Effekter av ytre vending av foster i seteleie
En systematisk oversikt som inkluderer randomiserte og ikke-randomiserte studier
Katarina Johansen
Kappe for prosjektoppgave
Universitetet i Oslo Det medisinske fakultet
Vår 2020
Innholdsfortegnelse
Norsk sammendrag...3
Engelsk abstract...4
Innledning...5
Bakgrunn...7
Formål...8
Materiale og metode...8
Litteratursøk...8
Inklusjonskriterier...9
Systematiske feil...10
Diskusjon...11
Styrker og begrensninger...11
Konklusjon...12
Kildehenvisning...13
Norsk sammendrag
Bakgrunn. Setepresentasjon er assosiert med høyere perinatal sykelighet og dødelighet enn hodepresentasjon. Ytre vending er en prosedyre hvor et foster i seteleie manuelt korrigeres til hodeleie ved bruk av trykk mot morens abdominale vegg. På den måten unngår man setefødsel og fremmer vaginal hodefødsel. Denne systematiske oversikten oppsummerer litteraturen som finnes på effekten av ytre vending nær eller ved termin i høyressursland.
Metode. Det ble utført et systematisk søk i databasene MEDLINE (Ovid), Embase (Ovid), CINAHL, Cochrane Library, MIDIRS og SweMed+ for å identifisere aktuelle studier. Det ble ikke satt opp begrensing til
publikasjonsdato, så alle studier frem til april 2019 ble vurdert. Kliniske studier som sammenlignet ytre vending ved >36 uker, med eller uten tokolyse, med ingen forsøk på ytre vending, gjennomført i Nord-, Vest- eller Sentral-Europa, USA, Canada, Australia eller New Zealand, ble vurdert for inklusjon. Det ble gjennomført en metaanalyse som vurderte effekten av forsøk på ytre vending sammenlignet på ingen forsøk på ytre vending ved å bruke metoder beskrevet i The Cochrane Handbook.
Resultat. Ni artikler som rapporterte på 184 704 seteleie-svangerskap ble inkludert. Samlet data fra de inkluderte studiene viste at ytre
vending reduserer antall mislykkede forsøk på vaginal hodefødsel [(RR) 0.55, 95% (CI) 0.47–0.66], keisersnitt (RR 0.57, 95% CI 0.50–0.64), og ikke-hodepresentasjon ved fødsel (RR 0.45, 95% CI 0.29–0.68),
sammenlignet med kontrollgruppen. Ytre vending øker også insidensen for lav Apgar score <7 etter 5 min (RR 1.29, 95% CI 1.10–1.52).
Konklusjon. Kvinner som får utført ytre vending nær eller ved termin har en redusert risiko for keisersnitt, ikke-hodepresentasjon, og mislykket vaginal hodefødsel. Forsøk på ytre vending viste en noe økt risiko for en lav 5 minutter Apgar score. Evidensen som er undersøkt i denne
oppsummeringen er begrenset av mangel på forskningsstudier av høy kvalitet og tilstedeværelsen av risiko for skjevhet. Protokollen for denne gjennomgangen er registrert i PROSPEROs internasjonale prospektive register over systematiske oversikter (nr. CRD42017062455).
Nøkkelord: setefødsel, ytre vending, leveringsmåte, systematisk oversikt, Apgar skår
Engelsk abstract Abstract
Background: Breech presentation is associated with greater perinatal morbidity and mortality than vertex presentation. External cephalic version (ECV) for breech presentation involves application of manual manipulation of the fetus from breech to cephalic presentation at or near term, in an attempt to assist vaginal cephalic birth and avoid breech birth. This systematic review summarizes the literature on the effect of ECV at or near term on pregnancy outcomes in high-resource settings.
Methods: The MEDLINE, Embase, CINAHL, Cochrane Library, MIDIRS, and SweMED+ databases were searched for relevant articles published through April 2019 with no limitation on publication date. Clinical trials comparing the effects of ECV at > 36 weeks, with or without tocolysis, with that of no ECV, conducted in Northern, Western, or Central Europe, USA, the Canada, Australia, or New Zealand were eligible for inclusion.
We performed a meta-analysis assessing the effects of ECV-attempt vs. no ECV-attempt using methods described in The Cochrane Handbook.
Results: Nine articles reporting on 184,704 breech pregnancies were included. Pooled data showed that ECV attempts reduced the failure to achieve vaginal cephalic birth [risk ratio (RR) 0.55, 95% confidence
interval (CI) 0.47–0.66], caesarean section performance (RR 0.57, 95% CI
0.50–0.64), and non-cephalic presentation at birth (RR 0.45, 95% CI 0.29–
0.68) compared with no ECV. ECV attempts also increased the incidence of Apgar score < 7 at 5 min (RR 1.29, 95% CI 1.10–1.52).
Conclusions: Women for whom ECV is attempted at or near term are at reduced risk of birth by caesarean section, non-cephalic presentation at term, and failure to achieve vaginal cephalic birth. Compared with no ECV, attempted ECV was also associated with a slightly increased risk of a 5-min low Apgar score. Data are limited by the scarcity of high-quality research study designs and the presence of risks of bias.
The protocol for this review has been registered in the PROSPERO international prospective register of systematic reviews (no.
CRD42017062455).
Keywords: breech birth, external cephalic version, mode of delivery, systematic review, Apgar score
Innledning
Min problemstilling er: «Hva er effekten av ytre vending ved
seteleiepresentasjon og forekomsten av perinatal og maternell dødelighet etter vending i høyressursland?»
Denne problemstillingen ble presentert for meg av Aase Devold Pay (ADP). Jeg hadde i lengre tid lett etter en oppgave innenfor feltet svangerskap/barsel, da dette er et felt som engasjerer meg.
Sammenhengen mellom fødselsforløpet og utfall senere i livet har alltid fascinert meg, og jeg ønsket å benytte prosjektoppgaven som en
anledning til å skrive om dette. Annetine Staff anbefalte Aase Devold Pay, som er assisterende avdelingsleder på fødeavdelingen OUS og
førsteamanuensis ved OsloMet. Dette var mitt første møte med ytre vending, en metode jeg aldri hadde hørt om. Jeg ble overrasket da jeg hørte følgende: I England er ytre vending en rutinemessig prosedyre;
dersom kvinnen presenterer med foster i seteleie og ingen
kontraindikasjoner spør man om hun ønsker et forsøk på ytre vending.
Alternativt er det keisersnitt eller fødsel i seteleie. Norge har ikke retningslinjer på å informere kvinnen om ytre vending, og praksis
kommer an på lokale prosedyrer. Som resultat har ikke kvinner i Norge en universal tilgang til ytre vending, og ytre vending gjennomføres mest sannsynlig sjeldnere enn den kunne ha blitt gjort. Dette er til tross for at internasjonale retningslinjer anbefaler ytre vending til kvinner som er kvalifiserte for metoden.
