk syke pasienter?

2) Hva slags verktøy og ressurser har fastlegene tilgjengelig i møte med psykisk syke pasienter?

3) Hvorfor oppleves psykisk syke pasienter som en krevende pasientgruppe å arbeide med?

Innledningsvis i dette forskningsarbeidet startet jeg med problemstilling 1) og 2).

Med utgangspunkt i funnene mine ble problemstilling 3) utviklet. Problemstilling 3) kan sees i sammenheng med problemstilling 1).

2

Verktøy kan her forstås som diagnostiske-, utredning- og behandlingsverktøy. Ressurser er her ment som menneskelige ressurser som kunnskap, utdanning og egenskaper. Også tilgang til andre tjenestetilbud kan sees på som en ressurs.

1.2 Avgrensning av oppgaven

Funnene fra denne studien dekker et bredt spekter av tematikk og noen temaer har derfor blitt valgt bort for å begrense oppgavens omfang. Disse temaene er rus og psykiatri, psykosomatiske lidelser, brukerperspektivet, barn- og unge, alderspsykiatri og det økonomiske perspektivet ved fastlegenes arbeid. Pasientgruppen jeg ser på i denne masteroppgaven er voksne fra 18 til 67 år.

Pirerre Bourdieu (1998) og Anthony Giddens (1979) har i nyere samfunnsteori integrert forholdet mellom sosial struktur og individuell handling. Sosiale strukturer og sosiale institusjoner lever i et dynamisk forhold til det handlende og skapende mennesket. En klinisk praksis som allmennpraksis kan ut ifra denne forståelsen sees på som et dynamisk og innvevd forhold mellom strukturelle og institusjonaliserte rammer. Disse rammene legger føringer på legens eller pasientenes atferd og den enkeltes handlingsvalg som vil påvirke klinisk praksis (Norvoll, 2013). Det er nettopp denne dynamikken mellom sosial struktur og individuell handling ved fastlegenes arbeid jeg ønsker å undersøke.

1.3 Begrepsavklaring

1.3.1 Psykiske plager og lidelser

Folkehelseinstituttet definerer psykiske plager og lidelser som «alle plager og symptomer som påvirker tanker, følelser, atferd, væremåte og omgang med andre» (Schjødt, Onsøien & Hoel, 2012, s. 27) I den første kategorien finner vi mer moderate former for plager, som for eksempel lettere former for engstelse, stressplager og nedstemthet. Plagene kan gi uttalte symptomer uten at symptombelastningen er så høy at det kvalifiserer til å sette en diagnose, selv om de kan være betydelige over en periode. De kan likevel gå utover den daglige funksjonen som psykisk og fysisk overskudd, mental kapasitet, livsglede og ikke minst opplevelsen av kontroll i eget liv. Vurderingen om en tilstand er en psykisk lidelse bygger på en kartlegging av symptomenes intensitet, varighet og i hvilken grad de påvirker personenes

3 daglige fungering. Psykisk lidelse betegner en symptombelastning som er så stor og av en slik karakter at grunnlaget for diagnose er til stede. Jeg vil i denne oppgaven bruke begrepet

«psykiske plager» om plager uten grunnlag for diagnose og «psykiske lidelser» om lidelser der det er grunnlag for en diagnose.

1.3.2 Psykiske helsetjenester

Når samfunnsvitenskapen snakker om «psykiatri» vil den ofte referere til psykiatri som fag og som sosial institusjon (Norvoll, 2013). Man har i nyere tid gått bort fra å snakke om

«psykiatri» til å snakke om «psykiske helsetjenester» som dekker både psykisk helsevern i spesialisthelsetjenesten og det tverrfaglige psykiske helsearbeidet i kommunene. Psykiatri brukes likevel som et begrep i dagligtale knyttet til spesialisthelsetjenestens arbeid.

Samfunnsvitenskapen har ofte bredere, vagere og mer upresise definisjoner av psykiske lidelser enn for eksempel faget psykiatri, som har utviklet detaljerte diagnostiske klassifikasjonssystemer (Norvoll, 2013). Psykisk lidelse er i følge Norvoll (2013) ikke bare en privat erfaring, men inngår i en sosial og kulturell sammenheng. Denne sosiokulturelle sammenhengen vil påvirke både hva vi som samfunn legger i begrepene psykisk helse og opplevelse av psykiske lidelser, og hvordan samfunnet reagerer på og håndtere disse fenomenene, herunder behandlingssystemene.

1.4 Organisering av helsetjenestene

1.4.1 Fastlegeordningen

Fastlegeordningen ble innført i 2001 og det er kommunen som har ansvar for å organisere fastlegeordningen og sørge for at personer som ønsker det får plass på fastlegene sin liste.

Fastlegeordningen er hjemlet i «forskrift om fastlegeordning i kommunene» (LOV-2011-06- 24-30-§3-2, LOV-1999-07-02-64-§14). En fastlege er en lege som inngår avtale med en kommune om deltakelse i fastlegeordningen, uavhengig av om legen er ansatt i kommunen eller er selvstendig næringsdrivende (Helfo, 2017). Myndighetenes mål med fastlegereformen var i følge Grytten, Sørensen og Skau (2005) bedre tilgjengelighet, større valgfrihet og økt kvalitet i allmennlegetjenesten. Enkelte leger har fått ansvar for en avgrenset gruppe med pasienter (listepasientene) og pasientene har fått lovfestet rett til valg av lege. Et annet mål

4

ved fastlegereformen har vært å bedre tilbudet til kronisk- og alvorlig syke pasienter (Grytten et al., 2005). Herunder pasienter med psykiske lidelser.

1.4.2 Historisk tilbakeblikk

Fra midten av 1990- årene og utover på 2000-tallet økte den samfunnsvitenskapelige interessen for psykisk helse og psykiske helsetjenester. Denne utviklingen skyldtes økt sosial- og helsepolitisk oppmerksomhet rundt de psykiske helsetjenestene i Norge med Opptrappingsplanen for psykisk helse (1999-2008) og deinstitusjonaliseringen av de psykiske helsetjenestene. Det ble utover på 2000-tallet også økt interesse for konsekvensene av psykiske plager for folkehelsen og trygdeordningene (Norvoll, 2013). I Norge har det fra 1950- tallet frem til i dag skjedd en rekke endringer i hjelpetilbudet ovenfor mennesker med psykiske lidelser, som i de fleste andre vestlige land. Hovedtrekkene er at antall innlagte pasienter i psykiatriske sykehus er blitt kraftig redusert fra 1972, og nyere studier viser at det er en økning i det kommunale psykiske helsearbeidet (Ose & Kaspersen, 2015). Det er en uttalt målsetting fra Sosial- og helsedirektoratet (2005) at lokalbasert psykisk helsearbeid skal støtte aktiv deltagelse og sosial inklusjon (Norvoll, 2013).

1.4.3 Opptrappingsplanen for psykisk helse

I begynnelsen av 1990-årene opplevde en at den omfattende nedbyggingen av sengeinstitusjoner førte til en motreaksjon, med en økende kritikk av det tilbudet psykiatriske pasienter fikk. Institusjonsnedbyggingen var ikke erstattet av et tilbud i lokalsamfunnene.

(Norvoll, 2013). Stortingsmelding nr. 25 (1996-1997) «Åpenhet og helhet» inneholdt en situasjonsbeskrivelse og prinsipper for den videre utviklingen. Der kom det frem at nedbyggingen av institusjonspsykiatrien hadde skapt en knapphet i tjenestetilbudet.

Problemene var av organisatorisk art der hjelpeapparatet var for oppsplittet slik at samordning og samarbeid, spesielt mellom fylkeskommunen og kommunen, fungerte dårlig og pasientene ble den skadelidende part. Stortingsmeldingens formulering om «svikt i alle ledd» var en krisedefinisjon som fikk allmenn oppslutning og ga grunnlaget for tverrpolitisk enighet om mål og virkemidler i reformarbeidet (Norvoll, 2013).

