Fysioterapeutens rolle ved en

Fysioterapeutens rolle ved en smerteklinikk

Mette Bøymo Kaarbø

Spesialfysioterapeut, MSc Avd for smertebehandling

Ullevål

06.12.16

Disposisjon

• Bakgrunn: biopsykososial modell, konsekvenser

• Kartlegging og klinisk undersøkelse

• Evidensbasert fysioterapibehandling

– Nevrovitenskapelig smerteforklaring – Trening og øvelser

– Mestring – aktivitetsregulering, eksponering

Biopsykososial modell

• De fleste pas håndteres i primærhelsetjenesten

• Terapeuter bør ta hensyn til at smerte har biologiske, kognitive, affektive og sosiale komponenter

• Langvarige smertetilstander som er sammensatte og kompliserte kan ha utbytte av tverrfaglig tilnærming - en biopsykososial forståelses- og

behandlingsmodell pga multifaktorielle mekanismer og komplekse årsakssammenhenger

Langvarig smerte

- en egen sykdomstilstand

“Most critical is the

understanding that chronic

pain is a disease of the person, and that a traditional

biomedical approach cannot adequately address all of the pain-related problems of this patient population”

(Ballantyne, 2012)

Persistent Pain

Being less active

Loss of fitness,

weak muscles,

joint stiffness

Create ‘no go’ lists of things you cannot do

Sleep problems, tiredness &

fatigue Stress,

fear, anxiety, anger &

frustration Medication

side effects Weight gain

or loss Negative

thinking, fear of the

future, Depression

& mood swings

Time off work, money worries, relationship

concerns

www.paintoolkit.org

The

Persistent Pain Cycle

www.paintoolkit.org!

Fysioterapitjenesten

• Kartlegger smerte, funksjon og kroppslig undersøkelse som et ledd i en tverrfaglig vurdering (m/lege, sykepleier, psykolog)

• Individuell behandling

• Tverrfaglig gruppebehandling fra januar 2017

Kartlegging av smerte

Begynn med smertegning - bruk kroppskart

Spør etter biomedisinske signal på smerte:

• Smerteintensitet - NRS (0-10)

• Kvalitet - smertebeskrivelse; verkende, brennende, trykkende eller stikkende?

• Debut – når og hvordan?

• Varighet

• Variasjon - Hvordan varierer smertene i løpet av døgnet?

• Smerteøkning - Hva forsterker smertene?

• Smertelindring - Hva kan du gjøre for å dempe smertene?

• Observer: smerteuttrykk - gråt, stønning, grimasering eller annen smerteatferd

Kartlegging av psykososiale faktorer

Faktorer som kan

forsterke/opprettholde smertetilstand:

• Aktivitetsnivå og funksjon

• Frykt og unngåelsesatferd

• Søvn, energinivå

• Familiesituasjon/-dynamikk

• Jobb og økonomiske forhold

• Medikamentbruk

Nicholas et al 2011

Kartlegging av tidligere behandling og fysisk aktivitetsnivå

1. Tidligere behandling; har noe hjulpet og i så fall

hva? Langvarig passiv behandling - opprettholdende 2. Identifiser pasientens tidligere og nåværende

fysisk aktivitetsnivå

• Hvor aktiv er de på en god vs. dårlig dag

• Hva liker de å gjøre, hva unngår de, og hva føler at de må gjøre

• Hvor mange timer hviler de per dag 3. Fritidsinteresser?

Kognitive faktorer

• Må bli smertefri før jeg kan begynne på jobb/skole

• Årsak til smerte: ”Det må være noe alvorlig galt”

• Forventninger: ”finne årsak og få hjelp med smertene”

Kinesiophobia - bevegelsesfobi

”Overdreven og irrasjonell redsel for fysisk bevegelse, som et resultat av frykt for å bli skadet eller å bli skadet

på nytt“ Kori et al 1990

Katastrofetanker, frykt for smerte og bevegelse

• kan forlenge og forsterke smerteopplevelsen

Turk et al. 2008

• kan føre til varig uførhet, lidelse, fysisk inaktivitet, uhensiktsmessig kroppsholdning og bevegelser

Bray and Moseley, 2011, Crombez et al. 2011

• kan føre til at pas (med høy TSK skår) forventer en høyere smerte intensitet under klinisk undersøkelse

Trost et al. 2008

Fear-Avoidance modellen

”TAMPA”

Spørsmål om smerte og fysisk aktivitet

Vennligst svar på de følgende spørsmål. Svar i forhold til dine egne følelser, ikke i forhold til hva andre synes du skal mene.