Det er publisert en systematisk oversikt for denne problemstillingen fra Hofmeyr: «External cephalic version for breech presentation at birth (Review)». Denne ble publisert i Cochrane Library i 2016 (7). Det som skiller vår studie fra Cochrane reviewen er at vi kun ser på studier som er gjennomført i helsesystemer som er sammenlignbar med våre systemer.
Dermed presenterer vi en systematisk oversikt som er basert på en mer relevant populasjon. Dessuten ser vi også på kliniske studier hvor vi sammenligner effekt av vending ved termin, med en kontrollstudie uten vending, og inkluderer både randomiserte og kasus-kontroll studier.
Cochrane studien inkluderer kun randomiserte studier.
Ved å lage en oversikt som er mer relevant for vår populasjon, håper vi å sette fokus på ytre vending og gjøre oppmerksom på hvilke retningslinjer Norge har per i dag.
Mine arbeidsoppgaver i utførelsen av denne artikkelen har vært følgende:
Litteratursøk. I april 2019 utførte jeg og spesialbibliotekar Hilde Flatten et litteratursøk på ytre vending, med emneord og tekstord som «breech birth, external cephalic version, mode of delivery, systematic review, Apgar score». Dette arbeidet ble basert på PICO-spørsmålet som hadde blitt utarbeidet i forkant av litteratursøket. Søket ligger vedlagt.
Arbeid i EndNote. Søkeresultatet ble eksportert til Endnote X9, og der fjernet jeg duplikater (automatisk og manuelt). Vi stod igjen med 918 referanser, som vi (KJ og ADP) uavhengig av hverandre leste og vurderte
for inklusjon og eksklusjon, først etter tittel og deretter etter abstrakt.
ADP og jeg diskuterte deretter sammen om hvilke artikler som passet med våre inklusjonskriterier, og vi endte opp med tolv artikler som ble lest i fulltekst. Av tolv artikler var det ni som kvalifiserte seg.
Arbeid i Review Manager 5.3. Jeg lastet ned ReviewManager, og la inn alle dataene som vi hadde funnet fra hver artikkel. Ved hjelp av
funksjoner i RevMan kunne jeg lage metaanalyser som sammenlignet artiklene, både RCT og non-RCT. Vi valgte å samle metaanalysen på tvers av studiedesign for at det skulle bli lettere å tolke resultatet. Dersom vi hadde separert metaanalysene etter studiedesign hadde neste steg vært å bruke GRADE for å vurdere kvalitet, men dette var ikke mulig her.
Vurdere risiko for systematiske feil. I denne artikkelen ble to «risk of bias»-verktøy brukt: «Cochrane’s Risk of Bias tool» for randomiserte kontrollerte studier og «ROBINS-I-tool» for ikke-randomiserte
kontrollerte studier. ADP og jeg vurderte artiklene uavhengig av hverandre, og møttes deretter for å diskutere.
Utforme tabeller. Tabeller i artikkelen ble utformet i RevMan
(metaanalyser, flow diagram) og Microsoft Excel (studiekarakteristikk, risk of bias). Tabellene ligger vedlagt sammen med den ferdige
artikkelen.
Skrive artikkelen. Etter å ha ferdigstilt metaanalysene, skrev jeg første utkastet til artikkelen: abstrakt, bakgrunn, metode, resultater, diskusjon og konklusjon. Artikkelen ligger vedlagt. Denne ble så revidert av
medforfattere, og publisert i European Journal of Midwifery.
Bakgrunn
Hos rundt 3-4% gravide kvinner ligger barnet i seteleie ved termin. Det er en rekke faktorer som kan føre til dette, inkludert forliggende
morkake, maternell hypotyreose, flerlingsvangerskap,
livmorabnormaliteter, føtale abnormaliteter og for tidlig fødsel (1,2).
Likevel finner man ikke den etiologiske årsaken i 85% hos kvinner med barn i seteleie ved termin (3). Selv uten en underliggende maternell eller føtal abnormalitet, forbindes setefødsel med dårligere perinatale utfall enn fødsel i hodeleie (4).
Ytre vending er en prosedyre der fosteret blir manipulert fra seteleie til hodeleie ved at man påfører et manuelt trykk på den abdominale veggen.
Hendene er plassert på morens abdomen, og fosteret beveges opp fra pelvis og blir snudd med hodet ned (Figur 1). Om en forover vending ikke lykkes, kan man forsøke en bakover-vending. En meta-analyse viste at suksessraten for ytre vending varierer fra 16% til 100%, med en samlet rate på 58% (8).
Figur 1.
Ytre vending reduserer antall vaginale setefødsler og keisersnitt, og begge er assosiert med alvorlige komplikasjoner. Vaginal setefødsel er primært assosiert med økt risiko for peri- og neonatal mortalitet, med komplikasjoner som navlestrengsprolaps, og skulderdystoci (5,6).
Keisersnitt som alternativ forløsningsmetode for foster i seteleie er, i motsetning til setefødsler, forbundet med maternelle komplikasjoner som lungeemboli og alvorlig post partum blødning (5). På bakgrunn av
komplikasjonene man har sett ved setefødsel, vaginalt eller ved keisersnitt, er det derfor ikke overraskende at muligheten for å manipulere fosteret fra seteleie til hodeleie har fascinert mange.
Manøveren har høyest sannsynlighet for suksess nær eller ved termin. En vending før dette øker sannsynligheten for at fosteret snur seg spontant.
Kontraindikasjoner for ytre vending inkluderer vaginal blødning under tredje trimester, membranruptur, forliggende morkake, rhesus negative mødre, preeklampsi, maternell hypertyreose og hypertensjon (7).
Effektiviteten av ytre vending er basert på metodens evne til å øke andelen fostre i hodeleie ved fødselen, og derved redusere hyppigheten av keisersnitt. Denne effektiviteten støttes av en systematisk
gjennomgang av åtte randomiserte kontrollerte studier av ytre vending ved termin (n = 1308 kvinner) (7); sammenlignet med ikke noe forsøk på ytre vending for fostre i seteleie, reduserte forsøk på ytre vending
risikoen for ikke-hodepresentasjon ved fødsel og keisersnitt mellom 60%
og 40%. Disse funnene og andre støttende bevis gjorde at Cochrane kunne anbefale ytre vending til gravide kvinner med ukomplisert seteleie- presentasjon (7). I tillegg anbefaler American and Royal Colleges of
Obstretricians and Gynecologists bruk av ytre vending som første tilnærming til seteleie presentasjon ved termin (10, 11). Store
observasjonsstudier viser at komplikasjoner relatert til prosedyren er sjeldent (8).
I nordiske land er anvendelsen av anbefalingen uklar fordi faktorer for mor og foster avviker mellom disse landene og lavinntektsland som de fleste manuskriptene som støtter denne anbefalingen er hentet fra. Selv om ytre vending har vist seg å redusere frekvensen av keisersnitt
sammenlignet med ingen forsøk på ytre vending, og internasjonale retningslinjer anbefaler at kvinner blir rådet til å velge forsøk på ytre vending, har det ikke blitt etablert noen universell anbefaling for de nordiske landene.
