Effekter av endringer i finansieringsansvaret for TNF-hemmere
Terje P. Hagen Irina Bjarkum Silje Hobbel
Karianne Orderdalen Institutt for helseledelse og helseøkonomi, Universitetet i Oslo
UNIVERSITETET I OSLO
HELSEØKONOMISK FORSKNINGSPROGRAM
Skriftserie 2009: 12
HERO
Effekter av endringer i
finansieringsansvaret for TNF- hemmere
TERJE P. HAGEN
Institutt for helseledelse og helseøkonomi, Universitetet i Oslo, E-post: [email protected]
IRINA BJARKUM, SILJE HOBBEL, KARIANNE ORKERDALEN Universitetet i Oslo
10. november 2009
Helseøkonomisk forskningsprogram ved Universitetet i Oslo HERO 2009
© 2009 HERO og forfatterne - Gjengivelse av teksten er tillatt når kilde blir referert til.
HERO - Health Economics Research Programme at the University of Oslo
Forord
Finansieringen av TNF-hemmere og andre legemidler som primært benyttes i behandlingen av revmatiske sykdommer, ble gradvis overført fra folketrygden til helseforetakenes
budsjetter fra 1. juni 2006. Det ble tidlig lagt opp til at endringene i finansieringsansvar skulle evalueres. Våren 2008 ble Institutt for helseledelse og helseøkonomi ved Universitetet i Oslo tildelt ansvaret for evalueringen. Prosjektet er gjennomført av en gruppe bestående av Irina Bjarkum, Silje Hobbel, Karianne Orderdalen, alle masterstudenter ved studieprogrammet Health Economics, Policy, and Management ved Institutt for helseledelse og helseøkonomi, og Terje P. Hagen, professor ved Institutt for helseledelse og helseøkonomi, Universitetet i Oslo. Evalueringen er nå avsluttet og foreliggende notat presenterer resultatene. Studentenes masteroppgaver danner mye av bakgrunnen for rapporten. På enkelte områder er
datagrunnlaget forbedret eller reanalysert.
Datakildene er oppgitt underveis i rapporten. Vi vil særlig rette en takk til
Apotekforeningen, Statens Legemiddelverk, Reseptregisteret og NPR for tilgang til data.
Professor Tore Kvien, Diakonhjmmet/Det medisinske fakultet stilte data til en foreløpig analyse til rådighet i 2008. LIS v/Torfinn Aanes og Anne Helen Ognøy har gitt oss en utførlig innføring i markedet for legemidler generelt og TNF-hemmere spesielt. Ingen av disse er ansvarlig for de analyser som er gjennomført og de konklusjoner som er trukket.
Vi takker videre Tron Anders Moger og representanter fra Helse- og
omsorgsdepartementet for merknader til kommentarutgaven av foreliggende rapport.
Oslo, 1. oktober 2009 Terje P. Hagen
Innhold
FORORD ... 2
INNHOLD ... 4
1. INTRODUKSJON ... 6
1.1 ENDRINGER I FINANSIERINGSSYSTEMET FOR TNF-HEMMERE... 6
1.2 INDIKASJONER OG BEHANDLING... 10
1.3 MARKEDANDELER... 13
2. IVERKSETTING AV NASJONALE RETNINGSLINJER ... 16
2.1 INNHOLDET I RETNINGSLINJENE, FORSKNINGSSPØRSMÅL OG METODE... 16
2.2 KJENNSKAP TIL RETNINGSLINJENE, TILGJENGELIGHET... 18
2.3 BRUK AV RETNINGSLINJENE... 18
2.4 RESPONDENTENES VURDERING... 19
2.5 OPPSUMMERING... 20
3. EFFEKTER AV ANBUDSKONKURRANSE ... 22
3.1 ENDRINGER I REGULERINGSREGIME... 22
3.2 MARKEDET FOR LEGEMIDLER I NORGE... 22
3.3 METODE OG BESKRIVENDE STATISTIKK... 24
3.4 RESULTATER... 27
3.5 OPPSUMMERING... 28
4. ENDRINGER I FORBRUKSMØNSTER ... 30
4.1 INNLEDNING... 30
4.2 BESKRIVELSE AV DATAMATERIALET... 31
4.3 STATISTISK SPESIFISERING... 37
4.4 R ... 40
4.5 OPPSUMMERING... 42
5. EFFEKTER PÅ OMSATT VOLUM ... 44
5.1 INNLEDNING... 44
5.2 BESKRIVELSE AV DATAMATERIALET... 44
5.3 STATISTISK SPESIFISERING... 47
5.4 RESULTATER... 48
5.5 OPPSUMMERING... 50
6. OPPSUMMERING OG DISKUSJON... 52
6.1 INNLEDNING... 52
6.2 STUDIENS HOVEDRESULTATER... 52
6.3 SAMLEDE ØKONOMISKE EFFEKTER... 54
6.4 VEIEN VIDERE... 56
KILDELISTE:... 58
1. Introduksjon
1.1 Endringer i finansieringssystemet for TNF-hemmere
Tumor necreosis factor alfa (TNF-a) - hemmere, og andre biologiske inflammatoriske modifiserende legemidler blir brukt innen reumatologi, gastroenterologi og dermatologi. I denne rapporten analyseres effekter av endringer i finansieringssystemet for seks legemidler som faller innenfor disse legemiddelgruppene og som langt på vei er substitutter: Humira, Enbrel og Remicade som er TNF-hemmere, Raptiva og Orencia som er registrert under kategorien selektive immunsuppressiver og MabThera som er registrert under kategorien monoklonale antistoffer og primært har vært benyttet på indikasjonen non-Hodgins lymfom.
De seks legemidlene som omfattes av analysen kan videre deles inn i to hovedkategorier:
1) Legemidler som settes som injeksjon av pasienten selv - hjemmepreparater eller selvadministrerte preparater (Enbrel, Humira, og Raptiva)
2) Legemidler som blir gitt ved intravenøs infusjon i sykehus - sykehuspreparater (Remicade, Mabthera og Orencia).
Fram til 1. juni 2006 skjedde finansieringen av de seks legemidlene på ulike måter. Lege- midlene som ble benyttet ved hjemmebehandling ble finansiert av Folketrygden gjennom
”blåreseptordningen” (individuell refusjon etter blåreseptforskriften §10a), mens legemidlene som ble gitt i sykehusene ble belastet sykehusenes budsjetter. Fra 2002 til 1. juni 2006
eksisterte imidlertid en refusjonsordning som innebar at sykehusene fikk refundert 80 % av kostnadene ved behandling med Remicade som er det volummessig største i gruppen av preparater som gis i sykehus. Sykehusene fikk refundert utgiftene gjennom
tilleggsrefusjonsordninger som ble etablert spesielt for dette legemiddelet (jf. folketrygdloven
§ 5-15 for Reumatoid artritt, se også St.prp.nr.1, 2005-2006). Andelen av utgiftene forbundet ved selve legemidlene som ble belastet sykehusenes basisrammer var med andre ord 20 % av kostnadene.
Fra 1. juni 2006 ble finansieringsansvaret for TNF-hemmerne Enbrel og Humira overført til de regionale helseforetakene (jf. St.prp. nr. 1 (2005-2006), Budsjett-innst. S. nr. 11 (2005-2006)). Samtidig falt ordningen med tilleggsrefusjon ved Remicade-behandling av
pasienter med Crohns sykdom bort. Endringen medførte at alle preparatene fullt ut ble belastet sykehusenes budsjetter. De selvadministrerte TNF-hemmerene måtte fullt ut dekkes over basisbevilgningen mens bruk av Remicade gav delvis dekning over ISF-systemet.
Orencia ble godkjent fra 2007 og ble fullt ut finansiert av helseforetakene fra dette tidspunktet. Fra 1. januar 2008 ble i tillegg finansieringsansvaret for Raptiva flyttet fra Folketrygden til RHF-ene.
For at utlevering av preparatene fortsatt skulle kunne skje gjennom både
sykehusapotek og primærapotek, ble det inngått oppgjørsavtaler mellom apotekeierne og RHF-ene. Apotekene fakturerer RHF-ene på grunnlag av data om pasientens bosteds-
kommune. Som følge av økt utgiftsbehov for helseforetakene av finansieringsendringen, ble helseforetakenes gitt en budsjettøkning tilsvarende Folketrygdens historiske utgifter korrigert for forventet vekst. Fordelingen mellom RHF-ene skjedde på bakgrunn av historisk
utgiftsfordeling til de aktuelle preparatene.1
Fra 2009 ble selvadministrerte TNF-hemmere inkludert i ISF-ordningen.
Begrunnelsen for dette var å redusere potensiell vridningseffekt i retning av de alternative behandlingsformene som krever oppmote i sykehus og som er omfattet av ISF-ordningen (St.
prp. nr. 1 (2008-2009).