Sett ring rundt det tallet ved siden av hvert spørsmål som best tilsvarer dine følelser.

(The Tampa scale. Kori, Miller & Todd oversatt av Haugen, AJ og Grøvle L 2004)

SVÆRT UENIG

LITT UENIG

LITT ENIG

SVÆRT ENIG 1. Folk tar ikke min medisinske tilstand alvorlig nok…… 1 2 3 4

2. Kroppen forteller meg at noe er alvorlig galt…………. 1 2 3 4

3. Skaden har gjort at kroppen min vil være utsatt resten

av livet.………... 1 2 3 4

4. Jeg er redd for at jeg kan skade meg ved et uhell...…… 1 2 3 4

5. Smertene ville blitt verre hvis jeg hadde prøvd å

overvinne dem……… 1 2 3 4

6. Det sikreste jeg kan gjøre for å hindre at smertene blir

verre, er å unngå unødvendige bevegelser………. 1 2 3 4

7. Jeg ville ikke hatt så mye smerte hvis det ikke foregikk

noe potensielt farlig i kroppen min………. 1 2 3 4

8. Smerter betyr alltid at jeg har skadet kroppen………… 1 2 3 4

9. Smertene sier fra når jeg skal stoppe treningen, slik at

jeg ikke skader meg………..….. 1 2 3 4

10. Det er faktisk ikke trygt for en person med min

tilstand å være fysisk aktiv………. 1 2 3 4

11. Jeg er redd jeg kan komme til å skade meg hvis jeg

trener………...……… 1 2 3 4

12. Jeg kan ikke gjøre alle de tingene folk flest gjør, fordi

jeg har så lett for å bli skadet……….……. 1 2 3 4

13. Ingen burde være nødt til å trene når han eller hun har

smerter………...………. 1 2 3 4

SFT

Optimal scor e 7, poor est scor e 0

Posture Score

Global/line of gravity Ancle

Knee Pelvis Back Shoulder Neck Average

Gait Score

Global Foot roll Propolsion Rotation Average

Movement Score

Global Frontal armlift Vertical armlift Sagital armswing Diagonal armswing Balance/hip flexion Average

Sitting posture Score

Global Support Pelvis Back Average

Respiration Score

Global Armlift Pelvic lift Average

Klinisk undersøkelse:

• Standardisert Funksjonstest

(Standardisert Mensendieck Test)

Bevegelseskvalitet (Haugstad et al 2006a)

• Palpasjon ledd og muskler - tenderpoints

• Styrke/stabilitet

• Nevrologisk

Videre forløp

Etter tverrfaglig vurderingsrunde

1.Småmøte uten pasient m 3 faggrupper 2.Oppsummeringsmøte med

pasient/behandlere: blir enig om videre tiltak.

3.Pas kan få et tilbud om 3-10 kontroller hos fysioterapeutene på avd.

Innebærer samarbeid med behandlere ved

klinikken, i primærhelsetjenesten, skoleverket

Når får pas et tilbud om fysioterapibehandling?

• Når pas er motivert for mestring og funksjonsendring

- i samarbeid med tverrfaglig team

• Hvis det er tiltak som ikke er prøvd før f.eks. TENS, en mestringsorientert tilnærming, avspenning

Fysioterapibehandling

1. Smerteforklaring - biopsykososialt perspektiv

2. Smertelindring: TENS, berøring, manuelle teknikker 3. Øke funksjon: Individuelt tilpasset øvelser,

funksjonelltrening, råd om trening, eksponering 4. Bevisstgjøring - holdning, spenninger, pust og

uhensiktsmessige bevegelsesmønstere 5. Aktivitetsregulering

6. Mestringsstrategier 7. Avspenning

1. Effekt av økt smertekunnskap

• Siste 15 år økt fokus på smerteundervisning.

• Belyser smerte fra et

nevrobiologisk/fysiologisk

perspektiv 1:1 eller gruppebasert

• Kan dempe smerter, bedre funksjon og redusere

katastrofetanker samt smerte- og aktivitetsrelatert frykt (Louw et al 2011 og Moseley og Butler 2015 13 studier).

https://www.youtube.com/watch?v=zEbm4XiN3kI

• Individuelt tilpasset

• Samme

forklaringsmodell passer ikke for alle

• Tverrfaglig samarbeid

“Understanding pain in less than 5 minutes…”

Brief intervention

The CINS Trial – RCT (Reme et al. 2016)

n = 413 m/LBP sykemeldt, randomisert til Brief Intervention (BI), BI + CBT, BI + sel olje, BI + soya olje.

