UNIVERSITETET I OSLO
Institutt for helse og samfunn Senter for medisinsk etikk
Rituell omskjæring: En studie av legers faglige og profesjonsetiske overveielser
Prosjektoppgave på medisinstudiet Mette Tolås Strander Liv Astrid Litleskare
Veileder:
Morten Magelssen
Høst 2015 – Vår 2017
1
Innhold
Side
1. Innledning 2
1.1. Forskningsspørsmål 3
1.2. Etiske prinsipper 3
1.3. Lover og bestemmelser 3
2. Metode 4
2.1. Metodevalg 4
2.2. Utvalg og arbeidsforløp 4
2.3. Forskningsetikk 5
2.4. Analyse 5
3. Resultater 6
3.1. Legenes begrunnelse for å avstå fra å utføre rituell omskjæring 6
3.1.1 Hovedbegrunnelse 6
3.1.2 Holdning til at rituell omskjæring utføres 6 3.2. Refleksjon rundt motargumenter 7
3.2.1. Hensyn til barnets sikkerhet 7
3.2.2. Respekt for kultur og religion 7
3.2.3. Andre motargumenter 7
3.3. Personlige aspekter ved standpunktet 8
3.3.1. Utførelse av rituell omskjæring – et tankeeksperiment 8 3.3.2. Samvittighetsfrihet, profesjonsetikk - eller begge? 8 3.3.3. Standpunkt i endring og i møte med andre 9 3.4. Sammenligning med andre reservasjonsspørsmål 10
3.4.1 Sammenligning med abortreservasjon 10
3.4.2 Legenes autonomi 11
4. Diskusjon 12
4.1. Metodediskusjon 12
4.1.1. Egen rolle 12
4.1.2. Utvalg 12
4.1.3. Validitet 13
4.2. Resultatdiskusjon 13
5. Konklusjon 16
6. Abstract 17
7. Litteratur 18
8. Vedlegg 19
2
1. Innledning
Hensikten med denne prosjektoppgaven er å få en oversikt over hva som kjennetegner oppgavenekten til leger som har reservert seg mot eller vurderer å reservere seg mot rituell omskjæring. Videre vil vi undersøke likheter og forskjeller med andre omdiskuterte etiske problemstillinger i medisinen, som utføring av abort. Dermed blir dette en studie av legers profesjonsetikk i praksis. Rituell omskjæring er et inngrep på gutter der forhuden rundt penis fjernes helt eller delvis. I Norge er det i hovedsak muslimer og jøder som lar sine barn
omskjære, det er lite praktisert i resten av befolkningen. Rituell omskjæring har tidligere ikke vært et offentlig helsetilbud, men 1. januar 2015 trådde Lov om rituell omskjæring i kraft (1), etter en stor debatt i det norske helsevesen, politiske miljø og media. I forkant av
lovendringen hadde blant annet Barneombudet og Rådet for legeetikk gått ut i media og argumentert mot praksisen (2). En stor konsensus i medisinske miljøer om at inngrepet er problematisk førte til at man på mange norske sykehus gav ansatte mulighet til å avstå fra å utføre inngrepet.
I andre deler av verden er praksisen en annen. Rituell omskjæring har dyp forankring i religioner som jødedom og islam, men er utbredt også i andre grupper som hos
angloamerikanere - som ikke legger tro til grunn for sine meninger - men velger å la barna omskjære av kulturelle årsaker. I USA er 81% av menn mellom 14 og 59 år omskåret (3). I en artikkel om reservasjon mot rituell omskjæring basert på erfaringer fra Marquette Family Recidency Program i Michigan forteller Michelle Storms om det vi vurderer som en kontrast til hverdagen i Norge, med kontrovers både på avdelingen og kollegaer i mellom (4). Mange leger har følt seg tvunget til å påberope seg å være «Conscientious objectors» (helsepersonell som reserverer seg) for å rettferdiggjøre valget om å avstå fra rituell omskjæring. Legene oppgir liknende etiske og religiøse årsaker til sin begrunnelse som leger som nekter å utføre abort, vasektomier eller å gi abortveiledning. Professor i medisinsk etikk David Shaw sier «it is clear that an ethical doctor will object to conducting a clinically unnecessary operation on a child who cannot consent simply because of the parents’ religious beliefs» (5, s. 181), og argumenterer for at mangel på medisinsk indikasjon og barnets samtykke i seg selv er en så sterk grunn til å avstå fra å gjøre rituell omskjæring at man ikke skal være nødt til å påberope seg retten til å avstå av samvittighetsgrunner - som FNs menneskerettigheter gir adgang til.
Det finnes lite forskning på området vi trer inn i, men når det gjelder reservasjonsadgang i helsetjenesten som sådan, er Mark Wicclair kanskje den fremste teoretikeren. Han trekker et nokså skarpt skille mellom samvittighetsbasert oppgavenekt – som baserer seg på at
individets moralske identitet og integritet er truet - og oppgavenekt ut fra faglige og profesjonsetiske normer – som ikke omfatter «selvet» i samme grad (6). Følgelig blir konsekvensene av å måtte utføre en handling en ikke ønsker, ulike etter hvilken type oppgavenekt man baserer seg på. Å handle mot sin samvittighet kan lede til skyldfølelse og opplevelsen av å ha sviktet seg selv, mens det å handle mot faglig og profesjonsetisk overbevisning «bare» vil kunne gi opphav til «moralsk stress». Moralsk stress er en opplevelse av at institusjonelle rammer tvinger en til å gjøre noe annet enn det en opplever som faglig/moralsk rett. Moralsk stress er ubehagelig, men er kanskje i større eller mindre grad uunngåelig for helsepersonell som arbeider i komplekse organisasjoner som dagens sykehus, og er en kvalitativt annen – og mindre dramatisk – opplevelse enn det å handle mot sin samvittighet gir opphav til. Dette fremstilles i hvert fall som et klart skille hos Wicclair.
3 Vi ønsker å finne ut av om det virkelig er et så skarpt skille mellom samvittighetsbaserte og faglige og profesjonsetiske kvaler som Wicclair antyder. Debatten om rituell omskjæring i Norge har til nå vært preget av faglige argumenter mot praksisen som sådan, vi vil komme tettere inn på legene og se på hvordan de tenker og argumenterer.
I prosjektoppgaven bruker vi uttrykket reservasjon, og som noen av legene påpekte, har de ikke nødvendigvis måtte reservere seg fordi man i forkant av oppstart av tilbudet ved norske sykehus har løst arbeidsoppgaven på en annen måte, enten ved å benytte seg av private aktører, eller la enkelte kirurger på avdelingen som er villige til det, ta på seg oppgaven. De praktiske følgene av motstanden mot rituell omskjæring blir den samme, derav
begrepsbruken.
1.1. Forskningsspørsmål
I denne studien ønsker vi å utforske to temaer:
1. Hvordan begrunner legene som nekter å utføre rituell omskjæring av guttebarn dette?
2. Hva karakteriserer faglig og profesjonsetisk begrunnet oppgavenekt som fenomen?
1.2. Etiske prinsipper
I denne oppgaven tar vi utgangspunkt i profesjonsetikk. Profesjonsetikk kjennetegnes av at profesjonen selv setter grenser for hva som er etisk akseptabelt, gjennom et felles regelverk.