Denne stortingsmeldingen resulterte i den påfølgende Opptrappingsplanen (Ot.prp nr. 63 1996-97). Satsingen i opptrappingsplanen var ifølge Norvoll (2013) å øke det totale tilbudet av tiltak og tjenester til mennesker med psykiske lidelser innenfor spesialisthelsetjeneste og

5 kommune, å sikre at brukernes synspunkter og interesser ble ivaretatt (brukerperspektivet) samt å utforme tiltak og tjenester slik at de fremstår som en helhetlig behandlingskjede Opptrappingsplanen var den første helhetlige planen for hvordan tjenester for mennesker med psykiske lidelser skulle utformes i Norge som hadde et tiårsperspektiv (Norvoll, 2013).

1.4.4 Psykisk helsearbeid i kommunen

Psykisk helsearbeid i kommunen er tiltak rettet mot mennesker med psykiske lidelser og problemer samt konsekvenser av lidelser for den enkelte, deres familier og nettverk. (Norvoll 2013). Helsedirektoratet har gitt ut to veiledere i kommunalt psykisk helsearbeid, en for voksne og en for barn og unge (Schjødt et al. 2012). Kommunalt psykisk helsearbeid for voksne omfatter utredning, behandling og rehabilitering av både lettere psykiske vansker og alvorlige psykiske lidelser (Norvoll, 2013). Psykisk helsearbeid ovenfor voksne er tenkt innrettet mot en avgrenset målgruppe av mennesker med kroniske psykiske lidelser, som er utskrevet fra behandlingsopplegg i psykisk helsevern og er tilbakeført til oppfølging i den kommunen der de bor. I følge veilederen består oppgavene oftest i å følge opp medisinering, skaffe bolig, drive dagsentra, aktivitetstilbud og ellers utvikle tiltak for denne gruppen (Schjødt et al., 2012). I sum innebærer kommunenes lovpålagte oppgaver et svært sammensatt ansvarsfelt som spenner fra helseovervåkning, til helsefremmende og forebyggende arbeid.

Arbeidet skal organiseres effektivt, ressursene skal utnyttes godt. Tjenestene skal være tilgjengelige, fremstå som enhetlige og sette brukeren i sentrum – hvem brukeren enn måtte være (St.meld. nr. 47 (2008-2009) (Schjødt et al., 2012).

1.4.5 Psykisk helsevern

Gjennomføring av psykisk helsevern skjer i spesialisthelsetjenesten og er underlagt de regionale helseforetakenes ansvarsområde. Med psykisk helsevern menes spesialisthelsetjenestens undersøkelse og behandling av mennesker med psykiske lidelser.

Hovedgrepet i utbyggingen av psykisk helsevern de siste årene har vært etableringen av distriktspsykiatriske sentra (DPS). Et DPS skal ha døgntilbud, dagtilbud og poliklinikk og ambulante team, herunder ambulante akutteam. DPS skal jobbe i et nært samarbeid med opptaksområdet. Sykehusavdelingene/ sykehusfunksjonene skal gi et ytterligere spesialisert tilbud. En utbredt oppfatning har vært at «de lette vanskene» og «enkle tiltakene»

gjennomføres i kommunen, mens «de kompliserte» og «sammensatte vanskene» ivaretas i

6

spesialisthelsetjenesten. Men de som har eller har hatt hjelp fra spesialistnivået, bor også i kommunen og følges ofte opp av en kommunal hjelpetjeneste (Norvoll, 2013).

1.5 Forekomsten av psykiske lidelser

Psykiske plager og lidelser utgjør en av de største helsemessige utfordringene samfunnet vårt står ovenfor. Halvparten av oss utvikler psykiske helseproblemer i løpet av livet og det i et omfang som krever kvalifisert hjelp. Over en ettårs periode vil en tredjedel av befolkningen streve med psykiske plager og lidelser. Angstlidelser, depressive lidelser og rusrelaterte lidelser er vanligst blant de voksne i den vestlige verden og flere kvinner enn menn rammes (Schjødt et al., 2012). I Norge utgjør psykiske lidelser den nest viktigste årsaken til uførepensjon, etter muskel- og skjelettlidelser. Psykiske lidelser er likevel den største bidragsyteren til tapte arbeidsår, ettersom uføretrygd tilstås nesten ni år tidligere enn hva tilfellet er for somatiske lidelser (Norvoll, 2013).

7

2 Tidligere forskning

Søk jeg har gjort i ulike kombinasjoner er; «psykisk helse», «fastlegen», «pasient»,

«primærhelsetjenesten», «kommunehelsetjenesten», «behandler», «depresjon», «psykiske lidelser», «spesialisthelsetjenesten», «lege-pasient». Søkene er gjort i Bibsys Ask, Bibsys Brage, Google Schoolar, SveMed og Cochrane.

Omfanget av systematisert kunnskap om hvordan samarbeidet rundt mennesker med psykiske lidelser fungerer i dag er begrenset. Flere norske kvalitative studier av samarbeid i utvalgte tjenester eller samarbeidssituasjoner fokuserer på barrierer for godt samarbeid/god samhandling og fastlegen som samhandlingsaktør (Ose & Kaspersen, 2015; Hetlevik, 2012;

Fredheim, Danbolt, Haavet, Kjønsberg & Lien, 2011; Danbolt, Kjønsberg & Lien, 2010;

Mykletun, Knudsen, Tangen & Øverland, 2010). SINTEF (Ose & Kaspersen) har siden 2007 kartlagt kommunalt psykisk helsearbeid. Rapporten er et resultat av et forskningsprosjekt som SINTEF utfører på oppdrag fra Helsedirektoratet. I tillegg til å kartlegge årsverk er det stilt åpne spørsmål som gir et kvalitativt datagrunnlag for å få bedre kunnskap om tjenestene (Ose

& Kaspersen, 2016).

2.1 Samarbeid

Fredheim et al. (2011) ser på samarbeidet mellom fastleger og psykiske helsearbeidere i spesialisthelsetjenesten. De fant at styrkene ved samarbeidet var relatert til felles konsultasjoner mellom fastlegene og de psykisk helsearbeidere samt når fastlegene kunne ta imot rådgivning fra spesialisthelsetjenesten om diagnostisk behandling og dilemmaer.

Svakheter ved samarbeidet var fastlegenes mulighet til å møte de profesjonelle psykiske helsearbeidere og mangel på felles kunnskap i den psykiske helsetjenesten. Resultatene fra denne studien beskriver betydningen av kjennskap til systemet og hvilke ressurser som er tilgjengelig, personlig kjennskap til andre behandlere og tilgang til hverandres tjenester. Det er en enighet mellom fastleger og profesjonelle innenfor psykisk helse i spesialisthelsetjenesten at tjenestetilbudet vil forbedres ved felles kunnskap om pasienter via systematiske samarbeidstjenester. Eksempler på dette er direkte telefonlinjer til spesialisthelsetjenesten og avsatt tid for telefonkonsultasjoner (Fredheim et al., 2011).