BI = Kort kognitiv intervensjon:

– Klinisk undersøkelse basert på en «ikke-skade modell»

rettet mot smerter og bevegelsesfrykt.

– Mål –å komme raskt tilbake i aktivitet og arbeid. Lege, oppfølging fysio + to korte booster sesjoner

– BI alene, fungerte betydelig bedre i tilrettelegging av rask tilbakevending til jobb målt ved 1 år

2. Smertelindring med transkutan elektrisk nervestimulering

• Utprøving og opplæring i bruk av TENS

• Nevromodulerende teknikk for å stimulere kroppens egne

smertehemmende mekanismer

• Elektrisk stimulering av berøringsnervefibrer via overflateelektroder

• Smerte- og kvalmestillende effekt

• Svak evidens

TENS behandling

• Modulert høyfrekvent stimulering (muskel og skjelett, nevropatiske, post-op smerte, angina, fødselssmerter, menstruasjonssmerter)

• Brukes når pas har vondt

• Elektroder plassert i eller rundt smerteområdet unntak:

nevropatiske smerter

• Ved nevropatiske smerter – plassering i dermatom proksimalt for smerten

• Behandlingstid min. 1 time opp til flere ganger per dag

• Høy intensitet men under smertegrensen

• Utprøvingsperiode hjemme i 2-4 uker

• Sender inn søknad til behandlingshjelpemiddelsentralen

Det viktigste er at pasienten får styre apparatet selv i hverdagen, oppleve smertelindring og kontroll.

Trening og fysisk aktivitet - evidens

• Trening og fysisk aktivitet godt dokumentert – gunstig effekt på smerte, søvn, kognisjon, fysisk funksjon og livskvalitet på pas med kroniske

smerter (Ambrose og Golightly, 2015)

• Fibromyalgi: bassengtrening og på land, av lav til moderat intensitet 2-3x per uke i minst 4 uker (Hauser et 2010)

• Hvilken type treningsintervensjon som er mest effektiv for langvarig LBP er usikkert (ink dosering, intensitet, og varighet).

3. Trening og fysisk aktivitet

• Anbefalinger fra guidelines … Øvelser, trening og funksjon bør være individuelt tilpasset til pasientens behov og ønsker

• Tilpasset til smertekognisjon, muskelskjelett - og SNS dysfunksjon (Nijs et al 2015).

• Flere behandlingsformer – kognisjon og trening 1. Cognition-targeted exercise therapy (Nijs)

2. Cognitive Functional Therapy (Vibe Fersum og O´Sullivan)

4. Somatokognitiv behandling (Haugstad et al 2006)

• Mål: å oppnå ny kroppslig erkjennelse gjennom en

utforskende tilnærming med funksjonelle mål knyttet til dagliglivets funksjoner.

Pasienten:

• Gjennomgår erfaringer fra forrige konsultasjon

• Lærer nye aktive graderte bevegelser – integreres i ADL

• Gjennomgang av nytt hjemmearbeid/mål som skal utføres i daglige bevegelser frem til neste time

5. Aktivitetsregulering

En mestringsstrategi benyttet for å øke funksjon blant pas med LBP, FM, chronic widespread pain

Antcliff et al 2015

Mål:

• å redusere unngåelsesadferd

• begrense overanstrengelse eller kombinasjonen av over- og underaktivitet (boom – bust) (Nielson et al 2013)

Over- og underaktivitet

Kapasitet før

god dag, presser seg til det ytterste

Kapasitet nå

svekket kapasitet

over tid ved repetisjon

Tid

dårlig dag, behov for total hvile

Gradvis eksponering til aktivitet/trening

Aktivitet

Tid Regulere aktivitetsnivå, med

gradvis aktivitetsøkning…. ….. økt kapasitet

6. Mestringsstrategier

• Hjelpe pas til å etablere et grunn-nivå

• Start aktiviteter med realistiske lave grunn-nivåer

• Oppfordre pas til å bygge opp på en systematisk måte i samsvar med tid/repetisjoner

• Målsetting (SMART Goals): Spesifikke, målbare, oppnåelige, relevante, tidsbegrenset

Brook 2002

• Mestring av smertetopper

7. Avspenningsteknikker

Flere typer:

• Oppmerksomhet og bevissthet, med fokus på pust

• Forestillingsteknikker

• Progressivt muskelavspennende

• Kan hjelpe pas. til å se sammenheng mellom stress og smerte

• Mål: redusere stressnivå og kontrollere smerte

• Øve hjemme avspennings - cd essensielt for å få effekt - føre dagbok Bruehl (2006), Stanos (2006)

Oppsummering

• Utforsk pas underliggende tanker og smerteforståelse

• Viktig å berolige og trygge pasienten

• Anvend en brukervennlig og individualisert BSP forståelse av smerte

• Flere studier viser at en gradert konfrontering av fryktede bevegelser kan redusere bevegelsesfrykt

• Hjelpe pas til å skape en optimistisk holdning i forhold til å sette seg funksjonelle mål, regulere aktivitet og den

emosjonelle responsen

Kasuistikk

• Våren 2015, 15 år gammel jente henvist til avd. for smertebehandling pga. smerter i mage og bekken

• Smertene startet i forbindelse med menarke for 3 år siden ? IBS

• Utredet med:

blodprøver

ultralyd abdomen cøliaki screening

MR – foreløpig ingen sikker endometriose

Hvorfor er behandling av CPP en klinisk utfordring?

CPP

Kompleks pato- fysiologi

Uenighet om definisjon

av CPP

Mangel på integrering

av BPS modell Multiple

årsaker Vanskelig å

sette en diagnose

Lite vitenskapelig

evidens

Biopsykososial kartlegging

Lege, sykepleier og fysioterapeut

– Smerte

– Psykososiale faktorer (stress, frykt for bevegelse) – Aktivitet og funksjon (skole, fritidsaktiviteter)

– Pas forventninger og smerteforståelse – Ped score

Førstebesøk

• Kommer med mor

• Ikke vært på skolen siste 6 måneder

• Sluttet m/fritidsaktiviteter

• Holder kontakt med venner på sosiale medier

• Dårlig søvn - legger seg 23.00, bruker 2 timer

på innsoving, våkner ofte, sover til 14.00

Symptomer

• Smerter venstre side av bekken, sitter som et bredt belte under navlen

• utstråling til rygg og venstre lår

• Stikkende, verkende smerter

• NRS nå 7/10, 2.5-8/10

• Utmattelse, kvalme, hjertebank, hodepine, tåler ikke støy, urolig

• Magesmerter fra 8 års alder

Hovedfunn fra SFT

• Står med bena samlet, vekten foran midtlinje, låste knær

• Gange – korte skritt, forsiktig, redusert rotasjon i rygg/bekken. Lite armsving

• Redusert evne til å slippe armene, redusert balanse på ett ben

• Sitter på kanten av stolen, kryssede ben, tærne i gulvet, eleverte skuldrer

• Høycostalt pustemønster

Andre kliniske funn

• Uttalte triggerpunkter sete, iliopsoas, rygg.

• Stramme adductors

• Lett berøring over abdomen – ubehag

Gynekologisk:

smerter utløses ved forsiktig palpasjon av all

muskulatur i bekkenet

Tverrfaglig behandling

• Explain Pain

• Tett samarbeid med foreldre og skole

• Medikamentell behandling – Sarotex

• Fysioterapi/Somatokognitiv behandling, utprøving av TENS

• Regulering av aktivitet

• Får tilbud om ”Helt Sjef” ungdomskurs for ungdom og foreldre

Samarbeid og tilrettelegging

Tilrettelegging:

• av skoleplan

• plassering i klasserommet

• regelmessig møter med kontaktlærer Legge en skoleplan som kan gjennomføres uansett.

Status 12 måneder senere

• Foreldre og pas deltatt på ungdomskurs Helt Sjef

• Følges opp 1 x per måneden

• Følger skoleplan: 2-3 timer per dag, minimalt med fravær

• Fortsatt leksefri og fritak fra prøver

• Går til/fra skolen og 2 turer på 20 minutter per uke

• Treffer venninner etter skoletid

• Trener med fysioterapeut når de andre har gym

• Vært med på skoleball

• Snakker sjelden om smertene

Nyttige Internettadresser

• www.norsksmerteforening.no

• www.sasp.org

• www.efic.org

• www.iasp-pain.org

• www.ryggnett.no/main.html

• www.ebandolier.com

• www.cochrane.org

Referanser:

• Ambrose, KR & Golightly, Y.M. (2015) Physical exercise as non-pharmacological treament of chronic pain;Why and when. Best Practice and Research Clinical Rheumatology 29 120-130.