To institusjonelle endringer skjedde omlag samtidig med endringen i
finansieringsansvar som ble gjennomført 1. juni 2006. For det første utvidet Legemiddel- innkjøpssamarbeidet (LIS) som forhandler priser på vegne av helseforetakene, sine
anbudsprosesser til også å gjelde preparatene som tidligere var finansiert over Folketrygden.
Begrunnelsen var at dette kunne øke priskonkurransen. LIS hadde alt fra 2004 gjennomført anbudsrunder for Remicade. Ved at også Enbrel og Humira ble overført helseforetakssystemet kunne det gjennomføres anbudsprosesser som omfattet flere preparater som langt på vei var substituerbare. Anbudsprosessene resulterte i nye priser på TNF-hemmere fra 1. mars 2007.
For det andre ble det fra årsskiftet 2007/2008 innført nasjonale retningslinjer for bruk av TNF-hemmere. I retningslinjene stilles det blant annet krav som skal være oppfylt for at TNF- hemmere skal foreskrives og det gis en beskrivelse av hvilke beslutningsprosedyrer som skal benyttes ved foreskrivning.
Helse- og omsorgsdepartementet hadde tre hovedargumenter for endringene i finansieringsordningene for de aktuelle preparatene fra 1. juni 2006 (HOD 2006):
- Forbruksvridning. Ulike finansieringsordninger mellom legemidler som gis i sykehus og legemidler som tas ved hjemmebehandling har ført til at legemiddelvalg i stor grad har vært basert på økonomiske og ikke medisinske hensyn.
- Riktig prioritering. Sykehuslegene har de beste forutsetningene til å foreta en riktig prioritering når det gjelder behandling av pasientene med disse legemidlene i forhold til annen behandling. Sykehuslegene vil få et forbedret grunnlag for prioritering når finansieringen overføres.
- Manglende priskonkurranse. Det eksisterer ingen reell priskonkurranse mellom legemidlene, selv om de er medisinsk likeverdige, på grunn av finansiering gjennom folketrygden og på grunn av bruk av ulike refusjonsordninger. Overføringen vil gi en lik finansieringsordning for legemidlene og det vil derfor kunne stimuleres til
priskonkurranse.
Overføringen av finansieringsansvaret kan ha flere effekter, både de tilsiktede effektene som er nevnt av departementet som begrunnelse og utilsiktede effekter. I denne rapporten legges det opp til å belyse følgende problemstillinger:
- Problemstilling 1: Hvordan er de nasjonale retningslinjene implementert på
helseforetaksnivå og avdelingsnivå i sykehusene? De nasjonale anbefalingene er i følge arbeidsgruppen som har utarbeidet retningslinjene (Sosial-og helsedirektoraret, IS- 1478), basert på internasjonalt anerkjente prinsipper for behandling av pasienter med alvorlig inflammatorisk revmatisk sykdom. Retningslinjene ble ferdigstilt i november og oversendt RHF-ene fra Sosial- og helsedirektoratet i desember 2007. I
retningslinjene stilles flere krav som skal oppfylles før TNF-hemmere skal foreskrives, blant annet når det gjelder krav til sykdomsaktivitet, krav til tidligere behandling, krav til at pasienten må være uten klare kontraindikasjoner (for eksempel infeksjoner og hjertesvikt) ved behandlingsstart og krav om regelmessige kontroller under pågående behandling. Fra tidligere undersøkelser av implementering av nasjonale retningslinjer vet vi at retningslinjene ofte oppfattes som å være for restriktive og tar for lite hensyn til lokale variasjoner (Carlsen & Nordheim 2008, Conroy & Shannon 1995). Dette er noen
av de forholdene vi belyser i kapittel 2. I tillegg kartlegger vi kjennskap og bruk av retningslinjene.
- Problemstilling 2: Hvordan har overføringen av finansieringsansvaret påvirket priskonkurransen for de aktuelle preparatene? I kapittel 3 analyseres effekter av økt bruk av anbudskonkurranse. Argumentet som trekker i retning av lavere priser er, som alt beskrevet, at LIS etter finansieringsreformen kan inkludere flere substituerbare preparater i anbudskonkurransen. Argumentet som trekker i retning av svake eller ingen effekter er at produsenter kan velge å stå utenfor konkurransen og tilby det aktuelle medikamentet til ordinær pris. Effekten av dette vil imidlertid svekkes dersom myndighetene pålegger legene å benytte de billigste legemidlene, på andre måter signaliserer preferanser for preparatene som er med i anbudskonkurransen eller kort og godt fordi sykehuslegene foretrekker preparatene som inngår i anbudsprosessen.
Referanseprissystemet som benyttes i Norge gjør også at effektene av anbudskonkur- ransen kan bli relativt begrenset.
- Problemstilling 3: Hvordan har endringen i finansieringsansvaret påvirket tildeling og bruk av TNF-hemmere? Endringen i finansieringen innebærer at prisen sykehuset betaler for de ulike preparatene endres. Dette kommer som en følge av at
hjemmepreparatene blir relativt sett dyrere og preparatene som gis i sykehus blir relativt sett billigere. Hvis sykehusene reagerer på relative priser, skal dette ha som effekt at en oftere vil foreskrive sykehusbehandling etter 1. juni 2006 enn før dette tidspunktet. Flere forhold vil imidlertid kunne moderere eller helt fjerne denne effekten, for eksempel sykehusenes kapasitet, pasientenes reiseavstander til sykehusene og pasientens alder.
I fortsettelsen av dette kapitlet gis en nærmere beskrivelse av bruken TNF-hemmere når det gjelder indikasjoner og behandling (1.2), og en nærmere beskrivelse av utviklingen i markedet for TNF-hemmere i perioden 2002-2008 (1.3).
1.2 Indikasjoner og behandling
Revmatiske sykdommer kan deles i to hovedgrupper, inflammatoriske revmatiske sykdommer og ikke-inflammatoriske tilstander. Ikke-inflammatoriske revmatiske tilstander omfatter artroser, bløtdelsrevmatisme (for eksempel fibromyalgi) og ostoporose, mens inflammatoriske revmatiske sykdommer omfatter seks undergrupper:
- Inflammatoriske artritter (revmatoid artritt og barneleddgikt)
- Spondylartropatier (Morbus Bekhterev, psoriasisartritt, tarmassosiert artritt og reaktive artritter)
- Krystallartritter - Infeksiøse artritter - Vaskulitter
- Bindevevssykdommer
De vanligste av disse lidelsene som behandles med de aktuelle legemidlene er (Arentz- Hansen et al., 2006):2
- Revmatoid artritt (RA): RA er en kronisk revmatisk sykdom som kan gi betydelig funksjonstap gjennom systemisk, autoimmun skade på ledd og indre organer. To norske studier rapporterte prevalens på 0,5 prosent og 0,4 prosent blant voksne i henholdsvis Oslo og Tromsø. På bakgrunn av disse prevalenstallene anslås det at omlag 20-30 000 personer har RA i Norge. Tre av fire som affiseres er kvinner, men kjønnsforskjellen avtar med økende alder. Både barn og ungdom rammes, men de fleste (80 prosent av pasientene) utvikler RA i alderen 35 og 50 år.
- Bekhterevs sykdom (MB): MB kjennetegnes først og fremst ved betennelser i leddene mellom bekkenet og korsryggen og i småledd i ryggen. Sykdommer er assosiert med en arvefaktor som forkommer noe oftere i Nord-Norge, og særlig i den samiske befolkningen, enn ellers i landet. Menn affiseres oftere enn kvinner (3:1) og debutalder er oftest mellom 20- og 30 år.
2Arentz-Hansen et al (2006) gir en bred oversikt over utbredelsen av disse sykdommene, samt hvordan sykdommene behandles og hvilke effekt behandlingen har. I studien gis også oversikt over originallitteraturen på feltet.
- Psoriasisartritt (PsA): PsA er en leddbetennelse som oppstår hos pasienter med psoriasis og arter seg som hevelser og smerte i betente ledd, seneskjeer og senefester. I en studie basert på data fra Vestlandet ble det funnet en prevalens på 0,2 %. Det er ingen sikre kjønnsforskjeller. Sykdommen oppstår vanligvis når pasienten er mellom 35-50 år.
- Crohns sykdom (CS): CS er en kronisk betennelse i mage-tarmkanalen. Den kan ramme alle deler av tarmsystemet fra leppene til endetarmsåpningen (anus), men er hyppigst lokalisert i overgangspartiet mellom tynntarmen og tykktarmen. Betennelsen kan gå gjennom hele tarmveggen, fra slimhinnen og til utsiden av tarmen
- Ulcerøs kolitt (UK): UK er en betennelsessykdom som primært rammer endetarmen (rektum) og nedre deler av tykktarmen (kolon), men sykdommen kan angripe hele tykktarmen.