Danbolt et al. (2010) har gjort en kvalitativ studie av samhandling og gjensidighetskunnskap i den psykiske helsetjenesten. Studien fant at det var lang ventetid hos spesialisthelsetjenesten

8

og at det var vanskelig å få hjelp med personer med personlighetsforstyrrelser. Fastlegene fikk god hjelp til akuttinnleggelser når pasientene var suicidale. I følge fastlegene opplevedes ikke DPS-ene å være en reel samarbeidspartner. Fastleger og ansatte i kommunehelsetjenesten var opptatt av å få til større åpenhet og samarbeid mellom nivåene med en strategisk dialog der ansvarsavklaring, kunnskap om hverandres funksjoner og gjensidig respekt var sentralt. Dette, mente de, ville muliggjøre et mer strategisk samarbeid om vurderinger, rådgivning fra DPS til kommunene og at man kunne bruke hverandres kompetanse i felles anstrengelser for å få ned ventetidene og bedre den helhetlige behandlings- og omsorgstjenesten. Dette ville også forutsette et bedret samarbeid innad i kommunene mellom fastleger og ansatte i den psykiske helsetjenesten. Studiens hovedfunn er at samhandlingen mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten oppleves som et alvorlig hinder for god pasientbehandling av alle parter, og det er stor grad av samsvar mellom de ulike aktørene i forhold til hva som bør endres. Fastlegen har et spesielt ansvar og spiller en vesentlig rolle for å bedre samhandling mellom nivåene og tilgjengeligheten til psykisk helsevern. Det pekes på at økt gjensidighetskunnskap vil bidra til bedret samhandling innenfor de ressursrammene som finnes (Danbolt et al., 2010). Mykletun et al. intervjuet hundre norske fastleger i 2010 om hvordan en kan forbedre behandlingen av psykiske lidelser i primærhelsetjenesten. Fastlegene i studien vektla økt kapasitet i spesialisthelsetjenesten og forbedret samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Studien konkluderer blant annet med at fastlegenes kunnskap og ferdigheter for diagnostisering og behandling av psykiske lidelser kan forbedres. Det er også behov for mer tid til pasienter med psykiske lidelser hos fastlegen. Funnene er i tråd med internasjonal forskning og debatt. Mykletun et al. (2010) understreker at det er tankevekkende at fastlegene etterlyser økt kapasitet og samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Noen fastleger sammenlignet helsesystemet for psykiske lidelser med helsesystemet for somatiske lidelser og beskrev at organiseringen for sistnevnte fungerte bedre. Studiet fant ingen enkle intervensjoner som kunne gjennomføres kostnadseffektivt med en kort tidshorisont som kunne forbedre behandlingen for psykiske lidelser i primærhelsetjenesten (Mykletun et al., 2010).

Faktorer som den gjennomgåtte forskningen rapporterer om som viktige for godt samarbeid i de psykiske helsetjenestene er:

9

 bruk av avtaleverk for å formalisere samarbeidet og forankre samarbeidet på ledernivå (Danbolt et al. 2010; Ose et al. 2015).

 gode relasjoner og dialog mellom samarbeidspartnerne, rådgiving fra

spesialisthelsetjenesten blant annet via telefon (Fredheim et al., 2011; Ose et al., 2015).

 felles møtearenaer (Fredheim et al., 2011; Ose et al., 2015).

 kjennskap til og respekt for hverandres roller og funksjoner (Fredheim, et al., 2011).

 avklaringer av forventinger til hverandres arbeid og ansvar, felles kompetanseutvikling og gjensidighetskunnskap (Danbolt et al., 2010).

 god veiledning, vilje og evne til samarbeid og kompetanse (Ose et al., 2015).

 forståelse for viktigheten av å samarbeide over forvaltningsnivå (Danbolt et al., 2010;

Mykletun et al., 2010; Ose et al., 2015).

 god informasjonsutveksling, og en felles bruk av samarbeidsverktøy som individuell plan, ansvarsgrupper, ambulante team, og lignende (Ose et al., 2015).

2.2 Tilgjengelighet

Hetlevik (2012) har sett på allmennlegenes tilgjengelighet i arbeidet med psykisk helse spesielt. Han finner at det er stor variasjon blant fastleger i arbeid med psykiske helseproblemer beskrevet gjennom normaltariff (refusjonstakster og egenandeler) og diagnosebruk. Noen fastleger har en liten del av sin virksomhet rettet mot psykisk helse, noe som ikke kun kan forklares med populasjonsforskjeller. Det er en stor variasjon blant legene i deltagelse i tverrfaglige møter der populasjonsforskjeller kan forklare en del av variasjonen.

Kapasitetsproblem kan i særlig grad ramme fastlegenes arbeid med psykiske helseproblemer, fordi det er vanskelig å bruke tid på lengre samtaler, samtidig som tidsbruk på konsultasjoner er viktig for diagnostikk, behandling og brukertilfredshet. Fastleger er i stor grad tilgjengelige for pasienter med psykiske helse problemer, og psykisk helsearbeid utgjør en betydelig del av fastlegers arbeid. Hetlevik (2012) hevder at forskning som viser at fastlegene ikke kan «nok», ikke definerer hva «nok» er eller har spesialisthelsetjenesten som målestokk. Han sier videre

10

at det er et større behov for kunnskap om hva som er god praksis for psykisk helsearbeid i primærhelsetjenesten, hvordan den skal implementeres, hvordan trekke med de legene som er minst engasjerte i psykisk helse og hvordan implementere tverrfaglig samarbeid på en effektiv måte i kommunehelsetjeneste.

2.3 Internasjonal forskning

I internasjonal forskning er det flere studier som undersøker fastlegene sitt arbeid med lettere psykiske plager og alvorlige diagnoser (Fleury, Imboua, Aube, Farand & Lambert, 2012;

Zantinge, Verhaak & Bensing, 2005). Rogers, May og Oliver (2001) og Lester, Tritter og Sorohan (2005) sine studier ser på fastlegenes arbeid med pasienter med psykiske lidelser, men også pasientenes erfaringer med fastlegen. Rogers et al. (2001) ser på behandlingen av lettere psykiske plager som depresjon i primærhelsetjenesten, mens Lester et al. (2005) ser på behandlingen av alvorlige psykiske lidelser. Temaer som blir kartlagt i disse studiene er andel av pasienter med psykiske lidelser på kontoret, samarbeid med psykologer, behandlingsverktøy, negative eller positive holdninger til arbeidet med psykiske lidelser, psykososiale ressurser som atferdsterapi, betydningen av lege-pasient forholdet, fastlegenes kunnskap, tidsbruk og adgang til spesialisthelsetjenesten (Fleury et al., 2012; Rogers et al., 2001; Lester et al., 2005; Zantinge et al., 2005). Funn fra disse studiene kan brukes til å sammenligne funn fra min egen studie og jeg vil derfor komme tilbake til disse funnene i drøftingskapittelet.

2.4 Oppsummering

Forskning av fastlegenes rolle ovenfor pasienter med psykiske plager eller lidelser er i norsk sammenheng i stor grad knyttet til studier om samhandling. Der fastlegen kun er en av flere aktører som samhandler rundt den enkelte pasient. Studier som ser på behandlingen av psykisk syke pasienter fra fastlegens ståsted er det færre av. I internasjonal forskning er det derimot gjort flere slike studier.

11

3 Teori

Dette kapittelet belyser pasientsentrertteori og samhandlingsteori. Innledningsvis vil også en begrepsmessig avklaring av profesjon bli presentert. Teori om samhandling, samordning og koordinering presenteres for å kunne analysere fastlegenes arbeid med psykisk syke pasienter.

Arbeidet med psykisk helse foregår innad i egen organisasjon på fastlegekontoret eller som tverrfaglig samarbeid innad i kommunen. Fastlegene må også samhandle med andre organisasjonsenheter som spesialisthelsetjenesten.

I kvalitative studier vil det alltid være mange alternative teoretiske modeller til disposisjon.

Virkeligheten kan leses med mange forskjellige briller, der brillene vi bruker er den teoretiske referanserammen. Den teoretiske referanserammen består av modeller, teorier, begreper, definisjoner og forskningstradisjoner som brukes til å fortolke og strukturere materiale og funn (Malterud, 2011).

I de fleste prosjekter utvikles den teoretiske referanserammen underveis. Malterud (2011) sier at det kan være mange gode grunner til at den teoretiske referanserammen modifiseres eller endres underveis etter hvert som feltarbeid, analyse og lesing åpner for teoretiske posisjoner som kan være bedre egnet i samspillet mellom problemstilling og materiale (Malterud, 2011).