Etiske spørsmål drøftes i lys av dette. Formålet av virksomheten og ansvaret som påhviler medlemmer bestemmes av gruppen (7, s. 29). Profesjonsetikk inkluderer også momenter fra andre typer etikk. Det er praktisk forankret, og det legges vekt på å få best mulig resultater i en hverdag der målgruppen er lidende og hjelpesøkende. Pasientindividet og et
samfunnsansvar, profesjonell autonomi og faglighet settes i fokus. Profesjonsetikk kan komme i konflikt med lovverk, da politisk styring ikke alltid samstemmer med det som oppfattes som etisk riktig, slik vi ser i denne sammenheng. I Etiske regler for leger heter det:
«En lege skal verne menneskets helse. Legen skal helbrede, lindre og trøste. Legen skal hjelpe syke til å gjenvinne sin helse og friske til å bevare den» … og «legen skal ivareta den enkelte pasients interesse og integritet. Pasienten skal behandles med barmhjertighet, omsorg og respekt. Samarbeidet med pasienten bør baseres på gjensidig tillit og skal, der det er mulig, bygge på informert samtykke.» (8)
De fire etiske grunnprinsippene i prinsippbasert etikk: respekt for autonomi, prinsippet om ikke-skade, velgjørenhet og rettferdighet vil også belyses, og vi oppfatter det som at de er hjemmehørende i en profesjonsetisk tilnærming, og at et skarpt skille ikke kan settes mellom disse to.
1.3. Lover og bestemmelser
I all hovedsak er det Lov om rituell omskjæring som er aktuell for denne problemstillingen.
Lov om helsepersonell og Lov om pasient- og brukerrettigheter er også relevante, da det i Lov om rituell omskjæring står at de kommer til anvendelse «så langt de passer», men vi velger å ikke gå nærmere inn på dem her. Lov om rituell omskjæring sier at formålet med inngrepet er religiøst begrunnet. Hver helseregion skal sørge for at det finnes et offentlig
omskjæringstilbud, en forsvarlig praksis, der leger utfører omskjæringen, eventuelt andre dersom legen er til stede og ansvarlig for inngrepet. Informasjon og samtykke gis i samband med foreldre, og dersom gutten er stor nok, skal han også selv få informasjon. Inngrepet skal ikke gjøres mot guttens vilje. Så lenge man ikke hindrer et forsvarlig tilbud, kan det tas hensyn til helsepersonell som av samvittghetsgrunner ikke ønsker å utføre eller assistere ved slike inngrep.
4
2. Metode
2.1 Metodevalg
Forskningsspørsmålene fordrer videre forståelse av verdier, erfaringer og begrunnelse hos urologer og barnekirurger som reserverer seg mot, eller vurderer å reservere seg mot å utføre rituell omskjæring. Gjennom arbeidet ønsket vi på et overordnet plan å finne ut mer om legenes overveielser, rolle og frihet i situasjoner der de blir bedt om å gjøre noe de ikke finner faglig og/eller etisk forsvarlig. Vi var interessert i å kartlegge begrunnelser, refleksjoner knyttet til pasientmøter og reaksjoner på scenarioer der tvang var involvert, hvordan legene selv vektet egne beslutninger, hvordan de kategoriserte egen og andre typer reservasjoner, og hvordan de satte dette inn i en større etisk sammenheng.
Den beste fremgangsmåte for å finne ut mer om dette er ved kvalitativ forskning. Vi valgte å benytte oss av semistrukturerte intervjuer, og utarbeidet i samarbeid med veileder et utkast til intervjuguide. Som grunnlag for vårt metodearbeid valgte vi å følge Kirsti Malteruds
tilnærming til kvalitative metoder i medisinsk forskning, systematisk tekstkondensering (9).
2.2. Utvalg og arbeidsforløp
Underveis i arbeidet skrev vi prosjektlogg for lettere å holde oversikt over forløpet og refleksjoner vi gjorde oss. Slik kunne vi ha en dynamisk tilnærming til prosjektet der vi var åpne for endringer og tilpasninger underveis, for best å besvare forskningsspørsmålene.
Vi startet å arbeide med oppgaven høsten 2015. Initialt var ønsket å bruke fokusgrupper som grunnlag for vår studie, da bruk av fokusgrupper er et godt verktøy for å lære om erfaringer, holdninger eller synspunkter i et miljø der mange samhandler (10, s. 133).
Sykehusavdelingene er et eksempel på et slikt miljø. Det ble utarbeidet et informasjonsskriv som ble sendt ut til seksjonssjefene ved kirurgiske avdelinger ved en rekke norske sykehus, for slik å nå mulige intervjuobjekter. Tidlig i prosessen ble det klart at det vanskelig lot seg gjøre å utføre fokusgruppeintervjuer, da vi opplevde at mange av avdelingssjefene var motvillige til å "frigi" sine kirurger til intervjuer med oss i arbeidstiden. De begrunnet dette hovedsakelig med tidspress for de ansatte. Vi besluttet derfor å satse på individuelle
intervjuer, da dette var mulig og realistisk å få gjennomført.
Vi satt igjen med ti leger fra seks norske sykehus hvorav ni var menn og en var kvinne. Alle arbeidet ved urologiske avdelinger, derav ni overleger og en LIS. Ingen barnekirurger ble inkludert i studien, da vi ikke klarte å rekruttere disse. Fire av legene vi rekrutterte ble kontaktet via e-post, tre av disse adressene hadde vi fått av avdelingssjefer ved første henvendelse. Av de øvrige seks ble en kontaktet via telefon etter tips fra en lege i vår
omgangskrets som ikke var med i studien, en via telefon etter tips fra flere av legene i studien, en i direkte møte med veileder, og de resterende tre via andre leger som allerede var inkludert i studien, såkalt «snowballing». Det var ønskelig få tak i leger ved større sykehus, innenfor en radius som var realistisk for oss å nå med de midler vi var i besittelse av. Intervjuene ble gjennomført i 2016 innenfor en tidsramme på ti måneder, og ønsket om størrelse på utvalget ble justert underveis, da vi ikke klarte å rekruttere flere.
Møtesteder for intervjuer var etter intervjuobjektenes ønske: på arbeidsplassen, i hjemmet eller på universitetet. Hvert intervju varte i 30-60 minutter, ble tatt opp med lydopptaker og deretter transkribert fortløpende.
5
2.3. Forskningsetikk
Prosjektbeskrivelsen er godkjent av Personvernombudet. Alle legene ble gitt skriftlig og muntlig informasjon om prosjektet, og skrev i forkant av intervjuet under på en
samtykkeerklæring. Deltakelsen var frivillig, og de kunne når som helst trekke seg fra prosjektet. Alle deres opplysninger ville da blitt slettet fra våre data. Intervjuene er
anonymisert, det er ikke mulig å identifisere enkeltpersoner ut i fra oppgaven. Lydfiler og transkripsjoner har kun vært tilgjengelige for forskerne. Alle lydfiler er nå slettet, men vi har tillatelse til å beholde disse til utgangen av 2017.
2.4. Analyse
Transkriptene ble analysert ved hjelp av systematisk tekstkondensering, en firetrinns modell utviklet av Malterud. Dette er en tverrgående analyse, der vi samlet svarene fra informantene og kategoriserte de videre. I det første trinnet leste vi gjennom intervjuene flere ganger hver for oss, for å skaffe oss et helhetsinntrykk. Underveis noterte den enkelte hva slags temaer som kom frem. Avslutningsvis presenterte vi temaene for hverandre, og forhandlet oss frem til fem temaer vi var enige om at utpekte seg. Etter samtale med veileder ble vi så enige om fire temaer. Trinn to gikk ut på å finne meningsbærende enheter i teksten; å gå fra temaer til koder. Enhetene ble kodet etter temaene de hørte til under. Her fordelte vi intervjuene mellom oss, og gikk til slutt i fellesskap gjennom de ferdigkodede intervjuene for å sikre oss at vi var enige. I det tredje trinnet gikk vi på ny gjennom teksten og laget kondensater, såkalte kunstige sitater av innholdet i hver gruppe. Det ble nødvendig å dele opp materialet i ytterligere
subgrupper for å få frem nyansene i svarene. I fjerde og siste trinn ble det utarbeidet en analytisk tekst, og spesielt illustrerende sitater fra intervjuene ble satt inn. Vi gikk stadig tilbake til «grunnteksten» for å sørge for at fortolkningene vi kom frem til hadde støtte i materialet.