Formål
Hensikten med denne systematiske oversikten er å oppsummere forskning på effekten av ytre vending nær eller ved termin i land med helsesystemer som er sammenlignbare med Norge. Funn fra denne gjennomgangen kan brukes til å utarbeide evidensbaserte anbefalinger for ytre vending i nordiske land.
Det er to ting som skiller denne oversikten fra andre med samme tema:
1. Denne oversikten ser på studier som er gjennomført i helsesystemer som er sammenlignbare med systemet i Norge (høyinntektsland). En slik systematisk oversikt vil være basert på en mer relevant populasjon.
2. Både randomiserte studier og kasus-kontroll-studier har blitt inkludert, til forskjell fra tidligere Cochrane review der man kun har sett på
randomiserte studier.
Materiale og metode Litteratursøk
Vi søkte systematisk etter litteratur i følgende databaser: MEDLINE (Ovid), Embase (Ovid), CINAHL, Cochrane library, MIDIRS, and
SweMED+. Sammen med spesialbibliotekar Hilde Flatten utførte vi søket i april 2019. Det ble ikke satt begrensning på tidsperiode, men søket ble avsluttet april 2019. Søket var sammensatt av emneord og tekstord for ytre vending. For MEDLINE ble søkestrengen slik:
Søkestrategi:
1 Breech Presentation/
2 breech.tw,kf.
3 1 or 2
4 Version, Fetal/ (793)
5 (external adj2 version*).tw,kf.
6 cephalic version*.tw,kf.
7 or/4-6 8 3 and 7
9 limit 8 to (danish or english or norwegian or swedish)
For vårt forskningsspørsmål avgrenset vi søket til spesifikke språk:
engelsk, norsk, svensk og dansk. Dette medfører en risiko for å miste enkelte artikler, og retrospektivt burde vi kanskje ikke satt restriksjoner på språk slik at vi fikk alt som fantes innenfor temaet. Om det hadde vært artikler på et annet språk, kunne man ha oversatt dem. Av ressurshensyn valgte vi å begrense søket til fire språk da det var disse språkene
prosjektmedarbeiderne behersket.
Inklusjonskriterier
Studier ble valgt for inkludering i denne vurderingen i henhold til populasjon, intervensjon, sammenligning, utfallsmål og studiedesign (PICOS).
Populasjon Studier som inkluderer gravide (med kun ett barn) med seteleiepresentasjon ved eller nær termin (>36 uker), og ingen kontraindikasjoner for ytre vending, utført i Nord-, Vest- og Sentral-Europa, USA, Canada, Australia og New Zealand. Disse landene er kategorisert som
«veldig høyt» i FNs indeks for menneskelig utvikling (12).
Intervensjon Ytre vending nær eller ved termin (med eller uten tokolyse).
Sammenlignin g
Kontrollgruppe, ingen forsøk på ytre vending.
Utfall: Primære utfall: mislykket vaginal hodefødsel (keisersnitt + presentasjon i seteleie), keisersnitt Sekundære utfall: ikke-hodepresentasjon, fødsel i seteleie, Apgar score <7 etter 1 min, Apgar score <7 etter 5 min, perinatal død, nyfødtintensiven
Studiedesign Observasjonsstudier (kohort eller kasus-kontroll),
randomiserte kontrollerte studier, intervensjonsstudier og systematiske oversikter som sammenligner effekten av ytre vending nær eller ved termin, med eller uten tokolyse, med en kontrollgruppe (ingen forsøk på ytre vending). Vi vurderte studier der kliniske data ble registrert før og etter forsøk på ytre vending.
Søkestrategien ga 2135 treff. Referansene ble fraktet til EndNote X9, og duplikater ble fjernet slik at man stod igjen med totalt 918 artikler.
Referansene ble gjennomgått uavhengig av hverandre, og i flere steg etter inklusjons- og eksklusjonskriteriene: første steg var titler, andre steg var abstrakt og tredje steg var full-tekst. Mellom hvert steg møttes
ADP og KJ for diskusjon. Tolv artikler ble lest i fulltekst, men tre ble deretter ekskludert. En studie hadde ingen kontrollgruppe, en studie ble gjennomført i et land utenfor kriteriene våre, og en studie gjennomførte ytre vending på gravide med kontraindikasjoner. Resultatet ble ni artikler (17-25); to randomiserte kontrollerte studier, fem retrospektive kohort studier og to prospektive kohortstudier.
Systematiske feil
For å vurdere systematiske feil, ble det brukt to verktøy: «Cochrane’s Risk of Bias tool» for randomiserte kontrollerte studier og «ROBINS-I- tool» for ikke-randomiserte kontrollerte studier. Først forsøkte vi å samle sammen alle i Cochrane’s Risk of Bias tool, for vi tenkte at dette gjorde det lettere å tolke, og dessuten ville det se bedre ut i en samlet tabell.
Dette ble vanskelig å gjennomføre, for som beskrevet er Cochrane’s RoB utviklet spesifikt for randomiserte kontrollerte studier, og har andre kriterier enn ROBINS-I tool som lettere lar seg bruke på
observasjonsstudier. To modeller ble derfor brukt, og artiklene ble vurdert uavhengig av hverandre ved hjelp av en sjekkliste.
Vi utførte ikke sensitivitetsanalyser fordi syv observasjonsstudier ble klassifisert som «high risk of bias» i ROBINS-I-tool og to RCT ble klassifisert som «unclear risk of bias».
Diskusjon og metode
Våre funn viser at forsøk på ytre vending nær eller ved termin reduserer risikoen for keisersnitt, ikke-hodepresentasjon og mislykket vaginal hodefødsel. Sammenlignet med ingen forsøk på ytre vending, ble forsøk på ytre vending også assosiert med en litt økt risiko for en lav 5-minutters Apgar-score. Ingen signifikante forskjeller ble funnet i forekomst av
vaginal setefødsel (ni studier; RR 0,55, 95% KI 0,24–1,24), 1 min lav Apgar score (ni studier; RR 0,85, 95% KI 0,61–1,17), perinatal død (en
studie; RR 0,06, 95% KI 0,00–1,11), eller nyfødt innleggelse (to studier;
RR 1,06, 95% Cl 0,96–1,18).
Styrker og begrensninger
Det ble gjort et omfattende systematisk søk som bestod av en rekke ulike søkeord for setefødsel. Vi brukte generelle begreper, søkte i flere
databaser, og hadde ingen tidsbegrensning for søket. Det var
begrensninger i forhold til språk, hvilket kan ha ført til at vi kan ha mistet enkelte studier som hadde vært relevante.
Alle inkluderte studier skåret lavt på risiko for skjevhet i forhold til anvendbarhet, hvilket betyr at resultatene er relevante for dagens praksis. Siden fokuset har vært på høyressursland kan det hende at funnene vi har gjort ikke er anvendbare for andre land med færre
helseressurser. Alle studiene hadde designbegrensninger; de inkluderte kvinnene var klar over intervensjonen, og dette kan ha påvirket
avgjørelser angående omsorg i senere graviditet og ved fødselen.