TNF-hemmerne og de andre legemidlene som omfattes av analysen benyttes på et økende antall indikasjoner. Tabell 1.1 gir oversikt over legemidlene som inngår i analysen og hvilke indikasjoner av revmatiske lidelser de er godkjent for i perioden fra og med 2002. To av preparatene kom på markedet før 2002. Både Enbrel og Remicade ble godkjent for indikasjonen RA tidlig i 2000.
Tabell 1.1 Legemidler som er inkludert i analysen. Indikasjoner i f t revmatiske lidelser.
Godkjente indikasjoner Legemiddel
(virkestoff)
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Humira (Adalimumab)
- MB, RA, MB RA, MB RA, MB RA, MB
CS, UK
RA, MB, CS, UK, PsA Enbrel
(Etanercept)
RA, PsA RA, MB, PsA
RA, MB, PsA
RA, MB, PsA
RA, MB, PsA
RA, MB, PsA
RA, MB, PsA,
Raptiva (Efalizumab)
- - - PsA PsA
Remicade (Infliximab)
RA RA RA, MB,
PsA, CS, UK
RA, MB, PsA, CS, UK
RA, MB, PsA, CS, UK
RA, MB, PsA, CS, UK
RA, PsA, MB, CS, UK MabThera
(Rituximab)
- - RA RA RA RA RA
Orencia (Abatacept)
- - - RA RA
Flere av de aktuelle legemidlene er godkjent for andre sykdommer enn de som er nevnt i tabellen. Det gjelder for eksempel Enbrel som er godkjent på indikasjonen psoriasis og MabThera som primært er et kreftlegemiddel (non-Hodgins lymfom).
Biologiske legemiddel er medikamenter utviklet fra levende organismer som binder seg til spesifikke reseptorer i immunsystemet. Cytokiner er budbringere som overfører signaler mellom ulike celler i immunforsvaret. Noen cytokiner setter fart på inflammatoriske
prosessen, mens andre har en dempende effekt. Balansen mellom stimulerende og dempende cytokiner er viktig. Ved inflammatoriske leddsykdommer er balansen forskjøvet.
Immunforsvaret er "skjevt aktivert" og den uhemmede inflammatoriske reaksjonen rettes mot kroppens eget vev. TNF-alfa er et cytokin som spiller en nøkkelrolle når det gjelder å
stimulere betennelsen. TNF-hemmerne hindrer TNF-alfa fra å virke. Hvordan legemidlene gjør dette er forskjellig fra preparat til preparat. Det er en fordel at preparatene har ulike virkningsmekanismer. Dersom en pasient ikke responderer på et bestemt preparat, kan en med godt resultat bytte til et annet biologisk legemiddel. Biologiske legemidler gis vanligvis etter
at en pasient har prøvd annen tradisjonell behandling som ikke har hjulpet godt nok (Wyeth 2008). Hos de fleste pasientene som tar disse legemidlene vil inflammasjonen avta og smertene reduseres.
En oppsummering fra Kunnskapssenteret (Morvik m fl 2007) konkluderer med at bruk av TNF-hemmere i førstebehandling av RA ikke synes å være kostnadseffektiv. Ingen relevante studier ble funnet for andrebehandling. Som tredjebehandling kan TNF-hemmere være kostnadseffektive sammenlignet med behandling med konvensjonelle
sykdomsmodifiserende antirevmatiske medikamenter, såkalte DMARDs. Dette gjelder særlig i tilfeller hvor sykdommen har en varighet på tre år eller kortere, og i tilfeller med god
respons. En tilsvarende oppsummering når det gjelder tarmsykdommer (Ringerike m fl 2008) konkluderer med at Remicade (Infliximab) ikke synes å være kostnadseffektiv som
kontinuerlig behandling for pasienter med Crohns sykdom. Unntaket kan være pasienter med god og langvarig respons. Det er manglende data for ulcerøs kolitt og for de andre TNFα- hemmerne.
Kunnskapsgrunnlaget når det gjelder effekter av TNF-hemmere er imidlertid i endring.
Det er nå (september 2009) igangsatt en ny gjennomgang av effekter av bruk av TNF- hemmere i regi av Kunnskapssenteret.
1.3 Markedandeler
Det har vært en betydelig vekst i bruken av TNF-hemmere og de andre legemidlene som inngår i analysen. For eksempel økte omsetningen av Enbrel og Remicade med henholdsvis 12,7 og 13,9 prosent fra 2006 til 2007 og videre med 12,2 og 22,4 prosent fra 2007 til 2008.
Enbrel og Remicade har i flere år vært de to mest omsatte legemidler i Norge med omsetning i 2008 på henholdsvis 502 mill kroner (Enbrel) og 356 mill kroner (Remicade). Den tredje TNF-hemmeren, Humira, hadde i 2008 en omsetning på 241 mill kroner. Totalt sett utgjorde omsetningen av TNF-hemmere i 2008 1,099 milliarder kroner eller 6,5 prosent av det totale legemiddelmarkedet i Norge. Omsetningen for alle de seks legemidlene som omfattes av analysen utgjorde i 2008 1,240 milliarder kroner. Figur 1.1 viser omsetning for de 6 preparatene i analysen enkeltvis. Tallene er deflatert ved hjelp av konsumprisindeksen
0 20 40 60 80 100 120 140 160
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
2003 2004 2005 2006 2007 2008
Mill kr (2008=1)
Enbrel Remicade Mabthera Humira Raptiva Orencia
Figur 1.1 Omsetning for preparatene som omfattes av analysen (2008-priser)
Markedsandelene basert på omsetningstallene er beskrevet i figur 1.2. Det er i figurene 1.1 og 1.2 ikke kontrollert for at preparate også benyttes ved andre sykdommer enn revmatiske lidelser. Som nevnt, benyttes for eksempel Mabthera også ved kreftsykdommer.
0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
2003 2004 2005 2006 2007 2008
Enbrel Remicade Mabthera Humira Raptiva Orencia
Figur 1.2 Markedsandeler for TNF-hemmere basert på omsetning, 2003 – 2008
Det er relativt stor stabilitet i de enkelte legemidlenes markedsandeler etter 2004, men en viss tendens til at legemidlene som gis i sykehus, særlig Remicade, tok økte markedsandeler like etter finansieringsreformen i juni 2006. Økte markedsandeler for Remicade gitt da særlig på bekostning av Enbrel. Fra andre kvartal 2008 har imidlertid markedsandelen til Remicade falt svakt.
Det kan argumenteres for at endringen har sin bakgrunn i de endringer i finansierings- systemet som skjedde i 2006 både ved at Enbrel og de andre hjemmepreparatene da ble utsatt for anbudskonkurranse noe som alt hadde vært tilfelle for Remicade i en periode, og ved at det skjer et skift fra hjemmepreparater til sykehuspreparater som følge av større nøytralitet i finansieringen. Dette analyseres nærmere i kapitlene 3 (prisendringer) og 4/5
(forbruksendringer). I kapittel 6 beregnes og diskuteres samlede økonomiske effekter av finansieringsreformen i 2006. Før disse beregningene gis en nærmere analyse av
implementeringen av de nasjonale retningslinjene for bruk av TNF-hemmere (kap. 2).
2. Iverksetting av nasjonale retningslinjer
32.1 Innholdet i retningslinjene, forskningsspørsmål og metode
”Nasjonale faglige retningslinjer for bruk av TNF-α hemmere og andre biologiske
betennelsesdempende legemidler innen revmatologi, gastroenterologi og dermatologi” ble utarbeidet av en arbeidsgruppe i regi av Helsedirektoratet i 2006/2007 og oversendt RHF-ene i desember 2007 (Sosial- og helsedirektoratet 2007). Direktoratet anser retningslinjene som overordnede og veiledende for de aktuelle fagmiljøer. Retningslinjene er basert på
kunnskapsgrunnlag for de registrerte legemidlene på det gjeldende tidspunkt og skal revideres årlig. Hver enkelt sykehusavdeling anbefales å lage egne prosedyrer for behandlingen da anbefalingene ikke er detaljerte eller uttømmende.
Retningslinjene gir følgende hovedanbefalinger:
- Biologiske legemidler kan forskrives av spesialister i revmatologi. Forskrivingen skal godkjennes av fagmiljøet ved et offentlig eller ikke-kommersielt privat sykehus med minst to spesialister i revmatologi.
- Midlene skal brukes til behandling av pasienter med aktiv inflammatorisk sykdom som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling med
sykdomsmodifiserende medikamenter (DMARDs), antiflogistika eller evt
intraartikulære steroidinjeksjoner. Foreskrivning skal baseres på anerkjente markører.
- Ved revmatoid artritt og psoriasisartritt skal pasienten ha forsøkt minst ett sykdomsmodifiserende legemiddel.