6
3. Resultater
3.1 Legenes begrunnelse for å avstå fra å utføre rituell omskjæring 3.1.1 Hovebegrunnelse
3.1.2 Holdning til at rituell omskjæring utføres 3.2 Refleksjon rundt motargumenter
3.2.1 Hensyn til barnets sikkerhet 3.2.2 Respekt for kultur og religion 3.2.3 Andre motargumenter
3.3 Personlige aspekter ved standpunktet
3.3.1 Utførelse av rituell omskjæring -et tankeeksperiment 3.3.2 Samvittighetsfrihet, profesjonsetikk -eller begge?
3.3.3 Standpunkt i endring og i møte med andre 3.4 Sammenligning med andre reservasjonsspørsmål 3.4.1 Sammenligning med abortreservasjon 3.4.2 Legenes autonomi
3.1 Legenes begrunnelse for å avstå fra å utføre rituell omskjæring
3.1.1. Hovedbegrunnelse
Fra legenes begrunnelser for et ønske om å reservere seg, utkrystalliserer det seg fire områder.
Disse har vi kalt «de fire store». Som hovedargument for et reservasjonsønske oppgir alle informantene inngrepets mangel på medisinsk indikasjon. Et inngrep uten helsegevinst er unødvendig. At pasienten heller ikke er samtykkekompetent, selv ikke har mulighet til å velge eller motsette seg inngrepet er problematisk. Å oppta kapasitet og ressurser som kunne blitt brukt på pasienter med større behov, er et argument for å ikke prioritere inngrepet i det offentlige helsevesenet. Ethvert kirurgisk inngrep er forbundet med en viss risiko, og et flertall av legene nevner dette som argument. Det bemerkes at «selv om risikoen er liten, er den tilstede».
Ut over «de fire store» er det kommet frem tre enkeltfunn som skiller seg spesielt ut. En av legene som omtaler seg selv som religiøs, gir klart uttrykk for at han er skeptisk til at foreldres religionsutøvelse skulle omfatte kirurgiske inngrep. En annen mener at «rituell omskjæring er en kulturell vane som ikke skal påtvinges et menneske». Den tredje mener at politikere ikke har noen rett til å pålegge leger arbeidsoppgaver, de skal selv få bestemme hva de gjør på en operasjonsstue.
3.1.2. Holdning til at rituell omskjæring utføres
En holdning til at foreldrene selv må betale for inngrepet og at det bør settes over til private aktører, er tydelig fellestrekk for flertallet av legene på spørsmål om det bør bli et totalforbud eller om det er greit at inngrepet utføres så lenge det gjøres i det private marked. Legene aksepterer praksisen og at den ikke kommer til å ta slutt med det første. En påpeker videre at gjensidig aksept mellom kirurger er viktig. Han ønsker ikke å bli påtvunget en holdning, men vil heller ikke kreve at andre kirurger må ta hans standpunkt.
Tross aksept for at inngrepet vil bli utført, kommer det frem at enkelte leger vil arbeide mot rituell omskjæring over det lange løp, mens en mener at «det ikke er min kamp å kjempe». En av legene er helt klar på at det bør være et totalforbud mot rituell omskjæring, og sidestiller det med kvinnelig omskjæring.
7
3.2 Refleksjon rundt motargumenter
Det er en viss variasjon i hvordan informantene tilnærmer seg motpartens side. Mens de fleste av legene nevner og anerkjenner flere motargumenter, mener enkelte av dem at det ikke finnes noen holdbare motargumenter i det hele tatt. Et fellestrekk er imidlertid at de i svært liten grad trekker frem etiske prinsipper eller argumenter for og imot reservasjon som fenomen. Svarene dreier seg stort sett om de faktiske fordelene og ulempene ved at rituell omskjæring utføres i det offentlige.
3.2.1 Hensyn til barnets sikkerhet
De fleste informantene trekker frem hensynet til barnets sikkerhet som et viktig poeng. De mener at det tross alt er bedre at inngrepet utføres på et sykehus enn på et uforsvarlig sted med uhygieniske og ikke-optimale forhold. «Foreldrene vil jo få inngrepet utført uansett, og da bør det gjøres av noen som er kompetente.» sier en av dem. De er i stor grad enige i argumentet, men er samtidig tydelige på at det da heller bør gjøres i privat sektor. Én av legene beskriver det imidlertid som et eksempel på et paradoksalt argument fra
myndighetenes side, fordi inngrepet uansett strider mot barnets rettigheter.
3.2.2 Respekt for kultur og religion
Inngrepets dype religiøse og kulturelle røtter er også et poeng som beskrives som et godt motargument. Omlag halvparten av informantene oppgir dette som viktig for deres standpunkt om at omskjæring totalt sett bør være lovlig -men da som nevnt i privat sektor. Man bør ha respekt for fri religionsutøvelse og den sterke kulturelle forankringen, mener de. En av informantene trekker det så langt som å si at et eventuelt forbud mot rituell omskjæring kan oppfattes som et signal om at enkelte innvandrergrupper ikke er velkomne til Norge.
På den andre siden nevner fire av legene tilsvarende motargumenter, men med negativt
fortegn. En av legene utdyper dette slik: «Det at det er viktig for gruppen av religiøse grunner, ser jeg ikke på som mitt problem som lege. Hvis man hadde hatt en religiøs gruppe som krevde amputasjon av en fot, så ville man jo ikke gjort det. Man ville aldri akseptert et tilsvarende inngrep som ikke hadde de samme dype kulturelle røttene».
3.2.3 Andre motargumenter
Et motargument som ble trukket frem som uriktig eller ikke relevant for norske forhold, var antakelsen om at omskjæring har visse helsemessige fordeler, blant annet forebyggende effekt mot HIV-smitte.
Det faktum at noen må gjøre inngrepet når det er en lovfestet rett, nevnes av to leger som et viktig motargument, og de anerkjenner det også til en viss grad. Konsekvensen av å gi noen en rettighet (guttebarn og foreldrene) er nettopp at andre får en plikt (legene). «Det er problematisk hvis alle kirurger reserverer seg mot et inngrep som pasienter har fått en rettighet til - hvem skal da gjøre det?» uttaler en av dem.
Selv om flertallet av legene kommer med eksempler på og vurderinger av motargumenter mot en reservasjon, er det to informanter som utpeker seg. Disse anerkjenner ikke noen
motargumenter overhodet. Den ene poengterer at kriteriene for at en reservasjonsrett er til stede: «Byrden for pasienten er jo på et akseptabelt nivå, fordi det å ikke bli omskåret ikke medfører noen byrde for pasienten i det hele tatt. Det eneste det rammer er eventuelt foreldrenes overbevisning.»
8
3.3. Personlige aspekter ved standpunktet
3.3.1 Utførelse av rituell omskjæring – et tankeeksperiment
Samtlige informanter har lite eller ingenting med rituelle omskjæringer å gjøre i sitt daglige virke, og de håndterer stort sett heller ikke denne pasientgruppen. Inngrepet blir i praksis ikke utført på de representerte sykehusene fordi pasientene henvises til andre steder eller settes opp på en «evig» venteliste. Legene har dermed ikke blitt særlig testet på sitt standpunkt; de har enda ikke behøvd å «benytte» seg av reservasjonen sin. Vi ville derfor prøve å kartlegge hvordan de ville reagert i en mer presset situasjon, og satt på spissen: Hvordan ville de følt det dersom de måtte utføre inngrepet? Dette scenarioet var et forsøk på en inngangsport til de mer følelsesmessige og personlige sidene ved oppgavenekten.
En gjennomgående tendens i svarene var først og fremst en manglende evne til å sette seg inn i tankeeksperimentet. Resonnementene dreide seg mye om hva som eventuelt måtte til for å havne i en slik setting, men når de først gikk med på tankeeksperimentet så vi at graden av reaksjoner favnet et vidt spekter. Det ville også vært ulike årsaker til reaksjonene. Tre av legene legger her særlig vekt på opplevelsen å bli overstyrt. Fire leger mener at det å utføre inngrepet ville gått utover samvittigheten, mens tre andre mener det ikke ville gjort det.
Enkelte av legene kommer ikke særlig inn på de mer følelsesmessige temaene og fokuserer heller på de faglige overveielsene og praktiske forhold.