Dessuten har helsepersonalet vært klar over intervensjonen, og dette kan ha påvirket andre aspekter ved omsorg og beslutninger ved fødselen.
Dette kan ha hatt innvirkning på utfall som keisersnitt.
Våre funn er i tråd med resultatene fra Cochrane-gjennomgangen i 2015 der åtte randomiserte kontrollerte studier som sammenlignet ytre
vending med ingen forsøk på ytre vending hos gravide kvinner med setepresentasjon (7). Der fant man signifikant reduksjon av ikke-
hodepresentasjon ved fødsel, mislykket vaginal hodefødsel og keisersnitt etter forsøk med ytre vending. Disse forfatterne fant imidlertid ikke en signifikant effekt på lav 5-min Apgar score etter forsøk på ytre vending.
Dette avviket kan forklares med forskjell i design og populasjonsutvalg. I gjennomgangen fra 2015 (7) ble Apgar-score <7 etter 5 minutter
rapportert i fem studier, der 428 spedbarn var involverte. Disse kvinnene, som man forsøkte ytre vending på, kan ha hatt mindre kompliserte
fødsler enn kvinnene som ble inkludert i denne systematiske oversikten.
Våre data antyder at det oppstod litt fler fødselskomplikasjoner i gruppen som det ble forsøkt ytre vending på. Dette funnet er ikke overraskende, da ytre vending forlenge graviditetslengden ved at man unngår
keisersnitt og muliggjør vaginal fødsel, og dette er ledsaget av små, men mulige risikoer for morbiditet og mortalitet (13).
Konklusjon
Det bør skje en gjennomgang av nåværende nasjonale og lokale retningslinjer for setefødsel for å vurdere om man skal tilby gravide kvinner nær eller ved termin, og uten kontraindikasjoner, valget om å forsøke ytre vending. På denne måten vil risikoen for å få et keisersnitt reduseres for kvinnen, og muligens vil belastningen på et allerede overbelastet helsevesen lettes. Evidensen som er undersøkt i denne oppsummeringen er begrenset av mangel på forskningsstudier av høy kvalitet og tilstedeværelsen av risiko for skjevhet.
Kildehenvisning
1. Cammu H, Dony N, Martens G, Colman R. Common determinants of breech presentation at birth in singletons: a population-based study.
European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology.
2014;177:106-9.
2. Zsirai L, Csakany GM, Vargha P, Fulop V, Tabak AG. Breech presentation: its predictors and consequences. An analysis of the
Hungarian Tauffer Obstetric Database (1996-2011). Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2016;95(3):347-54.
3. Rayl J, Gibson PJ, Hickok DE. A population-based case-control study of risk factors for breech presentation. American journal of obstetrics and gynecology. 1996;174(1 Pt 1):28-32.
4. Macharey G, Gissler M, Rahkonen L, Ulander VM, Vaisanen- Tommiska M, Nuutila M, et al. Breech presentation at term and
associated obstetric risks factors-a nationwide population based cohort study. Archives of gynecology and obstetrics. 2017;295(4):833-8.
5. Uknown, Breech presentation, in: BMJ Best Med. Pract., British Medical Journal, 2013.
6. G.J. Hofmeyr, C.J. Lockwood, V.A. Barss, Delivery of the fetus in breech presentation, in: D.S. Basow (Ed.), UpToDate, UpToDate Waltham, MA, 2013.
7. Hofmeyr GJ, Kulier R, West HM. External cephalic version for breech presentation at term. The Cochrane database of systematic reviews. 2015(4):Cd000083.
8. Grootscholten K, Kok M, Oei SG, Mol BW, van der Post JA. External cephalic version-related risks: a meta-analysis. Obstetrics and
gynecology. 2008;112(5):1143-51.
9. Velzel J, de Hundt M, Mulder FM, Molkenboer JF, Van der Post JA, Mol BW, et al. Prediction models for successful external cephalic version:
a systematic review. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 2015;195:160-7.
10. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. External Cephalic Version and Reducing the Incidence of Term Breech Presentation (Green-top Guideline No. 20a. 2017.
11. The American College of Obstetricians and Gynecologists. External Cephalic Version, Clinical Guideline Practice Bulletin. 2016;Number 161.
12. Nations U. United Nations Human Development Index, 20192019 Mach, 25. 2020. Available from: http://hdr.undp.org/en/content/2019- human-development-index-ranking.
13. Gregory KD, Jackson S, Korst L, Fridman M. Cesarean versus vaginal delivery: whose risks? Whose benefits? American journal of perinatology.
2012;29(1):7-18.
14. Moher D, Shamseer L, Clarke M, Ghersi D, Liberati A, Petticrew M, et al.
Preferred reporting items for systematic review and meta-analysis protocols (PRISMA-P) 2015 statement. Systematic reviews. 2015;4:1.
15. Higgins JP TJ, Chandler J, Cumpston M, Li T, Page MJ. Cochrane
Handbook for Systematic Reviews of Interventions version 6.0 2019. Available from: www.training.cochrane.org/handbook.
16. Sterne JA, Hernan MA, Reeves BC, Savovic J, Berkman ND, Viswanathan M, et al. ROBINS-I: a tool for assessing risk of bias in non-randomised studies of interventions. BMJ (Clinical research ed). 2016;355:i4919.
17. Balayla J, Dahdouh EM, Villeneuve S, Boucher M, Gauthier RJ, Audibert F, et al. Obstetrical and neonatal outcomes following unsuccessful external cephalic version: a stratified analysis amongst failures, successes, and controls. The journal of maternal-fetal & neonatal medicine : the official journal of the European Association of Perinatal Medicine, the Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, the International Society of Perinatal Obstet.
2015;28(5):605-10.
18. Bewley S, Robson SC, Smith M, Glover A, Spencer JA. The introduction of external cephalic version at term into routine clinical practice. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 1993;52(2):89-93.
19. Dyson DC, Ferguson JE, 2nd, Hensleigh P. Antepartum external cephalic version under tocolysis. Obstetrics and gynecology. 1986;67(1):63-8.
20. Goh JT, Johnson CM, Gregora MG. External cephalic version at term. The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology. 1993;33(4):364- 6.
21. Healey M, Porter R, Galimberti A. Introducing external cephalic version at 36 weeks or more in a district general hospital: a review and an audit. British journal of obstetrics and gynaecology. 1997;104(9):1073-9.
22. Nassar N, Roberts CL, Cameron CA, Peat B. Outcomes of external cephalic version and breech presentation at term, an audit of deliveries at a Sydney tertiary obstetric hospital, 1997-2004. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2006;85(10):1231-8.
23. Stine LE, Phelan JP, Wallace R, Eglinton GS, van Dorsten JP, Schifrin BS.
Update on external cephalic version performed at term. Obstetrics and gynecology. 1985;65(5):642-6.