- Pasienten må være uten klare kontraindikasjoner i henhold til internasjonalt anerkjent litteratur ved behandlingsstart, og skal kontrolleres regelmessig under pågående behandling med tanke på forekomst av behandlingsrelaterte komplikasjoner. De
3 En nærmere beskrivelse av det metodiske opplegget og resultatene av analysen er gitt av Orderdalen (2009).
vesentligste kontraindikasjoner som det skal taes hensyn til er: infeksjoner, malignitet, svangerskap, MS og enkelte andre tidligere sykdommer.
- Alle pasienter under behandling med biologiske legemidler skal kontrolleres regelmessig av spesialist.
- Behandlingen bør avsluttes etter 3-6 måneder dersom pasienten ikke har oppnådd tilsiktet behandlingsrespons. Det kan da være aktuelt å forsøke overgang til annen type TNF-α hemmer eller andre legemidler. Terapiskiftet bør avgjøres etter ny godkjenning i fagmiljøet.
I tillegg til de nasjonale retningslinjene har Legemiddelinnkjøpssamarbeidet (LIS) utviklet et enkelt dataverktøy som kan benyttes ved foreskrivning av legemidlene som omfattes av denne studien. Dataverktøyet viser kostnadene ved valg av ulike preparater betinget av type sykdom, pasientens vekt og reiseavstander til sykehuset.
I evalueringen er vi primært interessert i tre forhold:
- Revmatologenes kjennskap til retningslinjene og regnearket fra LIS - Om retningslinjene er legitime og benyttes i det daglige arbeidet
- Hvorvidt de betrakter retningslinjene som relevante og faglig oppdaterte.
Kartleggingen er basert på både kvalitative og kvantitative metoder. Det er gjennomført kvalitative intervjuer med 9 personer (i to tilfeller ved gruppeintervjuer med to personer, i de resterende tilfellene ved enkeltintervjuer). Alderen på intervjuobjektene varierte fra 39 til 66 år. Tre kvinner og seks menn ble intervjuet. 8 av intervjuobjektene arbeidet ved offentlige sykehus, mens en var privatpraktiserende spesialist. Vi intervjuet i alle regioner med unntak for Helse Midt-Norge. Den kvantitative delen av undersøkelsen omfattet et spørreskjema som ble sendt ut gjennom Den norske legeforening og omfattet medlemmer som er spesialister i revmatologi. Nettoutvalget bestod av 106. Etter en purring hadde 34 spesialister innen revmatologi svart, en svarprosent på 32. Det er god representativitet med hensyn til kjønn, alder og geografisk fordeling. Den lave responsraten legger likevel begrensninger på de analyser som kan gjøres og de konklusjoner som kan trekkes. Undersøkelsen må oppfattes som indikativ.
2.2 Kjennskap til retningslinjene, tilgjengelighet
Alle respondentene oppgir å ha kjennskap til de nasjonale retningslinjene og de aller fleste oppgir også riktig svar på spørsmål om hvem som har utviklet retningslinjene noe som er en indikasjon på at de er godt kjent. Om lag halvparten av respondentene (17 av 35) fikk retningslinjene tilsendt (post eller e-post), 9 fant dem på nettet, mens de fleste av de
resterende ble orientert om retningslinjene enten på sykehusavdelingen eller på møter i regi av Norsk revmatologisk forening.
Et åpent spørsmål der respondentene blir bedt om å karakterisere hovedinnholdet i retningslinjene viser også stor grad av enighet om innholdet blant de 28 av 35 som har besvart spørsmålet. De fleste trekker fram indikasjonene som skal danne basis for foreskrivning, krav om sykdomsaktivitet, kontraindikasjonene og hvilke oppfølging pasienten skal ha.
Halvparten av respondentene oppgir at det er etablert lokale retningslinjer, formelle eller uformelle, i tillegg til de nasjonale retningslinjene. Dette er primært retningslinjer knyttet til dosering og oppfølging av pasientene. Enkelte nevner at det stilles strengere krav til bruk av andre medikamenter (DMARD) før overgang til TNF-hemmere enn det de nasjonale
retningslinjene legger opp til.
31 av de 35 respondentene (89 prosent) oppgir å ha kjennskap til reknearket fra LIS, mens 4 av respondentene (11 prosent) ikke svarte på dette spørsmålet. 3 av disse oppgir på et senere spørsmål at de ikke kjenner til reknearket.
2.3 Bruk av retningslinjene
De fleste respondentene, både i intervjuene og i spørreundersøkelsen, er enige i at
retningslinjene benyttes og har innflytelse. Alle respondentene i spørreundersøkelsen oppga at retningslinjene hadde middels eller stor praktisk betydning i deres kliniske hverdag.
Går vi nærmere inn på enkeltelementer i retningslinjene finner vi følgende hovedresultater:
- Om lag halvparten av respondentene oppgir at det kun er spesialister i revmatologi som kan foreskrive de aktuelle legemidlene. De fleste av de resterende oppgir at også assistentleger kan foreskrive preparatene, men da etter diskusjon med en eller flere overleger eller eventuelt etter beslutninger i legemøter.
- 29 av respondentene (83 prosent) oppgir at forskrivingen blir godkjent av minst to spesialister i revmatologi. 4 respondenter (11 prosent) oppgir at dette kravet ikke følges, mens en respondent har plassert seg i ”vet ikke”-gruppen.
- Alle respondentene med unntak for en i ”vet ikke”-gruppen oppgir at minst ett legemiddel benyttes før foreskrivning av TNF-hemmere
Når det gjelder regnearket fra LIS, oppgir omlag 40 prosent av respondentene at de bruker det ofte eller nokså ofte, nær 44 prosent sier de bruker dette regnearket sjelden, og 16 prosent svarer at de enten ikke bruker det eller ikke kjenner til dette regnearket. Intervjuobjektene var enige i at en av hovedårsakene til at de ikke bruker dette regnearket er fordi det er
tidkrevende, samtidig som at de kan gjøre de samme utregningene i hodet uten å måtte lete fram et slikt regneark ved hver initiering. Flere påpeker at klinisk erfaring trekker i samme retning som LIS-anbefalingene og at reknearket ikke trengs. Andre respondenter nevner at de ikke bruker anbefalingene nøyaktig, men at de kjenner til hvilke faktorer som de må ta hensyn til, som vekt og reiseavstand. Det er imidlertid noen revmatologer som mener at ikke alle hensyn er tatt med i LIS-anbefalingene. Her nevnes fravær fra jobb, tapt arbeidsinnsats, transport og sykepleie.
2.4 Respondentenes vurdering
Det er bred enighet om at det er ønskelig å ha nasjonale retningslinjer, både som et verktøy som kan hjelpe revamatologene til høy klinisk kvalitet og riktig prioritering i deres kliniske hverdag og for å kunne sørge for lik behandling i hele landet. Det blir nevnt av flere av respondentene og intervjuobjektene at det i deres kliniske hverdag er knyttet usikkerhet til hvordan man skal gå frem. Da kan retningslinjene være et nyttig verktøy som kan tilby klare anbefalinger. Videre nevnes det at retningslinjene kan være med å skape ensartet praksis gjennom å fungere som et referansepunkt.
Tross dette mener det store flertallet av respondentene et det fortsatt er store ulikheter i foreskrivningspraksis mellom regionene. De fleste respondentene mener videre at antallet som mottar TNF-hemmere er stabilt eller har økt etter overføringen av finansieringsansvaret til
Spesialistene ser altså ut til å akseptere disse retningslinjene som et rammeverk i deres kliniske hverdag. En av grunnene til dette er at spesialistmiljøet i revmatologi, herunder Norsk revmatologisk forening, har vært delaktig i utarbeidelsen av disse retningslinjene.
Når det gjelder videre utvikling av retningslinjene, er det ikke konsistens mellom respondentene. De viktigste forslagene er som følger:
- Det bør komme klarere fram at de aktuelle preparatene kan ha sterke bivirkninger - En bør ikke trenge ny søknad/vurdering for å bytte preparat
- En bør framskynde arbeidet med å inklusjon av nye medikamenter med andre virkningsmekanismer
- Retningslinjene er for restriktive med hensyn til tildeling. Ved svært aggressive sykdomstilfeller (for eksempel aggressiv RA) må TNF-hemmere kunne skrives ut direkte uten omvei via DMARD-preparater
2.5 Oppsummering
Med de dataene vi har, konkluderer vi med at retningslinjene er godt kjent blant spesialistene i revmatologi. I følge intervjuobjektene og respondentene i spørreundersøkelsen er
retningslinjene godt egnet i deres kliniske hverdag og en viktig beslutningsstøtte, særlig som følge av den økende etterspørselen etter medikamentene de omhandler. At revmatologer har vært delaktige i utarbeidelsen av retningslinjene har bidratt til at retningslinjene har høy legitimitet. Det er fortsatt ønskelig at sentrale myndigheter utarbeider denne type retningslinjer.