Ettersom legene har ønske om å avstå fra rituell omskjæring, ville det ligget påbud, tvang og liknende midler til grunn for at de skulle utføre denne type inngrep. «Det hadde føltes som et maktovergrep» sier de, og det legges til ord og uttrykk som ubehagelig, utløsning av sterke følelser, og å bli bedratt. En sier med ettertrykk at det ikke er inngrepet i seg selv som er ille, men at myndigheter stiller seg over det som er faglighet, og tvinger helsepersonell som mener det ikke er rett, til å utføre en handling. «Da havner man på avveie». Det er tydelig at
sistnevnte lege blir opprørt av spørsmålet.
Tre av kirurgene ville heller funnet seg en annen jobb eller tatt saken til arbeidsretten, enn å utføre en rituell omskjæring. «Ingen skal kunne tvinge meg til å operere hvis jeg ikke vil».
Fire andre vektlegger evnen til å sette saken i et større perspektiv, og at de ikke er like rigide på sin prinsippfasthet. Den vil avhenge av situasjon, og den må være «dimensjonert i forhold til saken».
De fire legene som ville fått samvittighetskvaler begrunner dette noe ulikt. Tre av dem beskriver en dårlig samvittighet ovenfor pasienten, mens én oppgir det å flytte på sine egne grenser som årsak. Han utdyper dette slik: «Jeg liker jo å holde på prinsippene mine. Jeg hadde jo følt at jeg gikk på akkord med meg selv.» Legene ville dessuten hatt ulike grader av samvittighetskvaler. To av legene sier at samvittighetskvalene ville henge i en god stund, og at det potensielt kunne gått ut over selvfølelsen og den personlige integriteten. De to andre avgrenser det mer tidsmessig og sier at det ikke ville henge så lenge i. En av dem poengterer dessuten at mengden ville hatt noe å si: «Hvis det hadde vært én enkelthendelse, så hadde det nok ikke flytta på meg, for da ville jeg kunne skyldt på grunnen til at jeg måtte gjøre det. Men hvis det hadde vært rutinemessig, så ville det forandre meg.» De tre legene som ikke ville fått samvittighetskvaler sier derimot at de kunne lagt det helt fra seg og gått videre. «Det er ikke slik at jeg ville gått til grunne. Jeg tror ikke jeg ville reagert så mye.» forteller en av dem.
3.3.2 Samvittighet, profesjonsetikk – eller begge?
Hensikten med tankeeksperimentet var å utforske eventuelle «indre» konflikter hos legene, men vi ønsket også å kartlegge disse refleksjonene satt i et større perspektiv. Vi ville finne ut hvilke begreper og ord de selv brukte i beskrivelsen av reservasjonsproblemstillingen, og
9 hvorvidt de anså dette som en samvittighetssak og/eller en rent profesjons-etisk overveielse.
På konkret spørsmål om hvorvidt informantene vil relatere sitt standpunkt til
samvittighetsfrihet kommer det også frem endel variasjoner. Grovt sett kan informantene her deles inn i tre grupper: Fire av dem oppgir at reservasjon mot rituell omskjæring handler om samvittighet og nevner ikke profesjonsetikk spontant. Tre andre er litt mer tilbakeholdne og sier at det til en viss grad handler om samvittighetsfrihet, men at det handler mer om
profesjonsetikk. Herunder utbroderer en av dem dette på følgende vis: «Det går ikke helt an å skille samvittighet og faglig integritet. Man kan ikke bare si at «Dette er jobb og dette er privat». Slik er det jo med yrket vårt; vi har jo med mennesker å gjøre - det er mye man kan tenke på hjemme og i det private også. Det går ikke an å skille det helt. Man har med mennesker, helse, liv og død å gjøre - det er store ting.»
De tre siste informantene setter imidlertid et tydeligere skille mellom samvittighetsfrihet og profesjonsetikk, og mener at reservasjonsstandpunktet deres ikke handler om
samvittighetsfrihet. «Jeg vil ikke kalle mitt valg i denne saken "samvittighetsfrihet". Jeg synes ikke det ordet passer helt her. Det blir annerledes. Det er for eksempel større ting involvert i et nei til å utføre abort.» sier en av dem.
3.3.3 Standpunkt i endring og i møte med andre
De fleste av legene sier de har hatt samme synspunkt på rituell omskjæring hele karrieren, mens tre av legene har utført rituell omskjæring tidlig i karrieren sin. De sistnevnte beskriver en prosess med økende evne til refleksjon fra den gang til nå. Omskjæringene fant sted tidlig i karrieren, da de selv var uerfarne og i mindre grad bestemte selv hva de skulle gjøre. En lege uttaler at «av og til var pasienten allerede på operasjonsstua, og så visste du omtrent ikke hva som skulle gjøres, du bare gjorde det». To andre bemerker at de begynte på avdelinger der rituell omskjæring var en del av arbeidsoppgavene, de aksepterte det og tenkte ikke mer over det. En følte ikke på ansvar fordi han gjorde inngrepet i veiledning av en erfaren kirurg, og så på ham som den ansvarlige for eventuelle negative følger.
Det kommer tydelig frem at alle legene har gjennomgått en slags «modningsprosess» der økt erfaring som kliniker, medfølgende økende grad av refleksjon og at økt fokus på temaet i den senere tid har ført til et bevisst valg om å avstå fra å utføre rituell omskjæring.
Legene forteller om et uproblematisk forhold til ledelse og kollegaer, de har i denne saken hatt mer kontakt med ledelse på sin avdeling enn selve sykehusledelsen. De har opplevd forståelse, og flere av dem har arbeidet på avdelinger der seksjonsledelsen var tidlig ute og tilbød de ansatte en mulighet til å avstå fra å utføre inngrepet. Forståelse, tilrettelegging og konsensus på avdelingen er en av grunnene til at alle med unntak av én ikke har opplevd at standpunktet deres er blitt satt på prøve. Flere sier at dette «enighetsrommet» har ført til at det legges til rette for å ta dette standpunktet. Halvparten av legene har opplevd «skjulte»
henvendelser i form av at foreldre kommer med barn tilsynelatende skal ha hatt episoder med balanitt, eller andre tegn på trang forhud, men opplever dette som lite problematisk for eget standpunkt. En sier at en utfordring er faren for å bli anklaget for å være rasist og ikke respektere andres kulturer. Et par av legene som har opplevd «skjulte» henvendelser har operert på svakere medisinsk indikasjon fordi de forstår at det er viktig å få inngrepet gjennomført for foreldrene.
Legeforeningens kritiske holdning til omskjæring har ikke hatt betydning for legenes standpunkt til rituell omskjæring, men flertallet oppgir at det «er greit å ha den støtten», hvorav en forteller at det er vanskeligere for enkeltpersoner å reservere seg, mens Legeforeningens støtte gjør at man står sterkere.
10
3.4. Reservasjonsspørsmålet i et større etisk perspektiv
Intervjuene viser et stort fokus på de profesjonsetiske aspektene. Informantene hadde en tendens til å dreie samtalen tilbake til «de fire store», også på spørsmål som gjaldt andre ting.
De fleste av dem trengte «en liten dytt» for å peile praten inn på de mer overordnede etiske temaene ved problemstillingen, om de i det hele tatt kom inn på det. Eksempelvis var det ingen som eksplisitt nevnte noe om bakenforliggende etiske grunnprinsipper som basis for begrunnelsen.
3.4.1 Sammenligning med abortreservasjon
Flere av informantene nevnte spontant sammenligning med abortreservasjon når de reflekterte rundt standpunktet sitt, og de som ikke nevnte det selv ble spurt om det konkret. Også her ser vi mange nyanser i refleksjonene, noe som gjør det vanskeligere å trekke ut felleskondensater.