24. Brocks V, Philipsen T, Secher NJ. A randomized trial of external cephalic version with tocolysis in late pregnancy. British journal of obstetrics and
gynaecology. 1984;91(7):653-6.
25. Van Dorsten JP, Schifrin BS, Wallace RL. Randomized control trial of external cephalic version with tocolysis in late pregnancy. American journal of obstetrics and gynecology. 1981;141(4):417-24.
Katarina Johansen - rolle og bidrag i artikkelen “Effects of external cephalic version for breech presentation at or near term in high-resource settings: A systematic review of randomized and non-randomized studies”
Katarina Johansen (KJ) har planlagt og utført litteratursøk i samarbeid med bibliotekar. KJ innhentet kopier av alle relevante studier, selektert hvilke studier som skulle inkluderes og innhentet data fra disse. KJ har utført og tolket analyser. KJ skrev første utkast til artikkelen. KJ kritisk vurderte og aksepterte det endelige manuskriptet.
Hilsen Aase Devold Pay(veileder)
Ass. Avdelingsleder, Fødeavdelingen, Oslo universitetssykehus
Førsteamanuensis: Fakultet for helsevitenskap, OsloMet – Storbyuniversitetet
European Journal of Midwifery
Review paper
ABSTRACT
INTRODUCTION External cephalic version (ECV) for breech presentation involves manual manipulation of the fetus from breech to cephalic presentation at or near term, in an attempt to avoid breech birth. This systematic review summarizes the literature on the effects of ECV at or near term on pregnancy outcomes in high-resource settings.
METHODS The MEDLINE, Embase, CINAHL, Cochrane Library, MIDIRS, and SweMED+
databases were searched for relevant articles published through April 2019, with no limitation on publication date. Clinical trials comparing the effects of ECV at ≥36 weeks, with or without tocolysis, with that of no ECV, conducted in northern, western, and central Europe, the USA, Canada, Australia, and New Zealand were eligible for inclusion.
RESULTS Nine articles reporting on 184704 breech pregnancies were included. Pooled data showed that ECV attempts reduced the failure to achieve vaginal cephalic birth (risk ratio, RR=0.56; 95% CI: 0.45–0.71), caesarean section performance (RR=0.57; 95%
CI: 0.50–0.64), and non-cephalic presentation at birth (RR=0.45; 95% CI: 0.29–0.68) compared with no ECV. ECV attempts also increased the incidence of Apgar score <7 at 5 minutes (RR=1.29; 95% CI: 1.10–1.52).
CONCLUSIONS Women for whom ECV is attempted at or near term are at reduced risk of caesarean section, non-cephalic presentation at term, and failure to achieve vaginal cephalic birth. Compared with no ECV, attempted ECV was also associated with a slightly increased risk of a low Apgar score at 5 minutes. The evidence is limited by the scarcity of high-quality research and the presence of risks of bias.
INTRODUCTION
Breech presentation, which occurs in approximately 3–4% of fetuses at term, is defined as the longitudinal positioning of a fetus with the buttocks or feet closest to the cervix. Multiple factors, including placenta previa,
maternal hypothyroidism, multiple gestations, uterine and pelvic abnormalities, and fetal factors such as anencephaly, neurological impairment, and prematurity, may cause a fetus to present in breech1,2. However, no etiological explanation can be offered in approximately three-fourths of all term
AFFILIATION
1 Department of Gynecology and Obstetrics, Division of Women Health, Oslo University Hospital, Oslo, Norway
2 Department of Nursing and Health Promotion, Faculty of Health Sciences, Oslo Metropolitan University, Oslo, Norway
3 Institute of Clinical Medicine, University of Oslo, Oslo, Norway 4 Department of Obstetrics and Gynecology, Stavanger University Hospital, Stavanger, Norway 5 Department of Caring and Ethics, Faculty of Health Sciences, University of Stavanger, Stavanger, Norway CORRESPONDENCE TO Aase S. Devold Pay. Department of Gynecology and Obstetrics, Division of Women Health, Oslo University Hospital, P.O. Box 4950 Nydalen, Oslo, 0424, Norway. E-mail: aaspay@ous-hf.
no ORCID ID: https://orcid.
org/0000-0001-6361-5983 KEYWORDS
systematic review, mode of delivery, breech birth, external cephalic version
Received: 9 July 2020 Revised: 30 September 2020 Accepted: 12 October 2020
Eur J Midwifery 2020;4(November):44 https://doi.org/10.18332/ejm/128364
Effects of external cephalic version for breech presentation at or near term in high-resource settings: A systematic
review of randomized and non-randomized studies
Aase S. Devold Pay1,2, Katarina Johansen3, Anne C. Staff1,3, Katariina H. Laine1,3, Ellen Blix2, Inger Økland4,5
European Journal of Midwifery
Review paper
breech presentations3. Even in the absence of an underlying fetal or maternal abnormality, breech presentation increases the risks of delivery complications and adverse fetal outcomes4.
External cephalic version (ECV) involves the application of targeted manual pressure on the maternal abdominal wall to manipulate the fetus from breech presentation into a cephalic position. It is performed as an elective procedure in non-laboring women at or near term to improve the chance of vaginal cephalic birth. A meta-analysis showed that the success rate of ECV ranges from 16% to 100%, with a pooled rate of 58%5. Predictive variables for successful ECV include parity, placental location, breech engagement, palpability of the fetal head, and practitioners experience6.
The effectiveness of ECV is based on its ability to increase the proportion of fetuses in cephalic presentation at birth, and thereby decrease the frequency of cesarean section (CS). This effectiveness is supported by a systematic review of eight randomized controlled trials (RCTs) of ECV at term (1308 women)7; compared with no ECV attempt for breech fetuses, attempted ECV reduced the risks of non-cephalic presentation at birth and CS by approximately 60% and 40%, respectively. These findings and other supportive evidence informed the Cochrane Foundation’s recommendation that ECV be offered to non-laboring pregnant women with uncomplicated singleton breech presentation at ≥36 weeks7. In addition, the American and Royal Colleges of Obstetricians and Gynecologists recommend the use of ECV as first-line management of breech presentation at term8,9.
The applicability of the Cochrane recommendation in Nordic countries is unclear because maternal and fetal factors differ between these countries and the lower- resource countries from which most of the evidence supporting this recommendation was derived. Although ECV has been found to decrease the frequency of CS compared with no ECV, and international guidelines recommend that women be advised to choose attempted ECV, no universal recommendation on ECV has been established for Nordic countries.
Objectives
The purpose of this systematic review was to summarize research on the effects of ECV at or near term on measures of pregnancy outcomes in high-resource settings.
The protocol for this review has been registered in the PROSPERO international prospective register of systematic reviews (no. CRD42017062455).
METHODS
Literature search strategy
Electronic databases (Medline, Embase, CINAHL, Cochrane Library, MIDIRS, and SweMED+) were searched to identify eligible studies from the earliest year possible through April 2019, published in English or a Scandinavian language. The search strategy was developed for Medline and modified for use in other databases. The Medline search string was:
[Breech Presentation/] OR [breech.tw,kf.] OR [Version, Fetal/] OR [(external adj2 version*).tw,kf.] OR [cephalic
version*.tw,kf.]. The reference lists of relevant studies were searched manually to identify additional studies. We conducted the search and reported the findings according to the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses guidelines (PRISMA Checklist given in Supplementary file)10.