3. Effekter av anbudskonkurranse
43.1 Endringer i reguleringsregime
Overføringen av finansieringsansvaret for TNF-α -hemmere og andre biologiske legemidler til de regionale helseforetakene ga muligheter for økt priskonkurranse og reduksjon av priser som følge av innføringen av konkurranse om anbud og forhandlinger med produsentene i regi av Legemiddelinnkjøpssamarbeidet (LIS). Problemstillingen i dette kapitlet er om økt
anbudskonkurransen faktisk har hatt effekter på prisene i det aktuelle segmentet av legemiddelmarkedet.
I utgangspunktet er legemiddelmarked preget av stor markedsmakt for enkelte av leverandørene. Dette har gjort at myndighetene har iverksatt flere tiltak for å regulere prisene.
Av disse er referanseprissystemet trolig det viktigste. Referanseprissystemet innebærer at prisene fra de tre landene i Europa med lavest priser på et bestemt produkt definerer maksimal pris i Norge. Det er også iverksatt tiltak for å stimulere til økt markedskonkurranse innad i Norge. Referansepriser og økt markedskonkurranse er to av de forhold det må kontrolleres for når en skal estimere effektene av anbudskonkurranse i regi av LIS. Vi starter med en kort beskrivelse av legemiddelmarkedet i Norge før vi presenterer analysen av prisutviklingen for TNF-α-hemmere og andre biologiske betennelsesdempende legemidler.
3.2 Markedet for legemidler i Norge
Legemiddelmarkedet i Norge involverer produsenter, grossister og apotek på tilbudssiden og sykehus, leger og pasienter på etterspørselssiden og er av Brekke et al (2008) beskrevet som et marked med lav priselastisitet og imperfekt konkurranse. Lav priselastisitet innebærer at etterspørreren etter legemidlene reagerer lite på prisendringer. Det er flere årsaker til det, men primært at brukerne i stor grad er forsikret mot utgifter til reseptbelagte legemidler gjennom refusjonsordninger (tredjepartsbetaling). Imperfekt konkurranse kommer som et resultat av produsentenes patentrettigheter som igjen følger som en konsekvens av at kostnadene ved å tilby legemidler i stor grad er knyttet til forskning og utvikling. For å dekke kostnadene ved
4 Kapitlet er basert på Bjarkum (2009)
FoU må legemiddelprisene være betydelig høyere enn marginale produksjonskostnader noe som sikres gjennom patentperioden. Patentordningen stimulerer også – direkte og indirekte – til en betydelig grad av produktdifferensiering i legemiddelmarkedet. Både lav priselastisitet og imperfekt konkurranse med betydelig grad av markedsmakt for legemiddelselskapene, trekker i retning av høye priser i markedet.
Et særlig interessant trekk ved det norske legemiddelmarkedet er den sterke graden av vertikal integrasjon som har skjedd på tilbudssiden etter 2001. Grossistleddet representeres nå av tre ledende europeiske detaljhandelsselskaper (Celesio AG, Tamro OYJ Phoenix
Pharmahandel AG&Co og Alliance Boots) som er vertikalt integrerte med de ledende apotekkjedene slik dette framstilles i figur 3.1.
Figur 3.1 Grossistledd og apotekkjeder i Norge (Kilde: SLV Pharmaprofile 2008)
Myndighetene regulerer legemiddelmarkedet på flere måter. På etterspørselssiden kan det for eksempel innføres referansepriser. Dette innebærer at preparatene blir klassifisert i ulike grupper basert på terapeutisk effekt. For hver referansegruppe bestemmes det en referansepris, som er den maksimale refusjonsprisen for alle legemidler i den aktuelle referansegruppen. En
internasjonal referanseprising. Dette reguleringsregimet innebærer at maksimalprisen for et legemiddel bestemmes som et veid gjennomsnitt av prisene for det samme (eller tilsvarende) legemiddel i en utvalgt gruppe av sammenligningsland. Norge innførte et slikt system rundt årtusenskiftet. En empirisk analyse av ulike reguleringsregimer av Brekke et al (2008) viser at Norge er blant de aller billigste landene i en 10-landsgruppe enten en ser på alle virkestoff, patentbeskyttede virkestoff eller virkestoff med (faktisk eller potensiell) generisk
konkurranse.
Per 1.12.2008 var det 635 apotek i Norge, hvorav 33 var offentlige og eid av RHF-ene.
Innkjøpsprosessene i disse apotekene (sykehusapotekene) er sentralisert og gjennomføres som koordinerte anbudsrunder i regi av Legemiddelinnkjøpssamarbeid (LIS). Dette gjør at
sykehusapotekene framstår som en del av etterspørselssiden i det norske legemiddelmarkedet.
Det er effekten av disse anbudsprosessene som er fokus for denne analysen. Spørsmålet er, som alt nevnt, om anbudsprosessene har effekt på prisene etter kontroll for internasjonale referansepriser og andre markedsmessige forhold som konkurransesituasjonen og volum av det enkelte preparat.
3.3 Metode og beskrivende statistikk
Vi sammenliknet prisene, målt som pris per pakning, for de seks biologiske legemidlene Humira, Enbrel, Remicade, Orencia, Raptiva og MabThera i en periode før og etter endringen av finansieringsregime, etter kontroll for andre relevante variable. De ble gjennomført to sett av analyser. Ved den første tilnærmingen gjennomføres en før-etter-analyse av de seks legemidlene som ble omfattet av reformen i 2006. Relevante kontrollvariabler er blant annet maksimalpriser, graden av konkurranse målt ved en markedskonsentrasjonsindeks og omsatt volum for det enkelte legemiddel. Ved den andre tilnærmingen ble det etablert en
kontrollgruppe bestående av biologiske legemidler utenfor LIS sin anbudskonkurranse.
Kontrollgruppen ble etablert i samråd med Statens Legemiddelverk og bestod av legemidlene Arava, Avonex, Betaferon, Copaxone, Glivec, IntronA, Neupogen, Rebif, Roceron.
Finansieringsansvaret for noen av legemidlene i kontrollgruppen (Avonex, Betaferon,
Copaxone og Rebif) ble imidlertid fra 1.1.2008 også overført til de regionale helseforetakene.
Dette kontrolleres det for i analysen. Vi benytter det samme settet av kontrollvariabler, men med unntak for markedskonsentrasjonsindeksen som det ikke har vært mulig å konstruere for kontrollgruppen.
Vi hentet data fra to kilder: Statens legemiddelverk har levert data om maksimale innkjøps- og utsalgspriser og Apotekforeningen har levert data om faktiske utsalgsprisene fra apotek, samt omsatt volum og enkelte andre karakteristika. Varenummer, gitt av Vareregister- sentralen, er benyttet som koplingsnøkkel. Dette gir oss et datasett med pakning som enhet noe som er en fordel da samme legemiddelet kan selges i forskjellige pakningsstørrelser, ha forskjellig styrke på virkestoffet eller administreres forskjellig. Det var ikke full kongruens mellom de to datafilene, i hovedsak som følge av at datasettet fra SLV manglet informasjon om enkelte varenummer med lav frekvens eller varenummer som bare ble omsatt i korte perioder. Datasettet er analysert som et ubalansert panel.
Følgende regresjonsmodeller benyttet for å estimere effekten av anbudskonkurranse i før-etter-analysen:5
B B
MAX Volum HHI Anbud v
MaxAUP
FaktiskAUP =β0 +β1∗ +β2∗ +β3∗ +β4∗ +β5∗θ +
der FaktiskAUP er utsalgsprisen fra apotek per pakning. Følgende uavhengige variabler inngår i analysen:
- MaxAUP representerer maksimal utsalgspris fra apotek beregnet gjennom
internasjonal referanseprising. Vi antar positiv sammenheng mellom maksimalprisen og faktisk pris, dvs at økte referansepriser leder til høyere utsalgspris og vise verca.
- Volum beskriver salgsvolumet i målt i antall pakninger. Vi antar en negativ sammenheng mellom volum og pris.
- HHI er en indeks som beskriver markedskonsentrasjonen (Herfindahl-indeks). HHI varierer mellom 0 og 1 og tar verdien 1 ved maksimal markedskonsentrasjon (monopol). Vi antar positiv sammenheng med faktisk pris.
- Anbud er variabelen som fanger opp effekten av innføring av anbudskonkurranse i regi av LIS. I den enkleste spesifiseringen tar Anbud verdien 0 dersom preparatet ikke er utsatt for anbudskonkurranse og verdien 1 dersom preparatet omfattes av
anbudskonkurranse. Det skjer en økning i anbudskonkurransen over tid ved at flere preparater inkluderes i denne prosedyren.