Den teoretiske referanseramme for dette studiet har blitt valgt underveis i forskingsprosessen.

Min vurdering er at teori om samhandling og pasientsentrert teori kan brukes som to overordnede teorier for å forstå, analysere og diskutere funnene.

3.1 Profesjonsteori og pasientsentrert metode

3.1.1 Legen og profesjonssystemet

Erichsen (1996) hevder at legene utgjør kjernen i det norske profesjonssystemet. Historisk har legene blitt sterkt integrert i staten ved at de er trukket inn i beslutningssystemene i helsetjenesten når det gjelder helseadministrasjon, sykehuspolitikk og defineringen av rollen til andre helseprofesjoner (Erichsen, 1996). Torgersens (1972, i Lauvås og Lauvås, 2004, s.89) definisjon av profesjon er ofte referert til i norsk og nordisk litteratur:

12

«Vi har en profesjon når 1) en bestemt langvarig utdannelse erverves av 2) personer som stort sett er orientert mot oppnåelse av bestemte 3) yrker som ifølge sosiale normer ikke kan fylles av andre personer enn de med denne utdannelsen»

Torgersen setter ikke likhetstegn mellom yrke og profesjon, slik en ofte gjør i dagligtalen, men han vektlegger forholdet mellom utdanning, motivasjon og yrkesmonopol. Profesjonene blir da en særegen kategori av yrker med en langvarig høyskole- eller universitetsutdannelse, slik som legene har (Lauvås & Lauvås, 2004). Et profesjonssystem er en struktur der profesjoner er forbundet med hverandre og med de arbeidsoppgaver de utfører. På mikronivået utformes relasjonene mellom profesjonene med arbeidsdeling og tjenesteyting på den enkelte arbeidsplass. Helsestasjonen, legekontoret og sykehuset er eksempler på arbeidsorganisasjoner på mikronivået. På makronivået er det profesjonsorganisasjonene og de offentlige styringssystemene som utgjør kjernen (Erichsen, 1996).

3.1.2 Pasientsentrert metode

Pasientsentrert metode er valgt som en teoretisk tilnærming for å kunne diskutere

problemstillingen med en biopsykologisk tilnærming som anerkjenner at sykdom ikke bare kan bestå av biologiske faktorer, men også sosiale og psykologiske faktorer. Tilnærmingen innebærer en forståelse for pasienten og sykdommen, ikke bare sykdommen (Golin, Thorpe &

DiMatteo, 2008). Pasientsentrert metode kan ansees som en «gullstandard» for legens kommunikasjon i konsultasjonen. Jeg antar ikke at alle norske leger bruker eller kjenner til denne metoden, men elementer av metoden er nok velkjent for de fleste behandlere og den kan derfor brukes som en slags standard på hva god pasientbehandling er. Pasientsentrert medisin sin relevans for behandling av psykisk syke pasienter vil bli grundigere gjort rede for og diskutert i diskusjonskapittelet.

Den pasientsentrerte metode, også kalt «patient focused care», er blitt introdusert som et skifte innen vestlig klinisk medisin der pasientenes subjektive tolkning og betydningen av relasjonen mellom lege og pasient vektlegges. Metoden har sine røtter i humanistisk psykologisk tenkning og praksis og det var den engelske psykiateren Michael Balint som først brukte begrepet «pasientsentrert medisin» (Meland, Schei & Bærheim, 2000). Metoden er knyttet til legenes kommunikasjonsatferd der likeverdighet i mellommenneskelige relasjoner står helt sentralt. Begrepet pasientsentrert metode kan være noe forvirrende fordi en rimelig forventning er at helsearbeidere har pasienten i fokus i behandlingssituasjoner. Metoden tar

13 for seg en rekke aspekter ved lege-pasientforholdet utover det faktum at legen har pasienten i fokus under en konsultasjon. Pasientsentrert medisin er en metode som først og fremst er utviklet med tanke på de tidlige fasene i en konsultasjon, særlig den diagnostiske fasen med utforskning av pasientenes selvforståelse og bekymringer (Meland et al., 2000).

De aller fleste pasienter ønsker å bli hørt og forstått når de forteller om sine helseplager.

Legen må evne og komme på bølgelengde med pasienten ved bruk av empati på det relasjonelle plan og ved å bekrefte at hun eller han har forstått innholdet i problematikken.

Dette tydeliggjør legen i et jevnbyrdig og dialogisk forhold i tiltaksfasen. Det er viktig at legen både respekterer pasienten, samtidig som det er like viktig at legen har selvrespekt.

Rollen som omsorgsperson og profesjonell fortolker krever at man er tydelig og trygg som behandler for å kunne oppnå tiltaksforhandlinger bygd på likeverd og dialog (Meland et al., 2000).

Den pasientsentrerte modellen innebærer følgende elementer:

• Konsultasjonen planlegges etter at legen har gjort seg kjent med pasientenes grunn(er) for å

konsultere.

• Pasienten gis anledning til å presentere egen forståelse, forventninger og følelser.

• Legen har som oppgave å formidle at han eller hun har forstått pasientenes forestillinger og følelser (empati).

• Legens kliniske biomedisinske oppgave er et viktig element (men ikke det eneste) i konsultasjonen.

• Tiltakene forhandles frem mellom likeverdige etter at det er gjort forsøk på å finne felles forståelse.

• Relasjonen og oppfølgingen av pasienten må ivaretas.

(Meland et al., 2000, s. 3)

Organisasjonen The Picker-Commonwealth startet i 1987 et program basert på «patient- focused care» for sykehus og helsetjenester. Programmet hadde syv dimensjoner for pasientsentrert behandling. Utover de som Meland et al. (2000) lister opp vektla programmet koordinering og integrering av behandling, informasjon og utdanning til pasientene, fysisk velvære og involvering av familie og venner. Fysisk velvære er ment som opplevd trygghet og velvære i konsultasjonen og hjelp med dagliglivet (Peschel & Peschel, 1994).

14

I Skandinavia har kvalitativ forskning understreket betydningen av pasientperspektivet som en grunnleggende forutsetning for at legen skal kunne forstå pasientens problemdefinering, årsaksoppfatninger og tiltaksforventninger. Observasjonsstudier viser at metoden kan være bedre for utfallet for pasientene enn tradisjonell klinisk medisin, men dokumentasjonen fra eksperimentelle studier er mer sparsom og motstridende (Meland et al. 2000). Det er i følge Edvarsson og Innes (2010) en økt interesse for «patient focused care» på grunn av økt etterspørsel og begrensede ressurser i helsevesenet. Et aktivt pasientperspektiv er en innovativ behandlingsretning man ønsker å prøve for å kunne oppnå målene om bedre helse, lave kostander og høyere kvalitet (Edvardsson & Innes, 2010).

3.2 Samhandling

3.2.1 Samhandling som politisk målsetting

Når det gjelder psykiske lidelser er det spesielt interessant å se på samhandling mellom fastlegen og de psykiske helsetjenestene. I tillegg samhandler fastlegene med hverandre, og de aller fleste fastleger (85 %) er tilknyttet en gruppepraksis (Grytten, Sørensen & Skau, 2005). For det psykiske helsefeltet kom samhandling i fokus med Opptrappingsplanen for psykisk helse (Sosial- og helsedepartementet, 1997) der en så behovet for å utvikle og modernisere psykisk helsevern. Ramsdal (Norvoll, 2013) understreker at det jobbes kontinuerlig med å bedre samarbeidet i psykiske helsetjenester, gjennom avtaler mellom helseforetak, kommuner og fastleger, med vekt på å bedre pasientflyten gjennom standardiserte retningslinjer for behandlingsforløp (Norvoll, 2013).