Study selection and data extraction
Studies examining pregnant women with singleton fetuses in breech presentation at or near term (≥36 weeks) and no ECV contraindication, conducted in the US, Canada, Australia, New Zealand, and the northern, western, and central European countries categorized as ‘very high’ on the United Nations’ Human Development Index11 (to maximize applicability of the findings to women in Nordic countries) were included. Eligible studies compared the intervention of ECV near or at term (with or without tocolysis) with no ECV, with the primary outcomes of the failure to achieve vaginal cephalic birth (CS + breech presentation) and CS and the secondary outcomes of non-cephalic presentation at delivery, vaginal breech birth, Apgar scores <7 at 1 minute and at 5 minutes, perinatal death, and neonatal intensive care units (NICU) admission. Observational (cohort and nested case-control) studies, RCTs, intervention studies, and systematic reviews were eligible for inclusion in the review.
A list of articles meeting the inclusion criteria based on titles and abstracts was compiled. The full texts of these studies and those of uncertain relevance were retrieved. Two authors independently evaluated the studies’ fulfillment of the inclusion criteria, with any discrepancy discussed with a third until a final set of relevant studies was agreed upon.
The following data were extracted from all included studies:
general information (authors, publication year, country of investigation), population (number of participants), intervention, comparison group (number of participants), study design, and outcomes of interest.
Assessment and synthesis
Two authors assessed the risk of bias for each study. The assessment of RCT quality and risk of bias (selection, performance, detection, attrition, reporting, and other) was conducted using the Cochrane Collaboration’s risk-of-bias tool for RCTs12. The risk-of-bias tool in non-randomized studies13 was used to assess the quality of non-randomized studies (NRSs), which included the examination of confounding, co-interventions, selection bias, deviations from intended interventions, missing data, outcome measurement, and reporting of results.
A meta-analysis was conducted to pool risk ratios (RRs) for the study outcomes. The degree of statistical heterogeneity was assessed using the inconsistency index (I²). A random effect model was used when I²>50%, and a fixed effect model was used otherwise. The results are reported with 95% confidence intervals (CIs), and p values
<0.05 were considered to be significant. All computations were performed using the RevMan software (version 5.3;
The Nordic Cochrane Center, The Cochrane Collaboration).
European Journal of Midwifery
Review paper
We did not perform a sensitivity analysis to assess the effects of the risks of bias of the studies included in the main effects analysis, as all seven NRSs14-20 were at serious risk of bias (Table 3). The two RCTs21,22 had unclear risk of bias.
RESULTS
Initial database searches retrieved 2135 citations, of which 918 citations remained after duplicate removal (Figure 1). The screening of titles and abstracts led to the identification of 12 potentially relevant articles. Forward and backward citation tracking did not result in the identification of additional relevant articles. Three of the 12 articles were excluded due to irrelevant population and design, leaving nine articles included in the analysis.
Description of included studies
The characteristics of the included studies14-18,20-22 are presented in Table 1. All nine studies were two-arm (ECV attempted/not attempted) trials (two RCTs21,22 and seven NRSs14-20). The studies included 184704 pregnancies and were performed in Australia, Canada, Denmark, the UK, and the US. Various techniques and maternal positions were
used for ECV. The most commonly used techniques were the ‘forward roll’ and ‘backflip’16-20,22, and the most common maternal position was left lateral tilt16-22. Ultrasound was performed before ECV to confirm breech presentation in several studies, and reactive non-stress cardiotocograms were commonly recorded15-22. The ECV technique was not described in two articles14,15. In eight studies, tocolysis was used15-22.
All articles contained information about CS performance, the failure to achieve vaginal cephalic birth, non-cephalic presentation at birth, and vaginal breech birth. Some outcomes were not reported consistently, but data on them could be derived from summaries of findings (e.g.
data on vaginal cephalic birth were acquired by combining data on vaginal breech birth and non-cephalic presentation at birth). Most authors14-16,18-20 did not report on all study outcomes. Neonatal outcomes were reported according to presentation, rather than allocation, in three articles16,19,20; these data were not included in the analyses.
Risk of bias summary for included studies
The overall risk of bias was unclear for the two RCTs21,22 (Table 2). For these trials, the risk of selection bias was also
Figure 1. Prisma flow diagram of studies selection
European Journal of Midwifery
Review paper
unclear because the authors did not describe the method used to generate or conceal allocation sequences. The two studies were deemed to have a low risk of performance bias and a high risk of detection bias, as the authors did not explain the methods used to address blinding of the outcome assessors to intervention allocation. The risk of bias for outcomes was low in both studies. The risk of selective reporting was unclear because the authors did not examine the possibility of outcome reporting or what was
found. Thus, insufficient information was available to assess the risk of reporting bias.
The overall risk of bias was serious for the seven NRSs14-18,20 (Table 3). Three studies14,16,19 had low risks of confounding and the remaining four studies had serious risks of confounding because the authors did not describe whether they controlled for confounders. All seven NRSs were deemed to be at moderate risk of selection bias because the participants were not randomized. The risk of Table 1. Characteristics of the included studies
Authors, Year,
Country Study design Number in study group/Number in control group
Outcomes
Balayla et al.14
2014 , Canada Retrospective
cohort study 6165/177158 Premature rupture of membranes (PROM), trial of labor, induction of labour, augmentation of labour, mode of delivery, precipitous labour, non-vertex presentation at birth, cord prolapse, antibiotic use, chorioamnionitis, meconium staining, abnormal tracing during labor, ventilation requirements, APGAR scores at 5 minutes, neonatal seizures, and Neonatal Intensive Care Unit admission.
Bewley et al.15
1993 , UK Retrospective
cohort study 51/39 Success of ECV, the failure to offer ECV when suitable, and undiagnosed breeches.
Brocks et al.21
1984, Denmark Randomized
controlled study 31/34 Presentation at delivery, and method of delivery.
Dyson et al.16 1986, USA
Prospective cohort study
158/40 Apgar score <7 at 1 and 5 minutes, nuchal chord, congenital anomaly, intrapartum vertex presentation, caesarean delivery, maternal hospital stay, and infant hospital stay.
Goh et al.17 1993, Australia
Retrospective cohort study
32/40 External cephalic version success rate, and caesarean section rate.
Healey et al.18
1997, UK Retrospective
cohort study 89/95 External cephalic version success rate, breech presentation rate (suitable for external cephalic version) at delivery, and delivery mode rate for breeches.
Nassar et al.19 2006, Australia
Retrospective cohort study
399/161 Presentation at delivery, pre-labour rupture of membranes, antepartum
haemorrhage, onset of labor within 24 hours, uterine rupture, placental abruption, cord prolapse, nuchal cord, and antepartum fetal death.