Omtrent halvparten av legene nevnte flere likheter enn ulikheter, mens den andre halvdelen nevnte flere ulikheter enn likheter. Hvorvidt dette speiler hvor like de faktisk synes de to reservasjonsspørsmålene er, kan selvfølgelig ikke entydig tolkes ut fra dette. De fleste landet heller ikke noe klart svar på om de synes det var mer likt enn forskjellig, bortsett fra et par leger som henholdsvis mente at det kunne «sidestilles» og at det «var mer likt enn
forskjellig».
Mange ulike likhetstrekk ble trukket frem. Et av dem gjaldt relasjonen mellom rettighet og plikt, som en av informantene utdyper det: «I begge tilfeller er det noen som har fått en rettighet til å få utført en ting, og da er det noen som er nødt til å gjøre det.» En annen
poengterer at det i begge tilfeller er en tredje person som ønsker å få utført noe som gjelder en annen, samt at man i begge tilfeller agerer mot sin overbevisning om indikasjon/konsekvens- balansen. En tredje nevner at begge problemstillinger gir rom for ulike etiske tolkninger, og at det derfor er viktig at man skal kunne reservere seg i begge tilfeller, i slike saker som er
«opplagt etisk problematisk».
På den andre siden ble det også nevnt mange ulikheter. De fleste informantene trakk frem begge deler. Det største fellestrekket i refleksjonene var følgende kondensat, som er basert på seks informanter: «Det vil kanskje foreligge tyngre samvittighetsgrunner for reservasjon mot abort enn reservasjon mot rituell omskjæring - ved abort dreier det seg jo om respekten for liv og død. Det er nok mer grunnleggende etisk eller religiøst motivert enn spørsmålet om
omskjæring. De største motstanderne jo vil kalle det fosterdrap. Rituell omskjæring er sånn sett et relativt «uviktig inngrep», det er ikke et så eksistensielt spørsmål. Det vekker ikke de samme sterke emosjonell følelsene.» Tre andre informanter hadde et ganske likt synspunkt, men vinklet fra en litt annen side: «Det er snakk om to helt vesensforskjellige ting. I
abortsituasjonen er pasienten samtykkekompetent, det er jo ikke tilfellet ved rituell
omskjæring. Ved abort kan det dessuten ha store negative konsekvenser for mors liv. Det er ikke samme byrden for pasienten ved rituell omskjæring hvis jeg velger å ikke utføre det.»
Utover dette var det noen få enkeltstående argumenter som ble nevnt. Disse dreide seg stort sett om mer praktiske utfordringer i de to problemstillingene. To informanter nevnte for eksempel at det ville være mer problematisk å reservere seg mot å utføre abort som gynekolog enn å reservere seg mot å utføre rituell omskjæring som urolog, siden det er så stor forskjell i hvor stor andel inngrepet utgjør av det daglige arbeidet.
11
3.4.2 Legenes autonomi
I refleksjonene rundt sammenligning med andre reservasjonsspørsmål trakk fem informanter frem det å ikke bli overstyrt som et grunnleggende prinsipp for sin yrkesutøvelse. Et
gjennomgangstema var at man har selv et ansvar for at det man gjør er ok, og det ble
understreket at man fort kan havne på gale veier dersom styringen blir overlatt til folk utenfor profesjonen. En av dem utdyper dette slik: «Det er det helt grunnleggende prinsippet om at man må behandle pasienten etter det som er det beste for vedkommende, det er en urokkelig greie i forhold til det å være lege». En annen informant nevner tvangssteriliseringen av samer som et skrekkeksempel fra historien på hvor galt det kan gå dersom leger ikke er årvåkne mot pålagte inngrep som man har et visst forbehold mot. Han nevner i samme omgang
eutanasidebatten som et dagsaktuelt område.
Det var noe vanskelig for informantene å si noe generelt om hvorvidt en lege bør kunne reservere seg mot enhver handling som han/hun mener ikke er medisinsk indisert. Enkelte svarte klart ja på dette spørsmålet, mens andre mente det ikke gikk an å si noe overordnet om dette: «Man kan ikke si på generelt grunnlag at en lege bør kunne nekte å delta i enhver handling som han/hun mener ikke er medisinsk indisert. Det blir for generelt, det er jo veldig forskjellig fra setting til setting.»
12
4. Diskusjon
4.1. Metodediskusjon
Da vi fra tidligere hadde lite erfaring fra kvalitativ forskning, valgte vi å følge Malteruds analysemetode så tett som mulig. Vi gjorde derfor systematisk tekstkondensering i fire trinn parallelt med hverandre og i fellesskap. Prosjektloggen ble et viktig middel til å gjøre justeringer underveis. På denne måten ønsket vi å redusere antall feilkilder og sikre oss at utvalg, datainnsamling og analyse ble gjort på en tilfredsstillende måte. Veileder var en god støtte i dette arbeidet, og gav oss nyttige råd på veien, og oppmuntret oss i situasjoner der vi var i tvil om vi var på rett spor.
4.1.1. Egen rolle
I forkant og underveis i arbeidet var vi opptatt av vår rolle i intervjuene. Det var viktig for oss at våre antakelser fra tidligere ikke skulle farge intervjuet i stor grad. Å holde på
nysgjerrigheten, vitebegjæret, være en aktiv lytter var av stor betydning, samtidig som intervjuguiden var et viktig hjelpemiddel for å sørge for at vi berørte forskningsspørsmålene våre, og holdt oss til tema. En godt utarbeidet intervjuguide gav også rom for «avstikkere», som igjen var kilder for refleksjoner og opplysninger vi ikke hadde forutsett i planleggingen.
Ny informasjon ble et grunnlag for endring av intervjuguiden, som i løpet av
informasjonsinnsamlingen gjennomgikk justeringer for å belyse forskningsspørsmålene på en god måte. Vi la til flere fasiliterende spørsmål for å sette scenarioene våre på «spissen», da vi hadde utfordringer med å få enkelte leger til å leve seg inn i scenarioene vi hadde laget. Det ble lagt til detaljerte oppfølgingsspørsmål for å få frem hva spørsmålene berørte hos den enkelte.
En kan tenke seg at når to ulike personer gjør intervjuer og samler forskningsdata skapes det risiko for feilkilder. Forskjeller i intervjustil, personlighet og evne til å våge å være direkte, inngående spørsmål, tidsbruk på de ulike spørsmålene og tolking av kroppsspråk er eksempler på feilkilder vi var bevisste på, og førte til at dette ble diskutert kontinuerlig. Vi kom frem til at en personlig stil ikke er i veien for forskningen, men at det tvert om kan styrke et arbeid, da vi har mulighet til å belyse temaet fra flere vinkler enn om det kun var en forsker.
Intervjuguiden sørget for stabilitet og sikret svar på kjernespørsmål, mens vi i oppfølgingsspørsmålene kunne være friere.
4.1.2. Utvalg
For å sikre oppnådd datametning var det ønskelig å få rekruttert nok urologer og
barnekirurger som vurderte å eller hadde reservert seg mot å utføre rituell omskjæring, for å få frem sentrale fellestrekk i gruppen. Vi gikk derfor inn for å få tak i flest mulig leger som passet beskrivelsen. Sluttresultatet på ti leger gav en god spredning i geografisk tilhørighet, sykehus, rolle på avdelingen, og en kjønnsfordeling som speiler spesialister i urologi. En kan spørre seg om inklusjon av barnekirurger hadde tilført andre data. Barnekirurgene jobber i all hovedsak ved større universitetssykehus, og også ved flere av disse sykehusene ligger
ansvaret for inngrepet hos urologene. Vi ser derfor at det store flertallet av kirurger som problemstillingen er aktuell for, er urologer. Vi ser en viss variasjon i svarene, og de siste intervjuene resulterte i noen nye delfunn, så det kan ikke utelukkes at vi har ufullstendig datametning. Vi anser likevel studien som viktig for å belyse temaet - og det materialet vi fikk, som verdifullt og godt egnet til å kaste lys over forskningsspørsmålene.