Utover selv å behandle pasienter med psykiske plager eller lidelser handler en fastleges hverdag om å koordinere behandlingstilbudet mellom andre behandlere og enheter.

Involvering av de psykiske helsetjenestene i kommunen, DPS eller sykehus i spesialisthelsetjenesten, fører med seg krav om koordinering, samarbeid, samhandling og samordning av de psykiske helsetjenestene.

15

3.2.2 Definisjon av koordinering, samarbeid, samhandling og samordning

Mulford og Rogers (1982) definerer koordinering som en «prosess hvorved to eller flere organisasjoner skaper/bruker beslutningsregler som er utformet med sikte på kollektiv opptreden i et felles handlingsmiljø» (Jacobsen, 2004, s. 24). Simon (1957) definerer koordinering som at flere forhold er satt opp mot hverandre og må vurderes i forhold til en helhet der man tilpasser delene slik at helheten blir best mulig. Koordinering er ikke en nøytral aktivitet, men preges av et gi-og-ta-forhold. I dette forholdet ligger det et potensiale for at konflikt kan oppstå mellom parter når noen må gi, mens den andre parten får (Jacobsen, 2004).

Samarbeid kjennetegnes av en positiv innstilling hos aktørene som resulterer i fortløpende uformell kontakt mellom enkeltpersoner. En norm om samarbeid kan være en del av kulturen i en organisasjon eller gruppe. Begrepet samarbeid kan brukes om tilfeller der koordinering skjer som følge av frivillig innsats fra partene, som ikke nødvendigvis er forpliktende (Jacobsen, 2004; Orvik, 2004) Samhandling er mer forpliktende og konkret enn samarbeid.

Berørte parter må ha en felles forståelse av situasjonen og i større grad en ved samarbeid være forpliktet til å få til ting sammen. Samhandling inneholder derfor en norm for handling der enkeltpersoners handlinger er koordinerte. Hensikten med samhandling er å sikre flyt i arbeidsprosessene slik at pasienter og pårørende opplever at deres behov er ivaretatt ved at det er sammenheng i tjenester og tiltak for den enkelte. For at samhandling skal muliggjøres må forholdet mellom enkeltpersoner være basert på tillit, likeverd og gjensidighet. Mangel på samhandling kan i verste fall gjøre pasienter til kasteballer, som er både faglig og menneskelig uverdig (Orvik, 2004). Samordning oppstår når en tredjepart pålegger andre å koordinere sine virksomheter ved ordre, regler eller rutiner på systemnivå (Jacobsen, 2004).

Når det er behov for å løse oppgaver på tvers av organisasjoner kalles dette intraorganisatorisk samordning. Moderne organisasjoner er bygd på prinsippet om arbeidsdeling mellom profesjoner og enkeltpersoner. Det kan derfor oppstå en spenning mellom oppstykking og sammenbinding av arbeidsoppgaver i organisasjonens virksomhet.

Samordningstiltak skal binde sammen det som er oppdelt. Mangel på samordning kan for pasienter resultere i at tiltak og tjenester ikke henger sammen (Orvik, 2004).

16

3.2.3 Tverrfaglig samarbeid, nettverksbygging og tid som verdi

Orvik (2004) viser til at flerfaglighet og tverrfaglighet er begreper som blir brukt om hverandre, men har ulikt innhold. Det er graden av forpliktelse og fellesskap som skiller de to begrepene. Interdisciplinary er et faglig samarbeid av forpliktende form, der de involverte partene bidrar aktivt. Gruppens kompetanse er større enn hvert enkelt fagpersons bidrag også kjent som synergi. Dette er en form for samarbeid som kan defineres som tverrfaglig som ofte er organisert i arbeidsgrupper eller team. Ansvarsgrupper i kommunehelsetjenesten er et eksempel på et slikt tverrfaglig samarbeid, der lege, psykiatrisk sykepleier, sosionom eller andre fagfolk er representert. Behandlingsopplegg og eventuell overflytting av pasienter til andre deler av helsetjenesten er basert på felles beslutninger mellom de involverte profesjonsgruppene (Orvik, 2004). Nettverksbygging mellom ulike helseprofesjoner kan styrke personlige relasjoner. Det senker terskelen for å ta kontakt over grensene.

Nettverksbygging bidrar også indirekte til økt samhandling ved å fremme samordning mellom organisasjoner. Kjennskap til andre kollegaers faglig kompetanse kan gi økt gjensidighet og tillit. Det kan gi en mer motiverende arbeidssituasjon, forebygge misforståelser og forsinkelser og gi økt trygghet til pasienter i en sårbar fase (Orvik, 2004). Spenningen mellom pasient-, profesjon-, og produksjonshensyn handler i stor grad om tid som verdi i helseorganisasjoner. Ut i fra et profesjonsperspektiv kan tid betraktes som en betingelse for den enkelte lege, for å kunne ivareta sitt faglige ansvar. Den gode samtalen med pasienten tar tid. Da har tid en egenverdi. Kjerneverdien tid kan ha et betydelig konfliktpotensial når det er krav til kostnadseffektiv produksjon av helsetjenester (Orvik, 2004).

3.2.4 Maktfaktorene

For å forstå maktforholdet mellom spesialisthelsetjenesten og fastlegen i primærhelsetjenesten kan utvekslingsperspektivet være nyttig å kjenne til. Utvekslingsperspektivet (Levine &

White 1961) er det mest sentrale perspektivet på interorganisatorisk koordinering. Når enhetene har en forståelse for at de er gjensidig avhengig av hverandre, vil de ut ifra et ønske om å realisere sine mål komme frem til en enighet om fornuftig oppgavefordeling, kalt

«domain consensus». Det er en nødvendig betingelse for utveksling av tjenester og klienter eller for å oppnå økonomisk verdi. For å få gjennomslag for sine interesser er eksempelvis maktfaktorer som kontrollen over funksjoner som beslutningsmyndighet vedrørende fordeling av klienter og fordeling av arbeidsoppgaver. Enheter som skal lykkes med samarbeid må ha

17 mulighet til å forhandle eller inngå kompromisser og arbeide frem samhandlingsprosesser som vil styrke båndene i nettverket. Hver enhet må ha et minstemål av makt og ressurser samt et minstemål av forhandlingsposisjon for at en skal lykkes med samarbeidet. Samarbeid som ikke innebærer noen grad av gjensidighet vil snart bli den ene enhetens dominans av den andre. Det er opp til overordnede myndigheter å sørge for at ikke alle «byttemidler» tillegges kun en enhet, men at hver enhet har en viss ressurstilgang og forhandlingsposisjon (Jacobsen, 2004).

3.3 Koordinering

3.3.1 Koordineringsproblemet

Årsaker og behovet for koordinering, selve koordineringsproblemet, ligger i arbeidsdeling og spesialisering i helsesektorens grenseflater. Grenseflater springer ut av arbeidsdeling mellom yrkesgrupper i helsesektoren. Arbeidsdelingen fører til to vanlige koordineringsproblemer som kan kalles «dobbeltarbeid» og «gråsoner». Dobbeltarbeid ved at samme oppgave gjøres flere ganger av ulike parter (Jacobsen, 2004). Gråsonene formes av uklarheter og konflikter om arbeidsoppgaver, autoritet og ansvar mellom yrkesgrupper innenfor sektoren, men mest typisk i ytterkanten av deres autoritetsområde Jo større disse grenseflatene er jo større er potensialet for konflikt. Autoritetsfordelingen, ansvar og arbeidsoppgaver blir uklar, spesielt når faglig og administrativ autoritet skal fordeles i helsevesenets randsoner (Erichsen, 1996).

Behandling eller oppfølging av pasienter med psykiske lidelser kan være et arbeidsområde som er uklart eller vanskelig å dele opp.