Stine et al.20
1985, USA Prospective
cohort study 141/23 Presentations at delivery, caesarean section rate, indications for surgery, outcome for fetus; meconium, abnormal cord position, fetal distress, Apgar score <7 at 1 and 5 minutes.
Van Dorsten et
al.22 1981, USA Randomized
controlled study 25/23 Presentation at delivery, CS rate, Apgar score <7 at 1 and 5 minutes, enrolment- delivery interval, birthweight, meconium during labour or at delivery.
Table 2. Assessment of risk of bias in studies on obstetrical and neonatal outcomes following external cephalic version (Cochrane's risk of bias for randomized controlled studies)
Authors, Year Risk of bias within each domain
Random sequence generation (selection bias)
Allocation concealment (selection bias)
Blinding of participant and personnel (performance bias)
Blinding of outcome assessment (detection bias)
Incomplete outcome data (attrition bias)
Selective reporting (reporting bias)
Other sources of bias
Overall risk of bias across studies
Brocks et al.21
1984 Unclear Unclear Low High Low Unclear Unclear Unclear
Van Dorsten et al.21 1981
Low Unclear Low High Low Unclear Unclear Unclear
Judgement: Bias is assessed as a judgment (high, low, or unclear) for individual elements from five domains (selection, performance, attrition, reporting, and other).
Assessment of risk of bias: Low risk of bias – low risk of bias for all key domains; Unclear risk of bias – unclear risk of bias for one or more key domains; High risk of bias – high risk of bias for one or more key domains.
European Journal of Midwifery
Review paper
bias in the classification of interventions was low for five studies16-20 and serious for the remaining two studies14,15 because the ECV interventions were not described. All studies had low risks of bias due to deviations from the intended studies and to missing data, and serious risks of bias due to the lack of blinding of outcome assessors. All NRSs were deemed to be at moderate risk of reporting bias because the authors did not report pre-registered protocols or statistical analysis plans.
Effects of external cephalic version for breech presentation on outcomes of interest
Primary outcomes: failure to achieve vaginal cephalic birth and caesarean section
Pooled data from all included studies showed that attempted ECV was associated with significant reductions in the failure to achieve vaginal cephalic birth (nine studies: RR=0.55;
95% CI: 0.44–0.66) (Figure 2) and the performance of CS (nine studies: RR=0.57; 95% CI: 0.50–0.64) (Figure 3).
Conversion of the data to absolute numbers suggested that attempted ECV, relative to no ECV, would probably result in 340–530 fewer failures to achieve vaginal cephalic birth and 271–376 fewer cesarean sections per 1000 cases of labor (Table 4).
Secondary outcomes: perinatal and maternal morbidity and mortality
Pooled data from all included studies showed that attempted Table 3. The risk of bias in non-randomized studies of interventions (ROBINS-I)
Authors,
Year, Country Risk of bias within each domain
Confounding Participant
selection Intervention
classification Departure from intended interventions
Missing data Measurement
of outcomes Selection of reported results
Overall risk of bias
Balayla et al.14
2014, Canada Low Low Serious Low Low Serious Moderate Serious
Bewley et al.15 1993, UK
Serious Low Serious Moderate Low Serious Moderate Serious
Dyson et al.16
1986, USA Low Low Low Low Low Serious Moderate Serious
Goh et al.17 1993, Australia
Serious Low Low Low Low Serious Moderate Serious
Healey et al.18
1997, UK Serious Low Low Moderate Low Serious Moderate Serious
Nassar et al.19 2006, Australia
Low Low Low Low Low Serious Moderate Serious
Stine et al.20
1985, USA Serious Low Low Low Low Serious Moderate Serious
Judgement: Low risk of bias (comparable to a well performed randomized controlled trial: RCT); Serious risk of bias (important problems); Moderate risk of bias (sound, but not comparable to a well performed RCT); Critical risk of bias (too problematic to provide useful evidence), no information.
Figure 2. Vaginal cephalic birth not achieved (caesarean section + breech vaginal birth)
European Journal of Midwifery
Review paper
ECV was associated with a significant reduction in non- cephalic presentation at birth (three studies: RR=0.45;
95% CI: 0.29–0.68) (Figure 4) and an increase in low Apgar scores at 5 minutes (four studies: RR=1.29; 95% CI:
1.10–1.52) (Figure 5). Conversion of the data to absolute number suggested that attempted ECV, relative to no ECV, would probably result in 320–710 fewer non-cephalic
presentations at birth and 2–10 more low Apgar scores at 5 minutes per 1000 cases of labor (Table 4). Attempted ECV had no effect on the incidence of vaginal breech birth (nine studies: RR=0.55; 95% CI: 0.24–1.24), low Apgar scores at 1 minute (nine studies: RR=0.85; 95% CI: 0.61–1.17), perinatal death (one study: RR=0.06; 95% CI: 0.00–1.11), or neonatal admission (two studies: RR=1.06; 95% Cl: 0.96–1.18).
Table 4. Anticipated absolute effects for ECV-attempt versus no ECV-attempt
Outcomes Risk with no ECV-
attempt n*
Risk with ECV-attempt
n* (95% CI)
Relative effect RR (95% CI)
Participants (Number of studies) Vaginal cephalic birth not achieved (CS +
breech vaginal birth)
1000 550 (470–660) 0.55 (0.47–0.66) 184704
(9)
Apgar score <7 at 5 min 19 24 (21–29) 1.29 (1.10–1.52) 184129
(4)
Caesarean section 752 429 (376–481) 0.57 (0.50–0.64) 184704
(9)
Non-cephalic presentation 1000 450 (290–680) 0.45 (0.29–0.68) 184704
(9)
*Study population per 1000 cases of labour. RR: relative risk.
Figure 4. Non-cephalic presentation Figure 3. Caesarean section
European Journal of Midwifery
Review paper
DISCUSSION
The pooled effect estimates from the nine studies included in this review show that attempted ECV at or near term reduces the risks of CS, non-cephalic presentation at term, and failure to achieve vaginal cephalic birth. Compared with no ECV, attempted ECV was also associated with a slightly increased risk of a low Apgar score at 5 minutes. It had no significant effect on the incidence of vaginal breech birth, low Apgar scores at 1 minute, perinatal death, or neonatal admission.
The findings of this review are in line with those of a 2015 Cochrane Review of eight RCTs comparing the effects of ECV and no ECV at term for breech presentation7, which revealed associations of ECV at term with significant reductions in non-cephalic presentation at birth, failure to achieve vaginal cephalic birth, and CS performance. The authors of that review, however, found no significant effect of attempted ECV on the incidence of low Apgar scores at 5 minutes or other measures of perinatal morbidity, and concluded that evidence from randomized trials was insufficient for the assessment of complications of ECV at term. Large observational studies suggest that such complications are rare5. The discrepancy in results between reviews might be explained by differences in design and populations. In the 2015 Cochrane Review7, Apgar scores
<7 at 5 minutes were reported in five RCTs involving 428 infants. Women for whom ECV was attempted in those studies may have had fewer birth events resulting in such scores than did the women in the studies included in the present review. Our data suggest that slightly more birth events with subsequent low Apgar scores at 5 minutes occurred in the attempted ECV group than in the no ECV group (24 vs 19 per 1000). This finding is not surprising, as successful ECV prolongs pregnancy by avoiding elective CS and enabling labor, accompanied by small, but established, risks of morbidity and mortality23.