13
4.1.3. Validitet
En forsker skal overveie validiteten av hva en studie beskriver, og hvilken overførbarhet funnene har ut over sammenhengen der studien er gjennomført (10). Validiteten deles i en intern og en ekstern del. Det første forteller oss hva det er sant om. I intervjuene har vi
gjennom gjentakelser og oppklarende spørsmål forsøkt å hindre at vi snakker forbi hverandre, og at vi fanger opp det intervjuobjektet faktisk mener. Vi merket oss at hos et flertall av legene kom svarene kontant når vi spurte dem om å begrunne årsaken til en nekt. Det kunne høres «innøvd» ut. Andre svar tok lenger tid og variasjonen i svar var større. Dette var i større grad situasjoner og spørsmål de oppga å ikke ha reflektert mye over tidligere. Vi tenker oss at en offentlig debatt i forkant av lovens ikrafttredelse og en stor konsensus i fagmiljøer kan ha ført til at legene på disse punktene var svært samstemte, at de hadde blitt presentert for disse argumentene i forkant, og at det derfor lå varierende grad av refleksjon bak egen begrunnelse.
Ekstern validitet er knyttet til overførbarhet. I et kvalitativt design som dette, skal vi være forsiktige med å generalisere, men vi tenker oss at noen av resultatene kan ha gyldighet for andre leger, både urologer og barnekirurger, men også andre i liknende etiske refleksjoner.
Dette kommer vi tilbake til i konklusjonen.
4.2. Resultatdiskusjon
Wicclair har klare kriterier for hva som kan kalles samvittighetsbegrunnet oppgavenekt. Det finnes mange ulike definisjoner på begrepet samvittighet, sier han, men felles for dem alle er at de på en eller annen måte involverer en persons etiske og religiøse verdier; de moralske kjerneverdiene til vedkommende. Det viktigste kjennetegnet ved denne typen oppgavenekt er at den er basert på nettopp disse kjerneverdiene. I den grad en oppgavenekt er basert på kliniske betraktninger er den per definisjon ikke samvittighetsbegrunnet (6).
Reservasjon mot rituell omskjæring er tradisjonelt regnet som en profesjonsetisk begrunnet oppgavenekt, noe også dette forskningsprosjektet bygger opp under. Et av de klareste fellestrekkene i intervjuene er nettopp det store fokuset på de profesjonsetiske og faglige aspektene. Nekten er i stor grad basert på hensynet til pasienten og informantens oppfatning av dette, og prinsippene som ligger til grunn er profesjonelle standarder og normer. De fire hovedbegrunnelsene manglende samtykkekompetanse, manglende medisinsk indikasjon, risiko ved inngrepet og feilbruk av offentlige ressurser samsvarer med de fire legeetiske
grunnprinsippene; henholdsvis respekt for pasientens autonomi, velgjørenhet, prinsippet om ikke-skade og rettferdighet. Disse grunnprinsippene som ble formulert i Beauchamp &
Childress’ standardverk i medisinsk etikk (11), gir etter det vi kan skjønne intuitiv gjenklang hos norske leger. Om informantene ikke nødvendigvis har blitt undervist eksplisitt i de fire prinsippene, ligger prinsippene tett opp til intuitive kliniske tenkemåter. Dette er prinsipper som de aller fleste leger vil si seg enige i, både i og utenfor fagfeltet. For øvrig var det ingen av informantene som nevnte dem direkte på noe tidspunkt, noe som kan avspeile at de ikke nødvendigvis tenker i slike etiske termer. Kan reservasjon mot rituell omskjæring likevel ha elementer av samvittighetsbasert oppgavenekt? Kan fenomenet befinne seg på begge sider av Wicclairs vanntette skille?
Minst to særpreg ved informantenes resonnementer gjør at man kan stille seg disse
spørsmålene. For det første virker det som mange av dem kopler sammen profesjonsetiske prinsipper og personlig samvittighet. I forbindelse med tankeeksperimentet snakker til og med noen av legene disse to temaene som nært knyttet til hverandre. For det andre oppgir flere av legene at standpunktet deres handler om nettopp samvittighetsfrihet, ikke bare
profesjonsetikk. Det ville gått ut over deres personlige integritet dersom de hadde handlet mot sin overbevisning, ikke bare den faglige integriteten. Eksempelvis nevner enkelte av dem at det potensielt kunne gått ut over selvfølelsen og at det ville oppleves som et nederlag å svikte
14 sine egne prinsipper. Flere nevner også at de ville vurdert å skifte fagfelt dersom de ble satt til å utføre inngrepet på regelmessig basis. Det er her altså både snakk om benevningen på og konsekvensene av deres standpunkt. Det understrekes at de fleste informantene for øvrig legger mer vekt på de profesjonsetiske aspektene ved standpunktet sitt og sier det ikke ville gått ut over samvittigheten eller dem personlig. Likevel; opp mot halvparten av informantene gjør altså denne koplingen. Det hadde vært interessant å utforske deres definisjon av
«samvittighet» enda grundigere. Hva legger de egentlig i ordet? Kanskje hver informant har sin unike oppfatning av begrepet. Uansett kan man spekulere i om deres moralske
kjerneverdier er involvert. I så fall kan det diskuteres om grensen mellom de to typene oppgavenekt er mer flytende enn Wicclair vil ha det til.
Et annet aspekt som er verdt å merke seg er den brede enigheten rundt informantenes reservasjon. Reservasjonskonflikten har i praksis ikke vært en reell «konflikt». Ingen av legene har måttet kjempe særlig hardt for sitt standpunkt, for sykehusledelsene har lagt mye til rette for reservasjonen. Praktiske løsninger gjør at de ikke trenger å håndtere denne pasientgruppen. Argumentene bak oppgavenekten er tross alt temaer det er stor enighet om, både informantene imellom og blant kolleger og sykehusledelse for øvrig. Det er dessuten snakk om argumenter uten særlige gråsoner. Samtykke-kompetanse og medisinsk indikasjon er ikke tilstede, der levner faglig standard lite tvil. Risiko- og ressursspørsmålet gir også nokså entydige svar.
I motsetning vil innehavere av en samvittighetsbegrunnet reservasjon sjelden oppleve samme enighet og støtte blant fagfeller. De vil typisk bli møtt med respekt for sitt synspunkt, men langt færre deler deres oppfatning. Kanskje vil deres argumenter også oftere befinne seg i gråsoner og de etiske prinsippene som ligger til grunn oftere være gjenstand for diskusjon.
For eksempel i abortreservasjons-problemstillingen: Hvor går egentlig grensen for
menneskeverd i fosterutviklingen? Hvor stor belastning er det for en kvinne å bli møtt med henvisningsnekt fra sin egen fastlege? Kanskje informantene våre ikke kjenner på det samme behovet for å diskutere de bakenforliggende etiske aspekter, fordi argumentene deres i seg selv er så selvsagte og entydige.
En kan tenke seg at grunnen til at de fleste legene ikke vil kalle nekten sin
samvittighetsbasert, derimot profesjonsetisk begrunnet, er nettopp enigheten de har opplevd til nå. En samvittighetsbasert oppgavenekt kan bli et «trumfkort» dersom andre argumenter møter motstand, slik eksempelet fra USA viser (4). Spesielt hos en av legene opplevde vi at denne gav inntrykk av å svare at spørsmålet delvis handlet om samvittighetsfrihet for å styrke sin sak i spørsmålet. Samvittighetsfrihet kan være vanskeligere å debattere imot, og legen vil kanskje kunne stå sterkere i sin motstand.
Det er interessant å merke seg at begrepet samvittighet som sådan virker å ha noe ulikt meningsinnhold hos de vi har snakket med, men også i forskning og lovgivning. Lov om rituell omskjæring sier jo at en lege av samvittighetsgrunner kan reservere seg, såfremt tilbudet til barna opprettholdes. Vi snakker om samvittighetsbasert oppgavenekt, men er det det samme vi snakker om? Ettersom flere av legene vi har snakket med virker å ha en profesjonsetisk tilnærming til rituell omskjæring, kan vi snakke om en profesjonsetisk samvittighet? Det kan synes som at man også i loven favner en bredere forståelse av ordet samvittighetsbasert oppgavenekt enn det for eksempel Shaw fremmer gjennom sine teorier, og at det faktisk favner begge gruppene Wicclair diskuterer. Dersom en skal følge Shaws begrepsbruk, har legene som av profesjonsetiske årsaker ønsker å reservere seg mot rituell omskjæring ingen hjemmel i loven slik den er i dag. Bruker man derimot et bredere samvittighetsbegrep vil alle motstandere kunne inkluderes.