- Θ representerer pakningsspesifikke effekter (faste effekter). Fast effekt- analysen
I analysen med kontrollgruppe utgår HHI og vi legger inne en trendvariabel (Trend).6 Også ved denne spesifiseringen fanger vi opp at anbudskonkurransen utvides til å omfatte flere preparater over tid. I en alternativ spesifisering erstattes Anbud med et interaksjonsledd mellom Anbud og år. Dette gir oss effektene av anbudskonkurranse for de enkelte årene.
Alle kontinuerlige variabler log-transformeres noe som gir oss estimatene som elastisiteter. Tabell 3.1 gir beskrivende statistikk før log-transformasjonen.
Tabell 3.1 Beskrivende statistikk (gjennomsnitt), avhengig og uavhengige variabler (priser i 2008-kroner)
Variabel 2003 2004 2005 2006 2007 2008
FaktiskAUP 7144,71 7756,69 8081,64 8505,07 8983,37 9237,32
MaxAUP 7593,05 7940,57 8232,33 8617,80 9345,49 9602,64
Volum 2909,39 5136,87 6665,31 5597,76 5025,07 4994,46
HHI 0,40 0,33 0,34 0,32 0,30 0,29
Trend 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00
Anbud 0,00 0,27 0,27 0,27 0,41 0,74
N* 77 94 110 106 123 126
* Antall pakningstyper i analysen
Både faktisk pris og maksimalpris øker i perioden noe som primært reflekterer økt gjennomsnittlig pakningsstørrelse. Økende pakningsstørrelse blir korrigert for i analysen siden vi analyserer prisendringer ”innenfor” den enkelte pakning over tid. I gjennomsnitt ligger maksimalprisen over faktisk pris i hele perioden. Det er imidlertid ikke i alle tilfeller at maksimalprisen definerer et absolutt tak på faktisk pris. Særlig i situasjoner med økninger i MaxAUP er det tendenser til at økning i faktisk pris forskutteres, for eksempel implementeres et kvartal tidligere enn tillatt.
Vi merker oss at Herfindahl-indeksen faller fra 0,40 til 0,29 i analyseperioden noe som indikerer sterkere markedskonkurranse.
6 En kan også argumentere for en trendvariabel i før-etter-analysen. Det er imidlertid sterk korrelasjon (r=-0,89) mellom HHI-variabelen og trend-variabelen slik at en her må gjøre et valg.
3.4 Resultater
”Fixed effects”-analysene er gjort i SAS ved Proc Mixed og Proc Panel. Vi presenterer to modeller for hver av de to hovedalternativene (før-etter-analyse og kontrollgruppe-analyse).
De to modellene skiller seg ved modelleringen av variabelen som beskriver
anbudskonkurranse (samlede effekter vs årsspesifikke effekter). Tabell 3.2 presenterer hovedresultatene.
Tabell 3.2 Effekter av anbudskonkurranse på faktisk pris (log av faktisk AUP). Estimater.
Før-etter-analyse Kontrollgruppeanalyse
Modell 1 Modell 2 Modell 1 Modell 2
Konstantledd 1,685*** 1,963*** 1,700*** 1,717***
MaxP (log) 0,831*** 0,800*** 0,818*** 0,816***
Volum (log) -0,005** -0,005*** -0,004*** -0,004***
HHI (log) 0,181*** 0,180*** - -
Trend (log) - - -0,001*** -0,001***
Anbud -0,035*** - -0,037*** -
Anbud – 04 - -0,028 - -0,025
Anbud – 05 - -0,038 - -0,031
Anbud – 06 - -0,035 - -0,037*
Anbud – 07 - -0,031** - -0,037***
Anbud – 08 - -0,042*** - -0,038***
Faste effekter Pakning Pakning Pakning Pakning
AdjR2 0,98 0,99 0,98 0,99
*= sig.<0,10 **= sig.< 0,05 ***= sig. < 0,01
Vi ser at maksimalprisene har en sterkt regulerende effekt på utsalgsprisene. Elastisitetene her varierer mellom 0,80 og 0,83 som innebærer at endringer i internasjonale referansepriser nesten fullt ut reflekteres i utsalgsprisene i Norge. Effekten av omsatt volum er negativ som innebærer at økt volum bidrar til reduserte priser. Effektene er relativt svake. Sammenhengen
Effekten av variabelen som beskriver effektene av anbudskonkurranse er estimert til 3,5 % i før-etter-analysen og 3,7 % i analysen basert på kontrollgruppedesignet. Vi ser imidlertid at effekten øker over tid. I 2008 er effekten av økt konkurranse om lag 4 prosent.
Det er også effekter av anbudskonkurranse i 2004 og 2005 da anbudskonkurransen kun omfattet Remicade og mer hadde preg av forhandlinger, men disse effektene er ikke
signifikante. Vi tolker endringen i effekter av anbudskonkurranse over tid som et resultat av at flere preparater inngår i konkurransen.
3.5 Oppsummering
I kapitlet har vi analysert variasjoner i prisene per pakning for TNF-hemmere. Hoved-
spørsmålet har vært om bruk av anbudskonkurranse reduserer prisene etter at det er kontrollert for andre forhold. Konklusjonen er at bruk av anbud med etterfølgende forhandlinger har redusert prisene med opptil 4,2 prosent. Det er verdt å merke seg at dette er en effekt som kommer i tillegg til effektene av internasjonal referanseprising, økt markedskonkurranse og volumeffekter.
4. Endringer i forbruksmønster
74.1 Innledning
Endringen i finansieringsansvaret innebærer i tillegg til større muligheter for bruk av anbudskonkurranse, også en endring i relative priser for sykehusene for de aktuelle
legemidlene. Mens kostnadene for hjemmepreparater før endringen i finansieringsregime fullt ut ble dekket av Folketrygden og kostnadene for sykehuspreparatene delvis ble belastet sykehusenes budsjetter (20%) og delvis ble refundert som en sideutbetaling til ISF-systemet (80%), ble kostnadene for begge typer preparater etter endringen i finansieringsregime fullt ut belastet sykehusenes budsjetter. Endringen innebærer to forhold:
- I relative priser får hjemmepreparatene en noe høyere prisøkning enn
sykehuspreparatene for sykehusene. Dette følger av at sykehusene tidligere ikke hadde kostnader forbudet med bruken av disse preparatene (de hadde og har imidlertid kostnader ved konsultasjonene der preparatene foreskrives), mens kostnadene etter 1.
juni 2006 fullt ut belastes for kostnadene. For sykehuspreparatene er den relative prisøkningen lavere som følge av at en hadde visse kostnader ved preparate også før endringene i finansieringssystemet.
- Det blir nøytralitet i finansieringen av de to typene av preparater som følge av at sykehusene nå belastes for de fulle kostnadene ved begge typer av preparater.
Disse to forholdene skal trekke i retning av en vridning i bruken av TNF-hemmere fra hjemmepreparater til sykehuspreparater hvis sykehusene reagerer på relative prisforskjeller.
Argumentet for at de skal reagere på prisendringer er at de ved å velge det rimeligste
preparatet vil kunne behandle flere pasienter enn dersom de velger et dyrere innenfor en gitt ramme. Flere forhold enn kostnadene for sykehuset vil imidlertid påvirke beslutningen, for eksempel pasientens egne preferanser, karakteristika ved pasienten slik som vekt og respons
7 Kapitlet er basert på Hobbel (2009). Datamaterialet er oppdatert.
på andre preparater og sykehusets kapasitet. Vi må også anta at det er en viss treghet i tilpasningen ved at pasienter som er satt på et bestemt preparat som har god respons som hovedregel vil fortsette med dette preparatet. Vridningen mot bruk av billigere preparater vil da i første rekke gjelde nye pasienter.
I fortsettelse gir vi, i 4.2, en beskrivelse av datamaterialet som benyttes i analysen. Vi benytter i utgangspunktet to datasett, et fra Norsk pasientregister (NPR) og et fra
Reseptregisteret, som settes sammen til et kombinert tverrsnitts-tidsserie-datasett med pasienter som enhet. I 4.3 presenteres oppsettet for analysen og vi diskuterer noen metodiske utfordringer, primært endring i koding som følge av endringer i finansieringssystemet.
Resultatene følger i 4.4 og en kort oppsummering i 4.5. Enhetene i analysene i dette kapitlet er pasienter. I kapittel 5 gis en tilsvarende analyse som presenteres her, men da basert på ulike typer preparater operasjonalisert ved DDD (definerte døgndoser).