Delprosessene formalisering og spesialisert utdanning fører til egne koordineringsproblemer.

Deloppgaver samles i formelle enheter med sine ressurser. Dette gjelder både personell, fysisk, økonomisk og med egne rutiner, regler og standarder for hvordan resultater måles. Et eksempel på dette er oppdelingen av primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.

Egeberg (1989) og Scharpf (1977) hevder at når man samler deloppgave innenfor formelle enheter og grupper, så prioriterer man koordinering internt i enheten på bekostning av koordinering mellom enheter (Jacobsen, 2004). En får da en institusjonaliseringsprosess som fører til at man blir en sektorforsvarer. Fokusering på de samme deloppgavene over lengre tid fører til at man mister evnen til å se helheten. Spesialisert utdanning gir også koordineringsproblemer ved at man sikter seg inn på å bli god på et felt, såkalt «fagidiot».

18

Andre felt overlates til andre, en mister da evnen til å se helheten, og denne evnen er tillært (trained incapacity). En får da en egen kunnskap om hvordan ting henger sammen og hvordan de kan løses, slik legene ser på problemet på en annen måte enn en psykiater. Et mer komplekst arbeidsfelt gjør det vanskeligere å finne felles aksept om teknologi, som er kunnskap om hvordan ting henger sammen (Jacobsen, 2004).

3.3.2 Koordineringstiltak

Jacobsen (2004) har utarbeidet teoretiske strategier for å øke koordineringen mellom ulike enheter og grupper. Arbeidsdeling innebærer at arbeidet blir oppdelt i forskjellige delaktiviteter og fordelt mellom aktører, mens koordinering dreier seg om å samordne disse aktivitetene til et samlet resultat. Ved å endre på arbeidsdelingen, organisasjonsstrukturen (formaliseringen) og kulturen kan man til en viss grad løse koordineringsproblemer (Jacobsen, 2004).

Tabell1. Oversikt over koordineringsstrategier og deres siktemål

Arbeidsdeling Formell og fysisk struktur

Spesialisert utdanning og kultur

Minske behov Avklare grenser mellom enheter

Privatisering

Opprette ny enhet

Øke frivillig samarbeid Øke avhengighet mellom enheter

Innføre

belønningssystem som oppmuntrer til samarbeid Bygge ned barrierer for

samarbeid

Kortere fysisk avstand mellom enheter

Bygge ned legale grenser for informasjonsflyt Felles informasjonsbaser

Felles utdanning på tvers av enheter

Personellutveksling mellom enheter Felles

rekrutteringspolitikk Samordne tvungen

koordinering

Felles ressursavveiing Felles regler for flere enheter

Tverrgående planer Møter, prosjektgrupper o.l.

Sammenslåing (Jacobsen, 2004, s. 84)

19

3.3.3 Koordineringsmekanismer

Frivillighetsbaserte koordineringsmekanismer er med på å øke følelsen av avhengighet mellom partene ved at de selv får kunnskap om hvordan deloppgavene henger sammen. Det kan gjøres ved å innføre belønningssystemer for samarbeid knyttet til tjenesteytingen. En sterkere koordineringsmekanisme er å avklare grenser mellom organisasjoner og enheter ved å sette opp en detaljert oversikt over ansvarsområder. En utfordring med denne koordineringsmekanismen er at mye av den offentlige tjenesteytingen har en «uklar teknologi» der det er usikkert hvilken virkning et tiltak har, eller hvordan deloppgaver henger sammen. Det kan også vanskeliggjøre fleksibilitet og mulighet for å yte avlastning når en organisasjon overbelastet. Et tiltak er å opprette nye enheter der to eller flere etablerte enheter ikke klarer å koordinere virksomheten. Dette for å fange opp arbeidsoppgaver som faller utenfor som de etablerte enhetene ikke løser i de såkalte «gråsonene». Et alternativ til offentlig tjenesteyting er å privatisere valg av tjenestesammensetning til brukeren. Det offentlige vil da ikke yte tjenestene selv. Brukeren vil få et kontanttilskudd og kan selv etterspørre den tjenestesammensetningen han eller hun ønsker i markedet (Jacobsen, 2004).

3.3.4 Tvungen koordinering

Williamson (1975) hevder at tvungen samordning på mange måter er det sentrale skillet mellom markedet og en organisasjon. Dette innebærer at en tredje part bruker makt, basert på formell posisjon, for å samordne andre. Det er ifølge Williamson (1975) naivt å tro at mennesker og organisasjoner vil handle for å oppnå fellesskapets interesser, bare det gis mulighet for det. I tillegg til den frivillige koordineringen må det derfor brukes tvangsmidler for å oppnå koordinering. Eksempler på dette er å opprette standardprosedyrer og regler, felles handlingsplaner for flere enheter, strukturelle tverrgående forbindelser og felles ressurssavveiing. Et planarbeid kan i kraft av seg selv være koordinerende for virksomhetene.

De strukturelle tverrgående forbindelser skal sikre at muntlig informasjon gis, eksempler på dette er faste møter og prosjektgrupper. Felles ressursavveiing innebærer at enhetene selv må fordele ressursene seg imellom samt argumentere for at en enhet fremfor en annen trenger ressursene. Det siste koordineringstiltaket er strukturell endring. Strukturell endring kan her være sammenslåing av to enheter eller endring av organisasjonsprinsippet. Klassisk organisasjonsteori (Gulick & Urwick 1937) viser til at det er to grunnleggende forskjellige prinsipper for organisering. I norsk offentlig forvaltning er det funksjonsprinsippet som har

20

dominert, der koordinering innenfor samme faggruppe har vært gjeldene, eksempelvis helse- og omsorgssektoren. Funksjonen organisasjonen har kan være en deloppgave som økonomifunksjon eller fagkunnskap som hjemmesykepleie. Det andre prinsippet for organisering er når en enheten har hovedfokus på markedet som skal dekkes. Dette er enheter som ofte er sammensatt av flere typer fagkunnskap (Jacobsen, 2004).

3.4 Oppsummering

Jeg har i dette kapittelet presentert teori som jeg mener er relevant for min studie av fastlegenes arbeid med pasienter som har psykiske plager eller lidelser. Konteksten for studien er Opptrappingsplanen for psykisk helse (1998 - 2008) som satte psykisk helse på den politiske dagsordenen. Deretter fastlegeordningen som kom i 2001 som ga pasientene større valgfrihet og kontinuitet i legetilbudet. Profesjonsteori er presentert for å forstå legenes rolle.

Teori om pasientsentrert metode kan brukes av legen i konsultasjonen og ved oppfølgingen av pasienten for å sørge for gode behandlingsresultater. Dette kan gjøres ved å skape en god pasient- legerelasjon. En fastleges hverdag handler i stor grad om å behandle pasienter selv, men også om å koordinere behandlingstilbudet mellom andre behandlere og enheter.

Utgangspunktet for helsetjenestenes organisering er at tjeneste må samhandle med hverandre.

Nettopp for å sikre at pasientene får den behandlingen de har krav på. Teori om koordinering, samhandling og samordning kan bidra til å forstå forholdet mellom fastlegen og de psykiske helsetjenestene.

21

4 Metode

Jeg ønsker med denne masteroppgaven å få innsikt i fastlegenes arbeid med pasienter med psykiske lidelser. For å forstå dette arbeidet ønsker jeg å få kjennskap til deres erfaringer, synspunkter, tenkemåter, motiver og motivasjon. Kvalitativ metode egner seg når en ønsker å få vite mer om menneskelige egenskaper som erfaringer, opplevelser, tanker, forventninger, motiver og holdninger (Malterud, 2011) Fokuset for denne oppgaven er fastlegenes arbeid i en organisatorisk sammenheng. Hvilke utfordringer de møter på? Hva slags verktøy har de for å utøve sitt yrke?