15 I forlengelsen av dette kan vi ta opp skillet mellom samvittighetsbegrunnet og profesjonsetisk begrunnet oppgavenekt til ny vurdering1. Hvis samvittigheten er evnen til å felle moralske dommer, kan både fagetiske normer/intuisjoner og «personlig-moralske» normer/intuisjoner være med på å gi innhold til samvittigheten. Begge sett normer kan være kilder til moralske dommer. Kanskje fagetiske normer kan anta en slik betydning for profesjonsutøveren at de ender med å bli «tatt opp» som en del av personens moralske kjernenormer, slik at de er med på å utgjøre personens moralske identitet – slik mange leger gir uttrykk for at de har mye av sin identitet i faget. Vi kan også se for oss at når de fagetiske normene er tilstrekkelig viktige (særlig i liv-død-spørsmål), kan det å handle på tvers av disse være like problematisk for profesjonsutøveren som det å handle på tvers av «personlige» kjernenormer.
Reservasjon mot henvisning til abort er et klassisk eksempel på en oppgavenekt tuftet på slike
«personlige» kjernenormer. Nordberg gjorde i 2012 en kvalitativ studie av fastlegers reservasjonspraksis mot aborthenvisning. Studien viser blant annet at denne reservasjonen særlig begrunnes med livets ukrenkelighet og kristent livssyn. Fastlegene opplever det i stor grad umulig å skulle handle mot sin overbevisning, men har likevel funnet kompromisser i den praktiske gjennomføringen. Informantene bruker begreper som «barnedrap» om abort,
«dødsdom» om henvisning og «trussel for en uskyldig tredje part» om kvinnens beslutning, noe som kan illustrere det dype, følelsesladde alvoret informantene opplever i denne saken (12). Sammenlignet med dette kan ikke våre informanter sies å gi uttrykk for et like sterkt følelsesmessig engasjement. Flere av dem viser, i det minste i ordelag, frustrasjon og oppgitthet omkring omskjæringsdebatten, og vi ser en tendens til at det kan dreie seg om et dypt personlig alvor for enkelte, men ikke i like stor grad som i Nordbergs studie. Dette er også noe mange av informantene selv poengterer. Flere av dem trekker frem
abortreservasjonen som en slags målestokk på hvor dypt samvittighetskvalene ville stukket dersom de måtte utføre inngrepet, og sier at det ikke ville rammet dem personlig i like stor grad. Årsaken er, sier enkelte av dem, at det i abortsaken tross alt handler om liv og død -det er eksistensielle spørsmål involvert. Rituell omskjæring er et betydelig mindre inngrep.
Kanskje dette også er grunnen til at de fleste informantene mener at omskjæring totalt sett bør være lov så, lenge det foregår i privat sektor. Blant abortmotstandere er det nok langt flere som ønsker seg et totalforbud.
1 Dette avsnittet bygger på diskusjon med veileder
16
5. Konklusjon
I denne studien har vi utforsket urologers resonnementer og begrunnelser for å reservere seg mot å utføre rituell omskjæring. Studien viser at legene samstemt begrunner sin oppgavenekt med faglige standarder og normer, basert på grunnleggende profesjonsetiske prinsipper. De fleste legene vektlegger dette faglige fokuset sterkt. Samtidig som det er stor homogenitet i gruppen når det gjelder begrunnelsen, er det store variasjoner i hvor dypt saken berører dem på et personlig plan. Omlag halvparten av legene kopler standpunktet opp mot sin personlige integritet, og sier de potensielt ville fått samvittighetskvaler dersom de hadde utført inngrepet.
Standpunktets betydning for den enkelte varierer fra et dypt, personlig alvor i den ene enden av skalaen, til en mer overfladisk «kollegial enighet» i den andre. Det er grunn til å tro at tilsvarende variasjoner finnes hos andre leger som har reservert seg mot rituell omskjæring.
Man ikke kan si noe om hvor utbredt de ulike menings-ytterpunktene er blant urologer i Norge, men ut i fra våre funn vil vi anta det som sannsynlig at dette mangfoldet også vil gjenspeiles i gruppen som helhet. I mange tilfeller vil altså profesjonsetiske prinsipper være overlappende med en persons moralske kjerneverdier. Man kan dermed ikke si at reservasjon mot rituell omskjæring utelukkende handler om profesjonsetiske og faglige overveielser. Det kan synes vel kategorisk å inndele oppgavenekt som sådan med så klare skillelinjer som enkelte har gjort frem til nå. Virkeligheten synes å være mer sammensatt og kompleks.
Uansett standpunkt ser vi verdien av at leger uavhengig av fagområde tidlig i sin karriere reflekterer rundt etiske problemstillinger som fremkommer i arbeidet. Det kan forme og styrke en etisk bevissthet, og føre til at legen er sterkere rustet til nye utfordringer og spørsmål i en hverdag preget av raske vurderinger og beslutninger. En slik type styrket etisk bevissthet kan gjøre at de «store spørsmålene» blir en del av hverdagsrefleksjonene. Det kan være med på å forhindre at leger er med på å utføre ting de senere vil kunne ha kvaler ved, legge større dybde til beslutninger og til å styrke hele profesjonen.
17
6. Abstract
Ritual male circumcision became a medical right by law in Norway in 2015. Many urologists and pediatric surgeons in public hospitals have abstained from performing the surgery. We wanted to focus on the reasons behind the refusal, and which ethical standards they apply. How can objection based on professional ethics be described? Information was gathered through qualitative research. Ten urologists from six different hospitals in Norway were interviewed.
The analysis was based on systematic text condensation. Four main topics emerged in the interviews: 1) Reasons for refusal 2) Personal aspects concerning their position 3)
Consideration of counterarguments 4) Comparison with other types of objection. The results reflect a heterogenous informant-group, where most of the informants gave answers correlating with professional ethics. Although this was the main point of view, several doctors stressed the conflict of making a “direct cut” between personal ethics and professional ethics. It might not be such a clear division between personal values, beliefs and professional ethics when it comes to objection, as stated in earlier publications. We argue that these findings might also be applied in other medical fields and questions, because it seems clear to us that the medical doctor not only acts as a medical doctor - the professional, but also as an individual with his or her own core beliefs. The two are in several cases intertwined, and cannot categorially be separated from each other.
18
7. Kilder
1: Lov om rituell omskjæring. 2014. Lov om rituell omskjæring av gutter av 2014-06-20 nr.
40.
2: Skari H, Ersvik AG, Markestad T, Lindboe A, Smeland A, Odden JP. Rituell omskjæring av gutter bryter medisinsk-etiske prinsipper. Kronikk. [Internett]. Oslo: Aftenposten; [hentet 2017-01-15]. Tilgjengelig fra: http://www.aftenposten.no/meninger/kronikk/Rituell-
omskjaring-av-gutter-bryter-medisinsk-etiske-prinsipper-106547b.html
3: Introcaso CE, Xu F, Kilmarx PH, Zaidi A, Markowitz LE. Prevalence of circumcision among men and boys aged 14 to 59 years in the United States, National Health and Nutrition Examination Surveys 2005-2010. Sex Transm Dis. 2013. Jul; 40 (7):521-525
4: Storms M. Ten Years of Training: Family Medicine Residents as Conscientious Objectors to Circumcision. I: Denniston GC, Hodges FM and Milos MF, red. Genital Cutting:
Protecting Children from Medical, Cultural, and Religous Infringements, Springer Netherlands, 2013, s. 131-135
5: Shaw, David. Cutting through red tape: non-therapeutic circumcision and unethical guidelines. Clinical Ethics. 2009. Dec; 4 (4): 181-186
6: Wicclair M.R. Conscientious Objection in Health Care. 1.utgave. Cambridge: Cambridge University Press. 2011. 264 s.