4.2 Beskrivelse av datamaterialet
Data fra NPR gir informasjon om antall innleggelser, dagopphold og polikliniske
konsultasjoner der det gis infusjon av Remicade for aktuelle sykdomsgrupper. Ordningen ble systematisk tatt i bruk i 2004 da det som tidligere nevnt ble etablert en sideutbetaling til ISF- ordningen for pasientene som ble behandlet med Remicade.8
Poliklinisk behandling/dagbehandling ble identifisert ved: 1) Hoveddiagnose =
infusjonskode (Z51.2) og 2) Bidiagnose = sykdomsdiagnose (M05.8 / M06.0 = RA; M08.0 = Juvenil RA; M45 = Bekhterevs og M07.3/L40.5 = Psoriasisartritt). Innlagte pasienter ble identifisert ved motsatt kodingsrekkefølge: Hoveddiagnose = sykdomsdiagnose og
Bidiagnose = infusjonskode. Oppholdene ble etter uttrekk aggregert til pasientnivå og tillagt opplysninger om pasientens kjønn, alder og bostedskommune. Figur 4.1 viser antall pasienter som er registrert behandlet med Remicade ved norske sykehus i perioden 2004-2008.
Figur 4.1 Antall pasienter behandlet med Remicade ved norske sykehus, 2004-2008
1627
768
892 923
1397
1118
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800
2004 2005 2006 2007 2008
Predikert Registrert
Registrerte pasienter behandlet med Remicade økte fra 768 i 2004 til 923 i 2006, en økning på 20%. Økningen fra 2005 til 2006 var imidlertid svak, bare 3%. Deretter skjer det en kraftig økning fra 2006 til 2007, en økning på 51%. Fra 2007 ble det registrert en betydelig reduksjon i pasienter registrert behandlet med Remicade i NPR for flere av sykehusene med store
revmatologiske avdelinger. Dette påvirker totaltallet. Antall pasienter som er registrert
behandlet med Remicade ved Diakonhjemmet ble for eksempel redusert fra 119 i 2007 til 18 i 2008. Stikkprøver via telefon til sykehusene med betydelig reduksjon i antall registrerte pasienter viser at reduksjonen skyldes endret kodingspraksis. Vi har derfor på basis av registreringene ved 9 sykehus med revmatologiske avdelinger med uendret
registreringspraksis også predikert antall pasienter for 2008. De predikerte tallene indikerer at veksten i pasienter som ble behandlet med Remicade fra 2007 til 2008 var 16 prosent. For perioden 2004-2007 var veksten samlet på 82 prosent.
Det er gjort sammenlikninger mellom NPR-data og to andre datasett for å sjekke konsistensen i NPR-registreringen. Et datasett samlet inn av tidligere leder i Norsk
revmatologisk forening, Bjørn-Yngvar Norvåg, i 2004 har ca 200 flere registrerte pasienter enn NPR for tilsvarende diagnoser, dvs 961 pasienter. Det er særlig store avvik for
sykehusene Betanien, Martina Hansen og Rikshospitalet som alle rapporterer færre enheter i NPR enn i Nordvågs undersøkelse. Det andre datasettet utgjøres av Diakonhjemmets
DMARD-database. DMARD-databasen omfatter data fra fem sykehus, Diakonhjemmet, St
Olav, Drammen, Revmatismesykehuset Lillehammer og UNN, Tromsø. Det er bra samsvar mellom summen av brukere av Remicade mellom NPR og DMARD-databasen, men noe avvik på sykehusnivå. Konklusjonen er at det er varierende registreringspraksis mellom ulike databaser. I den grad det er variasjon i kodingspraksis i NPR over tid vil det kunne håndteres i den statistiske analysen. Sammenlikningen mellom ulike databaser gir imidlertid grunn til å mane til forsiktighet når det gjelder konklusjonene som trekkes fra denne analysen. Vi har indikasjoner på at registerte pasienter som mottar Remicade er noe lavere enn det faktiske antallet. Dette trenger imidlertid ikke forstyrre analysen av endringene om skjer i særlig grad.
Data fra Reseptregisteret gir opplysninger om hvilke preparater som utleveres ved apotekene, hvor ofte utlevering skjer, m.v. Vi har hentet ut data om preparatene Enbrel, Raptiva og Humira. Også her har vi etter uttrekk aggregert til pasientnivå og lagt til
opplysninger om pasientens kjønn, alder og bostedskommune. Figur 4.2 viser antall pasienter som er registrert behandlet med Enbrel, Raptiva og Humira i perioden 2004-2008.
Figur 4.2 Antall pasienter behandlet med Enbrel, Raptiva og Humira, 2004-2008
3729
4685
5643
6269
7584
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000
2004 2005 2006 2007 2008
Registrert
Det er samlet sett en vekst på 68 prosent i perioden 2004-2007 og på 103 prosent i perioden 2004-2008. Veksten er vel 20 prosent i alle årene unntatt fra 2006-2007 da veksten er 11
Nordvågs kartlegging, dvs leger ved sykehus som ikke har revmatologiske avdelinger og av allmennpraktikere.
De to datasettene er slått sammen. Totalt antall brukere av TNF-hemmere blir da i 2006 6566, i 2007 7666 og i 2008 9211 (predikert). Figur 4.3 viser pasienter som mottar sykehusbehandling (Remicade) som andel av alle pasienter som mottar behandling med TNF- hemmere og de andre biologiske legemidlene i analysen basert på registrerte og predikerte verdier slik dette er definert over.
Figur 4.3 Andel pasienter som mottar sykehusbehandling, 2004-2008
0 0,05 0,1 0,15 0,2
2004 2005 2006 2007 2008 Registrert Predikert
Det er en fallende trend i perioden 2004-2006 noe som reflekterer at økningen i antall pasienter som behandles med TNF-hemmere hjemme øker sterkere enn antall pasienter som behandles med TNF-hemmere (Remicade) i sykehus. Fra 2006 til 2007 øker andel som mottar sykehusbehandling fra 0,14 til 0,18. Den faller så til 0,13 i 2008. Tar vi hensyn til endringer i kodingspraksis, jf. diskusjonen over, er andelen som mottar sykehusbehandling tilnærmet konstant fra 2007-2008.9
Figur 4.4 viser antall brukere per 100 000 i 10-årsaldergupper i 2007.
9 Inklusjon av data om brukere av MabThera og Orencia ville ikke endret hovedkonklusjonene når det gjelder trendene, men ville har påvirket nivået på antall pasienter som fikk sykehusbehandlingen noe. Særlig MabThere benyttes i økende grad. I Nor-DMARD-databasen som omfatter data fra 5 sykehus var det i 2007 registrert 51 brukere av MabThera. Dette utgjorde vel 4,5 % av det totale antall brukere (1127) som var registrert ved disse sykehusene.
Figur 4.4 Brukere per 100000 innbyggere etter 10-års aldersgrupper, 2007
0 50 100 150 200 250 300 350 400
0-9 år 10-19 år 20-29 år 30-39 år 40-49 år 50-59 år 60-69 år 70-79 år 80 år og over Totalt
Antall brukere per 100 000 innbyggere er som vi ser klart høyest i de midlere aldersgruppene.
I aldersgruppen 50-50 år er det vel 323 brukere per 100 000 innbyggere og i aldersgruppen 60-69 år er det omlag 350 brukere per 100 000 innbyggere. Totalt er det i 2007 166 brukere per 100 000 innbyggere.
Figur 4.5 viser fordelingen etter fylke i 2007.
Figur 4.5 Brukere per 100000 innbyggere etter fylke, 2007
0 50 100 150 200 250 300 350
Østfold Akershus Oslo Hedmark Oppland Buskerud Vestfold Telemark Aust-Agder Vest-Agder Rogaland Hordaland Sogn og F Møre og R Sør-Trønd Nord-Trønd Nordland Troms Finnmark Gjennomsnitt
Det er betydelige forskjeller mellom fylkene. Særlig fylkene i Nord-Norge har et høyere antall pasienter som mottar TNF-hemmere enn de andre fylkene. Både Troms og Finnmark har nesten dobbelt så mange pasienter per 100 000 innbyggere som landsgjennomsnittet. For Finnmark kan det imidlertid være at det skjer dobbelttelling av sykehuspasienter fordi pasientene fra dette fylket delvis får behandling ved UNN og delvis ved sykehusene i Finnmark. Siden vi med NPR-data foreløpig ikke kan følge pasienter mellom sykehus kan dette lede til at en pasient registreres to ganger. Dette problemet gjelder imidlertid ikke pasientene i Troms eller de andre fylkene.
Et enkelt spredningsmål (variasjonskoeffisienten – CV) indikerer økning i ulikheten mellom fylkene i perioden 2004-2006 (2004 CV=25, 2005 CV=28, 2006 CV=29). Variasjons- koeffisienten faller fra 29 i 2006 til 26 i 2007, men øker igjen til 28 i 2008. Økningen i ulikhet før endringen i finansieringssystemet kan derfor være brutt, men det er ingen klar tendens til avtakende ulikhet mellom fylkene.
Figur 4.6 viser pasienter som mottar TNF-hemmere etter helseregion i 2007.