4.1 Forskningsintervju

Mitt datagrunnlag er produsert ved semistrukturerte intervjuer av fastleger. Semistrukturerte intervjuer egner seg godt for å få frem informantens synspunkter og det er en fordel at informanten kan snakke fritt og fortelle «sin historie» (Kvale, 1997). Strukturen for denne intervjuformen gir fleksibilitet, men også en viss struktur, ved at jeg som intervjuer har planlagt spørsmål på forhånd, som sørger for at det er mulig å få svar på problemstillingen min. Den mest praktiserte intervjuformen er semistrukturerte intervjuer der forskeren har utarbeidet en ramme for samtalen, men som likevel ikke setter begrensninger for hva det kan samtales om (Kvale, 1997).

Min semistrukturerte intervjuguide (vedlegg nr. 1) ble utformet på bakgrunn av problemstillinger og temaer jeg fant blant tidligere forskning, blant annet Ose og Kaspersen (2015). Intervjuguiden tok også utgangspunkt i temaer og spørsmål som jeg selv hadde et ønske om å undersøke nærmere eller innhente informasjon om. Informantene fikk ikke oppgitt spørsmålene på forhånd. Dette var et bevisst valg for å sikre spontanitet og unngå innøvde «korrekte» svar. Prosjektet ble meldt til den regionale komiteen for medisinsk forskningsetikk (REK), der svaret var at jeg ikke trengte noen godkjennelse og meldt til Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NSD) (Vedlegg nr. 3).

Jeg valgte intervju som innsamlingsmetode for å få en dypere forståelse av fastlegenes erfaringer. Alternativt kunne jeg ha utformet et spørreskjema. Ulempen med strukturerte spørreskjemaer er at en ikke får tilgang til informasjon utover de faktiske spørsmålene som stilles. Jeg har valgt individuelle intervjuer for å få frem hver enkelt leges personlige

22

erfaringer og synspunkter. Intervjuguiden ble noe endret underveis. For eksempel ble spørsmålet om hvorfor informantene valgte å stille opp i studien tatt ut, fordi jeg syntes det var noe ubehagelig å spørre om, og tenkte at noen ville kanskje oppleve det som ubehagelig å bli spurt om, hvis de for eksempel bare gjorde det som en tjeneste for noen andre. Det er en fordel i kvalitativ forskning og ikke å standardisere intervjusituasjonen, tvert imot bør intervjuguiden revideres underveis i feltarbeidet (Malterud, 2011).

I tillegg til de ni intervjuene gjennomførte jeg et medlemssjekkintervju. Medlemssjekk (member checks) er en form for medlemsrefleksjon der en tar forskningen tilbake til feltet, som i dette tilfellet er allmennlegenes praksis og gir deltagern(e) mulighet til å gjenkjenne eller si noe om funnene er sanne eller presise. I min studie ble en kommuneoverlege fra en av kommune i det sentrale østlandsområdet intervjuet for medlemssjekk. Medlemsrefleksjoner gir anledning for en dialog med deltagere om studiens funn og gir samtidig rom for spørsmål, kritikk og refleksjoner. Medlemssjekk der en bekrefter eller avkrefter funnene kan tolkes dit hen at det kun er en sann virkelighet (Tracy, 2011). Poenget med medlemssjekk i dette studiet er likevel å få synspunkter og gi rom for drøfting av funnene mine med en fagperson som tilhører det praksisfeltet jeg forsker på. Intervjuet ble gjennomført ved at jeg presenterte funnene mine og at vi hadde en samtale der legen kom med betraktninger og synspunkter om funnene.

Kritikerne hevder at intervju ikke egner seg som vitenskapelig forskningsmetode (Kvale, 1997). Intervju fremstilles da som meningsproduksjon istedenfor fremstilling av fakta. Striden mellom kvalitativ kontra kvantitative metoder har lenge vært et opphetet tema i samfunnsvitenskapen. Kvale (1997) hevder at kvalitative og kvantitative metoder er redskaper og deres anvendelighet kommer an på deres evne til å besvare de spurte forskningsspørsmål.

Der den kvantitative forskningen egner seg for beregninger og kvalitativ forskning egner seg for å gjennomføre en språklig eller empatisk analyse av kvalitative data. Videre sier han at det kvalitative intervjuet er en enestående sensitiv og sterk metode for å få tak i intervjuobjektets opplevelse av deres hverdagsverden og dens levende betydning ut fra eget perspektiv og med egne ord (Kvale, 1997).

23

4.2 Utvalg

Det ble foretatt et strategisk utvalg av fastlegene der jeg valgte informanter på bakgrunn av erfaring, kjønn, alder og etnisitet. Før jeg startet arbeidet med studien vurderte jeg også å inkludere pasienter eller representanter fra spesialisthelsetjenesten til undersøkelsen. Dette for å få «to sider av en sak». For å kunne undersøke om pasienter med psykiske lidelser gjør seg opp andre erfaringer enn det fastlegene som behandler de gjør. Eller om psykiske helsearbeidere i spesialisthelsetjenesten har andre perspektiver på samhandlingen med fastlegene enn det de selv har. Jeg valgte tilslutt og ikke å inkludere pasienter eller andre psykiske helsearbeidere i undersøkelsen av praktiske hensyn fordi dette ville gjort omfanget av oppgaven for stort innenfor en masteroppgaves rammer. Dessuten antok jeg at det ville være svært vanskelig for meg som student å rekruttere pasienter som var villige til å dele sine erfaringer til undersøkelsen.

Selv før jeg startet arbeidet med masteroppgaven ble jeg advart om at fastleger var vanskelig å rekruttere. Komiteen som utnevner veiledere på instituttet ba meg også om å redegjøre for hvordan jeg skulle rekruttere informanter. Jeg vektla å kontakte leger med en viss erfaring, ulike kjønn og nasjonaliteter. Rekrutteringen av informanter startet i desember 2016.

Informantene ble kontaktet per mail, der mailen inneholdt et informasjonsbrev med en kort prosjektbeskrivelse og samtykkeerklæring. Jeg gikk først ganske bredt ut, via nettverket mitt fikk jeg navn på leger jeg kunne kontakte også i Bergen og Tromsø. Når jeg fikk første svar fra en lege i Sogn og Fjordane slo det meg at det ville bli et veldig spredt utvalg hvis jeg skulle hatt leger fra hele landet. Jeg tok derfor et valg om å konsentrere rekrutteringen rundt det sentrale Østlandsområdet, Oslo og Akershus som har en organisering som tilsynelatende ikke er så forskjellig, dette er også steder som er tett befolket. I tillegg hadde jeg en slags kontrollgruppe i Sogn og Fjordane fra kommuner som er mye mindre og som jeg på daværende tidspunkt antok hadde en noe annen organisering med hensyn til kommunestørrelse enn kommunene på det sentrale Østlandsområdet. Jeg hadde også noen kontaktpersoner som hjalp meg med å videresende mailen eller ta personlig kontakt med fastleger de hadde kjennskap til i Oslo, Akershus og Buskerud. Ingen av fastlegene i det sentrale østlandsområdet har mailadressene sine liggende ute på legesentrenes nettsider. Jeg måtte derfor ringe legekontorene og spørre om mailadresser, ta kontakt med helsesjefene i de enkelte kommunene eller kommuneoverlegene. Det var stor variasjon fra kommune til kommune hva slags praksis de hadde for å gi ut mailadresser. I en kommune fikk jeg en

24

fullstendig liste fra helsesjefen, noen sa nei direkte og i en annen kommune fikk helsesjefen klarsignal fra tillitsvalgt for legene i kommunen til å gi meg listen. Jeg ringte også noen leger, siden telefonnumrene deres ligger ute på internett, men opplevde aldri at de tok telefonen. På nettstedene til legesentrene i Sogn og Fjordane lå alle mailadressene ute på internett. Jeg kom derfor i rask kontakt med disse legene og opplevde også å få positivt svar fra flere av disse legene. Relativt sett fikk jeg en mye større andel positive svar om at legene ville delta fra kommunene i Sogn og Fjordane enn i fra det sentrale Østlandsområdet. En teori kan være at de får færre henvendelser og er mer villig til å bidra når de faktisk får en henvendelse. En annen teori kan være at de syntes at prosjektet mitt ville være interessant å delta i.