7: Ruyter KW, Førde R, Solbakk JH. Medisinsk og helsefaglig etikk. 2. utgave. Oslo:
Gyldendal Norsk Forlag AS. 2007. 344 s.
8: Legeforeningen. Etiske regler for leger. [Internett]. Oslo: Den Norske legeforening; 2015 [hentet 2017-01-25]. Tilgjengelig fra: Document8http://legeforeningen.no/Om-
Legeforeningen/Organisasjonen/Rad-og-utvalg/Organisasjonspolitiske-utvalg/etikk/etiske- regler-for-leger/
9: Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning - en innføring. 3. utgave. Oslo:
Universitetsforlaget. 2011. 240 s.
10: Malterud K. Fokusgrupper som forskningsmetode for medisin og helsefag. 1. utgave.
Oslo: Universitetsforlaget. 2012. 168 s.
11: Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 7. utgave. Oxford: Oxford University press inc. 2012. 359 s.
12: Nordberg EMK, Skirbekk H, Magelssen M. Conscientious objection to referrals for abortion: pragmatic solution or threat to women's rights? BMC Medical Ethics. 2014. 15:15.
DOI: http://dx.doi.org/10.1186/1472-6939-15-15
19
Vedlegg
1. Informasjonsskriv om forskningsprosjektet 2. Skjema om samtykke
3. Intervjuguide, endelig utgave
20
UNIVERSITETET I OSLO
Institutt for helse og samfunn Senter for medisinsk etikk
Informasjon om forskningsprosjekt:
”Rituell omskjæring: En studie av legers faglige og profesjonsetiske overveielser”
Nylig har det kommet frem at noen leger vil reservere seg mot å utføre rituell omskjæring av gutter. Temaet rituell omskjæring er interessant i seg selv, men saken reiser også spørsmål om helsepersonells overveielser, rolle og frihet i situasjoner der de blir bedt om å gjøre noe de ikke finner faglig og/eller etisk forsvarlig.
I dette forskningsprosjektet vil vi derfor studere helsepersonells faglige og profesjonsetiske overveielser knyttet til motstand mot å bidra ved rituell omskjæring. Herved inviteres du til å delta i forskningsintervju.
Vi ønsker å intervjue urologer og barnekirurger som har sagt nei, eller overveiet å si nei, til å utføre rituell omskjæring. Intervjuene vil bli utført av Mette Tolås og Liv Astrid Litleskare.
De vil vare i 60-90 minutter, og lyden vil bli tatt opp. Du vil bli intervjuet enten individuelt eller i gruppe (”fokusgruppeintervju”).
Deltakelse er frivillig, og du kan når som helst, og uten å oppgi noen grunn, trekke deg. All informasjon du har bidratt til vil da bli slettet. Data fra lydopptakene behandles anonymt slik at det ikke vil være mulig å identifisere deltakere. Kun de fire involverte forskerne (se nedenfor) har tilgang til dataene, og disse har taushetsplikt.
Resultatene fra forskningsprosjektet vil bli benyttet i en prosjektoppgave på medisinstudiet ved Universitetet i Oslo, samt i en vitenskapelig forskningsartikkel som blir publisert internasjonalt. Det vil ikke være mulig å gjenkjenne enkeltpersoner i disse publikasjonene.
Lydfilene slettes senest 31.12.2016.
Hvis du ønsker ytterligere opplysninger om prosjektet, kan du henvende deg til Morten Magelssen på [email protected] eller tlf. 48 22 35 80.
Vennlig hilsen
Mette Tolås Liv A. Litleskare Morten Magelssen Reidun Førde Stud. med. Stud. med. Lege, ph.d., forsker, Professor
veileder
21
UNIVERSITETET I OSLO
Institutt for helse og samfunn Senter for medisinsk etikk
Samtykke til deltakelse i intervju i forbindelse med forskningsprosjektet:
”Rituell omskjæring: En studie av legers faglige og profesjonsetiske overveielser”
Jeg er villig til å delta i studien
--- (Signert av prosjektdeltaker, dato)
Jeg bekrefter å ha gitt informasjon om studien
--- (Signert, dato)
22
Intervjuguide
Innledning – dele ut samtykkeskjema, informere om prosjektet
1. Hva er begrunnelsen bak ditt standpunkt om å nekte å utføre rituell omskjæring?
• Hvorfor fører denne begrunnelsen til at en aktiv oppgavenekt og ikke bare en prinsipiell motstand?
• Har disse synspunktene endret seg på noe tidspunkt; i så fall hvorfor?
• Mener du at omskjæring ikke burde være et tilbud ved norske sykehus i det hele tatt, eller aksepterer du det så lenge man kan legge til rette for
reservasjon? Begrunn svaret.
• Hvilken betydning har det hatt for deg/ditt standpunkt at legeforeningen var imot lovendringen?
o Hva hvis pasienten hadde vært samtykkekopetent (over 16 år)?
o Evt: Hva med hensyn til barnet?
o Så du mener altså at..?
o Kan du utdype det? Eller andre gravende spørsmål rundt?
o Hva tenker du om det, da; at..?
2. Fortell om en situasjon (for eksempel i klinisk praksis eller i ditt arbeidsforhold) hvor du opplevde at ditt standpunkt ble satt på prøve.
3. Hvordan har forholdet til sykehuset vært i denne saken?
4. Gitt en tenkt situasjon: Vi ser for oss at det av en eller annen grunn ble slik at du måtte utføre en rituell omskjæring likevel. Vet det er absurd hypotetisk, og at det sannsynligvis aldri kommer til å skje, men bare forestill deg det. (Eks. volum på henvendelser så stort, ikke mulighet for å reservere seg, eller at du var den eneste legen tilstede som kunne utføre inngrepet den dagen det var planlagt. Forsøk å reflektere rundt det, selv om det absurd hypotetisk.
• Hvordan ville du opplevd det?
• Sagt at du nå i tenkt situasjon hadde utført det -hvilke følelser sitter du igjen med? Hva gjør det med deg somfagperson? Hva gjør det med deg som menneske?
o Hva (hvilke av disse) ville det gått mest utover?
o Hvordan påvirker det samvittigheten din og integriteten din?
o Går det ut over "lege NN", din yrkesstolthet, eller går det ut over deg som person?
o Hvor mye ville du gått og tenkt og fundert og hatt dårlig samvittighet for dette?
5. Tenk situasjon, igjen: Sett at tilretteleggingen svikter (flere forespørsler, strengere krav fra helsemyndighetene), hvor konsekvent ville du vært?
• Ville du gått med på det, eller ville du nekta til du fikk sparken?
• Kan du tenke deg noen kompromisser du ville gått med på?
6. Oppsummert spm. 4 og 5: For å konkludere litt: det at du ikke ønsker å utføre dette inngrepet: handler det altså om at du vil reservere deg på grunn av din profesjonsetikk som lege, eller delvis om deg som person og din personlige etikk?
7. Tenker du at en lege bør ha rett til å nekte å delta i enhver handling som han/hun mener ikke er medisinsk indisert?
• Hvis ja: Hva hvis legen da er uenig med flertallet av kollegene innen faget?
Bær legen fortsatt ha rett til å følge sin vurdering og avstå fra å delta i handlingen?
8. Hvilke motargumenter mot å reservere seg ser du, og hvordan avveier du disse?
23 9. Hvilke likheter og forskjeller ser du med samvittighetsbetingede
reservasjonssituasjoner, slik som reservasjon mot å utføre abort?
• Handler det om samvittighetsfrihet? Profesjonsetikk?
• Ville du kalt dette samvittighetsfrihet?
10. Er det noe du har lyst til å tilføye avslutningsvis, som du synes ikke har kommet frem?