• Antcliff, D., Keely, P., Cambell, M., Woby, S & McGowan, L. (2015) Exploring

patients´opinions of activity pacing and a new activity pacing questionnaire for chronic pain and/or fatigue: a qualtitative study. Physiotherapy. Article in press.

• Bonathan, C., L. Hearn and A. C. Williams (2013). Socioeconomic status and the course and consequences of chronic pain. Pain Manag 3(3): 159-162.

• Breivik, H., B. Collett, V. Ventafridda, R. Cohen and D. Gallacher (2006). Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 10(4): 287-333.

• Bruehl, S., Chung, O.K. (2006) Psychological and Behavioral Aspects of Complex Regional Pain Syndrome Management, Clin J Pain, Vol 22, Nr 5 430-437.

• Haugstad, G.K., Haugstad, T.S., Kirste, U.M., Leganger S., Hammel, B., Klemmetsen, I., Malt, U.F., (2006a). Reliability and validity of a standardized Mensendieck physiotherapy Test (SMT). Phys Theory Pract, 22: 189-205.

• Haugstad, G.K., Haugstad, T.S., Kirste, U.M., Leganger, S., Klemmetsen, I., Malt, U.F. (2006b).

Mensendieck somatocognitive therapy as treatment approach to chronic pelvic pain:

Results of a randomized controlled intervention study. American Journal Obst Gynecol, 194:1303-10.

• Kori, SH., Miller, MD., Todd, DD., (1990) Kinisiophobia: A new view of chronic pain behaviour, 35-43

• Louw, A., Diener, I., Butler, D.S, & Puentedura, E.J. (2011) Systematic Review The effect of Neuroscience Education on Pain, Disability, Anxiety, and Stress in Chronic Musculoskeletal Pain. Arch Phys Rehabil Vol.92, 2041-2056

• Moseley, G.L. & Butler, D.S. (2015) Fifteen years of explaining pain: The past, present, and future. The Journal of Pain, Vol 16, No 9. pp 807-813.

• Nijs, J., Girbés, E.L., Lundberg, M., Malfliet, A.L., Sterling, M. (2015) Exercise therapy for

chronic musculoskeletal pain: Innovation by altering pain memories. Manual Therapy Vol 20.

216-220.

• Nijs, J., Meeus, M.,Cagnie, B., Roussel, N.A., Dolphens, M., Van Oosterwijck, J., Danneels, L.

(2014) A Modern Neuroscience Approach to Chronic Spinal Pain, Combining Pain

Neuroscience Education With Cognition-Targeted Motor Control Training. Physical Therapy Volume 94 Number 5. 94, 730-738.

• Nicholas, M.K., Linton, S.J., Paul J. Watson, P.W., & Main, C.J. the “Decade of the Flags” Working Group (2011) Early Identification and Management of

Psychological Risk Factors (“Yellow Flags”) in Patients With Low Back Pain: A Reappraisal, Physical Therapy. 91. 737-753.

• Picavet ,HS.,Vlaeyen, JW.,Schouten, JS. (2002) Pain catastrophising and

kinesiophobia: Predictors of chronic low back pain, Am J Epidemiol, Vol 156 (11) 1028-1034

• Searle, A., Spink, M., Ho, A., & Chuter, V. (2015) Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Clinical Rehabilitation ????

• Slade, C.S., Patel, S., Underwood., & Keating. J. L. (2014) What are patient beliefs and perceptions about exercise for nonspecific chronic low back pain? A

systematic review of Qualitative Studies. Clin J Pain., Vol 30., No11, 995-1005.

• Turk DC, Swanson KS, Tunks ER (2008). Psychological Approaches in the treatment of chronic pain patients- When pills, scalpels and needles are not enough. Can J Psychiatry 2008; 53(4):

213-23.

• Turk, D. (2003) Cognitive Behavioral Approach to the Treatment of Chronic Pain Patients, Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 28, 573-579.

• Vibe Fersum, K., O’Sullivan, P., Skouen, J.S., Smith, A., Kvåle, A. (2013) Efficacy of

classification-based cognitive functional therapy in patients with non-specific chronic low back pain: A randomized controlled trial. European Journal of Pain 17 (2013) 916–928.

• Vlaeyen, J og Morley, S (2005) Cognitive Behavioral Treatments fo Chronic Pain, What works for whom? Clin J Pain, Vol 21, nr 1, 1-8.