Rekrutteringen viste seg for øvrig å være en tidkrevende prosess.

Inklusjonskriteriumet jeg hadde satt før jeg startet med rekrutteringen var at legene jeg skulle intervjue jobbet som fastlege på daværende tidspunkt og hadde noen års arbeidserfaring.

Dette kriteriet måtte jeg endre noe på for å sikre nok respondenter. To av ni leger jobbet ikke som fastlege på daværende tidspunkt. En var nylig gått av med pensjon og den andre hadde tatt videreutdanning og jobbet nå som psykiater ved et av de store sykehusene i Oslo- regionen.

Utvalget som er gjort er ikke representativt i statistisk forstand. Utvalget er strategisk ut i fra forskningsspørsmålet mitt, som nettopp omhandler fastlegers erfaringer, der jeg ønsket å innhente flest mulig ulike perspektiver. Målet i kvalitativ forskning er heller ikke å komme med typiske beskrivelser, men å innhente tydelige eksempler som kan gi grunnlaget for en analytisk generalisering. En analytisk generalisering er i følge Kvale (1997) en veloverveid bedømmelse av i hvilken grad resultatene fra en undersøkelse kan være veiledende for noe som kan skje i en annen situasjon. Ved å spesifisere den innhentede informasjonen og tydeliggjøre argumentene kan forskeren sette leseren i stand til å vurdere generaliseringspåstandens holdbarhet (Kvale, 1997).

Legene som deltok i studien gjorde dette frivillig. Det kan derfor være en skjevhet i utvalget ved at det er spesielt engasjerte leger eller leger som har en spesiell interesse for psykisk helse som har valgt å stille opp til intervju. To av informantene var likevel tydelige på at de ikke hadde noen interesse for psykiske lidelser. Legene jeg rekrutterte hadde spredt alder (mellom 35-70 år), fire av ni leger var kvinner og fire av ni leger hadde ikke etnisk norsk opprinnelse.

En variert sammensetning av alder, kjønn og etnisitet var noe jeg tilstrebet i rekrutteringen.

25 Likevel var det nok også tilfeldigheter som gjorde at utvalget jeg tilslutt satt igjen med hadde denne sammensetningen, da jeg var prisgitt de som var villige til å stille opp.

4.2.1 Antall informanter

Det ble i alt gjort ti intervjuer av fastleger. Malterud (2011) argumenterer både for at et stort antall informanter kan gi mye informasjon og at et færre antall informanter kan gi dyptgående informasjon. Fordelen med mange informanter er at det kan gi stor overførbarhet til en kontekst utover den konteksten studiet ble gjennomfør i. Overførbarheten øker likevel ikke proporsjonalt med antall enheter eller individer. I kvalitativ forskning kan det motsatte skje ved at materialet blir uoversiktlig eller overfladisk (Malterud, 2011). Antallet leger jeg valgte å intervjue var først og fremst basert på hvor mange jeg klarte og rekruttere. Deretter gjorde jeg en vurdering på hvor stor kapasitet og tid jeg hadde til rådighet for å kunne gjennomføre, transkribere og analysere intervjuene. Metning er et begrep som ofte brukes som et kriterium for å avgrense utvalget. Metningspunktet er nådd når ytterligere datainnsamling ikke gir ny informasjon (Malterud, 2011). Hvert intervju bidro med minst et nytt tema eller synspunkt som ikke var nevnt i tidligere intervju. Likevel var det mye av tematikken som gikk igjen, dette henger også sammen med at likelydende spørsmål ble stilt. Hadde tiden strukket til hadde det vært nyttig å kunne gjennomføre enda flere intervjuer enn det som ble gjort. Ny kunnskap kunne kanskje bli bragt frem, eller et metningspunkt hadde kanskje blitt nådd raskt.

Det er vanskelig å gjøre antagelser om et større antall informanter hadde utgjort noen forskjell for oppgavens funn.

4.3 Gjennomføring av intervjuene

Alle intervjuene ble gjennomført på legenes arbeidsplass med unntak av to av legene, der den ene var pensjonert. Jeg ønsket å gjennomføre intervjuene ansikt til ansikt, for å få tilgang til det Kvale (1997) definerer som den «intervjuedes verden» der intervjueren har en empatisk adgang til intervjuobjektets levende meninger. Disse levende meningene kan være umiddelbart tilgjengelige i situasjonen og utrykkes i tonefall, uttrykk og gester, ikke alene i ord (Kvale, 1997). Dette var mer ressurskrevende samt tidkrevende og innebar en del reising på Østlandet og turer til Sogn og Fjordane.

26

Intervjuene ble innledet med at jeg fortalte informantene om at jeg ville stille spørsmål, men at jeg var mest interessert i å la de få snakke så mye som mulig, deretter startet jeg med et åpent spørsmål om hva slags type pasienter de hadde, for å komme i gang med samtalen og for å gi et tydelig signal om at de kunne snakke fritt, ikke at jeg skulle gjøre et «kryssforhør»

av dem. Mange av spørsmålene jeg stilte var store i den forstand at de kunne besvares med ulike innfallsvinkler, de var derfor åpne for tolkning. Fordelen med åpne spørsmål er at intervjuobjektet selv kan tillegge sin forståelse og gi et svar med utgangspunkt i den intervjuedes verdensforståelse. Ulempen er at svarene ikke er relevante for forskningens problemstilling eller overordnede tematikk (Kvale, 1997). Jeg vektla og ikke stille meningsbærende spørsmål, men hadde også noen mer konkrete spørsmål som; «har du noen erfaring med bruk av individuell plan?». Jeg tok også opp utsagn eller uttrykk informantene selv hadde sagt for å sørge for at jeg hadde forstått de rett. Jeg kunne for eksempel si; «forstår jeg deg rett når du sier at…?». Kvale (1997) hevder at avklaring av meninger underveis, en såkalt meningsavklarende prosess, underveis i intervjuet kan gjøre de utsagn som har blitt fremsatt av intervjuobjektet mer pålitelig i senere analyse.

Jeg opplevde det som en utfordring at jeg ikke kjente til alle fagtermene, og de organisatoriske rammene fastlegene jobber under. Faguttrykk som «epikrise», «anamnese»,

«praksiskonsulent» hadde jeg ingen kjennskap til. Jeg valgte da og fortløpende be informantene forklare begrepene. På den måten utvidet jeg min egen kunnskapshorisont.

De første intervjuene var jeg veldig redd for å påvirke informanten og prøvde å stille spørsmålene fra intervjuguiden på en måte som var åpen for tolkning, eller at de stiltes veldig generelt. Etter hvert som jeg så visse mønstre eller tematikk som gikk igjen, kunne jeg spørre informantene mer spesifikt om de ulike problemstillingene og temaene for å bekrefte eller avkrefte påstander eller utsagn fra andre fastleger. Så spisset jeg heller oppfølgingsspørsmålene hvis det var noe jeg lurte på eller hvis jeg ønsket et konkret svar på et tema. Mange av legene snakket fritt og mye, og det var ikke noe problem å holde samtalen i gang. To av legene var mer tilbakeholdene og jeg måtte dra samtalen noe mer.

4.4 Analysen av intervjuene

Alle intervjuene ble tatt opp på lydbånd. Informantene ble informert om dette i informasjonsskrivet jeg sendte på forhånd. Jeg ba også om tillatelse til å starte