Figur 4.6 Brukere per 100000 innbyggere etter helseregion, 2007
0 50 100 150 200 250 300
Helse Sør- Øst
Helse Vest Helse Midt- Norge
Helse Nord
Figuren viser at det er omlag 70 prosent flere mottakere av TNF-hemmere per 100 000 innbyggere i den nordligste helseregionen enn i de øvrige tre regionene. Som vi diskuterte i kapittel 1, skal prevalensen av revmatiske sykdommer være om lag den samme i ulike landsdeler med unntak for Bekhterevs der prevalensen i Nord-Norge er noe høyere enn for resten av landet. Økt prevalens av Bekhterevs vil imidlertid ikke alene forklare at
variasjonene vi finner i figur 4.6. Andre mulige forklaringer vil være at pasienter med
revmatisme i Nord-Norge rammes hardere enn pasienter i sør og/eller at TNF-hemmere gis på svakere indikasjoner i Nord-Norge enn ellers i landet for eksempel som følge av klimatiske forhold. Kvalitative intervjuer har imidlertid ikke gitt noen avklaring på årsaker til de store forskjellene.
4.3 Statistisk spesifisering
Som vi argumenterte for innledningsvis, trekker endring i finansieringsregime i retning av en vridning i bruken av TNF-hemmere fra hjemmepreparater til sykehuspreparater gitt at
sykehusene reagerer på relative prisforskjeller. Argumentet for at de skal reagere på
prisendringer er at de ved å velge det rimeligste preparatet vil kunne behandle flere pasienter for en gitt sum enn dersom de velger et dyrere. Flere forhold enn kostnadene for sykehuset vil imidlertid kunne påvirke beslutningen. For det første kan det tenkes at informasjon om
relative priser i liten grad oppfattes av klinikere. For det andre kan klinikere legge lite vekt på denne type informasjon i sine beslutninger. For det tredje kan karakteristika ved den enkelte pasient som for eksempel vekt og reiseavstand til sykehuset være det som bestemmer utfallet av beslutningen om type preparat. For det fjerde kan pasientens egne preferanser om hjemme- vs. sykehusbehandling legge føringer for klinikerens beslutninger og for det femte kan
sykehusets kapasitet legge begrensninger på mulighetene for økt bruk av TNF-hemmere i sykehus. For det femte vil det være tregheter i tilpasningen som følge av at pasienter er etablerte brukere av bestemte preparater. I den etterfølgende analysen kontrolleres det for noen av disse forholdene.
Ved at NPR-data beskriver pasienter som behandles i sykehus (kun Remicade) og data fra Reseptregisteret beskriver pasienter som mottar preparater som benyttes ved
hjemmebehandling (Enbrel, Humira og Raptiva) kan det etableres en variabel, SHUS, som beskriver om pasienten mottar hjemmebehandling eller sykehusbehandling. SHUS tar verdien 0 dersom pasienten mottar hjemmebehandling og verdien 1 dersom pasienten mottar
sykehusbehandling. Vi benytter følgende basismodell i analysen (fotskrift for pasient og tid er utelatt):
Prob(SHUS) =
Der Prob(SHUS) beskriver sannsynligheten for sykehusbehandling for pasient p på tidspunkt t og følgende uavhengige variabler inngår:
- Kjønn er en dummyvariabel som tar verdien 0 for menn og 1 for kvinner. Vi har ingen bestemte forventninger om effekter av kjønn på sannsynligheten for å få
sykehusbehandling.
- Alder og Alder2 beskriver pasientens alder. Alder2 er et andregradsledd som er inkludert for å fange opp eventuelle kurvelineære sammenhenger, for eksempel økende sannsynlighet for sykehusbehandling ved høyere alder. En kan argumentere for ulike sammenhenger mellom aldersvariablene og sannsynligheten for
sykehusbehandling. En kan for eksempel tenke seg at sannsynligheten for
sykehusbehandling er lavest i den yrkesaktive delen befolkningen (25-50 år) som følge av at disse har kostnader forbundet med fravær fra jobben ved sykehusbehandling.
- Avstand er en variabel som beskriver avstand i 100 kilometer fra senteret i kommunen der pasienten er bosatt til sykehuset med revmatologiske avdeling der pasienten behandles. Vi antar at sannsynligheten for sykehusbehandling avtar med økende reiseavstand til sykehuset.
- Trend er en trendvariabel som starter på 0 i 2004 og øker med en enhet per år.
- Reform er en dummyvariabel som tar verdien 0 i perioden 2004-2006 og verdien 1 i perioden 2007-2008 og skal fange opp effekten av omleggingen i
finansieringssystemet. Vi antar en positiv effekt som følge av endringen i relative priser som er beskrevet over.
Analysen gjennomføres som ”fixed effect”- analyse med dummyvariabler for fylke som
”fixed effects”. I praksis innebærer dette at vi utnytter variasjonene mellom pasientene innenfor det enkelte fylke når vi estimerer modellen. Estimatene for dummyvariablene som beskriver fylke vil da fange opp forhold ved tilbudet av helsetjenester, men kan også fange opp utelatte behovsvariable.
I tillegg til grunnmodellen er det gjort analyser basert på følgende alternative tilnærminger:
- Som alternativ til Alder og Alder2 er det i flere kjøringer benyttet tre dummyvariabler, Ungdom som tar verdien 1 dersom pasienten er i aldersgruppen 0-25 år og verdien 0 ellers, Voksen som tar verdien 1 dersom pasienten er i aldersgruppen 26-60 år og 0
ellers, og Eldre dersom pasienten er i aldersgruppen over 60 år og 0 ellers. I analysene er Voksen referansekategori.
- Som tillegg til ”fixed effects”-variablene er tilbudssiden i enkelte spesifiseringer modellert ved antall årsverk av leger som er spesialister innenfor revmatologi i det enkelte fylke.
Problemene med endringer i kodingspraksis i 2008 håndteres på to alternative måter:
- Ved den ene alternativet ekskluderes data fra 2008
- Ved det andre alternativet inkluderes en dummyvariabel, Koding, for pasienter som sokner til sykehus som åpenbart har endret kodingspraksis i 2008. Dummyvariabelen tar verdien 1 for følgende ti opptaksområder i 2008: Revmatismesykehuset på
Lillehammer, Sykehuset Østfold (Sarpsborg), Nordlandssykehuset (Bodø), Sykehuset Innlandet (Hamar), Stavanger Universitetssykehus, Helse Finnmark (Kirkenes), Helse Sunnmøte (Ålesund), Sykehuset Sørlandet (Kristiansand), Helse Bergen (Haukeland), Martina Hanssens hospital og Diakonhjemmet.
I innledende analyser inkluderte vi også variabler som beskrev kommunale etterspørsels- forhold som kommunens alderssammensetning, andel uføre og dødelighetsrater. Ingen av disse variablene gav stabile effekter og diskuteres ikke i det videre. Tabell 4.1 gir beskrivende statistikk for de uavhengige variablene i analysen.
Tabell 4.1 Beskrivende statistikk (gjennomsnitt), uavhengige variabler
Variabel 2004 2005 2006 2007 2008
Kjønn 0,61 0,59 0,57 0,55 0,55
Alder 50,26 50,58 50,29 50,03 49,44
Alder2 2761,40 2782,24 2753,08 2727,38 2680,11
Ungdom 0,09 0,08 0,08 0,09 0,10
Voksen 0,61 0,62 0,62 0,62 0,62
Eldre 0,29 0,29 0,29 0,29 0,28
Avstand 0,72 0,73 0,74 0,74 0,73
Koding 0,00 0,00 0,00 0,00 0,61
Trend 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00
Reform 0,00 0,00 0,00 1,00 1,00
N** 4616 5606 6726 7765 8702*
* Registrerte tall. Se diskusjon av alternative måter å håndtere endringer i kodingspraksis på.
** N beskriver antall registrerte brukere av TNF-hemmere med gyldige verdier på samtlige variabler.
Kvinner er svakt overrepresentert blant pasientene som får TNF-hemmere ved inngangen til perioden (61 prosent). Andelen kvinner i universet av pasienter som får TNF-hemmere faller med om lag 6 prosent i analyseperioden. Gjennomsnittsalderen er stabil rundt 50 år. 9 prosent av pasientene som benytter TNF-hemmere er 29 år eller yngre, 62 prosent er i aldersgruppen 30-59 år og de resterende 29 prosent er 60 år eller over.
4.4 Resultater
Analysene er gjort i SAS ved hjelp av logistisk regresjon (Proc Logistic). Vi presenterer tre analyser for hver av de alternative modellene for å håndtere kodingsproblemene, en modell som kun benytter Trend og Reform som uavhengige variabler, en modell som i tillegg inkluderer Kjønn, Alder, Alder*Alder og Avstand (basismodellen eller vår mest foretrukne modell) og en modell er vi bytter ut Alder og Alder*Alder med dummyvariabler for aldersgruppene. Tabell 4.2 presenterer hovedresultatene.