Strengths and limitations
Applicability was of little concern for all included studies, implying that the evidence is relevant to current practice. The focus in this review on studies conducted in high-resource countries means that the findings may not be relevant for different, less well-resourced contexts. The recent trend of routine CS performance for persistent breech presentation
may mean that the effect of attempted ECV on CS rates is greater than revealed in this review. All of the included studies had design limitations; most participants were aware of the intervention, which may have affected decisions about care during later pregnancy and birth. The healthcare staff also were aware of the intervention, which may have affected other aspects of care and decision-making during birth, impacting outcomes such as CS performance.
CONCLUSIONS
Policy makers should review national and local guidelines on breech pregnancies to consider whether to offer attempted ECV at or near term to women with no contraindication. In this way, the risk of CS could be reduced and the strain on overburdened healthcare systems could be alleviated. The evidence examined in this review is limited by the scarcity of high-quality research and the presence of risks of bias.
REFERENCES
1. Cammu H, Dony N, Martens G, Colman R. Common determinants of breech presentation at birth in singletons: a population-based study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;177:106-109.
doi:10.1016/j.ejogrb.2014.04.008
2. Zsirai L, Csakany GM, Vargha P, Fulop V, Tabak AG.
Breech presentation: its predictors and consequences.
An analysis of the Hungarian Tauffer Obstetric Database (1996-2011). Acta Obstet Gynecol Scand.
2016;95(3):347-354. doi:10.1111/aogs.12834 3. Rayl J, Gibson PJ, Hickok DE. A population-based case-
control study of risk factors for breech presentation.
Am J Obstet Gynecol. 1996;174(1 Pt 1):28-32.
doi:10.1016/s0002-9378(96)70368-x
4. Macharey G, Gissler M, Rahkonen L, et al. Breech presentation at term and associated obstetric risks factors-a nationwide population based cohort study. Arch Gynecol Obstet. 2017;295(4):833-838.
doi:10.1007/s00404-016-4283-7
5. Grootscholten K, Kok M, Oei SG, Mol BW, van der Post JA. External cephalic version-related risks: a meta- analysis. Obstet Gynecol. 2008;112(5):1143-1151.
doi:10.1097/AOG.0b013e31818b4ade
6. Velzel J, de Hundt M, Mulder FM, et al. Prediction models for successful external cephalic version: a Figure 5. Apgar score at 5 min
European Journal of Midwifery
Review paper
systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.
2015;195:160-167. doi:10.1016/j.ejogrb.2015.10.007 7. Hofmeyr GJ, Kulier R, West HM. External cephalic version for
breech presentation at term. Cochrane Database Syst Rev.
2012;10:CD000083. doi:10.1002/14651858.CD000083.pub2 8. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. External
Cephalic Version and Reducing the Incidence of Term Breech Presentation: Green-top Guideline No. 20a. BJOG.
2017;124(7):e178-e192. doi:10.1111/1471-0528.14466 9. The American College of Obstetricians and Gynecologists.
Practice Bulletin No. 161: External Cephalic Version. Obstet Gynecol. 2016;127(2):e54-e61.
doi:10.1097/AOG.0000000000001312
10. Moher D, Shamseer L, Clarke M, et al. Preferred reporting items for systematic review and meta- analysis protocols (PRISMA-P) 2015 statement. Syst Rev. 2015;4(1):1. doi:10.1186/2046-4053-4-1 11. United Nations Development Programme. Human
Development Reports: 2019 Human Development Index Ranking. http://hdr.undp.org/en/content/2019- human-development-index-ranking. Accessed March 25, 2020.
12. Higgins JTP, Thomas J, Chandler J, Cumpston M, Li T, Page MJ. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions version 6.0 2019. 2nd ed. Chichester, UK: John Wiley & Sons, 2019.
13. Sterne JA, Hernan MA, Reeves BC, et al. ROBINS-I:
a tool for assessing risk of bias in non-randomised studies of interventions. BMJ. 2016;355:i4919.
doi:10.1136/bmj.i4919
14. Balayla J, Dahdouh EM, Villeneuve S, et al. Obstetrical and neonatal outcomes following unsuccessful external cephalic version: a stratified analysis amongst failures, successes, and controls. J Matern Fetal Neonatal Med. 2015;28(5):605- 610. doi:10.3109/14767058.2014.927429
15. Bewley S, Robson SC, Smith M, Glover A, Spencer JA.
The introduction of external cephalic version at term into routine clinical practice. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.
1993;52(2):89-93. doi:10.1016/0028-2243(93)90233-3 16. Dyson DC, Ferguson JE 2nd, Hensleigh P. Antepartum
external cephalic version under tocolysis. Obstet Gynecol. 1986;67(1):63-68. PMID:3940340.
17. Goh JT, Johnson CM, Gregora MG. External cephalic version at term. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1993;33(4):364- 366. doi:10.1111/j.1479-828x.1993.tb02110.x
18. Healey M, Porter R, Galimberti A. Introducing external cephalic version at 36 weeks or more in a district general hospital: a review and an audit. BJOG. 1997;104(9):1073- 1079. doi:10.1111/j.1471-0528.1997.tb12070.x 19. Nassar N, Roberts CL, Cameron CA, Peat B.
Outcomes of external cephalic version and breech presentation at term, an audit of deliveries at a Sydney tertiary obstetric hospital, 1997-2004. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(10):1231-1238.
doi:10.1080/00016340600853651
20. Stine LE, Phelan JP, Wallace R, Eglinton GS, van Dorsten JP, Schifrin BS. Update on external cephalic version performed at term. Obstet Gynecol. 1985;65(5):642-
646. PMID:3982742.
21. Brocks V, Philipsen T, Secher NJ. A randomized trial of external cephalic version with tocolysis in late pregnancy. BJOG. 1984;91(7):653-656.
doi:10.1111/j.1471-0528.1984.tb04825.x
22. Van Dorsten JP, Schifrin BS, Wallace RL. Randomized control trial of external cephalic version with tocolysis in late pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1981;141(4):417- 424. doi:10.1016/0002-9378(81)90604-9
23. Gregory KD, Jackson S, Korst L, Fridman M.
Cesarean versus vaginal delivery: whose risks?
Whose benefits?. Am J Perinatol. 2012;29(1):7-18.
doi:10.1055/s-0031-1285829
CONFLICTS OF INTEREST
The authors have completed and submitted the ICMJE Form for Disclosure of Potential Conflicts of Interest and none was reported.
FUNDING
There was no source of funding for this research.
PROVENANCE AND PEER REVIEW Not commissioned; externally peer reviewed.
